Ductus Arterioso Permeable En recién nacidos pretérmino Consenso clínico de la SIBEN 291 referencias y citas bibliográficas Año 2008 Dr. R. Porto HZGA Mi Pueblo Serv. De Neonatología
Ductus Arterioso Permeable
En recién nacidos pretérmino
Consenso clínico de la SIBEN291 referencias y citas bibliográficasAño 2008
Dr. R. PortoHZGA Mi PuebloServ. De Neonatología
DAP. Introducción
Es una alteración en la adaptación del rnpt al medio extrauterino
El más común de los defectos cardiocirculatorios
Afecta al 60 % de los pacientes con menos de 28 semanas de edad gestacional
DAP. Definición inicial
Comunicación entre Ao y Ap con shunt de
I – D a través del conducto arterioso aunq´ el cortocircuito pueda ser escaso o bidireccional
Una variante clínicas es el DAP – PP
DAP. Riesgo e incidencia
Incidencia global e/ 50 y 70 %, siendo más frecuente a menor eg
• < 1000 g: Afecta al 80 % • < 34 sem: 53 %• < 26 sem: 65 %• < 1750 g: 45 %
DAP. Factores que afectan la incidencia
Terapia antenatal con corticoides: disminuyen la icd
Causas de aumento • Exposición prenatal a So4Mg• Dbt materna• LMT• Hemorragia anteparto• Embarazo múltiple
DAP. Cierre ductal
Posibilidades• Pt sanos: cierre espontáneo a igual edad que
los rnt o más tardiamente• Pt con patología: gran variabilidad
- Cierre espontáneo- Cierre con tratamiento médico- No cierre farmacológicoFactor predictor de cierre: diámetro < 1,6 mm a las 5 hs de vida
DAP. Persistentemente Prolongado (PP)
Tienen mayor riesgoTienen mayor riesgo • DAP precoz, no tratado• DAP precoz tratado pero sin respuesta S/cir.• DAP precoz tratado pero S/rpta, C/cir. Tardía• DAP más tardío no tratado sin rpta ComplicacionesComplicaciones• Tromboembolismo e infección endovascular• Más días de arm, más dbp, más rop, más ecn, • Colestasis osteopenia y desnutrición
DAP. Repercusión hemodinámica = HS Fase diagnóstica
• Puede ser o no sisntomático• La ecocardiografía doppler muestra CC de ID
• Los signos clínicos:
Taquicardia Soplo sistólicoPrecordio hiperdinámico Pulsos pedios y palmaresAlteración respiratoria Requerimientos > de FiO2Taquipnea Pr. positivaApneas Acidosis metabólicaCardiomegalia HepatomegaliaCaída de la TA media Hipotensión diastólica
Estos signos si están presentes, el paciente se ha afectado con severidad
DAP. Repercusión hemodinámica
Ecocardiografía
• Valor diagnóstico y pronóstico
Diámetro > 1.5 mm
Relación
Fl. Pulmonar / Fl. Sistémico
> 1.5
Diámetro > 2.0 mm
Relación
FP / FS
2 : 1
VCS VP
AD
VD
AI
VI
VCI
AAo
APM
_5
_5
__57
__20
_3
65
65
65
95
95
95
Fisiología CVFisiología CV
neonatalneonatal
Período de transiciónPeríodo de transición
fetal neonatalfetal neonatal
DA
Venas pulmonares
Aumento de la Pr en AI
Inhibe el shunt D – I
El DA tiene flujo bidirec
cional
Se perfunde el lecho
vascular pulmonar
DAP. Ecocardiografía
Fase HS• Doppler muestra cc I – D• Bajo flujo en VCS• Flujo continuo a través del ductus• Flujo retrógado holodiastólico en la Ao D• Distensión AI• Diámetros • > 1.5: Qp/Qs > 1,5• > 2.0: Qp/Qs > 2 a 1• Ductus / AoDesc > 0.5
DAP HS. Consecuencias clínicas
Descompensación aguda
• Alteraciones cardiovasculares• Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, renal,
mesentérico• Riesgo de morbilidad aumentada y de letalidad• Requerimiento progresivo de mayor pr. positiva y
aumento de parámetros ventilatorios• Riesgo de evolución a ductus PP
DAP PP. Morbilidades
Troembolismo e infección endovascular Menor ganancia de peso Más días de ventilación mecánica Mayor dbp severa, rop y ecn Mayor número de días con npt Colestasis, osteopenia, desnutrición
DAP. Infección - inflamación
• La persistencia del ductus se relaciona con I-I• Las Pg se elevan durante la sepsis neonatal • Falta de respuesta a inhibidores de la COxig.• Sepsis y DAP HS: OR muy elevado• Las dosis antenatales de esteroides determinan
mayor eficacia en el tratamiento farmacológico postnatal
• Insuficiencia suprarrenal temprana. Bajos niveles de cortisol en la 1° semana se asocia con ductus
• No obstante se recomienda no intervenir en el balance inflamatorio – antiinflamatorio en el período neonatal
DAP. Balance hidroelectrolítico
• RECOMENDACIONES• Estricto balance de I – E• Restricción hídrica inicial que genere balance
negativo en base a cálculo de variación de peso, pérdidas o ganancias insensibles, sodio sérico, diuresis
• Volumen de comienzo recomendado: 60 a 75 ml/kg/día
• Sin embargo el aporte debe ser calculado en forma individual
DAP. Balance hidroelectrolítico
Aporte de líquidos parenterales en HS• Es causa de oligoanuria• Se agrava por uso de indometacina• Evitar siempre exceso de líquidos y aumento
de peso• El sobreaporte pueden ser 130 ml o 70
ml/Kg/día si n o hay PIA u oliguria
DAP. Balance hidroelectrolítico
Uso de diuréticosUso de diuréticos
• Furosemida. No está recomendado su uso, aunq’ se verifiquen imágenes de edema pulm.
• Tiene acción inhibidora de PG por lo que los efectos para su cierre farmacológico pueden minimizarse
• Induce a riesgos metabólicos, hídricos, renales, y óticos
DAP. Aporte enteral de nutrientes
Controversia:Controversia:• Alimentar en presencia de ductus HS con o sin
tratamiento
Los estudios actuales no proveen suficiente evidencia para obtener conclusiones
El ibuprofeno no alteraría el flujo mesentérico, sin embargo la comparación entre fármacos no demostró diferencias en las complicaciones gastrointestinales
DAP. Aporte enteral de nutrientes
RECOMENDACIONES:• Estimulación enteral trófica con leche
materna• Entre 24 y 48 hs de vida: 10 a 15 ml/kg/día,
c/ 4 a 6 hs, sin avanzar hasta conocer repercusión hemodinámica y su tamaño
• Ductus pequeño, no shunt, no HS: incrementar 15 x kg/d más
• Ductus HS no alimentar
DAP. Aporte enteral de nutrientes
Tratamiento con INDOMETACINA• Mantener ayuno durante 72 hs• Si estaba alimementándose: suspender• Ibuprofeno. Menor repercusión sobre flujo
mesentérico ( sin evidencia ), pero mejor no alimentar
• Ductus cerrado. Realimentar en 48 hs.• Volumen: Hasta compensar déficit
DAP y consumo de O2
En ductus HS el consumo de O2 se incrementa
• Menor distensibilidad pulmonar• Permeabilidad pulmonar aumentada, edema, mayor
presión hidrostática• Riesgo de insuficiencia cardíaca por shunt I-D• Mayor consumo metabólico. Acidosis metabólica.
Daño celular. Reducción del S• Elevado catabolismo• Incremento necesidades nutricionales
DAP. Tratamiento médico farmacológico Decisión clínica de tratar
debe ser individualizada según edad, peso y condición respiratoria
Qué droga usar ?
Ibuprofeno – Indometacina
Consideraciones: Hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal.Referencias bibliográficas
Dos meta-análisis
566 pacientes
648 pacientes
Diagnóstico: Ecocardio
Evaluar:
Tasa de cierre y efectos
hemodinámicos
Mortalidad
Cierre quirúrgico
Tasa de reapertura
DAP. Tratamiento médico farmacológico
Fracaso de cierre• Según edad
Tratamiento precoz: 90 % de efectividad
Tratamiento tardío: 50 – 60 %• Según edad gestacional
< 28 semanas: 30 % de fracaso
> 29 semanas: 10 % de fracaso• Indometacina Vs Ibuprofeno
Sin diferencias estadisticamente significativas
DAP. Tratamiento médico farmacológico
Indometacina Vs Ibuprofeno
Resultado n INDO IBU RR Diferencia
Mortalidad 325 2 – 7 % 2 – 11 % 0.86 No
Reapertura 84 2% 2% 1.17 No
C.Quirúrgic 563 2 – 11 % 4 – 12 % 1.06 No
HIV 285 1 – 7 % 2 – 10 % 1.15 No
Leucomal. 386 6 % 11 % 1.15 No
ECN 473 1 – 2 % 0 – 2 % 0.60 No
DAP. Tratamiento médico farmacológico
Resultado n INDO IBU RR Diferencia
Días p/alim 386 21 22 1.14 N0
ROP 103 0.72 No
DBP 238 23 23 1.28 No
ARM 325 14-22 12-17 1.30 No
Días O2 238 23-31 17-35 3.14 No
Duración h 238 73 65 No
Fracaso 3° 492 73 65 No
OLIGURIA 334 0.23 SI
Indometacina Vs Ibuprofeno
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar
La indicación será individualizada según:• Edad gestacional• Condición respiratoria• Peso • Significación hemodinámica• Riesgo de ductus PP• Evaluación de repercusiones en la
hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar
Dos meta-análisis (566 y 648 pacientes)
• Tasa de cierre ductal con Ibu Vs. Indo
La tasa de fracaso de cierre ductal y la de reapertura es mayor a menor edad gestacional
y peso al nacer
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar
INDOMETACINA: 3 dosis, cada 12 hs
< 48 HS > 48 HS > 7 DÍAS
1° Dosis 0.2 mg/K 0.2 mg/ 0.2 mg/K
2° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K
3° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K
Velocidad de infusión: 30 a 60 minutos. NO en bolo. Error en preparaciónInteracciones: Incompatible con aminoácidos, Ca, dopa-dobutaCompatible con Insulina, furosemida, CK, Co3H
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar
IBUPROFENO: 3 dosis cada 24 hs
1° dosis 10 mg/k
2° dosis 5 mg/k
3° dosis 5 mg/k
Desplaza la unión de la Bi con la albúmina
Se presenta asociado con distintas sales: lisina, trometanol (htp)
10 mg/ml
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar
Contraindicaciones
• Insuficiencia renal, oligoanuria severa, creatinina 2.5 mg/dl
• Plaquetopenia < 25.000 (inhiben función pl.)• ECN: Contraindica su uso• HIV: ?
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar
Cuatro aproximaciones usando curso terapéutico completo
• Indo profiláctica. 6 a 24 hs de vida• Tratar precozmente• Con signos clínicos• Tratar tardíamente
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar
INDO PROFILÁCTICA• Disminuye incidencia de dap, hiv, tasa de
cierre quirúrgico, hemorragia pulmonar severa
• Déficit del volumen urinario en los primeros cuatro días de vida
TRATAR TARDÍAMENTE• Mayor persistencia cuando mas tardío es el
ctratamiento
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar
TRATAR PRECOZMENTE
O CON SIGNOS CLÍNICOS• El ductus comienza a ser sintomático• Eco en la primeras 6 hs de vida a rn < 28
semanas con factores de riesgo, e iniciar la medicación con ductus > 2 mm
• Menos cirugía, DAP-PP. Sin diferencias en la incidencia de ECN
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar
Número de ciclos. Primera dosis
Segundo ciclo: Fracaso o reapertura y HS Si existen contraindicaciones, recurrir a cirugía Tercer ciclo: Baja probabilidad de éxito. “Ultimo
recurso” Curso “prolongado”: 0.1 mg/kg/d., 5 a 7 días. Se
asocia con mayor riesgo de ecn y aumenta niveles de creatinina
Con Ibu no se recomienda uso prolongado. Toxicidad
DAP.Tratamiento médico farmacológico.
CONCLUSIONES
* No uso profiláctico de Indo - Ibu• Tratamiento precoz en el ductus que
comienza a ser sintomático• Conducta más agresiva en los servicios que
no puedan contar con cirugía
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar
Cuando hacer cirugía
* No respuesta al tratamiento del ductus HS, previas una, dos (tres ?), series
* Contraindicaciones para nuevas series• Cirugía precoz en ductus de gran tamaño, y
shunt muy significativo y muy baja edad gestacional
• No esperar más de tres semanas !
DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar
ASPECTOS QUIRÚRGICOS
* Lugar: Unidad Vs. Quirófano * Métodos: Toracoscopía Vs. Toracotomía* Ténicas: Clip Vs. Ligadura* Complicaciones: Reportes muy variados * Morbilidad: hemorragias, ntx, quilotorax, atelectasias,
infección, desgarro ductal, hiper/hipotensión, lesión c.vocales, accidente anestésico, ligadura API, recanalización,mortalidad de hasta el 10 %
DAP y ECN Se demuestra asociación por baja distribución del
flujo, baja presión diastólica y vasoconstric. Controversia• Ecn se asocia con inhibidores de la ciclo-oxigenasa
que disminuye el flujo sanguíneo mesentérico ?• No se ha demostrado esta asociación• La asociación es con dap no con indo• La incidencia de ecn no es mayor en el grupo tratado• Indo aumenta riesgo de ecn, más aún asociada con
HC• Ninguna evidencia para que se use furosemida
DAP y perforaciones intestinales aisladas
Se estima que no hay un aumento significativo de pia sin ecn en relación a dap
Pero sí hay mayor incidencia con el uso de Indo
Con Ibu (q´no es un inhibidor de la COX), hay menor compromiso vascular mesentérico
El Ibu no aumenta la ecn ni la pia
DAP y SNC
Efecto del shunt I – D sobre la circulación cerebral
• Menor velocidad del FSC en diástole y aumento del índice de resistencia
• Flujo retrógado en Ao descendente en relación directa con diámetro ductal
• Relación inversa entre flujo en VCS y diámetro del ductus
DAP y SNC
La circulación cerebral en el rnpt es un sistema de baja resistencia en el que el flujo diastólico debe ser preservado
Tiene además deficiente autorregulación Explica la elevada incidencia de HIV en
pacientes con ductus HS Genera mortalidad elevada o retraso mental Etiopatogenia de HIV: Isquemia - reperfusión
DAP y SNC
El flujo en VCS resulta un indicador indirecto del flujo cerebral
Por cada imcremento de flujo de 10 ml/k/min, la probabilidad de muerte o discapacidad se reducen un 28 %
Indo parece tener un efecto protector sobre la perfusión cerebral, independiente de su efecto sobre el ductus
DAP y SNC
Indo y cambios en la hemodinamia de la perfusión cerebral. Velocidad de infusión
Protección neuronal disminuyendo estress oxidativo y la lesión por reperfusión
Ibu no afecta la vaso reactividad de la circulación cerebral ni sobre la oxigenación
No hay datos sobre neurodesarrollo
DAP y Ecocardiografía
Cuando hacer el primer eco• Eco precoz: 24 a 72 hs en < 1500 g
sintomáticos o < 28 semanas con alto riesgo para evaluar tamaño y gradiente de shunt
• Siempre antes de realizar tratamiento médico• El ductus que se cierra espontáneamente lo
hace en forma precoz (60 %).• El resto permanece abierto ocasionando
síntomas clínicos
DAP y Ecocardiografía
Cuando repetir el eco
El enfoque es variable:
Pacientes tratados. Verificar evolución
Tratamiento sin eco
“En ningún caso”. Excepto …
Sensibilidad de los síntomas: 50 %
S/embargo hay consenso para intentar su cierre
farmacológico en ductus HS,sin esperar toda la clínica
DAP y Ecocardiografía
Por neonatólogos o cardiólogos ?
• A favor: Acceso inmediato, evaluación hemodinámica correcta, valoración de la disfunción miocárdica, hipertensión pulmonar, y existencia de taponamiento cardíaco
• En contra: Error de interpretación, implicancias legales, potencial abuso
DAP y cirugía
Controversia: Hacen falta más estudios, pero…
Los pacientes con ductus sintomático que no pudieron ser operados:
A) Presentaron mayor mortalidad B) Los que sobrevivieron no presentaron
mayor morbilidad, aún sin ligadura quirúrgica
DAP. Conclusiones
1) Restricción hídrica y balance negativo con pérdida de peso los primeros 5 – 7 días
2) La Infusión de cristaloides pueden dar lugar a exceso de líquidos y sodio y balance positivo
3) El volumen excesivo aumenta la prevalencia de dustus
4) La restricción inicial (cuidadosa), disminuye el riesgo de ductus y ecn
5) Monitoreo estricto de balance hidroelectrolítico 6) Pérdida de peso entre 10 y 15 % en 7 días
DAP. Conclusiones
• 7) Plan parenteral de comienzo: 80 ml/k/d 8) No exceder 150 ml/k/d. Ajustar según bce. 9) Con ductus sintomático reducir a 120 /k/d 10) Con indo puede seguir oliguria. Reducir aportes 11) No dar furosemida Mantener alimentación enteral trófica Ayuno en ductus HS Alimentación parenteral Realimentar 48 hs post cierre efectivo
DAP. Conclusiones
Ibu tan efectivo como Indo No en bolo. Administrar en 30 – 60 min Tratamiento precoz una vez hecho el diagnós No se recomienda uso rutinario de profilaxis Evitar ductus PP Series de tratamiento: 2 a 3 según posibilidades Cirugía: Clip es preferible: fracaso terapéutico y
contraindicaciones. Objetivo no ductus PP No dar alta médica sin resolución del ductus