LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé Plaies chroniques en fin de vie
LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé
Plaies chroniques en fin de vie
Définitions et prévalence d’une plaie chronique en fin de vie
• Définition de la HAS - une plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution – Exemples : escarre, ulcère de jambe (artériel, veineux, mixte), mal
perforant plantaire, plaies tumorales
• Définition de C. Chrisman* – une plaie chronique est la conséquence d’une pathologie abrégeant la durée de vie et qui altère la capacité de cicatrisation malgré un traitement optimal *Chrisman C. Care of chronic wounds in pallliative care and end of live patients Int Wound Manage J 2010;7(4)214-35
• Peu d’études de prévalence et souvent partielles bien que situation très fréquente
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Quelle prise en charge?
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CICATRISATION • Protocole bien codifié à
appliquer – Nutrition, hydratation – Soins locaux (détersion,
etc.)
Fin de vie = Qualité de Vie
PLUS DE DÉMARCHE CURATIVE
• Accepter la prise en charge palliative
• Accompagner la personne
Plaie chronique Situation paradoxale
OBJECTIF Curat i f Pa l l iat i f Terminal
Quel est l’objectif de prise en charge de cette plaie chronique?
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Cicatrisation de la plaie
Prévenir les complications - Infectieuses - Hémorragiques - Détersion à poursuivre? - Amputation? Prévenir les symptômes inconfortables Prévenir l’apparition d’autres escarres
Soins de confort uniquement
Évaluer pour définir une prise en charge réaliste
• Évaluation pronostique: tenter d’estimer l’espérance de vie – En unité de soins palliatifs (Palliative Perfomance Scale - PPS, Échelle
de Balducci, etc.) – En gériatrie: évaluation gériatrique standardisée – Évaluation du potentiel de cicatrisation (PUSH Score, par ex.) – Évaluation du risque d’escarre (échelle de Braden, échelle de Norton,
etc.) – Évaluation de la qualité de vie
• Réflexion éthique permanente en équipe incluant le patient et sa famille – Principes de compétence, d’autonomie, de proportionnalité et de
futilité
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Les soins locaux et la gestion des symptômes
SPECIAL Moyen mnémotechnique de l’USP Calvary Hospital N.Y.*
• Stabiliser la plaie • Prévenir l’apparition de nouvelles plaies • Éliminer les odeurs • Contrôler la douleur • Infection à éviter ou à contrôler • Absorber l’exsudat par pansement adapté • Limiter la fréquence des pansements
*Alvarez OM, Kalinski C, Nusbaum J and col. Palliat Med 2007;10(5): 1161-89
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Abandonner l’objectif de cicatrisation complète n’est pas renoncer à l’amélioration ou la stabilisation de la plaie
Prévention de l’escarre
• Hygiène – Privilégier un savon surgras, éviter la macération, appliquer une crème
barrière de protection pour éviter les dermites liées à l’incontinence • Installation
– Mise au fauteuil sur des temps courts si encore possible (coussin viscoélastique)
– Au lit (matelas à air dynamique si possible, à mémoire de forme) • Position en décubitus latéral à 30° si possible et cales de positionnement • Décharge talonnière (botte, coussin mémoire de forme +++ si AOMI) • Mobilisation /2 heures si possible (métastases osseuses?) • Effleurage des talons et du sacrum
• Prévention systématique des douleurs induites par la mobilisation 7
Lutte contre les nombreux facteurs de risque intrinsèques afin d’éviter l’apparition d’escarres et limiter leur évolution
Éliminer les odeurs
• Nettoyage minutieux au sérum physiologique ou à l’eau (soin propre) • Détersion mécanique de la nécrose si possible (au ciseau, au bistouri), en
tenant compte du risque de saignement et après bilan artériel • Application locale de métronidazole (gel, émulsion, crème, solution IV)
– Éventuelle prescription par voie générale associée (8-10 j) • Pansements au charbon superposés, de pansements à l’argent
(bactéricide), de Sulfadiazine + Nitrate de Cérium* • Traitement chirurgical parfois indiqué (à discuter au cas par cas) • Assainissement de la pièce (aération, purificateur d’air, absorbant
d’odeurs, etc.)
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Les odeurs sont source de gène et de répulsion pour le patient, sa famille, voire les soignants
Elles sont dues à la présence de tissus nécrosés, colonisés par des germes anaérobies
Soulager la douleur
• Prévenir les douleurs induites après évaluation – Morphiniques de courte durée d’action en interdose – Topiques locaux (hors AMM), mais seulement anesthésie de surface – Mélange de morphine ou de benzamide à un hydrogel du fait de la
prolongation de l’anesthésie 1 à 2 h après le soin, préconisé par l’EPUAP (European pressure ulcer advisory panel)
– MEOPA, sédation consciente et actions antalgique et anxiolytique – Midazolam (voie SC), sédation pendant 2h à 3h – Si nécessaire, indication éventuelle d’une anesthésie générale
ponctuelle, bloc crural ? – Association à des thérapeutiques non médicamenteuses (hypno-
analgésie, relaxation, musicologie, etc.) – Choix d’un pansement indolore au retrait
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Soulager la souffrance morale
• Prendre en compte la souffrance morale du patient, de sa famille, de l’équipe – Être à l’écoute – Expliquer le soin, partager l’objectif du moment – Savoir faire appel au psychologue, si possible
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Infection
• Prévention par détersion de la nécrose si possible – En tenant compte du risque de saignement et après bilan artériel
• Application de povidone iodée (antiseptique topique) – Sur gangrène sèche ou humide
• Pas de pansement occlusif (risque d’infection majoré) • Pansement à l’argent • En cas d’abcès, mise à plat sous anesthésie locale ou MEOPA • Antibiothérapie générale après prélèvement si indiquée
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Signes faisant suspecter une infection Berges inflammatoires, élargissement de la plaie, tissu friable, saignement au contact, augmentation du volume d’exsudat, odeur nauséabonde
Saignements
• Pansements – Alginates – Si insuffisants, pansements hémostatiques (Surgicel®, Pangen®)
• En cas d’hémorragie, adrénaline diluée au 1/10 par du sérum physiologique
• Indication éventuelle d’un traitement par radiothérapie 12
Saignements très fréquents en cas de plaie tumorale
Absorber l’exsudat
• Utiliser un ou plusieurs pansements primaires absorbants : mousse < alginate < fibres à haut pouvoir d’absorption
• Associer si besoin un pansement secondaire : compresse absorbante ou super-absorbante
• Utiliser des protecteurs cutanés à base de silicone, oxyde de zinc, calamine, etc.
• Réhydratation si nécessaire 13
L’exsudat libère des protéines de type protéases et protéinases délétères pour la peau péri-lésionnelle. Il accroit les douleurs, augmente le risque de dermite irritative, de prolifération bactérienne, de candidose
Au stade terminal
• Limiter la fréquence de réalisation des pansements
• Pas d’obstination déraisonnable: – Privilégier les soins de confort – Favoriser une installation confortable de la
personne plutôt que plus que la mobilisation
• Atténuer la dyspnée, l’hypoxie, l’angoisse, etc.
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Escarre de Kennedy
En USP, dans 55,6% des cas, escarres de stade 1 et 2 dans les 6 derniers jours par défaillance multi-viscérale*. L’escarre de Kennedy annonce l’agonie. * Hendrichova I, Castelli M, Mastroianni C, et al. Pressure ulcers in cancer palliative care patients. Palliat Med 2010 ; 24 : 669-73
Conclusion
• La prise en charge d’une personne porteuse d’une plaie chronique est globale. Elle nécessite plus que jamais de ne pas dissocier l’être humain de sa plaie.
• Les grands principes éthiques s’appliquent aussi à la personne présentant une plaie chronique en situation palliative – Principe de compétence, qui implique par exemple de ne pas faire de
détersion d’une nécrose du talon sans bilan artériel – Principe d’autonomie, qui donne droit à l’information et au
consentement – Principe d’humanité, qui implique notamment d’évaluer et traiter
toutes les formes de douleur – Principe de proportionnalité, c’est-à-dire pas d’obstination
déraisonnable mais pas de renoncement prématuré
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