1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : La résistance bactérienne : un objectif du présent un objectif du présent pour préserver l’avenir pour préserver l’avenir RESCLIN 2011 RESCLIN 2011 C.Strady C.Strady
Jan 19, 2016
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Du bon usage au moindre usage des antibiotiques
La résistance bactérienne : un La résistance bactérienne : un objectif du présentobjectif du présent
pour préserver l’avenirpour préserver l’avenir
RESCLIN 2011RESCLIN 2011
C.StradyC.Strady
2 2
Les résistances bactériennesune évolution permanente
o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *
o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance
o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous
Les antibiotiques :
un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)
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(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)
Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques
Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement
Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
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I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance
5 5
Inégalités géographiques de la résistance :Inégalités géographiques de la résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
6 6
Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance : ex résistance : ex E. coliE. coli et C3G et C3G
< 1% en 2004 4 % en 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
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Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex E. coliE. coli et FQ et FQ
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
8 8
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
9
Lancet Infect Dis Sept 2010
AACSept 2010
Juin 2010
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
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II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions
1- des prescriptions encore (trop) fréquentes2- souvent non justifiées3-des prescriptions souvent inadaptées
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1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en EuropeConsommation des antibiotiques en Europe
Antibiotic Consumption in Hospital Care in 2002Absolute numbers in 15 countries
0
1
2
3
4
5
L V F I F R H R L U G R E E S I M T P L D K S K H U S E N O
DD
D p
er
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00
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pe
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ESAC www.esac.ua.ac.be
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1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France
13 13
2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine
Source : IMS HEALTH 2009
Sinusite9%
Otite10%
Angine
16%
Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite
et syndrome grippal)
26%
autres infections14%
Infections cutanéo-muqueuses
6%
Infections digestives1%
Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)
7%
Autres infections respiratoires (coqueluche…)
1%
Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique
3%
Pneumonie2%
Cystite5%
14 14
Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France
Source : IMS HEALTH 2009
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
2004 2005 2006 2007 2008 2009
France
Espagne
Italie
Allemagne
RU
Belgique
Hollande
ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine
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Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,
Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par
l’ESAC.
Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Les Antibiotiques, c’est pas automatique :
Une action qui a porté ses fruits…Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis
2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)
30,429,7
30,5 30,8
32,032,2
28,9
27,0
28,927,9
28,6
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)
Allemagne (ESAC)
Grèce (ESAC)
Italie (ESAC)
Hollande (ESAC)
Danemark (ESAC)
Norvège (ESAC)
Belgique (ESAC)
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
1616
III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques
1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif
17 17
In Prescott et al 2000
1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore commensale
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore commensale
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :
19 19
V- Pourquoi agir aujourd’hui ?V- Pourquoi agir aujourd’hui ?
Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?
Communiqué de presse du 10/01/08 :- - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %
- - résultat proche de l’objectif de - 25 %résultat proche de l’objectif de - 25 %- accélération du processus depuis 2004- accélération du processus depuis 2004
Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%
27 millions de ttt évités.
Plan 2007-2010 pour préserver Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des ABl’efficacité des AB
Surveillance de la sensibilité à la péni G
2007
+ 3695 en 2007
32.2
Pas de fatalisme !!!
Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de 30000 à 40000 personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes
TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins
D Guillemot et al, CID 2005
Pas de fatalisme !!!
Résultats : Réduction de l’incidence des AB
démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8%
En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%)
34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05)
D Guillemot et al, CID 2005
2424
VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?
1- Quels indicateurs de qualité2- Quelle analyse qualitative
25
Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?
26 26
Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?
Limiter l’apparition des mécanismes de résistance
Préserver l’efficacité
Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Respecterles mesures d’hygiène
Respecterles mesures d’hygiène
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I- Qui fait quoi pour le bon usage ?
Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique
Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique
Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi
Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi
28
III- les questions à (se) poser
1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?
2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?
3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?
4. Une association est elle nécessaire5. Quelles sont les mesures à
associer ?
29
Retard thérapeutique
Inadéquation
MortalitéMorbidité
ATB excessive injustifiée
Émergence résistance
Mortalité Morbidité
1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?
30 30
7- Quelles sont les mesures à associer à 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)la prescription des antibiotiques ? (1)
Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription
médicale toute voie veineuse y compris périphérique
doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable
relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés
qu’elle n’est plus indispensable
31 31
7- Quelles sont les mesures à associer à la 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)prescription des antibiotiques ? (2)
Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires
signalement des BMR
hygiène des mains +++
32
7- Quelles sont les mesures à associer 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)à la prescription des antibiotiques ? (3)
Vacciner Personnels soignants
pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe,
coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque
pneumocoque, grippe… Population générale
selon les recommandations du CTV
3333
Quelques situations pratiques
Cas n°1
Homme de 84 ans en institution
Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois
Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines
Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire
Il est apyrétique
L’IDE signale une BU nitrite +, leuco++???
Cas n°1
Attention aux conditions de prélèvements de l’ECBU et … aux indications
L’ECBU n’est interprétable qu’en fonction d’une situation clinique. Il ne doit pas être systématique
La bactériurie asymptomatique chez la femme très âgée (et/ou sondée) ne se traite pas, chez l’homme….????
Une BU + avec fièvre ne fait pas un diagnostic de pyélonéphrite
Traiter juste selon les recommandations (ni trop long, ni trop court!!!)
Conclusions
Cas n°2
Homme de 84 ans en institution
Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois
Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines
Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire
Il est apyrétique
L’IDE a pratiqué systématiquement un prélèvement bactériologique par écouvillon isolant un Staphylocoque à coagulase négative et un Proteus mirabilis (sans antibiogramme disponible)???
Cas n°2
1 mois après, son escarre s’est nettement dégradée, stade III, avec plaque de nécrose de 7*10 cm entourée d’un aspect inflammatoire ++ sur les berges en regard avec une cavité de 2*2 cm avec écoulement purulent. Le patient reste apyrétique
Le prélèvement par écouvillon retrouve un Proteus mirabilis (sensible à tout sauf à la pénicilline G), un entérocoque (sensible à la pénicilline) et un Staphylocoque coagulase négative méti S
Cas n°2
Un prélèvements bactério en site ouvert ne fait pas la différence entre colonisation et infection!!!
C’est la clinique mais pas toujours facile (cf. situations entre ces 2 cas cliniques)
Bannir les écouvillons autant que faire se peut
Préférer des prélèvements au cathlon ou tissulaires
Parfois au bloc après détersion voire biopsies osseuses
Il ya rarement une urgence à l’antibiothérapie sauf si signe de sepsis sévère mais une …urgence à réfléchir sur des prélèvements de qualité qui vont pouvoir guider l’antibiothérapie
Conclusions
41 41
ConclusionsConclusions
Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques
Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles
La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires
42 42
Conclusions
Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence
Évaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité
Conclusions
Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements
Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant