Colonpolypper – vurdering og endoskopisk fjernelse Forfattere og korrespondance Søren Brandsborg, Thomas Møller Jensen (tovholder), Søren Peter Jørgensen, Niels Buch, Morten Rasmussen og Bo Søndergaard. Korrespondance: Overlæge, klinik-chef, Thomas Møller Jensen Endoskopisk klinik, Horsens Regionshospital Sundvej 30, 8700 Horsens E-mail: [email protected]Status Tekststørrelse 8 for dette afsnit Første udkast: xx.xx xxxx Diskuteret på Hindsgavl: xx.xx xxxx Korrigeret udkast: xx.xx xxxx Endelig guideline: xx.xx xxxx Guideline skal revideres senest: xx.xx xxxx Afgrænsning af emnet Denne guideline omhandler vurdering og endoskopisk fjernelse af bredbasede colon polypper op til 20 mm i størrelse, samt alle stilkede polypper, uanset størrelse. Bredbasede colon polypper større en 20 mm skal fjernes ved EMR- teknik, og denne teknik er ikke omtalt i denne guideline. Beskrivelsen af bredbasede polypper større end 20 mm med udgangspunkt i Paris klassifikationen er omtalt, herunder endoskopisk håndtering inden henvisning til EMR-center med henblik på polypfjernelse.
32
Embed
DSGH Årsmøde 2018 · Web viewPneumoperitoneum under polypektomi er ensbetydende med perforation. En konservativ strategi med hurtig lukning af perforationen med clips er mulig når
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Colonpolypper – vurdering og endoskopisk fjernelse
Forfattere og korrespondance
Søren Brandsborg, Thomas Møller Jensen (tovholder), Søren Peter Jørgensen, Niels Buch, Morten Rasmussen og Bo Søndergaard.
Denne guideline omhandler vurdering og endoskopisk fjernelse af bredbasede colon polypper op til 20 mm i
størrelse, samt alle stilkede polypper, uanset størrelse. Bredbasede colon polypper større en 20 mm skal
fjernes ved EMR-teknik, og denne teknik er ikke omtalt i denne guideline. Beskrivelsen af bredbasede
polypper større end 20 mm med udgangspunkt i Paris klassifikationen er omtalt, herunder endoskopisk
håndtering inden henvisning til EMR-center med henblik på polypfjernelse.
Quick-guide
* I rectum og coecum behøves ikke tuschmarkering. I rectum estimeres afstand fra ydre analåbning til anale rand af polyp/tumor** Der biopseres ikke fra ikke malignt udseende polyp. Biopsier øger risiko for fibrose og ufuldstændig løft ved senere forsøg på EMR.
Indledning
Baggrund
I forbindelse med indføring af screening for kolo-rektal cancer er der kommet fokus på korrekt håndtering af
vurdering og endoskopisk fjernelse af polypper lokaliseret til rektum og colon. Cirka 50% af patienter der
koloskoperes i screeningregi har polypper. Vi ønsker med denne guideline at understøtte en evidens baseret
national anbefaling i håndteringen af colon polypper.
Evidensniveau for kliniske rekommandationer
Vurdering af evidensniveau (EN, 1 – 5) og anbefaling/rekommendationsgrad (RG, A-D) følger Centre for
Evidence Based Medicine, University of Oxford (link).
Evidensniveau Anbefaling
Nice klassifikationen bruges til at inddele polypper og differentiere de polypper der har høj risiko for malignitet
1b A
Bredbasede polypper op til 6 mm anbefales fjernet med kold slynge 1b A
Bredbasede polypper imellem 6 - 9 mm kan både fjernes med varm og kold slynge
2b B
Bredbassede polypper over eller lig med 10 mm anbefales løftet og fjernet med varm slynge
3a B
Stilkede polypper over 2 cm anbefales injiceret med adrenalin saltvand inden fjernelse
1b A
Stilkede polypper under 20 mm kan fjernes uden forudgående hæmostase sikrende behandling (f.eks. adrenalin saltvand)
1b A
Der anbefales tusch markering 3 cm fra analt for alle polypper større end 20 mm uanset om de fjernes eller ej
4 C
Blækmarkering skal laves i forudgående ”saltvandspapel” 3b C
Ved perforation i forbindelse med polypectomi anbefales forsøg på lukning med Clips
2b B
Brug af hot-biopsy anbefales ikke til polypfjernelse 2b B
I udvalgte tilfælde kan polypectomi med cold snare bruges ved patienter i AK-behandling
2b B
Litteratur søgningsmetode
Der er søgt i pubmed på søgeordene: Polypectomy colon,
Emneopdelt gennemgang
Oversigt
1. Vurdering af polypper
2. Væsker til submukosal løft af polypper
3. Elektro-kirurgisk enhed
4. Polypektomiteknik
5. Komplikationer
6. Kvalitetskontrol (appendix)
7. Uddannelse (appendix)
Vurdering af polypper
Størrelsen af polypper bør beskrives i mm. Pålideligheden af denne måling kan øges ved at sammenligne
polyppen med et instrument såsom biopsitang eller slynge. Polypper på 5 mm og derunder betegnes
diminutiv polyp. Lokalisationen af polyppen bør beskrives. For polypper lokaliseret i coecum bør relationen til
appendixåbningen og valvula iliocoecalis beskrives, idet polypper lokaliseret i disse områder kan være
teknisk vanskelige eller umulige at fjerne endoskopisk.
Formen af polyppen bør beskrives. For polypper op til 20 mm er brug af Paris klassifikation ikke obligat – her
anbefales brug af betegnelserne bredbaset eller stilket. Betegnelsen sessil polyp foreslås erstattet med
betegnelsen bredbaset polyp.
I takt med udviklingen af såkaldte high definition (HD) endoskoper har forskellige fabrikanter udviklet
proprietære systemer til at facilitere optisk diagnose. Disse systemer baserer sig enten på specielle farvefiltre
hvorved slimhinden belyses med blåt/grønt lys såsom ”Narrow Band Imaging” (NBI, Olympus) eller på
elektronisk billedbehandling såsom ”Fuji Intelligent Chromo Endoscopy” (FICE, Fujinon) og ”i-SCAN digital
contrast” (I-SCAN, Pentax). Ved at benytte disse teknikker fremhæves de overfladisk beliggende blodkar i
slimhinden.
Pålideligheden af disse systemer til at skelne mellem adenomer og hyperplastiske polypper er undersøgt i
meta-analyser1, 2 hvor der kun er undersøgt små eller diminutive polypper. I studierne har man specielt
udpeget den negative prædektive værdi (NPV) som afgørende, idet denne betinget af studiernes design,
udtrykker sandsynligheden for at den optiske diagnose adenom er korrekt. For teknologierne NBI, FICE og I-
SCAN opnås NPV værdier på henholdsvis 91%, 84% og 80%. Hvis man udelukkende ser på optiske
diagnoser stillet af ikke-eksperter er NPV henholdsvis 87%, 72 % og 80%.
I et nyligt større prospektivt, randomiseret studie fra UK 3 har man på ikke universitetsafdelinger efter
forudgående træning af endoskopikerne undersøgt pålideligheden af NICE klassifikationen til at skelne
mellem adenomer og non-adenomer. I et materiale på 1620 polypper fandtes en test sensitivitet på 76,1 %
(95 % CI 72,8 % - 79,1 %).
Sidstnævnte studie må vurderes at afspejle den kliniske virkelighed på danske endoskopi afdelinger i højere
grad end studier udgående fra ekspertcentre. Betinget af dette resultat anbefales at der fortsat foretages
histologisk undersøgelse af fjernede polypper, idet pålideligheden af alene at benytte optisk diagnose på
nuværende tidspunkt må vurderes at være utilstrækkelig.
Hvad angår diminutive polypper lokaliseret i rectum og analt i sigmoideum som er flade og hvor der på
overfladen ses enten ingen eller få gracile blodkar, er det så overvejende sandsynligt at disse repræsenterer
hyperplastiske polypper uden malignitetsrisiko, at disse kan efterlades uden behandling4.
Endoskopisk vurdering af bredbasede polypper større end 20 mm
Endoskopisk behandling af bredbasede polypper på 20 mm og derover må anses for en specialist opgave.
Valg af behandlings strategi ved denne type læsioner kan være kompleks. Grundlæggende hviler
beslutningen på en vurdering af sandsynligheden for at læsionen er malign eller ej, og derved om patienten
skal tilbydes endoskopisk eller kirurgisk resektion. For ikke at udsætte patienten for dels unødige
endoskopiske undersøgelser og for at forkorte forløbet før beslutning om kirurgisk behandling anbefales
følgende: Polyppen rengøres omhyggeligt. Der foretages billeddokumentation af polyppen. Der anbefales at
billeddokumentation foretages med hvidt lys samt med NBI/FICE/I-scan teknik.
I tilfælde hvor der er tegn på oplagt malignitet såsom central ulceration anbefales biopsitagning, i andre
tilfælde frarådes dette for at forhindre udvikling af fibrose som kan vanskelig- eller umuliggøre senere
endoskopisk resektion.
Markering med tusch anbefales ved andre lokalisationer end rectum og coecum. Markeringen bør placeres
mindst 3 cm analt for læsionen, for ikke at fremkalde fibrose der kan vanskeliggøre endoskopisk resektion.
Forsøg på løft af læsionen anbefales ikke, da dette i sig selv kan fremkalde fibrose.
Morfologien af læsionen skal beskrives med dels størrelsen i mm, Paris klassifikation og inddeling i LST type
(se nedenfor). I et nyligt stort arbejde fra Australien er det vist at disse karakteristika sammenholdt med
lokalisationen i tarmen korrelerer med risikoen for submukøs invasion5.
For polypper på 20 mm eller derover skal Paris klassifikation benyttes:
Morfologien af overfladiske neoplastiske læsioner i colon er beskrevet i Paris klassifikationen som senest er
opdateret i 20056. Paris klassifikationer beskriver tre hovedtyper af læsioner (se figur 2):
Type 1 som er eleveret > 2,5 mm over den normale slimhinde.
Type 1 underinddeles i type 1P som er en polyp med en relativ smal stilk, type 1S som er
bredbaset uden stilk og endelig type 1SP som er stilket med en bred stilk.
Type 2 hvor polyppen er minimalt eleveret eller forsænket i forhold til den normale slimhinde.
Type 2 underinddeles i type 2A hvor polyppen er eleveret (max 2,5 mm) over den normale
slimhinde, type 2B hvor polyppen er i niveau med den normale slimhinde og type 2C hvor
polyppen er forsænket op til 1,5 mm i forhold til den normale slimhinde.
Type 3 er forsænket mere end 1,5 mm i forhold til den normale slimhinde.
Den beskrevne højde på 2,5 mm er valgt arbitrært. Den tilsvarer i praksis nogenlunde diameteren på en
lukket biopsitang eller indføringskatedret på en slynge.
Mere komplekse læsioner kan beskrives ved at kombinere type betegnelser (f.eks. Paris type 1S+2A).
Bredbasede polypper på 20 mm og derover betegnes lateralt spredende tumores (LST). Disse kan
afhængigt af overflade morfologien inddeles i en granulær(LST-G), non-granulær(LST-NG) samt en
blandingstype(LST-MT).
Figur 2
Væsker til submucosal løft af polypper
Radikal fjernelse af bredbasede polypper kan være vanskelig og forbundet med risiko for blødning og
perforation.7 Injektion af væske i det submucosale rum med separation af mucosa fra submucosa gør det
lettere at få slyngen omkring polyppen, samt at vurdere grænseområdet mellem polypvæv og normal
slimhinde, ligesom det reducerer risiko for komplikationer .8 Der har gennem tiden været overvejelse om den
optimale væsketype med eller uden tilsætning af adrenalin eller farvestof. Oftest har man anvendt Isoton
natriumklorid med eller uden tilsætning af adrenalin (1:10.000) til bredbasede polypper mindre end 20 mm.
koloskopien kaldet coecum intubations rate (CIR), der defineres ved antal af skopier der føres til coecum
med sikker identifikation af vavulae og orificium appendicis eller ved intubation af terminale ileum ud af det
totale antal udførte koloskopier og hvor udtømning tillader sufficient oversigt af tarmslimhinden. Der
anbefales at man tilstræber en CIR over 90 %. Det andet kvalitetsparameter er adenom detektions rate
(ADR) udregnet som andelen af koloskopier hvor der er fjernet mindst et adenom eller serrat læsion ud af
det samlede antal personer der har fået foretaget koloskopi. Det anbefales at man tilstræber en ADR over 25
% hos en blandet patientgruppe over 50 år, mens der i en tarmkræftscreening population hvor der er
foretaget positiv afføringstest for blod primært bør tilstræbes en ADR > 50%.
I det Britiske program for screening har man fastsat en nedre adenomdetektionrate på 35%.
Tilbagetrækningstiden bør være minimum 6 - 8 min, da dette i studier har medført en stigning i
adenomdetektionsrate 38. Kvaliteten af udrensning er af betydning for komplethed af undersøgelsen,
adenomdetektionsraten og antallet af rekoloskopier 39, 40. Det tilrådes derfor at kvaliteten af udrensningen
monitoreres efter en valideret skala. Det findes vigtigt at der sideløbende med kvalitetsmonitorering etableres
efteruddannelses muligheder, da der er evidens for at uddannelse, feedback og benchmarking forbedrer
koloskopiteknik og polypdetektionsrate 41. Evidensgrundlaget for effekt af monitorering er efterhånden
stigende og forholdet mellem proces og outcome indikatorer synes at blive mere flydende. Den ultimative
kvaklitetsindikator er formentlig postkoloskopi colorectalcancer hyppigheden (PCCRC), men kan være
vanskelig at monitorere, da der findes forskellige metoder.
1) CIR og ADR påvirkes af udtømningskvaliteten
2) Komplethed af koloskopi er indlysende nødvendigt hvis alle læsioner skal identificeres. Undersøgelser har
vist at lav CIR medfører øget risiko for PCCRC 42. En stor ( udenlandsk ) opgørelse viste at 15% af cancere i
colon og rektum var lokaliseret til coecum og at 32.7% var lokaliseret proximalt for venstre flexur. En
opgørelse over fordelingen af polypper på de forskellige colonafsnit viste at 28.4% af polypperne var
lokaliseret i højre colonhalvdel 43, understregende vigtigheden af en komplet koloskopi.
3) Adenom eller polypdetektionsrate er i studier vist at være relateret til risiko for PCCRC. I et studie af
Kaminski et al 44 blev det vist at koloskopører med ADR<20% havde significant større hyppighed af PCCRC
end koloskopører med ADR> 20%. Corley at al viste en omvendt sammenhæng mellem høj ADR og PCCRC
45 understregende vigtigheden af monitorering af denne indikator, som har tungest evidens for
sammmenhæng med outcome
4) Flere studier har påvist, at en tilbagetrækningstid > 6 min. er forbundet med øget ADR. En opgørelse fra
det engelske screeningsprogram viste at en tilbagetrækningstid op til 11 min. øgede ADR. Længere
tilbagetrækningstid uden yderligere effekt. Andre studier har ikke kunnet påvise tilsvarende effekt.
5) Det anbefales at >90 % af fjernede polypper hentes ud til histologi, da dette har betydning for
efterfølgende kontrolregime.
6) Patientkomfort er en procesindikator for hvilken der bør defineres acceptable procentsatser for koloskopier
med ingen, ubetydelig, mild, moderate og svære gener under undersøgelsen.
7) Der bør fastlægges acceptable krav for komplikationer
Samlet set anbefales etablering af regional monitorering af kvaliteten af koloskopi med etablering af
efteruddannelsesmulighed som kan tilbydes koloskopører som på baggrund af monitoreringen skønnes at
have behov. I relation til håndtering af polypper i kolon og rektum synes indikatorer som udrensning,
komplethed af undersøgelse, ADR/PDR, polypper til histologi samt komplikationer at være de vigtigste. På
sigt bør der etableres mulighed for at måle PCCRC på institutions og koloskopør-niveau.
Uddannelse
Det kan være vanskeligt at udføre en komplet koloskopi. At detektere alle betydende læsioner ( tumorer,
polypper inflammation) er vigtigt. Korrekt og radikal fjernelse af specielt ikke – stilkede polypper kan være
udfordrende 46.
Prævalensen af kolo – rektale polypper er høj. Det estimeres, at > 50% af personer over 65 år har polypper i
kolon eller rektum 47. Det vides at mellem 1/3 og 1/2 af personer der har fået udført koloskopi med
polypektomi på ny får påvist polypper ved kontrol efter 3 år 48 og at ca. 25% af kræfttilfælde i kolon eller
rektum hos personer der tidligere har fået foretaget polypektomi udgår fra området omkring tidligere
polypektomisteder 49. Studier med " Back to Back" koloskopier viser et ikke ubetydeligt antal oversete
polypper 50. Det vides fra studier, at risikoen for postkoloskopi kolorektalcancer er direkte relateret til
koloskopørens polypdetektionsrate 44. Dette peger på at polypper overses eller ikke fjernes radikalt,
pegende på behov for uddannelse af koloskopører i polypdetektion og korrekt polypektomi. Studier har vist
at undervisning i polypdetektion på evidensbaseret grundlag øger polypdetktionsraten hos de underviste 51
og at effekten er blivende over tid 52. Alene at uddanne ledelsen på et endoskopisk afsnit synes at øge
polypdetektionsraten hos afsnittets koloskopører 53.
Et engelsk studie af et stort antal koloskopører før indførelse af screening for tarmkræft viste en CIR på
76.9% 54. År senere – efter iværksættelse af systematisk uddannelse af koloskopører viste et lignende
studie en CIR på 92.2 %. 55. Det vides naturligvis ikke om denne kvalitetsforbedring alene skyldes dette
program. Øget fokus på uddannelse, kvalitetskontrol og bedre udstyr har formentlig også haft effekt. Der er
således efterhånden nogen evidens for, at uddannelse i i koloskopisk teknik og polypektomi er effektivt.
Antallet af koloskopier der skal udføres i Danmark er er stigende, ganske særligt efter indførelse af
screening for tarmkræft blev indført i 2014 er der behov for uddannelse af koloskopører.
Screeningskoloskopier stiller store krav til koloskopørens kompetencer, da disse borgere ofte har flere
polypper, hvoraf en del er store 56. Det anbefales derfor at der i uddannelsen af læger i introduktions stilling
og hoveduddannelsesstilling kirurgi samt medicinsk gastroenterologi og hepatologi indføres en systematisk
uddannelse i koloskopi startende med relevant simulatortræning med bestået valideret test og efterfølgende
praktisk uddannelse over 2 måneder, hvor der minimum skal udføres 50 superviserede koloskopier med
tilknyttet erfaren mentor, som har gennemgået et formaliseret mentorkursus. I forløbet anvendes et
standardiseret evalueringsskema til løbende at vurdere uddannelseslægens kompetenceudvikling. I forløbet
skal uddannelseslægen gennemgå et standardiseret teoretisk kursus som afsluttes med en prøve. Et
efterfølgende kontinuerligt kvalitet og kompetencemonitorering kan sikre den faglige udvikling og stimulere
specialisering.
Referencer
1. Basford P, Longcroft-Wheaton G, Bhandari P. ASGE Technology Committee reviews on real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps, and high-definition and high-magnification endoscopes. Gastrointestinal endoscopy 2015;82(6):1139-40.
2. Committee AT, Abu Dayyeh BK, Thosani N, et al. ASGE Technology Committee systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps. Gastrointestinal endoscopy 2015;81(3):502 e1-502 e16.
3. Rees CJ, Rajasekhar PT, Wilson A, et al. Narrow band imaging optical diagnosis of small colorectal polyps in routine clinical practice: the Detect Inspect Characterise Resect and Discard 2 (DISCARD 2) study. Gut 2017;66(5):887-895.
4. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49(3):270-297.
5. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, et al. Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort. Gastroenterology 2017;153(3):732-742 e1.
6. Endoscopic Classification Review G. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37(6):570-8.
7. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008;135(6):1899-1906, 1906.e1.
8. Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, Dymecki D, Hac S. Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: prospective randomized study. Surgical endoscopy 2004;18(6):990-3.
9. Lee SH, Chung IK, Kim SJ, et al. Comparison of postpolypectomy bleeding between epinephrine and saline submucosal injection for large colon polyps by conventional polypectomy: a prospective randomized, multicenter study. World journal of gastroenterology 2007;13(21):2973-7.
10. Li LY, Liu QS, Li L, et al. A meta-analysis and systematic review of prophylactic endoscopic treatments for postpolypectomy bleeding. International journal of colorectal disease 2011;26(6):709-19.
11. Tullavardhana T, Akranurakkul P, Ungkitphaiboon W, Songtish D. Efficacy of submucosal epinephrine injection for the prevention of postpolypectomy bleeding: A meta-analysis of randomized controlled studies. Annals of medicine and surgery (2012) 2017;19:65-73.
13. Chino A, Karasawa T, Uragami N, Endo Y, Takahashi H, Fujita R. A comparison of depth of tissue injury caused by different modes of electrosurgical current in a pig colon model. Gastrointestinal endoscopy 2004;59(3):374-9.
14. Metz AJ, Moss A, McLeod D, et al. A blinded comparison of the safety and efficacy of hot biopsy forceps electrocauterization and conventional snare polypectomy for diminutive colonic polypectomy in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy 2013;77(3):484-90.
15. Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: a multicenter study. The American journal of gastroenterology 2006;101(6):1333-41.
16. Van Gossum A, Cozzoli A, Adler M, Taton G, Cremer M. Colonoscopic snare polypectomy: analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointestinal endoscopy 1992;38(4):472-5.
17. Kim JS, Lee BI, Choi H, et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointestinal endoscopy 2015;81(3):741-7.
18. Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, Allen PB, Chen RY. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43(4):312-6.
19. Lee CK, Shim JJ, Jang JY. Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. The American journal of gastroenterology 2013;108(10):1593-600.
20. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointestinal endoscopy 2014;79(3):417-23.
21. Repici A, Hassan C, Vitetta E, et al. Safety of cold polypectomy for <10mm polyps at colonoscopy: a prospective multicenter study. Endoscopy 2012;44(1):27-31.
22. Ichise Y, Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion 2011;84(1):78-81.
23. Horiuchi A, Makino T, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Comparison between endoscopic mucosal resection and hot snare resection of large nonpedunculated colorectal polyps: a randomized trial. Endoscopy 2016;48(7):646-51.
24. Moss A, Nalankilli K. Standardisation of polypectomy technique. Best practice & research. Clinical gastroenterology 2017;31(4):447-453.
25. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepato-gastroenterology 2001;48(41):1379-82.
26. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, Rivellini G, Mandato M, De Luca B. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004;36(10):860-3.
27. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, Iseki K, Sakai N. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointestinal endoscopy 1996;44(5):594-7.
28. Paspatis GA, Paraskeva K, Theodoropoulou A, et al. A prospective, randomized comparison of adrenaline injection in combination with detachable snare versus adrenaline injection alone in the
prevention of postpolypectomy bleeding in large colonic polyps. The American journal of gastroenterology 2006;101(12):2805; quiz 2913.
29. Kouklakis G, Mpoumponaris A, Gatopoulou A, Efraimidou E, Manolas K, Lirantzopoulos N. Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip: a prospective, randomized study. Surgical endoscopy 2009;23(12):2732-7.
30. Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy 2003;57(6):691-4.
31. Liaquat H, Rohn E, Rex DK. Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage: experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointestinal endoscopy 2013;77(3):401-7.
32. Boo SJ, Byeon JS, Park SY, et al. Clipping for the prevention of immediate bleeding after polypectomy of pedunculated polyps: a pilot study. Clinical endoscopy 2012;45(1):84-8.
33. Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S, et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps: technical aspects and outcome. Digestive diseases and sciences 2010;55(6):1726-31.
34. Quintanilla E, Castro JL, Rabago LR, et al. Is the use of prophylactic hemoclips in the endoscopic resection of large pedunculated polyps useful? A prospective and randomized study. Journal of interventional gastroenterology 2012;2(4):183-188.
35. Lee CK, Lee SH, Park JY, et al. Prophylactic argon plasma coagulation ablation does not decrease delayed postpolypectomy bleeding. Gastrointestinal endoscopy 2009;70(2):353-61.
36. Heldwein W, Dollhopf M, Rosch T, et al. The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005;37(11):1116-22.
37. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2014;46(8):693-711.
38. Lee TJ, Blanks RG, Rees CJ, et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel Cancer Screening Programme in England. Endoscopy 2013;45(1):20-6.
39. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointestinal endoscopy 2005;61(3):378-84.
40. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. The American journal of gastroenterology 2002;97(7):1696-700.
41. Nielsen AB, Nielsen OH, Hendel J. Impact of feedback and monitoring on colonoscopy withdrawal times and polyp detection rates. BMJ open gastroenterology 2017;4(1):e000142.
42. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011;140(1):65-72.
43. Laird-Fick HS, Chahal G, Olomu A, Gardiner J, Richard J, Dimitrov N. Colonic polyp histopathology and location in a community-based sample of older adults. BMC gastroenterology 2016;16(1):90.
44. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. The New England journal of medicine 2010;362(19):1795-803.
45. Corley DA, Levin TR, Doubeni CA. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. The New England journal of medicine 2014;370(26):2541.
46. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144(1):74-80.e1.
47. Hofstad B, Andersen SN, Nesbakken A. [Colorectal polyps]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2007;127(20):2692-5.
48. Martinez ME, Sampliner R, Marshall JR, Bhattacharyya AK, Reid ME, Alberts DS. Adenoma characteristics as risk factors for recurrence of advanced adenomas. Gastroenterology 2001;120(5):1077-83.
49. Robertson DJ, Lieberman DA, Winawer SJ, et al. Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. Gut 2014;63(6):949-56.
50. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112(1):24-8.
51. Coe SG, Crook JE, Diehl NN, Wallace MB. An endoscopic quality improvement program improves detection of colorectal adenomas. The American journal of gastroenterology 2013;108(2):219-26; quiz 227.
52. Ussui V, Coe S, Rizk C, Crook JE, Diehl NN, Wallace MB. Stability of increased adenoma detection at colonoscopy. Follow-up of an endoscopic quality improvement program-EQUIP-II. The American journal of gastroenterology 2015;110(4):489-96.
53. Kaminski MF, Anderson J, Valori R, et al. Leadership training to improve adenoma detection rate in screening colonoscopy: a randomised trial. Gut 2016;65(4):616-24.
54. Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams CB, Epstein O. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 2004;53(2):277-83.
55. Gavin DR, Valori RM, Anderson JT, Donnelly MT, Williams JG, Swarbrick ET. The national colonoscopy audit: a nationwide assessment of the quality and safety of colonoscopy in the UK. Gut 2013;62(2):242-9.
56. Tarmscreeningsdatabase D. Årsrapport 2016. Første 34 måneder af 1. nationale screeningsrunde. In; 2016.