DRUGS FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS Dr. dr. Eti Nurwening S, M. Kes Ado Pranawalingga Haloooo . . Sudah minggu kedua nih di blok 3.3. Semangat yaaa . . Gak kerasa uda mau semester 6, habis itu semester 7, habis itu? Hahahaa . . . Ya kalo kata mbak Avril , keep holding on aja. Oke, jadi lecture yang akan kita pelajari kali ini adalah tentang obat-obatan yang digunakan untuk gangguan dalam pencernaan. Oya, banyak gambar yang saya ambil bukan dari slide, tapi dari referensi lain. Soalnya menurut saya slidenya agak membingungkan. Jadi, tetap semangat PD 2010! Sebelum lebih jauh, sebagai gambaran besar, dalam lecture kali ini kita akan mempelajari obat yang digunakan untuk 4 gangguan gastrointestinal termasuk kelainan hepatobiliary (walaupun judulnya cuma gastrointestinal disorder, dosennya juga ngasih 1 contoh jenis obat yang digunakan dalam kasus gangguan hepatobiliary). Sebenarnya selain 4 kelainan ini masih banyak kelainan lain, silahkan yang lain dicari yaa di buku-buku farmakologi terapi untuk memperkaya ilmu kita. Jadi, 4 gangguan tersebut adalah : 1. Acid Peptic Disorders 2. Emesis 3. Motility Disorder 4. Cholesterol Cholitiasis Sekarang, mari kita bahas satu-satu ya . . Siapkan diri ya untuk menghapal nama-nama obat :D
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DRUGS FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS
Dr. dr. Eti Nurwening S, M. Kes
Ado Pranawalingga
Haloooo . . Sudah minggu kedua nih di blok 3.3. Semangat yaaa . . Gak kerasa uda mau
semester 6, habis itu semester 7, habis itu? Hahahaa . . . Ya kalo kata mbak Avril , keep holding
on aja. Oke, jadi lecture yang akan kita pelajari kali ini adalah tentang obat-obatan yang
digunakan untuk gangguan dalam pencernaan. Oya, banyak gambar yang saya ambil bukan
dari slide, tapi dari referensi lain. Soalnya menurut saya slidenya agak membingungkan. Jadi,
tetap semangat PD 2010!
Sebelum lebih jauh, sebagai gambaran besar, dalam lecture kali ini kita akan mempelajari obat
yang digunakan untuk 4 gangguan gastrointestinal termasuk kelainan hepatobiliary (walaupun
judulnya cuma gastrointestinal disorder, dosennya juga ngasih 1 contoh jenis obat yang
digunakan dalam kasus gangguan hepatobiliary). Sebenarnya selain 4 kelainan ini masih
banyak kelainan lain, silahkan yang lain dicari yaa di buku-buku farmakologi terapi untuk
memperkaya ilmu kita. Jadi, 4 gangguan tersebut adalah :
1. Acid Peptic Disorders
2. Emesis
3. Motility Disorder
4. Cholesterol Cholitiasis
Sekarang, mari kita bahas satu-satu ya . . Siapkan diri ya untuk menghapal nama-nama obat :D
ACID PEPTIC DISORDERS
Acid Peptic Disorder merupakan hasil dari mekanisme patogenik yang ujung-ujungnya
mengarah kepada kejadian : kelebihan sekresi asam atau berkurangnya pertahanan mukosa.
A. FISIOLOGI
Gaster memiliki fungsi yang banyak. Yang akan kita bahas di sini adalah sekresi asam. Peran
asam sebenarnya adalah untuk membantu pencernaan protein (dengan mengaktifkan prekusor
enzim pepsinogen menjadi pepsin), mematikan organisme yang masuk dan membantu absorbsi
zat besi dan vitamin B12.
Bagaimana sih cara asam dihasilkan?
Coba liat gambar sebelah. Gambar
sebelah adalah kantung lambung
(gastric pits) yaitu invaginasi
permukaan luminal gaster yang
terdapat di bagian fundus dan
corpus gaster. Di sini terdapat
banyak sel kelenjar mukosa. Nah,
yang menghasilkan asam (HCl)
adalah sel parietal yang juga
menghasilkan faktor intrinsik. Nah sekarang mari kita tilik lebih dalam sel parietal yuk :3
Semoga gambarnya keliatan jelas yaaa . . Jadi sebenarnya gambar di atas terbagi jadi 2 sisi. Sisi
kiri dan kanan (dilihat dari sisi kita). Di gambar sisi kiri terdapat gambar sel G dan sel D yang
terletak pada permukaan mukosa di bagian antrum lambung (inget kan? Pars antrum adalah
salah satu bagian dari pars pyloric gaster) sedangkan sisi kanan ada sel parietal dan sel ECL
(Enterochromaffin-like cells) yang terletak di gastric pits di bagian mukosa oksintik (melapisi
corpus dan fundus). O ya, gambar di atas merupakan gambar skematik yaa . . Yang aslinya gak
kayak gini, ini cuma membantu pemahaman aja.
Nah, sekarang mari kita bahas gambar sisi kanan terlebih dahulu. Sel parietal distimulasi untuk
menghasilkan ion H+ (asam) ke dalam lumen gaster. Hal ini disebabkan karena sel parietal
distimulus oleh gastrin (reseptor : G(astrin) receptor/CCk-B receptor), asetilkolin (ACh)
(reseptor : M3 receptor/muskarinik) dan histamine (reseptor : H2-R). Acid disekresi melalui
membrane canalicular (saluran-saluran halus) menuju lumen gaster dengan bantuan H+/K+,
ATP-ase proton pump.
Sekarang mari bahas gastrin. Gastrin dihasilkan oleh sel G (lihat gambar sisi kiri) yang terletak
pada mukosa antrum pyloricum gaster dan masuk ke aliran darah sebagai respon dari makanan
di dalam gaster yang mengandung protein (dietary peptides). Gastrin tadi akan dibawa ke
pembuluh darah ke submukosa oksintik (bagian fundus dan corpus gaster) dan akan
menstimulus G receptor/CCk-B receptor pada sel parietal dan sel ECL.
Sekarang mari bahas nervus vagus (lihat gambar sisi kanan). Nervus vagus akan menstimulasi
neuron postganglionic (lihat ada sinaps di atas sel parietal paling kiri) untuk menghasilkan
neurotransmitter asetilkolin (ACh) yang akan menstimulus reseptornya di sel parietal dan sel
ECL. Sel ECL yang distimulus oleh ACh dan gastrin akan mengeluarkan histamine. Histamine ini
akan berikatan dengan reseptornya di sel parietal. Nah sekarang lihat gambar sisi kiri. Nervus
vagus juga akan menstimulasi neuron postganglionic dan akan menstimulus pengeluaran ACh.
ACh ini akan berikatan dengan reseptornya di sel G dan sel D. Pada sel G dia akan berikatan
dengan GRP-R (Gastrin Releasing Peptides Receptor) dan menstimulus pengeluaran gastrin.
Sementara itu, pada sel D, ACh akan berikatan dengan ACh-R (Asetilkolin Receptor) dan akan
menginhibisi keluarnya somatostatin. Somatostatin berfungsi untuk menghambat pelepasan
gastrin dari sel G. Jadi, kalau dihambat, somatostatinnya gak keluar dan gastrin tetap dihasilkan.
Nah! Tapi tentu saja hal ini tidak berlangsung terus menerus. Tubuh juga memiliki respon untuk
menghentikan lingkaran penghasil asam ini. Dengan cara apa? Dengan cara pelepasan
somatostatin yang distimulus oleh peningkatan ion H+ dalam lumen (tampak pada gambar) dan
oleh CCK (cholecystokinin) yang dibawa dalam aliran darah, yang berasal dari sel di duodenal
yang terangsang akibat terdapatnya protein dan lemak di dalam lumen duodenum (tidak
tampak dalam gambar). Somatostatin yang berikatan dengan reseptornya di sel G yang
berdekatan akan menginhibisi keluarnya gastrin.
Jadi, cerita di atas adalah mekanisme kontrol dari sekresi asam yaaa :3 Kalo masih bingung
dicoba baca pelan-pelan. O ya! Kenapa di gambar, gastrin menstimulus reseptornya di sel
parietal dengan garis yang putus-putus?
Karena dipercaya pada manusia, efek utama terstimulusnya sel parietal adalah oleh histamine
yang dikeluarkan sel ECL dibandingkan efek langsung dari gastrin yang berikatan ke sel parietal.
Berbeda dengan gastrin, ikatan ACh ke reseptornya di sel parietal sangat poten terhadap
terstimulusnya sel parietal untuk mengeluarkan asam.
B. PATOLOGIS
Nah, tadi setelah mengetahui proses mekanisme pengeluaran asam, gimana sih timbulnya Petic
Ulcer Disease? Jadi Peptic Ulcer Disease timbul karena ketidakseimbangan dari faktor agresif
dan faktor pertahanan di permukaan gaster. Emang faktornya apa aja sih? Jadi faktornya itu
bisa liat di gambar di atas yaaa . . .
Faktor pertahanan itu bertujuan melindungi gaster dan duodenum dari kerusakan yang
disebabkan oleh faktor agresif, seperti :
Mucus layerIonic gradient
Bicarbonate layer
Prostaglandins
Surface epithelialcells
Mucosal bloodsupply
NSAIDsH. pyloriPepsinGastric
acid
Acidicenvironment
Neutral environment
Bile
AGGRESSIVE FACTORS
PROTECTIVE FACTORS Imbalanced between aggressive
factors and protective factors
Mucus : disekresi secara continuous oleh sel epitel superficial, memiliki protective
effect.
Bicarbonate : disekresi dari sel epitel superficial, memiliki efek menetralkan ion
hydrogen (asam).
Aliran darah (bloodflow) : Ingat bahwa aliran darah memberikan nutrisi sehingga aliran
darah yang baik dan lancer menjaga integritas mukosa. Aliran darah yang tidak bagus
juga dapat menimbulkan kelainan patologis.
Prostaglandins : menstimulus sekresi bikarbonat dan mucus dan juga membantu proses
kelancaran aliran darah. Selain itu prostaglandin juga memiliki efek supresi asam
lambung.
Lalu apa aja si faktor agresifnya?
Helicobacter pylori : merupakan bakteri gram negative, dapat hidup di gaster dan
duodenum. Dapat merusak lapisan mucus dan menimbulkan efek respon inflamasi yang
akan mengganggu faktor pertahanan. Bakteri ini juga menghasilkan urease yang dapat
membentuk CO2 dan ammonia yang bersifat toksik terhadap mukosa.
NSAIDs : ingat bahwa ada NSAIDs yang bersifat menghambat prostaglandin. Padahal
fungsi prostaglandin keren bangeet. Uda dijelasin di atas ya.
Penurunan aliran darah, penurunan produksi mucus dan sintesis bikarbonat promote
sekresi asam lambung.
Asam lambung (gastric acid) : dapat mengaktivasi pepsin dan merusak mukosa. Selain
itu terbentuknya ulcer juga membutuhkan kehadiran dari asam lambung.
Pepsin.
Smoking.
C. TERAPETIK
Terapi untuk acid peptic disorder yang akan kita bahas disini sebenanya dapat dibagi menjadi
2 jenis. Yaitu inhibitor gastric acid dan mucosal protective agents.
Inhibitor of Gastric Acid
a. Antasida
Antasida sudah digunakan berabad-abad lamanya (agak lebaai . . Tapi bener kok. Di
sumber yang saya baca, dikatakan antasida sudah digunakan selama 2000 tahun) untuk
mengobati pasien dyspepsia dan acid-peptic disorder. Namun, akhirnya masa kejayaan
antasida berakhir karena sudah ditemukan obat jenis lain yaitu H2-Receptor Antagonist
(H2RA)dan Proton Pump Inhibitors (PPI). Walaupun begitu, antasida tetap digunakan
sebagian besar pasien sebagai nonprescription remedies untuk mengobati intermittent
heartburn dan dyspepsia. Mekanisme primer dari antasida adalah dengan netralisasi pH di
dalam gaster. Antasida bekerja cepat dan efektif untuk menghilangkan nyeri terkait asam.
Sebenernya hilangnya nyeri ini ga harus pHnya berubah jadi netral atau basa, peningkatan
pH dari 1,3 menjadi 3,5 saja sudah dapat redakan symptom. Nah jenis-jenis antasida
adalah sebagai berikut :
1. Al(OH)3 (Aluminum hydroxide)
Meningkatkan pH gastric juice menjadi sekitar 4 dan mampu menyerap pepsin. Al(OH)3
akan bereaksi dengan HCl menghasilkan aluminium chloride dengan air. Karena tidak
ada gas yang terbentuk, tidak ada belching (sendawa).
Efek samping : konstipasi, hipophospatemia. Alkalosis metabolik jarang terjadi karena
reaksi penetralannya berjalan efisien. Garam aluminium yang tidak diabsorbsi dapat
Coating & protecting it from acid &pepsin• inhibition of pepsin activity• stimulation of mucus production• increase prostaglandin synthesis• have some antimicrobial activity againstH. Pylori (mainly when combined withmetronidazole & tetracycline)
Clarithromycin inhibits protein synthesis
Amoxicillin disrupts cell wall, good when given with omeprazole
Tetracyclin inhibits protein synthesis
Metronidazole
Nah, lalu kenapa antibiotik ini harus diberikan dengan PPI? Kenapa enggak antibiotiknya
aja? Karena PPI, selain tenyata memiliki antimicrobial properties (minor) dia juga berperan
meningkatkan pH dalam gaster, sehingga efek jelek asam terhadap antibiotic berkurang.
Dan jangan lupa PPI juga berperan dalam menyembuhkan ulcer. Lalu, berapa dosisnya ?
Keliatan kan gambarnya?
Kombinasi lain :
Omeprazole-amoxicillin-metronidazole
Tetraccyclin-metronidazole-bismuth chelates
Dari gambar sudah jelas ya, eradikasi H. pylori dapat dilakukan dengan pemberian
kombinasi antibiotic dan PPI selama 7 hari. Namun, dari referensi yang saya baca,
pemberian konsumsi selama 14 hari lebih efektif 7-9% dibanding pemberian selama 7 hari,
maka dari itu American College of Gastroenterology merekomendasikan pemberian
kombinasi ini selama 14 hari :
Triple therapy × 14 days
Proton pump inhibitor
twice a day
Clarithromycin 500mg
Metronidazole 500mg ATAU amoxicillin 1g
(Tetracycline 500 mg dapat menggantikan
amoxicillin atau metronidazole)
Quadruple therapy × 14 days
Proton pump inhibitor twice a day
Metronidazole 500 mg three times daily
Bismuth subsalicylate 525 mgfour times daily
Tetracycline 500 mg
ATAU
H2 receptor antagonist twice a day
Bismuth subsalicylate 525 mg
four times dailyMetronidazole 250 mg
Tetracycline 500 mg
Uda jelas kan ya table di atas? Naah, dari table tadi kan belum dijelasin PPI sama H 2RA. Ini