Drug7-3

คณะผจดทำ

วตถประสงค

⌫ ⌫

ผจดทำวารสารภญ.วมล สวรรณเกษาวงษภญ.วนดา แกวผนกรงษภญ.ภควด ศรภรมย

กองบรรณาธการภก.วนต อศวกจวรภญ.ดารณ เพญเจรญภญ.ศรลกษณ กลวทตภญ.จนทนา ธรรมวระพงษภญ.ธรธร มโนธรรมภญ.สฮวง ฐตสตยากรภญ.นชนาฏ กตวรนนทภญ.พรพรรณ สนทรธรรมภญ.อารทรา ปญญาปฏภาณภญ.สดาวรรณ อวมอองน.ส.นงลกษณ สทธเจรญชยภญ.ทพชา โปษยณานนทภญ.ออรศ คงพานชผศ.ภญ.นารต เกษตรทตผศ.ภญ.สวฒนา จฬาวฒนทลผศ.ภก.ปรชา มนทกานตกลอ.ภก.ปราโมทย ตระกลเพยรกจ

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.17.

บรรณาธการบรหารภญ.สบญญา หตงคบด บรรณาธการบรหารภก.ศรศกด ธาน บรรณาธการผชวยภก.ชาญชย เออชยกล บรรณาธการผชวย

1.2.3.

ทปรกษาดานวชาการนกวชาการอาหารและยา 10 ชช. ดานมาตรฐานผลตภณฑสาธารณสขเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาเภสชกร 9 วช.ดานมาตรฐานยาเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยของเครองมอแพทยเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภย ของเครองสำอางเภสชกร 9 วช.ดานระบาดวทยาของวตถเสพตดเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยของวตถอนตรายนกวชาการอาหารและยา 9 ชช. ดานความปลอดภยของอาหารและการบรโภคอาหารนกวชาการอาหารและยา 9 ชช.ดานมาตรฐานอาหาร

1.

2.

3.4.5.6.7.8.

9.

1.2.3.

เพอเผยแพรขอมลขาวสารเกยวกบผลตภณฑสขภาพ โดยเฉพาะขอมลทางดานอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพและขอมลใหม ๆ เกยวกบผลตภณฑสขภาพใหแกบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขรวมทงผเกยวของ เพอนำไปใชประโยชนตอไปจำนวนพมพ 4,000 เลม กำหนดออกทก 3 เดอนพมพท โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก

วนเวลาเดนทางมาถงปลายปงบประ-มาณอกครง หลายทานซงรบราชการอาจอยระหวางเปลยนตำแหนงงานหรอเตรยมแผนรบกบนโยบายและงานใหม ๆ และบางทานอาจพนจากหนาท การงานซงดำเนนมาเปนเวลานาน เพอยมรบกบชวตภายหลงการ เกษยณกองบรรณาธการขออวยพรใหทกทานโชคดยง ๆขนไป

วารสารฯ ฉบบนยงคงเนอหาสาระทนาสนใจเหมอนเดม มกรณศกษาทชวนใหคดวาการสาธารณสขของไทยยงตองพฒนาอกมาก โดยเฉพาะความรของประชาชนในการเลอกซอเลอกใชผลตภณฑ อยากชวนใหทานพลกไปอานเรองความเขาใจของชาวบานตอการเรยกชอยาปฏชวนะวา “ยาแกอกเสบ”อยากใหทานพจารณาเก ยวกบการตกแตงสผวทงแบบถาวรและชวคราว แลวชวยกนคดวาเราจะปรบปรงการสาธารณสขกนตอไปอยางไร

เราเชอวาความรมอยทก ๆ ท สดแตทานจะไขวควาและแสวงหา อยางไรกตาม วารสารฯนอยากเปนสอกลางททำเรองยากเปนเรองงายใหทาน “ไดรบ” และ “ใช” ความรมาเปนประโยชนตอการดำเนนชวตประจำวนตอไป

กองบรรณาธการ

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

⌫ ⌫

Case report คอรายงานผปวยทนาสนใจทงดานสาเหต และ/หรอการวนจฉย และ/หรอ การดแลผปวยทเกยวเนองกบ ADRวตถประสงค

การนำเสนอ case report เพอเปนการสอสารขอมลทางวชาการทมความนาเชอถอ และเปนสญญาณเตอน (signal) เกยวกบอนตรายจากการใชยารปแบบ ประกอบดวย

1. ชอบทความภาษาไทย2. ชอผนพนธภาษาไทย พรอมวฒการศก-

ษาและสถาบน/ททำงาน3. บทคดยอภาษาไทย ความยาวไมเกน

300 คำ ประกอบดวย3.1 วตถประสงค3.2 กรณศกษา3.3 อภปราย3.4 สรป

4. เนอหา ไดแก4.1 บทนำ เปนขอมลจากการทบทวนวรรณ-

กรรมเกยวกบยาและเหตการณไมพงประสงคตาง ๆ4.2 ขอมลผปวย ประกอบดวย ขอมลทว

ไป(เพศ อาย นำหนก สวนสง ภมลำเนา) อาการสำ-คญ ประวตการเจบปวยในปจจบน ประวตการเจบปวยในอดต ประวตการใชยา ประวตการแพยา ประ-วตครอบครว ประวตสงคม การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ สรปปญหาความเจบปวยในปจจบนหรอการวนจฉยขนตน (provisional diag-nosis) การดำเนนโรคหรอการเปลยนแปลงระหวางอยในโรงพยาบาล (hospital course) เรยงตามลำดบเหตการณ

4.3 อภปรายปญหาผปวยเกยวกบสาเหตการวนจฉย (หรอการวเคราะหความเปนไปได ความเกยวของกบยาทสงสย) การรกษา ADR สำหรบผ-ปวยทไดนำเสนอเปรยบเทยบกบขอมลทางทฤษฎหรอขอมลจากการทบทวนวรรณกรรม

4.4 สรป

5. เอกสารอางอง (References)5.1 ลกษณะการอางองในบทความอางองเปนตวเลขแบบใชการยกขน (superscript) เชน “การวนจฉยอาการไม

พงประสงคโดยการใช Naranjo’s algorithm1 เปน คำถามมาตรฐาน 10 ขอ.............”5.2 การอางองทายบทความ

5.2.1 หากเปนวารสาร อางองดงนชอผนพนธ ชอบทความ ชอวารสาร (ใชชอยอ ถาไมมใชชอเตมได) ปทพมพ (year) ปท (volume)และหนา ถามผนพนธมากกวา 3 ชอ ใส 3 ชอแรกและเตม et al. หรอ และคณะ ดงตวอยาง

1. Suh DC, Woodal BS, Shin SK, et al.Clinical and economic impact of adverse drug reactions inhospitalized patients. Ann Pharmacother 2000 ; 34: 1373-9

ชอสกล ชอตว ชอกลาง(ยอ) ชอบทความ

ชอวารสาร

drug 7-3-Instruction.pmd 5/10/2547, 19:121

2. ปรชา มนทกานตกล, อศวน ศรวไลเจรญ, ศภวรรณ สรเมธกล, และคณะ. การศกษาเบองตน;ปจจยเสยงตอภาวะไตวายจากยาตานจลชพในกลมอะมโนไกลโคไซด. วารสารสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย)2543; 10: 188-99.

5.2.2 หากเปนหนงสอตำรา อางดงนผนพนธเขยนแบบวารสาร ถาเปนบรรณาธการใหใสคำวา ed. หรอ eds. หรอบรรณาธการไวทายชอชอหนงสอ ครงทพมพ (edition) เมอง/จงหวดทพมพ สำนกพมพ และหนา ดงตวอยาง

1. Dayan A. Toxicology and adverse drug reactions. In: Stephens MDB, Talbot JCC, RoutledgePA, eds. Detection of new adverse drug reactions. 4th ed. London:Macmilland Referenced Ltd,1999: 87-96.

2. ปราโมทย ตระกลเพยรกจ. อาการไมพงประสงคจากการใชยา.ใน : เฉลมศร ภมมางกร, กฤตกาตญญะแสนสข (บรรณาธการ). โอสถกรรมศาสตร. กรงเทพมหานคร : บรษท นวไทยมตร จำกด,2543 : 179-202.

6. การพมพและสงบทความพมพลงบนกระดาษขนาด A4 พมพหนาเดยว พรอมเลขหนากำกบ พมพ 3 ชด สงบทความ

พรอม diskette ทระบชอ file ทางไปรษณยลงทะเบยนถง ภก.อ.ปราโมทย ตระกลเพยรกจ คณะเภสช-ศาสตร มหาวทยาลยมหดล เลขท 447 ถนนศรอยธยา เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทร.02-644-8677-91 ตอ 1301, 1302

email: [email protected]หรอสงถง ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ กองแผนงาน

และวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ถ.ตวานนท จ.นนทบร 11000email : [email protected]

ชอตว ชอสกล

ชอสกล ชอตว(ยอ)ของผนพนธ ชอบทความ บรรณาธการ

ชอหนงสอ เมอง

ชอเรอง

สำนกพมพ

ชอหนงสอ

drug 7-3-Instruction.pmd 5/10/2547, 19:122

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

Respiratory alkalosis1-7 เปนภาวะความผดปกตทม plasma pH เปนดาง (pH > 7.45) เกดจากการม alveolar ventilation เพมขน (hyperventilation)ทำให plasma pCO2 ลดลง [pCO2 < 40 mmHg] เปน pri-mary events แลวม plasma bicarbonate [PHCO-

3] ลดลงเปน secondary events

ปกตภาวะ hyperventilation อาจเกดจากมการกระตน brainstem chemoreceptors, peripheral chemo-receptors, intrapulmonary receptors หรอ brain highercenter ทสามารถควบคมการหายใจโดยไมผาน chemo-receptors หรออาจเกดจากภาวะ acidemia หรอ hypoxe-mia ซงเปนการตอบสนองทปกต แตมบางภาวะทรางกายตอบสนองผดปกตจนทำใหเกด hyperventilationเชน central hyperventilation

การเสยสมดลระหวาง CO2 production และexcretion ในภาวะ respiratory alkalosis จะทำใหมการเปลยนแปลงของ plasma pCO2 โดยมแนวโนมทำใหplasma pCO2 ลดลง และทำให pH ในเลอดเพมขน แตรางกายจะพยายามปรบ pH ใหใกลเคยงกบสภาวะปกตมากทสด โดยปรบ plasma bicarbonate ใหลดลงผานกล-ไกการควบคมระดบ plasma bicarbonate ทางไต เราอาจแบง respiratory alkalosis ออกเปน 2 ภาวะ คอ acuteและ chronic respiratory alkalosisAcute respiratory alkalosis

การม pCO2 ลดลง (hypocapnia) และม pH เพมขน จะทำให proton activity ในเลอดลดลง รางกายจะลดความเขมขนของ bicarbonate อยางรวดเรวภายในเวลาเปนนาท เพ อปองกนไมให pH เปนดางมากเกนไปโดยปลอย H+ จาก protein, hemoglobin และ* ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา

⌫○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

phosphate buffer ในเซลลออกมานอกเซลล โดย pCO2ทลดลง 10 mmHg จะทำให plasma bicarbonate ลดลง2 mEq/L ปฏกรยา acute buffer นจะเกดขนสมบรณภายใน 15 นาท อยางไรกตามแม bicarbonate จะลดลง แตระดบ chloride และ anion gap ไมเปลยนแปลง

ผลของ acute respiratory alkalosis ตอระบบตาง ๆ ในรางกายมดงน

1. ระบบหวใจและหลอดเลอดภาวะนจะทำใหม diffused cerebral vasocon-

striction ทำให cerebral blood flow ลดลง หาก pCO2ลดลงเหลอ 20 mmHg อยางรวดเรวแลว cerebral bloodflow จะลดลงมากกวา 50 %

ภาวะนอาจทำใหหวใจของผปวยทมอาการหนกอยแลวเตนผดจงหวะแบบ ventricular หรอ supra-ventricular arrhythmias ได

2. ระบบประสาทสวนกลางcerebral blood flow ทลดลง ทำใหเนอเยอของ

สมองมการใชออกซเจนมากกวาออกซเจนทสมองไดรบจงทำใหเกด venous hypoxemia ผปวยจะเรมมอาการเวยนหว สบสน หรออาจจะมอาการชกไดChronic respiratory alkalosis

หากมภาวะ hypocapnia อยเปนเวลานานหลายชวโมง รางกายจะลด bicarbonate โดยการเพม renal bi-carbonate excretion ภายในเวลา 2-3 วน ทำใหม bicar-bonate ลดลง โดย plasma bicarbonate จะลดลง 4-5mEq/L ทก ๆ 10 mmHg ของ pCO2 ทลดลง นอกจากนยงพบวาจะมการเพมการขบนำและ Na ทางปสสาวะแตไมมการขบ Cl ทำให extracellular fluid ลดลงแตมระดบchloride เพมขน (ยงไมทราบกลไกทแนชดของการปรบตวของไตดงกลาว)

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:081

ผลของ chronic respiratory alkalosis ตอระบบตาง ๆ ในรางกายมดงน

1. ระบบหวใจและหลอดเลอดหลงจากม hypocapnia หลายวน cerebral blood

flow และ cardiac output จะกลบสภาวะปกต สวนextracellular volume จะลดลงประมาณ 10-25% เนองจากมการสญเสย Na ทางไต

2. ระบบประสาทสวนกลางระดบ pH ใน CSF เกอบเทาปกต ผปวยมกไม

มอาการผดปกตทางระบบประสาทมยาหรอสารหลายชนดท เปนสาเหตหรอ

เหนยวนำใหเกด respiratory alkalosis โดยสวนใหญเปนrespiratory stimulants ซงสามารถสรปไดพบสงเขปดงน

1. xanthines in high dose2-3

1.1 caffeine8

1.2 theophylline8-9

2. catecholamines2 : pseudoephedrine 8

3. salicylates2-5,10 : salicylate (high dose) มdirect respiratory stimulant effects5,7

4. hormone therapy replacements : progeste-rones2-5,9, estrogen plus progesterone9

5. doxapram8,10

6. nicotine3

7. nikethamide7

8. nortriptyline7

9. topiramate8-14 : topiramate เปนยากนชกตวใหมซงมสตรโครงสรางเปนอนพนธของ D-fructose และม sulfamate group ในสตรโครงสราง เปนยาใหมชนดหนงทนาสนใจ เนองจากมกลไกการออกฤทธหลายอยาง

กลไกการออกฤทธของ topiramate1. เปน state-dependent sodium channel

blockers (เชนเดยวกบ phenytoin และ carbamaze-pine)8,10-13,14

2. เพมฤทธของ gamma aminobutyric acid(GABA) ซงเปน inhibitory neurotransmitters โดยtopiramate จบกบ non-benzodiazepine binding site บนGABAA receptor complex8,10-13,15

3. ตานฤทธของ non-N-methyl-d-aspartate(non-NMDA) glutamate receptor และ kainate/alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl lisoxazole-4-propionic acid(AMPA) receptor subtypes ซงจะลดการกระตนเซลลประสาท8,10-13,16

4. การม sulfamate group ในสตรโครงสรางทำใหยานมฤทธเปน carbonic anhydrase inhibitors(CAI) ซงจะยบยง carbonic anhydrase isoenzymes IIand IV activity (แตความแรงในการยบยงนอยกวาacetazolamide) ทำให pH ใน cerebrospinal fluid ตำลงซงมผลกระตนศนยควบคมการหายใจสวนกลาง8,10-13

carbonic anhydrase II พบมากท เซลลประสาท สวน carbonic anhydrase IV พบมากทepithelium ของหลอดเลอด ในปอดและ proximaltubule ของไต การม carbonic anhydrase สามารถทำใหcarbon dioxide จาก cerebrospinal fluid ผานออกมายงcapillary ในสมอง ทำใหไมม carbon dioxide คงอยในcerebrospinal fluid จงไมมผลกระตนศนยควบคมการหายใจสวนกลาง

การท topiramate สามารถยบยง carbonicanhydrase II ทำให carbon dioxide จาก cerebrospinalfluid (central environment) ไมสามารถผานออกมายงcapillary ในสมอง (peripheral environment) ไดเกดการคงของ carbon dioxide ใน cerebrospinal fluidและกระตนศนยควบคมการหายใจสรป

ความผดปกตของกรดหรอดางเพยงอยางเดยว(simple acid-base imbalance) ในภาวะตาง ๆ นนสามารถสรปคราว ๆ ไดดงตารางท 1

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:082

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ตารางท 1แสดงการเปลยนแปลงของ plasma pH, plasma bicarbonate (PHCO-3) และ partial pressure of carbon dioxide

(pCO2) ในภาวะทม simple acid-base imbalance

* หมายถงเหตการณทเกดขนเปนอนดบแรก (primary events)** หมายถง เหตการณทเกดขนเปนอนดบถดมา ซงเปนกลไกชดเชย (secondary events)

ขอควรระวงควรระมดระวงการใชยาในกลมทเปนสาเหตใหเกด metabolic acidosis17 รวมกบยาในกลมทเปนสาเหต

ใหเกด respiratory alkalosis (เชน metformin รวมกบ topiramate) เนองจากการใชยากลมดงกลาวรวมกน จะทำใหplasma pH ดเหมอนไมเปลยนแปลง แต PHCO-

3 และ pCO2 จะตำลงมากกวาการใชยากลมใดกลมหนงเพยงอยางเดยว ในทำนองเดยวกนหากมความจำเปนในการใชยากลมทเปนสาเหตใหเกด metabolic alkalosis18 รวมกบยาในกลมทเปนสาเหตใหเกด respiratory acidosis19 กควรเพมความระมดระวงดวยเหตผลในทำนองเดยวกน

เอกสารอางองMcSweeney GW. Fluid and electrolyte therapy and acid-base bal-ance. In Herfindal ET and Gourley DR.ed. Textbook of therapeutics: Drug and disease management. Sixth edition. Baltimore : Will-iams and Wilkins, 1996 : 127-144Hansen M. Pathophysiology : Foundations of disease and clinicalintervention. Ninth edition. Pennsylvania : W.B.Saunders, 1998 :195-214สมชาย เอยมออง และสมจตร เอยมออง. Respiratory acidosis andrespiratory alkalosis. ใน : สมชาย เอยมออง (บรรณาธการ). Nephro-logy. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร : Text and Journal Publication,2543 : 269-276สธาทพย พชญไพบลย. การแปลผลหองปฏบตการสำหรบเภสชกร.กรงเทพฯ : จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2542 : 114-126McMullin ST, Hall TG, and Kleiman-Wexler RL. Acid-base disor-ders. In : Koda-Kimble MA and Young LY.ed. Applied therapeutics: The clinical use of drugs. Seventh edition. Baltimore : Lippincott,Williams and Wilkins, 2001 : 9.1-9.15Palevsky PM, and Matzke GR. Acid-base disorders. In : Dipiro JT,Talbert RL, Yee GC, et al. ed. Pharmacotherapy : A pathophysi-ologic approach. Fifth edition. New York : McGraw Hill Inc, 2002: 997-1004Davies DM., Ferner RE. and Glanville H de. Acid-base balance.Davies’s textbook of Adverse drug reaction. Philadelphia :Lippincott-Raven, 1998 : 447-448McEvoy GK, AHFS Drug Information. Bethesda, MD : AmericanSociety of Health-System Pharmacists, 2002

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Lacy CF, Armstrong LL, Ingrim NB, et al. Drug Information Hand-book. Sixth edition, Hudson, Ohio : Lexi-Comp, 1998-1999Laskey AL, Korn DE, Moorjani BI, et al. Central hyperventilationrelated to administration of topiramate. Pediatric neurology, 2000; 22 : 305-308Dichter MA, and Brodie MJ. New epileptic drugs. N Eng J Med.1996 ; 334 : 1583-90Langtry HD, Gillis JC, and Davis R. Topiramate : a review of itspharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinicalefficacy in the management of epilepsy. Drugs. 1997 ; 54 : 752-73Garnett WR. Clinical pharmacology of topiramate : a review.Epilepsia. 2000;41(Suppl. 1) : S61-S65Coulter DA, Sombati S, and De Lorenzo R. Selective effects oftopiramate on sustained repetitive firing and spontaneous bursting incultured hippocampal neurons. Epilepsia. 1993 ; 34(Suppl 2) : 123White HS, Brown SD, Skeen GA, and Twyman RE. The investiga-tional anticonvulsant topiramate potentiates GABA-evoked cur-rents in mouse cortical neurons. Epilepsia. 1995 ; 36(Suppl 4) : 34Severt L, Coulter DA, Sombati S, and De Lorenzo RJJ. Topiramateselectively blocks kainite currents in cultured hippocampal neu-rons. Epilepsia. 1995 ; 36(Suppl 4) : 38ววฒน ลลาสำราญ. Drug-induced metabolic acidosis. ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2546 ; 6 (3) : 19-21วว ฒน ลลาสำราญ. Drug-induced metabolic alkalosis.ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2546 ; 6 (4) : 16-18วว ฒน ลลาสำราญ. Drug-induced respiratory acidosis.ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2547 ; 7 (2) : 1-3

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

ความผดปกตpH

PHCO-3

pCO2

metabolic acidosisตำลงตำลง*ตำลง**

metabolic alkalosisสงขนสงขน*สงขน**

respiratory acidosisตำลง

สงขน**สงขน*

respiratory alkalosisสงขนตำลง**ตำลง*

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:083

เนองจากในปจจบนมการใชยากลม Fluoro-quinolones มากขน การเกดอาการไมพงประสงคจงพบมากขนตามไปดวย ยาในกลม Fluoroquinolones ตวแรกทถกถอนออกจากตลาดคอยา Fleroxacin (ในป1990) เนองจากพบอาการไมพงประสงคทรายแรง (se-rious adverse reactions) คอ phototoxicity และในป1992 มการถอนยา Temafloxacin ออกจากตลาดหลงจากขนทะเบยนไดไมนาน เนองจากพบอาการไมพงประสงคทรายแรงไดแก severe hypoglycemia, hepaticand renal dysfunction, haemolytic anemia และanaphylaxis หรอเรยกไดอกอยางหนงวา (Temaflo-xacin syndrome)

ตอมาในป 1999 บรษทผผลตยา Grepafloxa-cin ขอถอนยาออกจากตลาดเนองจากพบอาการไมพงประสงคทรายแรงคอ QT interval prolongation และในปเดยวกนนสหภาพยโรปถอนยา Trovafloxacin ออกจากตลาด เนองจากมรายงานอาการไมพงประสงคทรายแรงตอตบ (liver toxicity) จำนวน 152 ฉบบ ในจำนวนรายงานทงหมดนมผปวยบางรายเสยชวตและบางรายจำเปนทจะตองทำการเปลยนตบรวมทงสน9 ราย

ในเดอนกมภาพนธป 2001 บรษทผผลตยาในประเทศสหรฐอเมรกาไดขอถอนยา Sparfloxacin ออกจากตลาด เนองจากพบอาการไมพงประสงคทรายแรงคอ phototoxicity และ cardiotoxicity สวนยา Moxiflo-xacin, Gatifloxacin และ Levofloxacin ไดมการกำหนดใหเพมคำเตอนในฉลากยาวา “การใชยานอาจทำใหเกดQT interval prolongation” โดยเฉพาะยา Gatifloxacin

* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌫ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

มการเพมเตมคำเตอนดงน “การใชยานอาจมผลตอระดบนำตาลในเลอด” ดวยประวตความเปนมา

ยาในกลม Quinolones ตวแรกทสงเคราะหขนตงแตป ค.ศ. 1960 คอยา Nalidixic acid มขอจำกดในการใชรกษา Urinary Tract Infection (UTI) เทานน ในกลางป 1980 จงมการคดคนยาใหมจากการดดแปลงสตรโครงสรางเดมของ Quinolones โดยเตม F (fluorine)และเรยกวา Fluoroquinolone เพอใหมฤทธท แรงมากขน ขอบเขตในการออกฤทธกวางขน ใชรกษาการตดเชอในระบบตาง ๆ ไดแก โรคตดเชอทางระบบสบพนธ โรคตดเชอในระบบทางเดนอาหารและโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เปนตน

ในป 1992 ประเทศสหรฐอเมรกามยาในกลมQuinolones ทงหมด 5 ชนด ไดแก Ciprofloxacin,Ofloxacin ซงเปนยาทมการใชกนมาก เน องจากมประสทธภาพดในการฆาเช อ และมขอบเขตในการออกฤทธครอบคลมเชอไดมากขน มทงรปแบบยาฉดและยารบประทาน

ตอมาในป 1996 สหรฐอเมรกามการอนมตยาใหมในกลม Fluoroquinolones ไดแกยา Sparfloxacinและ Levofloxacin และในปลายป 1997 อนมตยา Gre-pafloxacin และ Trovafloxacin ทงนยา Levofloxacinเปน active stereoisomer, racemic mixture ของยาOfloxacin และเปนยาทมความแรงเปน 2 เทาของยาOfloxacin

สำหรบประเทศไทยมยาในกล ม Fluoro-quinolones จำหนาย ดงน Ciprofloxacin, Ofloxacin,Moxifloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin, Lome-floxacin, Pefloxacin และ Gatifloxacin

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:084

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ยา Fluoroquinolones กลมใหม ๆ จะมความแตกตางจากยาในกล มเกาคอ มความสามารถในการตานเชอ gram positive ไดมากขน และสามารถใหยาวนละครงได พบวายา Levofloxacin และ Trova-floxacin มความสามารถในการตานเชอ gram-negativebacilli ดวยและยา Trovafloxacin จดเปนยาในกลมQuinolones ตวแรกทมฤทธตานเชอ Anarobeขอบเขตการออกฤทธ

ยาในกลม Fluoroquinolones อาจแบงขอบเขตในการออกฤทธไดเปน 4 กลมดงน

1. First Generation ยาในกลมนมความสา-มารถในการฆาเชอระดบปานกลาง (moderate) ตอเชอgram negative ไดแก Nalidixic acid

2. Second Generation เปนกลมทมขอบเขตในการออกฤทธครอบคลมเชอ gram negative ไดกวางมากขน รวมถงเชอ Pseudomonas ดวย และยงมฤทธตอเชอ gram positive บางชนด เชน Staphylococcusaureus แตไมมฤทธตอเชอ Streptococcus pneumo-niae ทงน ในการแบงกล มอาจแบงกล มยอยเปนกลม II-b ซงมขอบเขตในการออกฤทธตอเชอ grampositive ไดกวางขวางมากขน ไดแก Sparfloxacin, Gre-pafloxacin

3. Third Generation เปนกลมทมการพฒนาเพมเตม สามารถตานเชอ Streptococcus pneumoniaeและ atypical organism ไดแก Levofloxacin

4. Fourth Generation เปนกลมทมขอบเขตในการออกฤทธครอบคลมเชอ Anarobe ไดแก Moxi-floxacin และ Trovafloxacinกลไกในการออกฤทธ

ยาในกลม Fluoroquinolones จดเปนยาทสง-เคราะหขน ออกฤทธฆาเชอแบคทเรยโดยการยบยงDNA gyrase (เปน enzyme ทมความสำคญในการreplication, transcription และ repair bacteria DNA)และ Topoisomerase IV (เปน enzyme ทมบทบาทสำคญในการแบง chromosomal DNA ซงอยในชวง

ของการแบง cell)ความสมพนธระหวางสตรโครงสรางและการออกฤทธ

สตรโครงสรางพนฐานของ Fluoroquinoloneคอ 4-quinolone หรอ 4-quinolone-3carbonic acid

ตำแหนงท 3 C-3 carboxylic acid และตำแหนงท 4, C-4 มความจำเปนสำหรบการออกฤทธเพอจบกบDNA gyrase

ตำแหนงท 6, C-6 ม F อะตอมใหยาผานเขา cellbacteria ดขนและจบกบ enzyme DNA gyrase ไดดขน

ตำแหนงท 7, C-7 แทนท methyl group ในสตรโครงสราง Nalidixic acid ดวย piperazine ring ทำใหฤทธตอเชอแบคทเรยกวางมผลตอเชอ gram positiveเพมขนและครอบคลมเชอ Pseudomonas aeruginosaนอกจากนการเตม methyl group เขาท piperazine ringเปน N-methyl piperazine (Ofloxacin) ทำใหมคณสมบตละลายในไขมนเพมขน ยาจงดดซมและกระจายตวไดดขน

ตำแหนงท 1, C-1 ถาเปน cyclopropyl (Cipro-floxacin) จะมฤทธดกวา ethyl group (Nalidixic acid)ถาเปน oxazine ring (Ofloxacin) จะไมถกเปลยนสภาพในรางกาย

ตำแหนงท 8 การเตม oxazine ring (Ofloxacin)จะเพมฤทธตอเชอแบคทเรยทไมใชออกซเจนและมการเพม F อก 1 อะตอมทำใหการดดซมเพมขนและคาครงชวตยาวนานขน (Fleroxacin, Sparfloxacin)

ตำแหนงท 5 ฤทธของยาจะขนกบกลมทเตมโดยความแรงของฤทธยาเรยงตามลำดบไดดงน OH ≤F ≤ Cl ≤ OCH3< NH < CH3

Cell penetration,Gyrase affinity

Antibacterialspectrum Overall

potency

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:085

อาการไมพงประสงคทสำคญมหลายการศกษาทแสดงถงความสมพนธของ

การเกดอาการไมพงประสงคกบโครงสรางรอบ ๆ nu-cleus ของยากลม Fluoroquinolones เชน

พบวาตำแหนงท 1 มผลตอการเกด genetictoxicity และเปนตำแหนงทมอนตรกรยากบยา Theophy-lline สวนมากพบไดในยา Enoxacin, Pefloxacin และCiprofloxacin

หม Carboxyl ในตำแหนงท 3 และหม Ketoในตำแหนงท 4 เปนสวนทมผลใหยาในกลม Fluoro-quinolones เกดอนตรกรยากบยา antacid, นม, iron และสารประกอบอนทม Ca2+ และ Mg2+ เปนสวนประกอบซงเปนสวนทโลหะเขาจบทำปฏกรยาเกดเปน chelateทำใหเกดการตกตะกอนขน

ตำแหนงท 7 เปนตำแหนงทมผลตอการจบของ γ-aminobutyric acid (GABA) ในสมองซงมผลตอการเกดอาการไมพงประสงคของระบบ Central NervousSystem (CNS) โดยเฉพาะอยางยงอาการชก (convul-sion) ซงอาจพบไดจากการใชยา Fleroxacin, Trovaflo-xacin และ Grepafloxacin และทตำแหนงนยงมผลตอการเกดอนตรกรยากบยา Theophylline ไดดวย

ตำแหนงท 8 เปนตำแหนงทมความสำคญตอการเกดอาการ phototoxicity โดยเฉพาะอยางยง Flu-orine (F) จะมผลตอการเกด phototoxicity ไดมากกวาChlorine (Cl) หรอ Nitrogen (N)

การเกดอาการ phototoxic นนพบวาในกลมDihalogenated quinolones จะมพษสงกวากลมอน ๆไดแก Lomefloxacin, Sparfloxacin และ Clinafloxacinมการศกษาระบวาตำแหนงท 5 มผลตอการเกด pho-totoxicity และ QT prolongation

การเกดพษตอตบ (hepatotoxicity) อาจพบไดในกลมยา Quinolones ทประกอบดวย nitrogen (N)2-3 โมเลกล เชน Trovafloxacin

ระบบประสาทสวนกลาง (central nervoussystem) มการศกษาทดลองทางคลนกพบวาการเกด

อาการไมพงประสงคของระบบ Central Nervous System(CNS) มความสมพนธกบยากลม Fluoroquinolones ในสวน lipophillic ของโครงสราง ยาใดมความเปน lipo-phillic มากจะสามารถผาน blood-brain barrier ไดมากจงสงผลใหเกดอาการไมพงประสงคมากตามไปดวยโดยเฉพาะอยางยงยา Rufloxacin, Trovafloxacin ทงนอาการไมพงประสงคมกพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย แตยงไมสามารถอธบายเหตผลได

ระบบผวหนง (skin reaction) อาการไมพงประสงคของระบบผวหนงอาจพบไดบอย ประมาณ58% ของการรายงานเหตการณไมพงประสงคทงหมดโดยมรายงานจากการใชยากลม Quinolones 0.5-3%การเกดอาการไมพงประสงคของระบบน รวมถงอาการphotosensitivity (photoallergy และ phototoxicity) ดวยซงอาจพบไดประมาณ 1%

ระบบหวใจ (cardiovascular system) มผลทำใหเกดอาการ QT interval prolongation ซงอาจพบไดจากยาใหมในกลม Fluoroquinolones (Newer Fluoro-quinolone) อาการทเกดขนมลกษณะ class effect โดยเฉพาะยา Moxifloxacin ในประเทศสหรฐอเมรกามการระบในเอกสารกำกบยาในสวนขอควรระวงวา “ควรระวงการใชยาในผปวย proarrhythmic” การเกด QTinterval prolongation อาจเกดจากการเพมขนาดยาหรอการเพม rate ดงนนในการใหยากบผปวยจงไมควรใหยาเรวเกนไป จากการรวบรวมขอมลการศกษาพบวายาCiprofloxacin เปนยาเกาในกลม Fluoroquinolones(Older Fluoroquinolone) ทมรายงานการเกดอาการdysrhythmic ไดมากทสด

ระบบกลามเนอ (musculoskeletal) การเกดอาการไมพงประสงคของระบบนมลกษณะ class effectพบไดมากจากการใชยา Levofloxacin, Pefloxacinจากผลการศกษาในสตวทดลองพบวา การใชยาในกลมFluoroquinolones อาจทำใหเกดอาการ arthropathyรวมทงอาจทำลายกดกรอนกระดกออน (cartilage) ไดดงนนยานจงไมไดรบการอนมตใหใชในเดกและหญง

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:086

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

เอกสารอางองDrug Fact and Comparison, 2003AHFS drug information, 2002เภสชวทยา เลม 2 คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 2541Roberto Leone, Mauro Venegoni, Domenico et al. Adverse DrugReaction Related to the use of Fluoroquinolones Antimicrobials.Drug Safety 2003;26(2) 109-120David C.Hopper. Expanding Uses of Fluoroquinolones. Annals ofInternal Medicine 1998;129(11) 908-910http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2003/Oct03.htm

1.2.3.4.

5.

6.

มครรภ จากฐานขอมลองคการอนามยโลก มรายงานtendon disorder มากกวา 2,000 ฉบบ โดยยา Levofloxacinเปนยาทมรายงานอาการ tendon disorder และ tendonrupture มากทสดคอ 522 ฉบบ ทงนการเกดอาการไมพงประสงคดงกลาวมปจจยอน ๆ ทเกยวของ ไดแก มการใชยา Corticosteroid รวมดวย

พษตอไต (nephrotoxicity) เปนอาการทพบไดไมบอยนก (uncommon) เกดขนจากการทำลายไตโดยตรงหรอการตอบสนองทไวเกนตอยา (hypersen-sitivity) อาการไมพงประสงคทพบไดบอยไดแก crys-talluria, haematuria, interstitial nephritis และ acute renalfailure สวนมากพบไดจากยา Ciprofloxacin

การใชยาในกลม Quinolones รวมกบ Antico-agulant มผลทำใหคา INR เพมขนหรอ ProthrombinTime (PT) ยาวนานขน ซงอาจเกดจากยาทงสองมอนตร-กรยาตอกน โดยยงไมทราบกลไกทชดเจน มรายงาน

การใชยา Ciprofloxacin รวมกบ Warfarin แลวทำใหเกดCiprofloxacin-Warfarin Coagulopathy ทงนการเกดอาการดงกลาวมกพบในผปวยสงอาย และมการใชยาอน ๆ รวมดวยหลายชนด นอกจากนยงมรายงานการเกดอนตรกรยาดงกลาวจากการใชยา Norfloxacin,Ofloxacin และ Levofloxacin โดยเฉพาะยา Levofloxacinในประเทศสหรฐอเมรกามการระบในเอกสารกำกบยา(leaflet) วา “การใชยาน อาจเกดอนตรกรยากบยาWarfarin” รวมถงยา Moxifloxacin ซงในขณะนไดมการเปล ยนแปลงขอความในเอกสารกำกบยาสวนAdverse Reaction วาการใชยาดงกลาวมผลทำใหคาINR เพมขนและ PT (Prothrombin Time) ยาวนานขน

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:087

บทคดยอบทนำ การศกษานมวตถประสงคเพอศกษา

อบตการณของการเกดอาการไมพงประสงคหลงไดรบวคซน DTPw ในผปวยเดกทกรายทมารบบรการโดยใหผปกครองเดกสงเกตอาการแลวตอบกลบใหผวจยทราบทางไปรษณยและสอบถามทางโทรศพทระยะเวลาเกบขอมล 4 เดอน วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนาในรปรอยละ

ผลการศกษา จากการตดตามผปวยเดกรวม222 รายสามารถตดตามอาการไมพงประสงคได 188 ราย(84.7%) เปนเดกอาย 18 เดอนมากทสด 61 ราย (32%)เดกอาย 2 เดอน นอยทสด 35 ราย(18.6%) พบวาเดก137 ราย(72.9%) ไมเกดอาการไมพงประสงคขนเลยเดกทเกดอาการไมพงประสงค สวนใหญไมรนแรงไดแกมไขสง 18 ราย (9.6%) ไขตำ ๆ 16 ราย (8.5%)อาการเฉพาะท (ปวด บวม แดงบรเวณทฉดยา) 17 ราย(9.0%) และรองกวนนานเกน 3 ชวโมง 1 ราย (0.5%)อยางไรกตามเนองจากจำนวนผปวยทศกษามนอยจงไมพบผปวยเกดอาการไมพงประสงคทรนแรง เชนอาการชก, Anaphylactic shock เปนตน

สรปผลการศกษา อาการไมพงประสงคในเดกหลงไดรบวคซน DTPw พบมอาการไขสง 9.6% ไขตำ ๆ8.5% อาการเฉพาะท (ปวด บวม แดงบรเวณ ทฉดยา)9.04% รองกวนนานเกน 3 ชวโมง 0.5% และไมเกดอาการไมพงประสงคขนเลย 72.9% จงนบวาวคซนDTPw มความปลอดภย

ขอเสนอแนะ ควรมการศกษาตดตามอาการไมพงประสงคจากวคซน DTPw ในเดกอยางใกลชดในหลาย ๆ โรงพยาบาลรวมกน เพอเพมโอกาส ในการตรวจพบอาการไมพงประสงคทรนแรงและมอบตการณตำ

บทนำวคซน DTP เปนวคซนปองกนโรคคอตบ

(Diphtheria), บาดทะยก (Tetanus) และไอกรน (Pertussis)ประกอบดวย Purified diphtheria toxoid 25-30 Lf,Purified tetanus toxoid 5-10 Lf และ Inactivated Bor-detella pertussis 20,000 ลานตวตอ 0.5 มล. (whole cellpertussis) 1,2 ม 2 ชนด คอ DTPw (whole cell pertussis)และ DTPa (acellular pertussis) สำหรบวคซน DTPaจะสกดเอา endotoxin และ cell debris ของเชอ Pertussisออก ซงวคซน DTPa นจะเกดผลขางเคยงนอยกวา DTPwแตมราคาแพงกวา 3

โรคคอตบ (Diphtheria) ตดตอกนโดยการไอจาม กอใหเกดปญหาทงในเดกเลก เดกโตและผใหญจากการสำรวจในป 2543-2544 พบอตราการเกดโรค 0.02ตอแสนประชากร ซงเปนอตราทตำกวาเดมมาก เนองจากมการใหวคซนในเดกทวไป อยางไรกตามยงพบ เดกเกดโรคไดประปราย โดยเฉพาะเดกทไดรบวคซนไมครบถวนมอตราการตายรอยละ 10 1,3

โรคบาดทะยก (Tetanus) พบไดทงในเดกและผใหญทไมมภมตานทาน เชอนจะอาศยอยในดน มลสตวและพนหญา การกำจดเชอจากสงแวดลอมดงกลาวทำไดยาก ในประเทศไทยมอตราการเกดโรค 0.2-0.5ตอแสนประชากร มอตราการตายรอยละ 10 วธปองกนทไดผลดมวธเดยวคอ สรางภมตานทานโรคไวกอน ซงไดแกการใหวคซนและอมมโนโกลบลนการปองกนโรคในทารกแรกเกดทำไดโดยใหวคซนในหญงตงครรภ 1,3

โรคไอกรน (Pertussis) เปนโรคทตดตองายโดยผานทางการหายใจ พบไดทกอาย แตจะรนแรงเฉพาะในเดกเลกและอาจรนแรงจนเสยชวตได พบวาอบต-

* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน

⌦⌫ ⌫

⌫ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:088

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

การณในเดกเลกลดนอยลง นบตงแตมการใหวคซนอยางทวถงแกเดกทวไป แตอบตการณในเดกโตและผใหญกลบสงขน ปจจบนในประเทศไทยมอบตการณ 1-2ตอประชากร 1 ลานคน (ป พ.ศ. 2544) พบอตราปวยสงสดในเดกอาย 5-9 ป 3 โรคไอกรนในเดกโตและผใหญมอาการนอยทำใหไมไดรบการวนจฉย จงเปนแหลงเกบเช อในธรรมชาตทำใหยงคงพบโรคนอย ซงวคซน DTPw ทใชจะมฤทธขางเคยงสงเมอใชในเดกโตและผใหญ 1,3

การผลตวคซน DTPw นอกจากจะมเชอทใชแลว ยงมสวนประกอบอน ๆ อยดวย ไดแก Adjuvant,Preservative, Stabilizer และสงปนเปอน 4

Adjuvant ทนยมใชคอ Aluminium จะชวยเพมปรมาณของวคซนใหมขนาดทเหมาะสมสำหรบฉดไดวคซน DTP 0.5 ml จะม Aluminium ประมาณ 1.25 mg

Preservative ทใชในวคซน DTP คอ Thimero-sal 0.005-0.02% w/v

ภมคมกนตอเชอของวคซน DTPw จะเกดขนตงแต 2 สปดาหหลงฉดวคซนเขมแรก เดกทฉดวคซนครบตามทกำหนดจะมโอกาสเปนโรคคอตบนอยกวาเดกทไมฉด 30 เทา 2 ภมคมกนตอโรคบาดทะยกจะสงเปน 16 เทา เมอฉดครบ 3 เขม และสงเปน 150 เทาเมอฉดเขมท 4 ซงจะคงอยนาน 10 ป และสามารถปองกนโรคไอกรนได 50 - 90% 1 ภมคมกนจะลดลงครงหนงเม อเวลาผานไป 6-12 ป ระยะเวลาท ภ ม ค มกนสามารถปองกนโรคได ขนอยกบชนดของวคซนทใชจำนวนครงทไดรบวคซน และตารางการใหวคซน 3

กระทรวงสาธารณสขไดกำหนดใหวคซน DTPอยในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรค โดยกำหนดใหใชวคซน DTPw ฉดใหกบเดกทกรายในชวงอาย 2,4, 6, 18 เดอน และ 4-6 ป ซงจะใหพรอมกบวคซนปองกนโรคโปลโอ (OPV) ดวยทกครง และยงมวคซนอ นท ใหพรอมกนคอ ในชวงอาย 2 และ 6 เดอนจะไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ (HBV) รวมดวย

ขณะทเดกอาย 18 เดอนจะไดรบวคซนปองกนไขสมองอกเสบ (JE) รวมดวยและชวงเดกอาย 4-6 ป จะไดรบวคซนปองกนโรคหด คางทม หดเยอรมน (MMR)และ JE เขมกระตนรวมดวย ดงตารางการใหวคซนในเดก 1,2,3,4

การใหวคซนในเดกสามารถปองกนโรคไดผลด แตกมเดกบางคนเกดอาการไมพงประสงคหลงจากไดรบวคซน โดยทวไปแลวอาการไมพงประสงคทเกดมกไมรนแรง มสวนนอยเทานนทเกดอาการรนแรง

วคซน DTPw ทำใหเกดอาการไมพงประสงคเนองจากหลายสาเหต ไดแก 4

1.ตวเชอในสวนของ Pertussis จะประกอบดวย endotoxin และ pertussis toxin ซงจะกอใหเกดอาการแพไดงาย

2.Adjuvant ทเปนองคประกอบ จะทำใหเกดอาการบวมแดง หรอเกด sterile abscess ได

3.การเกบรกษาไมเหมาะสม ทำใหวคซนเสอมสภาพ

4.วธการฉดวคซน ถาฉดเขากลามเนอไมลกพออาจทำใหเกด sterile abscess ได

อาการไมพงประสงคจากวคซน DTPw ทพบบอยและไมรนแรง ไดแก ไขสงเกน 39 C (High fever)มกจะเกดใน 3-4 ชวโมงหลงฉด และเปนอยไมเกน 3 วนสวนอาการเฉพาะท คอ ปวด บวม แดงรอนบรเวณทฉดยาหรอขางทฉดยา (Inflammation at injection site)จะเกดใน 3-4 ชวโมงหลงฉดเชนกน แตอาการจะดขนภายใน 24 ชวโมง ซงจะมอาการมากขนในเขมหลง ๆเพราะรางกายม antibody อยทำใหเกดปฏกรยาตรงตำแหนงทฉดเพมขน1,2,3,5

อาการไมพงประสงคจากวคซน DTPw ทพบนอยแตรนแรง สวนใหญมกเปนอาการทหายไดเองและไมมผลของอาการในระยะยาว มกเกดภายใน 24ชวโมงหลงไดรบวคซน เชน รองกวนตดตอกนนานอยางนอย 3 ชวโมงรวมกบกรดรองเปนครงคราว (Persis-tent screaming) อาการหนามด/เปนลม (Hypotonic

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:089

hyporesponsive episodes) เปนตน มสวนนอยเปนอาการทตองใหการรกษา เชน อาการชก (Convulsion),Encephalopathy, Anaphylactic shock เปนตน 5

ในตางประเทศ มรายงานอตราการเกดอาการไมพงประสงคของวคซน DTPw ไวดงน 1

- Anaphylaxis 2 : 100,000 doses- ชก (Convulsion) ภายใน 48 ชวโมง หลงฉด

1 : 1750 doses สวนใหญเปน Febrile convulsion- Hypotonic - hyporesponsive episodes (HHE)

ในอตรา 1 : 1750 doses- มไขสง > 40.5 C ภายใน 48 ชวโมง 0.3%- รองกวนนานกวา 3 ชวโมง 1:100 doses- สมพนธกบการเกดภาวะ Neurological dis-

order (Encephalopathy) ไดสำหรบประเทศไทยมระบบตดตามอาการ

ไมพงประสงคภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรค(Adverse Events Following Immunization: AEFI)โดยสำนกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข และระบบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑผานศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา แตรายงานทไดรบมจำนวนนอยมาก 5

รายงานอาการไมพงประสงคจากวคซน DTPwทศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพไดรบ มดงน Anaphylactic reaction, Anaphy-lactic shock, Cardiac arrest, Convulsion, Edema face,Fever, Pruritus, Rash, Urticaria, Injection site abscessเปนตน6 ซงไมทราบอบตการณ และยงไมมการศกษาถงอบตการณของอาการไมพงประสงคจากวคซนDTPw ทใหกบเดกในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขในประเทศไทย จงทำการศกษาครงน เพอหาอบตการณของอาการไมพงประสงคหลงไดรบวคซน DTPw ในผปวยเดกทมารบวคซนในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค โดยตดตามผปวยทกราย

วตถประสงค :เพ อศ กษาอ บ ต การณ ของอาการไม พ ง

ประสงคหลงไดรบวคซน DTPw ในผปวยเดกทมา

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธานประชากรทศกษา : ผปวยเดกทไดรบวคซน

DTPw ในชวงอาย 2, 4, 6 และ 18 เดอนสถานททำการศกษา : คลนกผ ปวยเดก

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธานระยะเวลาทศกษา : เดอนมนาคม - สงหาคม

2546Inclusion criteria : ผปวยเดกทกรายทอยใน

ชวงอาย 2, 4, 6 และ 18 เดอน ทไดรบวคซน DTPwตามโครงการใหวคซนของกระทรวงสาธารณสข ซงจะมาโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค ทกบายวนองคารและพฤหสบด ในชวงเดอนเมษายน - กรกฎาคม 2546

วธการเกบขอมล :1. บนทกชอ-สกลผปวย, อาย, ทอย, หมายเลข

โทรศพทและ Lot. No ของวคซนทไดรบในแบบเกบขอมล

2. อธบายใหผ ปกครองเดกทราบถงอาการไมพงประสงคจากการฉดวคซน DTPw และใหสงเกตอาการทอาจเกดขน

3. มอบไปรษณยบตรใหผปกครองเดก และขอใหแจงกลบถงอาการของเดกหลงไดรบวคซนภายใน 7 วน

4. บนทกอาการทเกดในแบบเกบขอมลหลงไดรบไปรษณยบตรแจงกลบ

5. กรณผ ปกครองเดกไมสงไปรษณยบตรแจงกลบ จะตดตามสอบถามทางโทรศพท หรอซกถามในการนดฉดยาของเดกครงถดไป

วเคราะหและประเมนผล : ใชสถตเชงพรรณนาคำนวณหาอบตการณของอาการไมพงประสงคจากการไดรบวคซน ดงน

จำนวนผปวยทไดรบวคซนทงหมดจำนวนผปวยทเกดอาการไมพงประสงค x 100

อบตการณของอาการไมพงประสงค =

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0810

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ผลการศกษา1. ขอมลทวไปของผปวยเดกทศกษา

1.1 จำนวนผปวยทศกษารวม 222 รายสามารถตดตามอาการไมพงประสงคได 188 ราย คดเปนรอยละ 84.7 ไมสามารถตดตามอาการไมพงประสงค(drop out) 34 ราย คดเปนรอยละ 15.3

1.2 อายและเพศของผปวยทศกษาตารางท 1 อายและเพศของผปวยทศกษา

อาย2 เดอน4 เดอน6 เดอน18 เดอนรวม

เดกชาย18232533

99 (52.7%)

เดกหญง17172728

89 (47.3%)

รวม35 (19%)40 (21%)52 (28%)61 (32%)

188 (100%)

2 เดอน19%

4 เดอน21%6 เดอน

28%

18 เดอน32%

อายเดกทศกษา

2. อาการไมพงประสงคทพบ

หมายเหต : เดก 1 คนไดรบวคซน DTPw 1 dose

ตารางท 2 จำนวนและอบตการณของผปวยทเกดอาการไมพงประสงค แยกตามอายของเดกทไดรบวคซน DTPw

2 เดอน2311304002135

อาการไมพงประสงคทพบ

High Fever (> 39 C)Inflammation at injection site

Crying lasting 3 hours or moreHigh Fever + Inflammation at inj. site

High Fever + CryingHigh Fever + Inflammation at inj. site + Crying

Low Fever (ไขตำๆ)Pain at injected leg

Oedema at injected legNo adverse effects

รวม

4 เดอน3301004002940

6 เดอน3201003104252

18 เดอน0500315114561

รวม81313611621

137188

จำนวนผปวยทเกดอาการไมพงประสงค อบตการณ(รอยละ)

4.36.90.51.63.20.58.51.10.572.9100

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0811

ตารางท 3 จำนวนและอบตการณ (รอยละ) ของผปวยทเกดอาการไขแยกตามอายของเดกทไดรบวคซน DTPw

2 เดอน(N=35)

6(17.1%)4(11.4%)10(28.5%)

อาการไมพงประสงคทพบ

ไขสง > 39 Cไขตำรวม

4 เดอน(N=40)

4(10.0%)4(10.0%)8(20.0%)

6 เดอน(N=52)4(7.7%)3(5.8%)7(13.5%)

18 เดอน(N=61)4(6.6%)5(8.2%)9(14.8%)

จำนวนผปวยทเกดอาการไมพงประสงค อบตการณ(รอยละ)(N=188)18(9.6%)16(8.5%)34(18.1%)

ตารางท 4 จำนวนและอบตการณ (รอยละ) ของผปวยทเกดอาการปวด บวม แดงรอนบรเวณทฉดยาแยกตามอายของเดกทไดรบวคซน DTPw

2 เดอน(N=35)

4(11.4%)

4 เดอน(N=40)

4(10.0%)

6 เดอน(N=52)4(7.7%)

18 เดอน(N=61)

8(13.1%)

รวม(N=188)17(9.0%)

อภปรายผลจำนวนผปวยเดกทศกษา 222 ราย ตดตามผล

ไมได 34 ราย คดเปนรอยละ 15.35 ผปวยทสามารถตดตามอาการไมพงประสงคจากการไดรบวคซน DTPwรวมทงสน 188 ราย เปนเดกอาย 18 เดอน มากทสด 61ราย (32.4%) เดกอาย 2 เดอนนอยทสด 35 ราย (18.6%)เปนเดกผชายจำนวนใกลเคยงกบเดกผหญง

จากผลการศกษา พบวาเดก 137 ราย (72.9%)ไมเกดอาการไมพงประสงคขนเลย สำหรบอาการไมพงประสงคทพบสวนใหญไมรนแรง ไดแก อาการไข 34ราย (18.1%) อาการเฉพาะทคอ ปวด บวม แดงรอนบรเวณทฉดยา 17 ราย (9.0%) และรองกวนนานเกน3 ชวโมง 1 ราย (0.5%) ไมพบอาการไมพงประสงคทรนแรง เชน อาการชก, Anaphylactic shock, Encephalo-pathy เปนตน และอาการไมพงประสงคทางผวหนง เชนผน ลมพษ ทงนอาจเนองจากจำนวนผปวยทศกษาม นอยซงอาการไมพงประสงคดงกลาวมอบตการณตำ เชนจะตรวจพบผ ปวยเกดอาการชกได ตองศกษาในผปวยไมนอยกวา 2,000 คน เปนตน

เมอพจารณาผปวยทเกดอาการไข จะพบทงผปวยทมไขสง และไขตำ ๆ อยางไรกตามอาการไขและ

อาการเฉพาะทอาจเปนผลมาจากวคซนอนทไดรบพรอมกนไดโดยวคซน OPV อาจทำใหเกดไขไดนอยกวา 1% วคซน HBV อาจทำใหเกดไขได 1 - 6% และอาจทำใหเกดอาการเฉพาะทได 5% ขณะทวคซน JE อาจทำใหเกดไขได 10% และอาการเฉพาะท 20%1,5

จากการศกษาพบเดกมอาการรองกวนนานเกน3 ชวโมงในเดกอาย 2 เดอนซงตรงกบรายงานการศกษาของตางประเทศทพบอบตการณประมาณ 1:100doses1

สำหรบอาการชกและ Hypotonic - hypores-ponsive episodes (HHE) ซงมอบตการณตำ 1:1750doses1 เนองจากในการศกษานมจำนวนผปวยทศกษาเพยง 188 ราย จงไมพบอาการดงกลาว รวมทงการเกดAnaphylactic shock ซงมอบตการณตำมาก (2 : 100,000doses) 1 จงไมพบอาการดงกลาวเชนกน

ผ ปวยท เกดอาการไมพงประสงค มท งท เกดอาการเดยว และเกดไดมากกวา 1 อาการ อยางไรกตาม อาการทพบสวนใหญไมรนแรง สามารถหายไดเองโดยไมตองใหการรกษา ตามปกตเมอผปวยไดรบวคซน DTPw จะไดรบยาลดไข Paracetamol syrupดวยทกราย และพยาบาลจะแนะนำใหผปกครองเดกใหยาลดไขแกเดกทนทเมอกลบถงบาน ซงอาจเปนสาเหตหนงททำใหพบเดกมไขตำ ๆสรปผล

การใหวคซน DTPw ในเดก นบวามความปลอดภยมาก ซง 72.9% ของเดกทไดรบวคซน DTPwไมเกดอาการไมพงประสงคขนเลย ขณะทอาการไมพง

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0812

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ประสงคทพบ กเปนอาการทไมรนแรง หายไดเองโดยไมตองรกษา โดยพบอาการไขสง 9.6% ไขตำ ๆ 8.5%อาการเฉพาะท (ปวด บวม แดงบรเวณทฉดยา) 9.04%และรองกวนนานเกน 3 ชวโมง 0.5%

ไมพบผปวยเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงเชน อาการชก, Encephalopathy และ Anaphylacticshock เนองจากเปนอาการไมพงประสงคทมอบตการณตำ จำนวนผปวยทศกษามนอยขอเสนอแนะ

ควรมการศกษาตดตามอาการไมพงประสงคจากวคซน DTPw ในเดกอยางใกลชด ในหลาย ๆ โรงพยาบาลรวมกน เพอเพมจำนวนตวอยางทศกษา ซงจะทำใหมโอกาสตรวจพบอาการไมพงประสงคทรนแรงและมอบตการณตำได รวมทงหาวธการศกษาทสามารถประเมนการเกดอาการไมพงประสงคไดถกตอง แมนยำมากขน เชน การเยยมบานหลงใหวคซนในเดก โดยใชระบบบรการในสวนของ Primary Care Unit (PCU) เปนตนขอจำกด

การศกษาครงน ยงมขอจำกดหลายประการเชน จำนวนผปวยเดกทศกษามนอย และการประเมน

การเกดอาการไมพงประสงคของเดกทำไดยาก เนองจากเปนผปวยกลบบาน จำเปนตองใหผปกครองทดแลเดกเปนผ สงเกตอาการแลวตอบกลบทางไปรษณยซงอาจมขอผดพลาดในการประเมนอาการไมพงประสงคทเกดขน เชน อาการไขสงเกน 39 C ผปกครองเดกอาจไมไดใชเทอรโมมเตอรวดไขเดก แตประเมนโดยการจบตวเดกวารสกรอนมากหรอนอย เปนตนกตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณผอำนวยการโรงพยาบาลสรรพ-สทธประสงค ทอนญาตใหทำการศกษา และขอขอบคณพยาบาลทกทานในคลนกเดก หนวยฉดยา และเจาหนาทในกลมงานเภสชกรรมทมสวนชวยใหการศกษาครงนประสบผลสำเรจลลวงดวยด

เอกสารอางองกลกญญา โชคไพบลยกจ, องกร เกดพานช. คมอการใชวคซนสำหรบเดกไทย พ.ศ. 2545. ชมรมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย.กรงเทพฯ : บรษท เนตกลการพมพ จำกด; 2545. 6-10สมศกด โลหเลขา. การสรางเสรมภมคมกนโรคในเดก. 2537: 8-9ยงยทธ หวงรงทรพย. โรคตดเชอกบวคซน. กรงเทพฯ : บรษทคลเลอรฮารโมน จำกด; 2546. 72-75, 199-202ปรมเฉนยน มงการด, พจนย สรยะวงศ, อารมณ พงษพนธ, แมนสรวงวฒอดมเลศ. การพฒนาวคซนและการประยกตใช. คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยมหดล. 2540: 145-146สรยะ คหะรตน และคณะ. คมอการเฝาระวงและสอบสวนอาการภายหลงไดรบการสรางเสรมภมค มกนโรค. สำนกระบาดวทยากรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. 2546สบญญา หตงคบด. วคซนกบงานคมครองผบรโภคดานสาธารณสข.ใน ปรมเฉนยน มงการด, พจนย สรยะวงศ, อารมณ พงษพนธ, แมน-สรวง วฒอดมเลศ. การพฒนาวคซนและการประยกตใช. คณะเภสช-ศาสตร มหาวทยาลยมหดล. 2540: 126

1.

2.3.

4.

5.

6.

ตารางการใหวคซนตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขในเดกแรกเกดถงอาย 4-6 ป

อายของเดกแรกเกด2 เดอน4 เดอน6 เดอน9 เดอน12 เดอน18 เดอน2-2½ ป

4-6 ป

BCGBCG

HBVHBV1HBV2

DTPw

DTPw1DTPw2DTPw3

DTPw4

DTPw5

OPV

OPV1OPV2OPV3

OPV4

OPV5

MMR

MMR1

MMR2

JE

JE1, JE21-4 wks apart

JE3JE4

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0813

* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพระจอมเกลา จงหวดเพชรบร

องคการอนามยโลก และกระทรวงสาธารณสขแนะนำวามวธฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา 2 วธ คอฉดเขากลาม (Intramuscular) และฉดเขาในผวหนง(Intradermal) ซงใหผลปองกนโรคไดเชนเดยวกน1

เพราะเนอเยอทชนของผวหนง คอนขางจะแนน เมอฉดแอนตเจนเขาไปพบวาแอนตเจนจะคงอยเปนต มบนผวหนงไดนาน ไมแพรกระจาย หรอถกดดซมเขากระแสเลอดอยางรวดเรวเหมอนกบการฉดเขาใตผวหนง (Subcutaneous injection) หรอฉดเขากลามจงมโอกาสให antigen presenting cells ซงมมากในชนของdermis มาสมผสและรบร แอนตเจนและสงตอไปกระตน lymphocyte ในตอมนำเหลองในบรเวณนนไดอยางด ดงน นการใหภมค มกนโดยวธฉดแบบIntradermal จงใชแอนตเจนเพยงเลกนอยประมาณ 1 ใน5 สวนของขนาดทใชฉดแบบ Intramuscular จงเปนวธทสามารถลดคาใชจายไดมาก แตควรใชในสถาน-บรการสาธารณสขทมสภาพพรอมดานอปกรณควบคมระบบลกโซความเยนไดด มบคลากรทไดรบการฝกใหฉดเขาในผวหนงไดถกตองและมผรบบรการมากพอเพอทจะใชวคซนทละลายแลวใหหมดภายใน 8 ชวโมง1,2

จากมลคาการใชยาของโรงพยาบาลพระ-จอมเกลา จงหวดเพชรบรในปงบประมาณ 2544พบวาวคซนปองกนโรคพษสนขบามมลคาการใชเปนอนดบสองคดเปนเงน 1,162,741 บาท/ป ซงเปนการฉดวคซนดวยวธเขากลามอยางเดยว และจากสถตการฉดยาผปวยนอก พบวามผปวยมาฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาไมนอยกวา 4 คน/วน (4-30 คน/วน) ทำใหมนใจไดวาการฉดดวยวธเขาในผวหนงจะลดคาใชจายไดจรง

เพอใหเกดความมนใจในการดำเนนงานเรองน ในป 2545 กลมงานเภสชกรรมไดจดทำ 3 โครงการคอ

⌫⌫⌫⌫

⌫ ⌫○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

1. โครงการศกษาดงานการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาทสภากาชาดไทย กรงเทพฯ เพราะเปนสถานพยาบาลทใชวธฉดแบบเขาในผวหนง 100%ผไปศกษาดงานคร งน ประกอบดวย เภสชกร และพยาบาลจากงานตาง ๆ ไดแก ผปวยนอก อบตเหตฉกเฉน หอผปวยตาง ๆ และเวชกรรมซงผไปดงานไดทำการฉดวคซนแบบเขาในผวหนงใหกบผปวยจรง

2. โครงการสำรวจวธการฉด Rabies Vaccineในโรงพยาบาลศนย และโรงพยาบาลทวไปในประเทศไทยโดยสงแบบสอบถามไปยงโรงพยาบาล 90 แหง ไดรบการตอบกลบ 76 แหง คดเปนรอยละ 84.44 สรปไดวาโรงพยาบาลสวนใหญรอยละ 60.53 ใชทง 2 วธ โดยใชวธIntradermal เปนอนดบแรกและใชวธ Intramuscularกรณเปนผปวยเดกหรอบคคลทไมสามารถใหความรวมมอในการฉดแบบ Intradermal

3. โครงการศกษาประสทธผลและอาการไมพงประสงคจากการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาดวยวธIntradermal เพอตองการทราบวาผทไดรบวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบปองกนลวงหนาดวยวธ Intradermalจากการฉดของพยาบาลจะมภมคมกนโรคไดหรอไมและเกดอาการไมพงประสงคอยางไร ผฉดเปนพยาบาลจากงานผปวยนอก 7 คน งานอบตเหต-ฉกเฉน 20 คนฉดวคซน PCEC จำนวน 0.1 cc วนท 0 ,7 ,21 ใหแกกลมเปาหมายซงเปนเจาหนาทในโรงพยาบาลจำนวน 30 รายตรวจวดระดบภมคมกนหลงจากฉดไป 21 วน พบวารอยละ 100 มระดบภมคมกนทสามารถปองกนโรคนได(> 0.5 IU/ml) อาการไมพงประสงคทเกดขนอยในระดบไมรนแรง ระยะเวลาทเกดอาการ 1-4 วน หายไดเองโดยไมตองรกษาดงตารางท 1 ซงสอดคลองกบงานวจยของคณวภาพร ใจเจรญทรพยและคณะ ซงไดศกษาความปลอดภยและประสทธภาพของวคซนปองกนโรคพษ

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0814

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ตารางท 3 แสดงจำนวนผปวยทเกดอาการไมพงประสงคแบบ Systemic reaction

Total numberAstheniaFeverHeadacheInfluenza-like symptomsRegional

lymphadenopathyMalaiseNasal congestionMyalgiaNauseaMild edema of extremityJoint and back painGeneralized pruritusRash mild

maculopapularSomnolenceVertigo or dizzinessAt least one symptom

2996

20321

61001100

05

36

3001212751

50020000

01240

3006

11250

40008823

35

40

Systemicreaction group

Post-exposureA (ID) B (IM) C (ID) D (IM)

299483

141

50102232

49

41

Pre-exposure

สนขบาทฉด Intramuscular (IM) และ Intradermal (ID)ในผปวยจำนวน 1,198 ราย ระยะเวลาทศกษาพฤษภาคม1994 - มนาคม 1996 ทสถานเสาวภา สภากาชาดไทยพบวาผปวยทไดรบการฉดแบบ ID จะเกด pruritus และerythema ไดมากกวาผปวยทฉดแบบ IM อยางมนยสำคญและผปวยทไดรบการฉดแบบ IM จะเกด Pain และ feverมากกวา ผปวยทฉดแบบ ID อยางมนยสำคญ ซงอาการไมพงประสงคนมความรนแรงนอย สวนอาการอน ๆ ไมมความแตกตางกน3 ดงรายละเอยดตามตารางท 2 และ 3

ตารางท 2 แสดงจำนวนผปวยทเกดอาการไมพงประสงคเฉพาะท

Total numberEdedma at injection siteUrticaria eruptionPustule at injection siteErythema at injection siteInduration at injection sitePain at injection sitePruritus at injection siteRash, generalizedAt least one reaction

299102

268

12107

0120

300610

1846

690

80

30000000

5280

58

Local reaction group Post-exposureA (ID) B (IM) C (ID) D (IM)

29910010

6581

71

Pre-exposure

ตารางท 1 อาการไมพงประสงคจากการฉดวคซนดวยวธ Intradermal

1. เปนไตบรเวณทฉด2. เปนรอยแดงบรเวณทฉด3. คนบรเวณทฉด4. ปวดบรเวณทฉด5. ปวดเมอยกลามเนอ6. เปนไข7. ปวดศรษะ

83432-3

10553-12

11643---

อาการไมพงประสงค เวลาทฉดเขมท 1 เขมท 2 เขมท 3

หลงจากนนไดนำเสนอในทประชมแพทยของโรงพยาบาลพระจอมเกลา ซงรบทราบแตยงไมเหนดวยถาจะออกเปนนโยบายของโรงพยาบาล จงมมตใหใชตามความเหนของแพทยไปกอน หลงจากนนเรมมการสงใชวธ Intradermal (ID) ซงพบวาในชวง 9เดอน คอตงแตกนยายน 2545 - พฤษภาคม 2546 มการใชIM : ID = 710 ครง : 172 ครง จงไดนำเสนอขอมลดงกลาวในทประชมคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำบดเมอวนท 8 กนยายน 2546 ซงมมตใหจดทำโครงการวดระดบภมคมกนโรคพษสนขบาจากการฉดวคซนเขาในผวหนง กลมเปาหมายคอผปวยทมารบการรกษาทโรงพยาบาลพระจอมเกลาจำนวน 30 ราย โดยผปวยเหลานไมเคยไดรบวคซนมากอน เปนการขอความรวมมอจากผปวย พบวาผปวย 30 ราย (100%) มระดบภมคมกนทสามารถปองกนโรคพษสนขบาได

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0815

จากสถตการฉดยาผปวยนอก ตงแต ม.ค. - พ.ค.2547 พบวามการสงฉดแบบ ID เพมขนมาก มการสงใชแบบ IM : ID = 507 ครง : 526 ครง หรอ 49% : 51%ถาคดเปนมลคาทประหยดไดตอปจะเทากบ 830,000บาท และจากการประชมแพทยประจำเดอนสงหาคมเมอวนท 24 สงหาคม 2547 ไดมมตใหจดทำและใชแนวทางการเลอกวธฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาในโรงพยา-บาลพระจอมเกลา จงหวดเพชรบร ซงเปนนโยบายทไดจากการศกษาตลอด 2 ปทผานมาบทสรป

การปองกนโรคพษสนขบาโดยการเปลยนวธฉดจากเขากลามเนอมาเปนเขาในผวหนงเปนสงทสามารถบรหารจดการไดในโรงพยาบาล แตการจะไดมาซงแนวทางมาตรฐาน และนำไปสการปฏบตทเปนจรงนน ตองอาศยความรวมมอและความพรอมของเจาหนาท โดยเฉพาะแพทย ซ งเปนผ ส งใชวคซน

และพยาบาลผฉดวคซน เนองจากการปองกนโรคพษ-สนขบา เราหวงผล 100% คอพลาดไมได จงเปนมมมองทตองการการศกษาทจะทำใหเกดความมนใจในประ-สทธภาพทด และเกดอาการไมพงประสงคท ตำหรอไมรนแรง ถาไดรบการพสจนและยอมรบจากผเกยวของแลวยอมจะสงผลในทางปฏบตอยางจรงจงและยาวนาน กอใหเกดประโยชนในเชงเศรษฐศาสตรแกองคกร คอตนทนทลดลงจากการประหยดคาวคซนและใหประสทธผลคอกอใหเกดภมค มกนโรคไดเหมอนเดม

เอกสารอางองกรมควบคมโรคตดตอ กระทรวงสาธารณสข. คมอการสรางภมคมกนโรคพษสนขบา. 2543 หนา 56-71ประพนธ ภานภาค. กาวใหมของการดแลรกษาผสมผสโรคพษ-สนขบา. คลนกวารสารเวชปฏบตและการใชยา ปท 5 ฉบบท 9 กนยายน2532 : หนา 633-642W. Jaijaroensup, Dr. Prasert Thongcharoen, et al. Safety and Effi-cacy of Purified Vero Cell Rabies Vaccine Given Intramuscularlyand Intradermally. (Results of a prospective Randomized Trial).Vaccine. 16 , 1998. P ; 1559-1562

1.

2.

3.

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0816

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌦ ⌫

⌫○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

จากการรวบรวมขอมลอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอ HIV จากฐานขอมลอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพของศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ในชวงป พ.ศ. 2537-2546 เปนระยะเวลา 10 ป มรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอ HIV รวม 756 ฉบบ โดยในชวงปตน ๆ ไดรบรายงานคอนขางตำ (3 ฉบบในป2537) แตมแนวโนมสงขนในปตอ ๆ มา และสงสดในป 2546 (202 ฉบบ)

ความชกของการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอ HIV ทคำนวณไดในชวงป พ.ศ. 2537-2546(รายละเอยดดงตารางท 1) พบวาความชกไมมแนวโนมเพมขนหรอลดลงเมอเวลาผานไป โดยพบวาในป 2537 มความชก 0.17 รายตอผปวยโรคเอดสพนคนตอป และคอนขางคงทมาจนถงป 2541 ทมความชกสงสด (1.64 รายตอผปวยโรคเอดสพนคนตอป) ในปตอมาความชกลดลงมาอยท 0.34 รายตอผปวยโรคเอดสพนคนตอป และคอนขางคงทเรอยมาจนสงขนมากอกครงในป 2546 (1.16 รายตอผปวยโรคเอดสพนคนตอป) ทงนอาจเนองมาจากหลายปจจยไดแก อตราการใชยาตานเชอ HIV ของผปวยไมคงท ปจจยการเขาถงยาตานเชอ HIV ซงในยคแรก ๆ ทมชนดและประเภทของยาตานเชอ HIV ใหใชคอนขางจำกดและมราคาแพง หรอการรณรงคใหเกดการใชยามากขนสงผลใหมการรายงาน ADR เพมขนในชวงป 2541 เปนตน

แผนภมท 1 จำนวนรายงานการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอ HIVและจำนวนผปวยโรคเอดสมชวต ในชวงป พ.ศ. 2537-2546

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0817

อาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอHIV พบไดในผปวยทมอายตงแต 2 สปดาหจนถง 76 ปสวนใหญพบในผปวยชวงอาย 31-45 ป รองลงมาคอ ชวงอาย 15-30 ป โดยพบในผปวยเพศชายมากกวาเพศหญงสำหรบความรายแรงของอาการไมพงประสงค ฯ พบวาสวนใหญอาการไมรายแรง คดเปนรอยละ 76.1 อาการรายแรง คดเปนรอยละ 20.2 และหายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดมรอยละ 51.6 ยงมอาการอยรอยละ 27.4และเสยชวตเนองจากอาการไมพงประสงค ฯ รอยละ 0.4(จำนวน 3 ราย)

เมอพจารณาในแตละกลมยาตานเชอ HIVพบวามการรายงานอาการไมพงประสงค ฯ ในชวง 10ปทผานมาทงสน 756 ฉบบจากยาตานเชอ HIV ทสงสย1,676 รายการโดยอาจจำแนกไดเปน 4 กลมยา (รายละเอยดดงตารางท 1) ดงน

1)กลม Nucleoside reverse transcriptaseinhibitors (NRTIs) ไดแก ตวยา abacavir, didanosine,lamivudine, stavudine, zalcitabine มรายงานอาการไมพงประสงคจากยากลมนมากทสด คอ จำนวน 1,063รายการ คดเปนรอยละ 51.4 โดยพบอาการไมพงประสงคจากตวยา lamivudine มากทสด จำนวน 352รายการ (รอยละ 33.1) รองลงมาคอ zidovudine จำนวน317 รายการ (รอยละ 29.8) และ stavudine จำนวน 215รายการ (รอยละ 20.2) ตามลำดบ

2)กลม Nonnucleoside reverse transcriptaseinhibitors (NNRTIs) มรายงานอาการไมพงประสงคจำนวน 234 รายการ คดเปนรอยละ 20.3 จากตวยาดงนคอ efavirenz จำนวน 119 รายการ (รอยละ 50.9) และnevirapine 115 รายการ (รอยละ 49.1)

3)กลม Protease inhibitors (PI) มรายงานอาการไมพงประสงค จำนวน 139 รายการ คดเปนรอยละ12.4 จากตวยาดงน คอ indinavir, nelfinavir, ritonavir และsaquinavir โดยพบอาการไมพงประสงคจากตวยาindinavir มากทสด จำนวน 71 รายการ (รอยละ 35.3)รองลงมาคอ ritonavir จำนวน 68 รายการ (รอยละ 33.8)

4) ยาสตรผสม มรายงานอาการไมพงประสงคจำนวน 178 รายการ คดเปนรอยละ 15.9 จากยาสตรผสมlamivudine + zidovudine จำนวน 85 รายการ (รอยละ47.8) และยาสตรผสม stavudine + lamivudine +nevirapine จำนวน 93 รายการ (รอยละ 52.2)

เมอพจารณาตามระบบอวยวะของรางกายทเกดอาการไมพงประสงค พบวา จากรายงานอาการไมพงประสงค จำนวน 756 ฉบบ จำแนกตามอาการไมพงประสงคของระบบอวยวะรางกายไดท งส น 3,707รายการ (รายงาน 1 ฉบบมจำนวนอาการไมพงประสงคจากการใชยาไดมากกวา 1 รายการ) ระบบอวยวะของรางกายท พบอาการไมพงประสงคมากเรยงลำดบ(รายละเอยดดงตารางท 2) ไดดงน

1) ระบบทางเดนอาหาร (Gastro-intestinalsystem disorders) ไดรบรายงานอาการไมพงประสงครวม 1,014 รายการ คดเปนรอยละ 27.4 มอาการไมพงประสงคทพบมากทสด ไดแก อาเจยน (nausea) จำนวน393 รายการ (รอยละ 38.8) diarrhoea จำนวน 152 รายการ(รอยละ 15.0) และเบออาหาร (anorexia) จำนวน 74รายการ (รอยละ 7.3)

2) ระบบผวหนง (Skin and appendages dis-orders) ไดรบรายงานจำนวน 615 รายการ คดเปนรอยละ16.6 อาการทพบสวนใหญ ไดแก rash จำนวน 166 รายการ(รอยละ 27.0) rash maculo-papular จำนวน 127 รายการ(รอยละ 20.7) และ pruritus จำนวน 74 รายการ (รอยละ12.0) โดยอาการทางผวหนงทพบนอย แตรนแรงและควรใหความสนใจ ไดแก Stevens Johnson Syndromeและ erythema multiforme

3) ระบบประสาทอตโนมต (Autonomicnervous system disorders) ไดรบรายงานอาการไมพงประสงครวม 530 รายการ คดเปนรอยละ 14.3 อาการทพบมาก 3 อนดบแรก ไดแก vomiting จำนวน 271รายการ (รอยละ 51.1) ทองเสย (diarrhoea) จำนวน 152รายการ (รอยละ 28.7) และเบออาหาร (anorexia) จำนวน74 รายการ (รอยละ 14.0)

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0818

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ตาร

างท 1

จำนวน

รายงาน

อาการไ

มพงป

ระสงคจาก

การใชย

าตานเช

อเอดส

ในปพ

.ศ. 25

37-254

6253

70.1

7 1

7.7 3 3 3

2538

0.72

33.1 24 25 2 23

2539

0.23

51.7 12 12 1 11

2540

0.32

71.4 23 28 9 19

2541

1.64

91.1

149 315 45 127 14 129 33 17 6 7 3

2542

0.34

110.1 37 48 9 11 9 1 18 11 7 4 6 3 3 5 5

2543

0.46

129.1 60 99 9 21 21 18 1 29 38 35 3 7 3 1 1 2

2544

0.95

146.3

139 168 3 39 45 43 38 53 23 30 98 20 2 43 33 48 48

2545

0.66

162.6

107 135 2 30 41 31 31 55 29 26 33 15 7 9 2 32 27 5

2546

1.16

174.8

202 230 7 107 100 16 77 25 52 24 13 3 8 93 5 88

รวม 756 1,063 14 163 352 215 2 317 234 119 115 201 71 22 68 40 178 85 93

รอยละ

100.0

51.4 1.3 15.3

33.1

20.2 0.2 29.8

20.3

50.9

49.1

12.4

35.3

10.9

33.8

19.9

15.9

47.8

52.2

ป พ.ศ.

ความชก

ของ A

DR (ต

อผปว

ยโรคเอ

ดสพน

คน)

จำนวน

ผปวยโรค

เอดสม

ชวต (

พนคน

)จำน

วนราย

งาน AD

R จากย

าตานเช

อ HIV

(ฉบบ

)1. ก

ลม NR

TI (ฉบ

บ)AB

ACAV

IRDI

DANO

SINE

LAMI

VUDI

NEST

AVUD

INE

ZALC

ITABIN

EZID

OVUD

INE

2. กลม

NNRT

I (ฉบบ

)EF

AVIR

ENZ

NEVI

RAPIN

E3. ก

ลม PI

(ฉบบ

)IN

DINA

VIR

NELF

INAV

IRRIT

ONAV

IRSA

QUIN

AVIR

4. ยาสต

รผสม

(ฉบบ

)LA

MIVU

DINE

+ ZID

OVUD

INE

STAV

UDIN

E+LA

MIVU

DINE

+NEV

IRAPIN

E

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0819

ตารางท 2 จำนวนอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานเชอเอดสจำแนกตามระบบอวยวะของรางกาย (ปพ.ศ. 2537-2546)

หมายเหต: รายงานอาการไมพงประสงค 1 ฉบบ อาจมอาการไมพงประสงคจากการใชยาทมผลตอระบบอวยวะของรางกายมากกวา 1 ระบบ จงทำใหอาการไมพงประสงคฯ ทมผลตอระบบอวยวะมจำนวนมากกวาจำนวนรายงาน

ระบบอวยวะของรางกายGASTRO-INTESTINAL SYSTEM DISORDERSSKIN AND APPENDAGES DISORDERSAUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DISORDERSCENTRAL & PERIPHERAL NERVOUS SYST. DISORDERSBODY AS A WHOLE - GENERAL DISORDERSPSYCHIATRIC DISORDERSRED BLOOD CELL DISORDERSMUSCULO-SKELETAL SYSTEM DISORDERSLIVER AND BILIARY SYSTEM DISORDERSWHITE BLOOD CELL DISORDERSMETABOLIC AND NUTRITIONAL DISORDERSURINARY SYSTEM DISORDERSPLATELET, BLEEDING AND CLOTTING DISORDERSRESPIRATORY SYSTEM DISORDERSRESISTANCE MECHANISM DISORDERSCARDIOVASCULAR DISORDERS, GENERALFOETAL DISORDERSNEOPLASMSVISION DISORDERSVASCULAR (EXTRACARDIAC) DISORDERSENDOCRINE DISORDERSHEARING AND VESTIBULAR DISORDERSMYO-, ENDO-, PERICARDIAL & VALVE DISORDERSHEART RATE AND RYTHM DISORDERSSPECIAL SENSES OTHER, DISORDERSREPRODUCTIVE DISORDERS, FEMALEรวม

จำนวน1,01461553038838416911485666557363226242216161411555431

3,707

รอยละ27.416.614.310.510.44.63.12.31.81.81.51.00.90.70.60.60.40.40.40.30.10.10.10.10.10.0

100.0

จากผลการศกษาดงกลาวขางตน ถอเปนเพยงการศกษาจากการสบคนขอมลยอนหลง ซงจะไดทราบถงความชกของการเกดอาการไมพงประสงค ฯ เมอเปรยบเทยบกบจำนวนประชากรทงหมดทปวยเปนโรคแตไมสามารถทราบถงอบตการณของการเกดอาการไมพงประสงค ฯ ได (ผปวยทไดรบยาและเกดอาการไมพงประสงคเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบยาทเกด/ไมเกดอาการไมพงประสงค ฯ) และเนองจากเปนการ

รวบรวมขอมลรายงานจาก Spontaneous ReportingSystem (ระบบรายงานโดยอาศยความรวมมอ/สมครใจ)ทอาจไดปรมาณขอมลตำกวาความเปนจรง ดงนนเพอใหไดทราบขอมลทเปนประโยชนยงขน จงมขอเสนอแนะใหจดทำกรณศกษา (case study) ในกลมตวอยางผปวยเฉพาะและ/หรอรวมกบการใชคาการตรวจวนจฉยทางคลนกในการคนหาอาการไมพงประสงค ฯ ซงจะทำใหไดขอมลในเชงวชาการทแมนยำยงขน

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0820

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ปจจบนการตกแตงสผวดวยลวดลายตาง ๆกำลงเปนท นยมกนมาก มท งตกแตงแบบชวคราว(Temporary skin-staining) และแบบถาวร ( Tattoo andpermanent makeup ) ทเราเรยกกนโดยทวไปวา "การสก"หนวยงานของรฐกำลงใหความสนใจเกยวกบความปลอดภ ยของกระบวนการเพ อความสวยงามน เพราะพบวาอาจกอใหเกดปญหาไดหลายอยาง ตงแตการแพ (allergic reaction) การตดเชอ (infections thatresult from tattooing) รวมตลอดจนถงการลบรอยสก(Tattoo removal) ดวย

เนองจากการแตงสผวแบบชวคราว และแบบถาวรมความแตกตางกนมาก ทงวธการและความเสยงตอการเกดอนตราย จงขอกลาวในรายละเอยดของการแตงสแตละแบบ ดงน

1. การแตงสผวแบบชวคราว (Temporarytattoos) สวนใหญจะเปนการแตมสลงบนผวกายดวยสำลชน ๆ (a moistened wad of cotton) สทแตมไวจะคอย ๆ จางลงภายในเวลาไมกวน สทใชมกจะเปนสทอนญาตใหใชกบผวหนง แตกมรายงานวาผบรโภคบางรายเกดการแพสเหลานได เพราะการแพเปนเรองเฉพาะของแตละบคคล

ในบางทองถนนยมใชสจากธรรมชาตทเรยกกนวา เฮนนา (Henna) เฮนนาเปนสทไดจากพชจะใหสโทนนำตาล (brown, orange-brown, or reddish-brown) ในสหรฐอเมรกาใหใชเฮนนาเปนสยอมผม(Hair dye) เทานน หามใชเฮนนาสมผสกบผวกายโดยตรง เชนนำไปแตงแตมเปนลวดลายตามรางกาย (Body-decorating process known as mehndi) ขณะนพบปญหาจากการใชเฮนนา และเฮนนาทปรงแตงดวยสารอน ๆ* กลมควบคมเครองสำอาง สำนกควบคมเครองสำอางและวตถอนตราย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌫⌫

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

(เพอใหไดสทเขมขนหรอสตดทนนานขน) ทเรยกกนวาBlack henna (หรอ Blue henna) เพราะพบวา Black hennaอาจมสวนผสมของ p-phenylenediamine (PPD) อยดวยซง PPD เปนสารทมขอมลวาอาจกระตนใหบางคนเกดการแพไดอยางรนแรง (strong skin sensitizer for someindividuals)

p-phenylenediamine หรอ PPD เปนสทหลาย ๆประเทศกำหนดใหใชเฉพาะในผลตภณฑยอมผมชนดถาวร มชอทางเคมอกหลายชอ ไดแก 1,4-diamino-benzene หรอ 1,4-benzenediamine หรอ 4-aminoa-niline หรอ para-benzenediamine หรอ para-aminoa-niline หรอ para-diaminobenzene ทฉลากของผลตภณฑทผสม PPD จะตองแสดงวธใชและคำเตอนตามทกฎหมายกำหนดอยางเครงครด โดยในคำเตอนจะเนนวา สารนมฤทธระคายเคองผวหนง และกอใหเกดการแพได ตองทดสอบการแพกอนใชและทสำคญคอ หามนำไปใชยอมขนคว หรอขนตาอยางเดดขาดเพราะถาเขาตาอาจกอใหเกดอนตรายถงขนตาบอดได

อนตรายของผลตภณฑผสม PPD เมอสมผสกบผวหนง คออาจกอใหเกดปฏกรยาการแพในบางคนซงเมอเกดขนครงหนงแลว หากไปสมผสกบสารอน ๆทมโครงสรางใกลเคยง (other structurally relatedcompounds i.e. other para-aminos ) จะกอใหเกดการแพอยางรนแรง เชน severe lesions, vesical formation,scaling, oozing และ edema ถงแมอาการเหลานจะสามารถรกษาใหหายได แตในบางรายผวหนงอาจถกทำลายหรอสผวเปล ยนไปอยางถาวร (permanentdamage or discolouration of the skin) ผใดทเคยแพสารน ในอนาคตจะมป ญหากบการใชผลตภณฑประเภทอน ๆ ทมสวนผสมของสารทมโครงสรางในทำนองเดยวกน เชน สยอมผา (Textile dyes) สารปอง-

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0821

กนแสงแดดบางกลม เชน para-amino benzoic acid[PABA] - based sunscreens ยาสลบ (Anaesthetics)ยาปฏชวนะบางกลม เชน sulfa-based antimicrobialdrugs เพราะหากสมผสกบสารเหลานเมอใด จะเกดการแพทรนแรง (serious dermatitis reactions) ซงจะทำใหคณภาพชวตลดลงมาก

ในสหรฐอเมรกา U.S. Food and Drug Admi-nistration (U.S. FDA) โดยปกตจะไมตรวจรบรองผลตภณฑเครองสำอาง หรอสารทใชในเครองสำอางกอนวางจำหนาย แตสำหรบ " ส " ทเปนสวนผสมในเครองสำอางนนถอเปนขอยกเวน เพราะเรองนจะมการกำกบดแลอยางเขมงวด สทใชในเครองสำอาง (Color additives)ตองผานการตรวจรบรองจาก U.S. FDA สำหรบวตถประสงคการใชในแตละกรณ (must be approved byFDA for their intended use) และในบางกรณจะตองผานการรบรองวาสในทกรนการผลตมคณสมบตตามทกฎหมายกำหนด (certified in its own labs that thecomposition of each batch meets the regulatory require-ment)

ในสหภาพยโรปมขอกำหนดเกยวกบสทใหใชในเคร องสำอาง โดยระบไวอยางละเอยดใน EUDIRECTIVE 76/768/EEC Annex IV List of Colou-ring Agents Allowed for Use in Cosmetic Productsซงแบงสออกเปน 4 กลม ขนอยกบบรเวณทใช (Fieldof application) ไดแก

(1) Colouring agents allowed in all cosmeticproducts

(2) Colouring agents allowed in all cosmeticproducts except those intended to be applied in thevicinity of the eyes, in particular eye make-up and eyemake-up remover

(3) Colouring agents allowed exclusively incosmetic products intended not to come into contactwith the mucous membranes

(4) Colouring agents allowed exclusively incosmetic products intended to come into contact onlybriefly with the skin

สำหรบประเทศไทยมขอกำหนดเกยวกบการใชสในเครองสำอาง โดยจะปรากฏรายละเอยดในประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 20) พ.ศ. 2538 เรองกำหนดสท อนญาตใหใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง ซงผประกอบธรกจจะตองใชสผสมในเครองสำอางตามเงอนไขทกำหนดไวในประกาศฉบบน

2. การแตงสผวแบบถาวร (Tattoo and perma-nent makeup) หรอทคนไทยเรารจกกนวา การสก ตามพจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. 2542 อธบายไววา "สก" หมายถงใชเหลกแหลมจ มหมกหรอนำมนแทงทผวหนงใหเปนอกขระเครองหมาย หรอลวดลาย ถาใชหมกเรยกวาสกหมก ถาใชนำมนเรยกวาสกนำมน ในคำโบราณหมายถง ทำเครองหมายโดยใชเหลกแหลมจมหมกแทงทผวหนงเพอแสดงเปนหลกฐาน เชน สกขอมอแสดงวาไดขนทะเบยนเปนชายฉกรรจหรอเปนเลขมสงกดกรมกองแลว เปนตน

ปจจบนรปแบบและวตถประสงคในการสกแตกตางไปจากเดมมาก เพราะขณะนการสกมไดเปนการแสดงเครองหมาย หรอหลกฐานอกตอไป แตสวนใหญเปนเรองของความสวยงามตามแฟชน มหลากสหลายลาย เปนการตกแตงสผวอยางถาวร ไดแกการสกเปนลวดลายสวยงามทผวหนงบรเวณตาง ๆ เชนเนนอก แผนหลง ตนแขน ขอมอ รวมทงสกคว ขอบตาขอบปาก การสกเปนกระบวนการทมความเสยงตออนตรายหลายประการ แตขณะนมไดมกฎหมายทกำกบดแลเรองนโดยตรงจงยงไมมการกำหนดมาตรฐานของอปกรณ กรรมวธ รวมทงสทใช (Tattoo ink) ในการสกผบรโภคบางรายเลอกการแตงสทตดทนถาวรนดวยเหตผลบางอยาง เชน เพอประหยดเวลา (time saver)หรอมความยากลำบากในการแตงหนาแบบชวคราวทกวน (have physical difficulty applying regular,temporary makeup) หรอชวยแกไขความผดปกตบางอยาง เชน ผทมปญหาผวดางขาว (vitiligo ; a lackof pigmentation in areas of the skin) อาจใชการสกเพอปกปดกลบเกลอนรอยดางนน หรอผท มปญหาผมขนควรวง (alopecia) อาจใชการสกควถาวรแทนการเขยนควทกวน เปนตน

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0822

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

U.S. FDA เผยแพรขอมลวาปจจบนสท นำมาใชในการสกมมากกวา 50 เฉดส และนบวนจะมมากขนเรอย ๆ ถงแมวาขณะน U.S. FDA จะรบรองความปลอดภยของสเฉพาะทใหใชเปนสวนผสมในเครองสำอาง แตกไมมสชนดใดทผานการรบรองใหใชฉดเขาสผวหนง (non is approved for injection into theskin) และพบวาสหลายชนดทใชใน Tattoo inks เปนสทหามใชกบผวกาย บางชนดเปนสทใชในอตสาหกรรม(Industrial grade colors) ซงเหมาะทจะใชเปนหมกพมพหรอสทใชกบรถยนต (suitable for printer's ink orautomobile paint)

ความเสยงทอาจเกดอนตรายจากการสกมหลายประการ ไดแก

1. การตดเชอ (Infection) เขมและอปกรณอน ๆทใชในการสก หากมไดผานกระบวนการทำใหปลอดเชออาจสงผานโรคตดตอตาง ๆ ได เชน hepatitis ความเสยงนเปนสาเหตหนงท the American Association ofBlood Bank กำหนดใหผประสงคจะบรจาคโลหตตองทงชวงเวลา 1 ปหลงจากการสกจงจะสามารถบรจาคโลหตได

ดงนนจงเปนเรองสำคญอยางยงทตองแนใจไดวา อปกรณสำหรบการสกตองสะอาดปราศจากเชอกอนนำมาใช และเมอสกเสรจแลวตองมวธดแลผวหนงบรเวณทสก (Tattoo area) อยางเหมาะสมโดยเฉพาะในชวงสปดาหแรกหลงการสก

2. ปญหาจากการลบรอยสก (Removal problems)ปญหาจากการสกทพบบอยทสด คอ สกแลวปรากฏเปนลวดลายทไมถกใจ จงตองการทจะลบรอยสกนนออกไป ซงการลบรอยสกเปนเรองทยงยากมาก

ประสบการณและความชำนาญ (skill levels)ของผทำการสกเปนอกประเดนหนงทสำคญ เพราะจะมผลโดยตรงตอรอยสกท ประณตและตรงตามความตองการ และถงแมวาผลการสกจะเปนทพงพอใจในระยะแรก แตตอมาลวดลายอาจจางลง หรอเลอะเลอนเนองจากการนำสผานเขาสผวหนงลกเกนไป สจง

แพรกระจายจากจดนน ทำใหไดภาพทไมคมชดตามตองการ (pigments may migrate beyond the originalsites, resulting in a blurred appearance)

อกสาเหตหน งของความไมพงพอใจกคอเมอเวลาผานไป รางกายของคนเรายอมมการเปลยนแปลง รวมทงแฟชนกเปลยนไปดวย ดงนนเมอสกเสรจใหม ๆ อาจพอใจกบลวดลายทเกดขน แตเมอเวลาผานไปสผวเปลยนไป ความกระชบ เตงตงของผวหนงลดลงผวหยอนคลอยยอมทำใหรอยสกทมอยเปลยนแปลงไปได รวมทงกระแสความนยมแฟชนทเปลยนไปอยางรวดเรว ยอมทำใหรอยสกทคงอยอยางถาวรแสดงถงความลาสมย สงเหลานเปนทมาของความตองการลบรอยสก ซงเปนเรองทยงยากซบซอน คาใชจายสงและแทบจะเปนไปไมไดเลยทจะไมเกดรอยแผลเปน

กระบวนการลบรอยสกทำไดหลายวธ เชนlaser treatments , abrasion, scarification และ surgeryแตบางรายนยมทจะสกลวดลายใหมเพอปดทบรอยสกเดม

Laser treatments วธนสามารถชวยใหรอยสกมสออนลง (lighten tattoos) แตตองทำหลายครงอาจเปนสปดาหหรอเปนเดอน และมขอมลวาหลายรายเกดการแพเมอทำ laser treatments ซงอาจเกดจาก laserไปกระตนใหสารใน Tattoo ink เกดเปน allergic substance

Dermabrasion เปนการขดผวออกดวย wirebrush หรอ diamond fraise (a type of sanding disc) วธนมโอกาสเกดแผลเปนได

Salabrasion เปนการใช salt solution เพอกำจดส (pigment) บางครงใชรวมกบ dermabrasion

Scarification เปนการใช acid solution เพอลบรอยสก แตมกจะกอใหเกดแผลเปน

Surgical removal เปนการผาตดแตงผวเพอกำจดรอยสก สำหรบรอยสกทมบรเวณกวางอาจตองผาตดหลายครง

Camouflaging เปนการสกทบรอยเดมหรอปกปดรอยสกเดมดวยสทกลมกลนกบสผว (cover a

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0823

tattoo with skin-toned pigments) อยางไรกตามสผวบรเวณนนจะแลดไมเปนธรรมชาต เพราะ pigments intattoo ink ไมม skin's natural translucence

3. การกอใหเกดการแพ (Allergic reaction)ถงแมวาจะมรายงานการแพจากการสกคอนขางนอยแตหากเกดขน การแกไขจะทำไดยาก เพราะการกำจดสจากรอยสกเปนเรองยากมาก บางครงผทเกดการแพตองทนทกขทรมานอยนานนบป

4. Granulomas เปนการ form nodules รอบ ๆผวบรเวณรอยสก

5. Keloid formation ผทมแนวโนมจะเกดkeloid ไดงาย พงตระหนกไวเสมอวาการสกมความเสยงตอการเกด keloid ( keloid formation from a tattoo)keloid สามารถกอตวไดเมอผวหนงถกรบกวน ( injureor traumatize skin) แพทยผวหนงมความเหนวาการสกหรอ micropigmentation เปนรปแบบหนงของtrauma รวมทงการลบรอยสกกเปนสาเหตของการเกดkeloid ไดเชนกน

6. MRI complication มรายงานวาผทมรอยสก หากผานกระบวนการ magnetic resonance imaging(MRI) อาจเกดการบวมหรอรอยไหม (swelling orburning) บรเวณรอยสกได ซงสาเหตของอาการเหลานยงไมทราบแนชด มเพยงขอสนนษฐานวานาจะเกดจากปฏกรยาของโลหะหนก (metallic component in somepigments) จากสในรอยสก

ดงนนเพอความปลอดภย ผทมรอยสกและมความจำเปนจะตองใช MRI ควรแจงตอเจาหนาท(radiologist or technician) เพอจะไดหลกเลยงอนตรายทอาจเกดขน

จาก U.S. FDA Talk Paper ซงเผยแพรเมอ 2กรกฎาคม 2547 ไดเตอนประชาชนวามรายงานอาการไมพงประสงคจากการใช Ink shades of the PremierPigment brand of permanent makeup ink ทผลตโดยPremeir Products ซงทางการอยระหวางสบคนหาสาเหตของปญหาน ขณะเดยวกนกไดเผยแพรรายละ-

เอยดของเฉดสตาง ๆ ทพบปญหาใหผสนใจตรวจสอบรายละเอยดไดท http://www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-tat2.html ซงกลมควบคมเครองสำอาง สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา จะไดใชขอมลนเพอการกำกบดแลเครองสำอางในประเทศไทยตอไป

จากขอมลขางตนสามารถเปรยบเทยบไดโดยง ายว าการแตงสผ วกายแบบช วคราวน นมความปลอดภยกวาการสกหรอการแตงสแบบถาวรมากแตสำหรบผทยงคงสนใจจะแตงสผวกายอยางถาวรพงตระหนกถงความเสยงในประเดนตาง ๆ อยางรอบคอบประกอบการตดสนใจใหด เพราะการสกอาจกอใหเกดอาการไมพงประสงคได ตงแตการแพสซงเปนเรองทปองกนไดยากเพราะเปนเรองเฉพาะบคคล การตดเชอ การเกดแผลเปน ไปจนถงการลบรอยสก อกทงการแกไขปญหาเหลานเปนเรองยงยาก ซบซอนและมคาใชจายสงมาก

เอกสารอางองพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535The rules governing cosmetic products in the European Union, vol-ume1 Cosmetic legislation, 1999 Edition by EUROPEAN COMMIS-SION Enterprise Directorate-General Pharmaceuticals and cosmet-ics [cited 2004 August 6] available from : URI : http://pharmacos.eudra.org/F3/cosmetic/pdf/vol_1en.pdfTattoos and Permanent Makeup by U.S. Food and Drug Administra-tion , November 29,2000; Updated July 1,2004 [ cited 2004 July 30]available from: URL : http://www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-204.htmlTemporary Tattoos and Henna/Mehndi by U.S. Food and Drug Ad-ministration , April 18,2001 [cited 2004 July 30] available from : URL: http://www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-tatt.htmlFDA Alerts Consumers about Adverse Events Associated with Per-manent Makeup by U.S. Food and Drug Administration , July 2,2004[cited 2004 July 30] available from : URL : http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2004/ANSO1295.htmlJustification for Cosmetic Hotlist Item : p-phenylenediamine byHealth Canada [cited 2004 June 2004] available from : URL: http://www.hc-sc.gc.ca/hecs-sesc/cosmetics/p_phenylenediamine.htm

1.2.

3.

4.

5.

6.

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0824

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

Amlodipine :first report of hyperpigmentation

มรายงานการเกดภาวะ cutaneous hyperpig-mentation ในผปวยชาวตรกเพศชาย อาย 45 ป โดยผปวยไมเคยมประวต photosensitivity มากอน ผปวยไดรบยา amlodipine ขนาด 10 mg/วน เปนเวลา 2 ปเพอรกษาภาวะ hypertension แลวจงตรวจพบภาวะhyperpigmentation โดยพบอาการทหนา คอ หลงมอแขนและพบการเกด slate grey discolouration ทรมฝ-ปาก เมอหยดใชยา amlodipine แลว ภาวะดงกลาวคอย ๆหายไปArsenic trioxide :first report of herpes zoster : 2 case reports

มรายงานผปวย 2 รายทใช Arsenic trioxideในการรกษาภาวะ acute promyelocytic leukaemia(APL) ประมาณ 10 สปดาหแลวเกดการตดเชอ herpeszoster ซงคาดวาอาจเกดจากการกดระบบภมคมกนของarsenic trioxide

ผปวยทง 2 รายนน รายแรกเปนผหญงอาย 64ปใชยา arsenic trioxide มาเปนเวลา 7 สปดาหแลวเกดผนerythematous rash เมอมการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบ WBC, granulocyte, lymphocyte, monocyteและ eosinophil เพมขน ซงแพทยวนจฉยวาเปน herpeszoster เมอใหการรกษาดวย famciclovir อาการหายไปภายใน 2 สปดาห

ผปวยอกรายเปนเพศชายอาย 61 ป เมอใชยาarsenic trioxide ไปประมาณ 2 สปดาห มผนและปวดบรเวณไหล มระดบ WBC, lymphocyte, eosinophilและ basophil สงขน มตม vesicle แพทยวนจฉยวาเปนherpes zoster เมอไดรบยา famciclovir อาการกหายไป

⌫⌦

⌫ ⌫○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ผปวยทง 2 ราย ใชยา arsenic trioxideจนจบแผนการรกษาและไมมการกลบเปนใหมของภาวะตดเชอดงกลาวCodeine phosphate :first report of hypersensitivity syndrome

มรายงานผปวยชายอาย 19 ป ซงใชยา codeinephosphate ในการรกษาหวดในขนาด 10 มลลกรมวนละ3 ครงรวมกบ paracetamol, lysozyme chloride และchlorpheniramine ประมาณ 20 วนตอมา เกดภาวะerythematous maculopapular rash ตาม แขนขา มไขและเกดอาการคน เขารกษาตวในโรงพยาบาลประมาณ10 วนพบภาวะมามโต ตอม นำเหลองโต มความผดปกตของระดบเมดเลอดขาว ระดบ enzyme ตบและระดบC-reactive protein สง นอกจากนการตรวจ bone marrowaspiration พบความผดปกตของ megakarycyte platelet-associated IgG-antibodies ในซรม ซงความผดปกตทงหมดทพบนเปนภาวะ hypersensitivity และไมเคยมการรายงานมากอน เมอผปวยไดรบการรกษาอาการดวยยา steroid ความผดปกตหายไปภายใน 40 วนและสามารถออกจากโรงพยาบาลไดInfliximab :first report of Legionella pneumonia in an elderlypatient

มรายงานผปวยหญงอาย 73 ป ซงใชยา infliximabในขนาด 150 มลลกรม ทก ๆ 8 สปดาห รวมกบยาpredimizolone และ methotrexate โดยเมอใชยาไปประมาณ 1 ป พบวาผปวยเกดอาการไอ มไขสง ปากแหงมเสยงในปอดดานซาย พบวาระดบของ WBC ในเลอดสงและตรวจ culture พบเชอ Legionella pneumophiliaซงคาดวายา Infliximab อาจไปลดการทำงานของ alveolarmacrophages จงทำใหเกดการตดเชอดงกลาว

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0825

Olanzapine :first report of leucocytotic vasculitis in an elderlypatient

มรายงานผปวยหญงอาย 82 ปใชยา olanzapineในการรกษาภาวะ delirium with agitation เปนเวลา 8วน แลวเกดความผดปกตของผวหนง คอมผ นแพerythema

ผปวยไดรบยา olanzapine รวมกบยา warfarinเม อเกดอาการแลวผ ปวยหยดยาและอาการหายไปแตเมอทดลองใหยาอกครง ภาวะผนแพ erythema กลบมาใหม แตเมอเปลยนเปนยาอน ผปวยไมมอาการดงกลาวกลบมาเปนอกPaclitaxel :first report of Steven-Johnson Syndrome

ผปวยชายอาย 53 ป ไดรบยา carboplatin และpaclitaxel เมอใชยาในวนท 3 ซงเปน dose ท 2 ของการให paclitaxel ผปวยเกดอาการ skin eruption, มไข,conjunctival และ genital mucosal erosion ซงเปน

อาการของ Steven-Johnson Syndrome เมอไดรบการรกษา ผปวยอาการดขนและเปลยนมาใชยา carboplatinรวมกบ irinotecan แทนRofecoxib :first report of a lichenoid drug eruption in an elderlypatient

ผปวยหญงอาย 73 ป ไดรบยา rofecoxib ในขนาด 25 mg ตอวน เปนเวลา 6 เดอน แลวเกดอาการผนแพแบบ lichenoid drug eruption โดยมผน papulesบรเวณรอบดวงตาและตามรางกาย เมอหยดยา rofe-coxib แลวอาการหายไปและเมอประเมนความสมพนธโดยใช Naranjo algorithym ไดเกณฑ probable ทงนยงไมเคยมรายงานอาการดงกลาวจากการใช Cox-2 inhi-bitor มากอนเอกสารอางอง1. Reactions Weekly No. 1008 (3 July 2004)2. Reactions Weekly No. 1011 (24 July 2004)

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0826

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

⌫

Anaphylactic shock เปนอาการไมพงประสงคทจดอยในกลมรายแรง (serious) ซงจำเปนตองใหการรกษาแบบชวยชวต (life-threatening) ถอเปนปฏกรยาภมแพทรนแรง โดยทวไปเกดจาก lgE mediated reaction1

(ปฏกรยา type 1 ของ Gell และ Coombs) เกดขนอยางรวดเรวเปนนาทหรอชวโมงภายหลงปฏกรยาระหวางแอนตเจนกบแอนตบอด ซงจะหลง chemical mediatorไปออกฤทธตามอวยวะตาง ๆ ภาวะนอาจรนแรงจนเสยชวตได อาการแสดงอาจแบงได 2 ประเภทคอ

* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลอดรธาน จงหวดอดรธาน

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

จากเชอรา Cephalosporium acremo-nium และยา Chloramphenicol ไดจากเชอ Streptomyces venezuelae เปนตน2. ไดจากการสงเคราะห เชนยาในกลม Sulfo-namides และกลม Quinolones เปนตนจากสรปรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาของศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการ

ใชผลตภณฑสขภาพ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข ทไดรบรายงานจากโรงพยาบาล

ระบบของรางกาย อาการและอาการแสดง1. ทวไป (อาการนำ)2. ผวหนง3. เยอเมอก

4. ระบบการหายใจทางเดนหายใจชวงบน

ทางเดนหายใจชวงลาง

5. ระบบทางเดนอาหาร

6. ระบบหวใจและหลอดเลอด

7. ระบบประสาทสวนกลาง

ออนเพลย รสกไมสบายลมพษ ผนแดงตาบวม จมกคด คนจมก angioedema ผวแดงและ/หรอซด อาการเขยวจาม นำมกไหล หายใจลำบากกลองเสยงบวม เสยงแหบ ลนบวมstridor (เสยงแหบระหวางหายใจ)หายใจลำบาก ถงลมโปงพอง อากาศคางในปอดอาการหอบหด และเสมหะมากบบรดตวมากขน อาเจยน กลนลำบาก คลนไสปวดทอง รนแรง ทองเดน (บางครงมเลอดออกรวมดวย)หวใจเตนเรว ใจสน ความดนโลหตตำ (หวใจหยดเตน)coronary insufficiency รวมกบการเปลยนแปลงของST-T wave ของคลนไฟฟาหวใจกงวล ชก

1. ปฏกรยาเฉพาะท เชนเกดลมพษขนตรงบร-เวณทฉดแอนตเจน หรอปากบวมหลงไดรบยา

2. ปฏกรยาทวรางกาย เปนผลจากหลอดเลอดขยายตวอยางรวดเรว (ทำใหเนอเยอรอบหลอดเลอดนนบวมและปรมาณของพลาสมาในระบบไหลเวยนลดลง)และกลามเนอเรยบหดเกรง (ทำใหหลอดลมหดเกรงลำไสบบตว) อาการมกเกดขนภายใน 30 นาท ภายหลงเรมมปฏกรยา ซงอาจแบงอาการแสดงตามระบบของรางกายได ดงน

สาเหตหากเกดจากยา พบวายาปฏชวนะกลม Penicillinเปนยากลมทมความเกยวของมากทสด

ยาปฏชวนะ2 (antibiotics)หมายถง สารเคม หรอยาทสกดจากจลชพ (แบคทเร ย, ราActinomycetes) ท ม ผลในการยบยงการเจรญเตบโตหรอทำลายจลชพชนดอน ซงสา-มารถจำแนกตามแหลงทมาได2 ประเภท ดงน

1. ไดจากการสกดจากจลชพ ตวอยางเชน Penicillinสกดไดจากเชอรา Penicilliumnotatum, ยา Cephalosporin ได

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0827

และสถานบรการสาธารณสขตาง ๆ ทวประเทศ โดยระบบ Spontaneous reporting ในป 25453 (มกราคม-ธนวาคม 2545) และป 25464 (มกราคม-ธนวาคม 2546)พบวายากลม general antiinfectives for systemic use เปนกลมยาทมการรายงานอาการไมพงประสงคมากทสด(53.92% ในป 2545 และ 54.90% ในป 2546) และ ยาในกลม systemic antibiotics มรายงานมากกวา systemicchemotherapeutics ในอตราสวนประมาณ 6:2

มกรณศกษาทนาสนใจ ทเกดจากความเขาใจผดเกยวกบสรรพคณของยา จนทำใหเกอบเสยชวต ดงน

ผปวยหญง อาย 77 ป อาชพแมบาน ถกสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชนแหงหนง จากใบสงตวระบวาหมดสตกอนมาโรงพยาบาลประมาณ 30 นาท ผปวยไมมโรคประจำตว ญาตใหประวตวากอนมาโรงพยาบาลประมาณ 30 นาท ผปวยกนยาแกอกเสบ (ปกตเคยกนไมมปญหา) ตอมาคนตามตว บนแนน แลวหมดสตไป

PE : E1V1M5, pupil 2 mm RTLB คลำ pulseไมได RR 20 ครง/นาท HR 72 ครง/นาท Lung : clear,no wheezing, CVS : regular, abd : soft ขณะตรวจรางกายเมอให IV. ผปวยมอาการชกทงตว HR เปลยนจาก 72เปน 180 ครง/นาท ไดใส ET-tube

การรกษาทไดใหไวแลว Diazepem 10 mg. IV.,Dexa 4 mg. IV., 0.9% NaCl IV. load 300 cc. BP 90/60ไดใหตอดวยอตรา 120 cc./min, Dopamine 2:1,5 micro-drip/min ขณะสงเกตการณพบ HR drop เปนชวง ๆ R/Oanaphylactic shock with seizure DDX cardiogenic shock

จากการสอบถามตวผปวย ผปวยเลาใหฟงวามอาการปวดกลามเนอทขา จงไดนำยาทมอยทบานซงเปนยาแคปซลสเขยวออน โดยลกไดบอกกบผปวยวาเปนยาแกอกเสบ และผปวยมความเขาใจวาสามารถรกษาอาการปวดกลามเนอทเปนอยได จงรบประทาน 1 แคปซลหลงจากนนไมถง 10 นาท มอาการจามตดตอกนประมาณ20 ครง เรมคนทฝามอและศรษะ ชาตามลำตว เหงอออกมากแนนหนาอก หมดสต รสกตวอกครงกอยทโรงพยาบาลศนยแลว ผปวยไมเคยมประวตแพยาหรอสารอน ๆ

มากอน แตไดซอยา Penicillin G sodium 500,000 unitเปนประจำ เพอรกษาอาการปวดกลามเนอ แตไมพบการแพ เมอไดตดตอกบเภสชกรโรงพยาบาลชมชนเนองจากผปวยบอกวานำยาทรบประทานมาใหหมอทโรง-พยาบาลชมชนไดขอมลวายาแคปซลคอยา amoxycillin

ผปวยกลบบานไดในวนถดมา แพทยสรปวาเกด anaphylactic shock

นเปนตวอยางผปวยรายหนงในบรรดาผปวยหลายรายทเกด anaphylactic shock จากการไดรบยา ซงอานดแลวกเปนเรองปกตทอาจเกดขนไดตลอดเวลาทยงมการใชยากนอย ประเดนปญหาในกรณนคอผปวยมความเขาใจวายาปฏชวนะ (ไดรบคำแนะนำวาเปนยาแกอกเสบ) มความสามารถแกอาการอกเสบของกลามเนอได

คำวา ยาแกอกเสบ บอยครงทบคลากรทางสาธารณสข จะใชเรยกยาในกลมยาปฏชวนะ (antibiotics)ในการแนะนำการใชยาใหกบประชาชนทมารบบรการทสถานพยาบาล ซงบางครงทำใหผรบบรการมความเขาใจผดวายาสามารถรกษาอาการอกเสบของกลามเนอ ปญหานพบมากในพนทชนบทหางไกล ซงสามารถหาซอยาแกอกเสบ(ยาปฏชวนะ) ไดงายจากรานขายของชำตามหมบานตาง ๆบอยครงทผปวยมอาการอกเสบกลามเนอจากการทำงานและมกจะไปซอยาแกอกเสบ (ยาปฏชวนะ) มารบประ-ทานเอง โดยคดวาสามารถรกษาอาการอกเสบของกลามเนอได ซงอาจทำใหเกดอาการแพ (allergy) ทรนแรงจนอาจเสยชวตได

จรงอยทบคลากรทางการแพทยทคลกคลกบยาสามารถแยกแยะสรรพคณระหวางตวยา 2 กลมนได (ยาปฏชวนะกบยาแกกลามเนออกเสบ) แตประชาชนทวไปทไมมความรเกยวกบยามาก และไดรบคำแนะนำวายาทไดรบเปนยาแกอกเสบ เมอเวลามอาการอกเสบของกลามเนอกนำยาปฏชวนะทไดรบคำแนะนำวาสามารถแกอาการอกเสบไดมารบประทาน หลงจากรบประทานไป3-4 ครง อาการอกเสบของกลามเนอกบรรเทาลงจงหยดยา เวลาเจบปวดกลามเนอ กจะซอมารบประทานอก (งานของคนชนบทสวนใหญจะประกอบอาชพเกษตรกรรม

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0828

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

เอกสารอางองมนตร ตจนดา. Anaphylaxis, ใน : มนตร ตจนดา, บรรณาธการโรคภมแพ, พมพครงท 2 กรงเทพฯ : ยนตพบลเคชน ; 2526. หนา 177-183สรนทร พลเสน. นยามและหลกทวไปในการใชยาตานจลชพ, ใน :ยพน สงวรนทะ, บรรณาธการ เภสชวทยา, พมพครงท 4. กรงเทพ ฯ :Text and Journal Publication ; 2539 หนา 437วทยา ประชาเฉลม. สรปรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยา (1มกราคม-31 ธนวาคม 2545) ขอมลเบองตน. ขาวสารดานยาและผลต-ภณฑสขภาพ 2546 เมษายน-มถนายน ; 6(2) : 29สรยา เวชวฐาน. สรปรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยา (1 มก-ราคม-31 ธนวาคม 2546) ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2547มกราคม-มนาคม ; 7(1) : 31

1.

2.

3.

4.

ซงตองใชกลามเนอในการทำงาน อาการปวดกลามเนอจงเปนอาการปกต ทเกดควบคขนหลงจากเลกทำงานแลว)ซงคณสมบตของยาปฏชวนะโดยเฉพาะ Penicillin เปนยาทมคณสมบตกระตนระบบภมคมกนใหเกดปฏกรยาการแพไดสง

ถงเวลาแลวหรอยงครบทจะชวยกนแนะนำสรรพคณของยาปฏชวนะเปนชออน (ทไมใชยาแกอกเสบ) เชน ยาตานเชอ ยาฆาเชอ ยาทำลายเชอ หรอชออน ๆ ทเหมาะสม เพอหลกเลยงความเขาใจผดในสรรพคณยา ซงจะชวยลดการรบประทานยาปฏชวนะลง ทำใหอบตการณการแพยาทรนแรงลดลงในทสด

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0829

ในระหวางเดอนมกราคม-สงหาคม พ.ศ.2547ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลต-ภณฑสขภาพ ไดรบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใช ยาจากโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสขตาง ๆ ทวประเทศ โดยระบบ SpontaneousReporting ซงเปนรายงานทสามารถนำมาวเคราะหประเมนผลไดจำนวนทงสน 4,054 ฉบบ จำแนกเปนผปวยเพศชาย 1,586 คน (39.12%) เพศหญง 2,455คน (60.56%) และไมระบเพศ 13 คน (0.32%) ผปวยสวนใหญมอายอยในชวง 31-45 ป จำนวน 1,069 คน(26.37%) รองลงมาเปนชวงอาย 45-60 ป จำนวน 841คน (20.74%)

จากจำนวนรายงานทงหมด 4,054 ฉบบมอาการไมพงประสงคจำนวน 7,259 รายการ จากยาทสงสย 4,420 ตวยา (รายงาน 1 ฉบบอาจมยาทสงสยและอาการไมพงประสงคไดมากกวา 1 รายการ) อาการไมพงประสงคจากการใชยาทเกดขน แบงตามระดบความรนแรงพบวาผปวยสวนใหญรอยละ 76.99 มอาการไมรายแรง โดยผลทเกดขนจากอาการไมพงประสงคสวนใหญรอยละ 63.86 จะหายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

ในจำนวนน มกล มยาหลกท พบอาการไมพงประสงคมากทสดคอกลม general antiinfectives forsystemic use จำนวน 2,456 รายการ (55.57%) รองลงมาคอกลม musculo-skeletal system จำนวน 634 รายการ(14.34%) อนดบสามไดแกยาในกลม central nervous sys-tem จำนวน 533 รายการ (12.06%) โดยมรายละเอยดของกลมยาทสงสย ดงน

1. กลมยา general antiinfectives for systemic useไดรบรายงานอาการไมพงประสงคจำนวน 2,456รายการ โดยเปนยากลม systemic antibiotics จำนวนมากทสดคอ 1,714 รายการ (69.79%) รองลงมาคอ

ยากลม systemic chemotherapeutics จำนวน 429 รายการ (17.47%)

2. กลมยา musculo-skeletal system ไดรบรายงานอาการไมพงประสงคจำนวน 634 รายการโดยเปนยากลม antiinflammatory and antirheumaticproducts จำนวนมากทสดเทากบ 543 รายการ (85.65%)

3. กลมยา central nervous system ไดรบรายงานอาการไมพงประสงคจำนวน 533 รายการโดยเปนยากลม analgesics จำนวนมากทสดเทากบ 248รายการ (46.53%) และรองลงมาคอยาในกลม antiepi-leptics เทากบ 130 รายการ (24.39%)

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาจำแนกตามระบบอวยวะของรางกายมรายงานทงสน7,259 รายการ พบวาอาการทางผวหนง (skin and ap-pendages disorders) เปนอาการไมพงประสงคทพบมากทสดเทากบ 3,582 รายการ (49.35%) รองลงมาคออาการไมพงประสงคทางระบบทวไปของรางกาย (bodyas a whole general disorders) จำนวน 973 รายการ (13.40%)และอนดบสามคอ gastro-intestinal system disordersจำนวน 466 รายการ (6.42%) โดยมรายละเอยด ดงน

1.ระบบผวหนง (skin and appendages dis-orders) ไดรบรายงานรวม 3,582 รายการ ในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ rash 964 รายการ, pruritus 496รายการ และ urticaria 529 รายการ ตามลำดบ

2.ระบบทวไปของรางกาย (body as a wholegeneral disorders) ไดรบรายงานรวม 973 รายการในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ oedema face 164รายการ, periorbital oedema 108 รายการและ oedemamouth 103 รายการตามลำดบ

3.ระบบทางเดนอาหาร (gastro-intestinal systemdisorders) ไดรบรายงานรวม 466 รายการ ในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ nausea 141 รายการ, vomiting110 รายการ และ stomatitis 33 รายการ ตามลำดบ(ขอมล ณ วนท 8 กนยายน 2547)* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌦

⌫ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-3.pmd 5/10/2547, 19:0830

SKIN AND APPENDAGES DISORDERSBODY AS A WHOLE-GENERAL DISORDERSGASTRO-INTESTINAL SYSTEM DISORDERSAUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DISORDERSRESPIRATORY SYSTEM DISORDERSMETABOLIC AND NUTRITIONAL DISORDERSCARDIOVASCULAR DISORDERS, GENERALCENTRAL & PERIPHERAL NERVOUS SYST. DISORDERSURINARY SYSTEM DISORDERSHEART RATE AND RYTHM DISORDERSLIVER AND BILIARY SYSTEM DISORDERSVASCULAR (EXTRACARDIAC) DISORDERSPLATELET, BLEEDING AND CLOTTING DISORDERSPSYCHIATRIC DISORDERSVISION DISORDERSMUSCULO-SKELETAL DISORDERSENDOCRINE DISORDERSAPPLICATION SITE DISORDERSRESISTANCE MECHANISM DISORDERSWHITE BLOOD CELL DISORDERSREPRODUCTIVE DISORDERS, MALEREPRODUCTIVE DISORDERS, FEMALERED BLOOD CELL DISORDERSHEARING AND VESTIBULAR DISORDERSMYO-, ENDO-, PERICARDIAL & VALVE DISORDERSSPECIAL SENSES OTHER, DISORDERSNEOPLASMS

ระบบอวยวะของรางกาย

ตารางท 1 สรปขอมลรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาตามระบบอวยวะของรางกาย ( 1 มกราคม -31 สงหาคม 2547)

รอยละจำนวน3582973466374290269269269224133565650434233302820131110105111

7259

49.3513.406.425.154.003.713.713.713.091.830.770.770.690.590.580.450.410.390.280.180.150.140.140.070.010.010.01

100.00

กลมผลตภณฑหลก

ตารางท 2 สรปขอมลรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาตามกลมผลตภณฑหลก (1 มกราคม - 31 สงหาคม 2547)

GENERAL ANTIINFECTIVES, SYSTEMICMUSCULO-SKELETAL SYSTEMCENTRAL NERVOUS SYSTEMALIMENTARY TRACT AND METABOLISMCARDIOVASCULAR SYSTEMRESPIRATORY SYSTEMBLOOD AND BLOOD FORMING ORGANSANTINEOPLASTIC AND IMMUNOSUPPRESSIVE DRUGSGENITO URINARY SYSTEM AND SEX HORMONESSYSTEMIC HORMONAL PREPARATIONS, EXCL. SEX HORMONESDERMATOLOGICALSVARIOUSSENSORY ORGANSANTIPARASITIC PRODUCTSHERBAL MEDICINES

รอยละจำนวน24566345332151831448142302927231391

55.5714.3412.064.864.143.261.830.950.680.660.610.520.290.200.02

Total 4420 100.00

Total