Page 1
2/22/2011
1
รศ.พญ. สดา วรรณประสาทภาควชาเภสชวทยา คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกนE-mail: [email protected]
Drug intoxication
Topic
Briefly reviewed of new indication in GI
decontamination
Common drugs intoxication
- Diagnosis
- Early management absorption
elimination
- Specific treatment : antidotes
1367
www.ra.mahidol.ac.th
สารเคมก าจดศตรพช(Pesticide)
สารก าจดแมลง(insecticides)
สารก าจดวชพช(herbicides)
สารก าจดหน(rodenticide)
สารปองกนและก าจดโรคพช(Fungicide)
ออรแกนโนฟอสเฟต(Organophosphate)
คารบาเมต(Carbamate)
ออรกาโนคลอรน(Organochlorine)
ไพรทรอยด(Pyrethoid)
สารก าจดแมลง(insecticides)
Page 2
2/22/2011
2
ผปวยชายไทยอาย 51 ป อ.เมอง จ. ขอนแกนCC: ญาตพบหมดสต น าลายฟมปาก ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลPI: ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบวาผปวยหมดสต น าลายฟมปาก
หายใจครดคราด ตวกระตก พบขวดสารก าจกแมลงใกล ๆ ตว จงน าสงโรงพยาบาล
PE: An elderly man with comaBP 210/120 mmHg PR 160/min RR 24/minNot pale, no jaundicePinpoint pupil both sides, salivation & sweatingHeart: techycardia, no murmurLung: secretion sound both lungsAbdomen: active bowel soundExt: fasciculation at upper extremities and anterior chest wall
Decontamination
Gastric lavage
Single dose activated charcoal
Increase elimination
Multiple dose activated charcoal
Hemodialysis
กลไกการเกดพษ
- จบกบเอมไซมอะเซททลโคลนเอสเตอเรส (Acetylcholinesterase enzyme, AchE)
-เอมไซมอะเซททลโคลนเอสเตอเรส ท าหนาทท าลายสารสอประสาท อะเซททลโคลน (actylcholine, Ach)
-ท าใหอะเซททลโคลน เพมขนทปลายประสาท
•••
• ••
•• ••
Ach
AchE •••
• ••
•• •• •
••• •
••• •••
••• •
••• ••
•••
• ••
•• ••
• • • • •• •
การสงกระแสประสาทปกตทปลายประสาทชนดโคลเนอรจก
Ach
•••
• ••
•• ••
•••
• ••
•• ••
AchE •••
• ••
•• •• •
••• •
••• ••
• • • • •• •• • • • •• •
• • • • •• •
การสงกระแสประสาทหลงจากไดรบพษจากสารเคมกลมออรแกนโนฟอสเฟตและคารบาเมต
Page 3
2/22/2011
3
Cholinergic fiber
Postganglionic parasympathetic
Preganglionic sympathetic
Somatic motorCentral nervous
system
Receptor
Effector cell (muscarinic)
Ganglion (nicotinic)
Striated muscle
(nicotinic)
CNS neurons (muscarinic & nicotinic)
Diarrhea
Urination
Miosis
Bradycardia
Bronchrorrhea
Emesis
Lacrimation Salivation
Tachycardia
Hypertension
Mydriasis Diaphoresis
Fasciculations
Weakness Paralysis Muscle cramps
Anxiety
Ataxia
Dysarthria
Confusion
Coma Seizures
Respiratory Depression
Tremors
True Cholinesterase (RBC)
Investigation
Cholinesterase level
Plasma Cholinesterase
การรกษาผปวยทไดรบพษจากออรแกนโนฟอสเฟตและคารบาเมต
1. การปฐมพยาบาลภาวะไดรบสารพษ - ระบบทางเดนหายใจ (airway) - การหายใจ (breathing) - ความดนโลหต และการเตนของหวใจ (circulation)2. การรกษาเพอลดสารพษในรางกาย (decontamination)
- ลดการดดซมจากทางเดนอาหาร (gastric decontamination) 1. การสวนลางกระเพาะอาหาร
3. การใหผงถานกมมนต
2. การรกษาเพอลดสารพษในรางกาย (decontamination)(ตอ)
- ลดการดดซมจากผวหนง (skin decontamination)
- ลดการระคายเคองตอตา (eye decontamination)
3. การใหยาตานพษ
- atropine
- Pralidoxime (2-PAM)
4. การรกษาแบบประคบประคอง และการรกษาตามอาการ
Page 4
2/22/2011
4
Inhibit muscarinic receptor
Dose 0.5-2.0 mg then double dose q 5 min
until atropinization is achieved
Monitor
Atropine
- HR >60/min, <150/min
- Pupil > 3 mm
- Decrease secretion
Pralidoxime (2-PAM)
Pralidoxime (2-PAM)
• Initial dose: 1-2 gm IV drip in NSS 100 ml > 15-30 min
then repeat the initial dose in 1 hr
• Maintenance dose: 1% solution (1 g in 100 ml NSS)
IV drip 200-500 mg/hr
(titrate to the desired clinical response)
Monitor: Nicotinic receptor sign
- Muscle power : extremities, tidal volume
Side effect - nausea, vomiting, dizziness,
hyperventilation
- rapid IV administration → HR,
laryngospasm, muscle rigidity and
neuromuscular blockade
ผปวยชายอาย 52 ป ทอย อ.เมอง จ.ขอนแกน
CC: ญาตพบหมดสต น าลายฟมปาก 1/2 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล
PI : ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบวาผปวยหมดสต น าลายฟม
ปาก หายใจครดคราด ตวกระตก พบขวดยาฆาแมลงใกล ๆ ล าตว จง
น าสงโรงพยาบาล
PE : An elderly man with comaBP 210/120 mmHg PR 160/min RR 24/min- not pale, no jaundice- pin point pupil both sides- salivation - Heart : tachycardia, no murmur- Lung : secretion sound both lungs- Abdomen : soft, not tender
liver and spleen impalpableactive bowel sound
- Ext : fasciculation at upper extremities and anterior chest wall, sweating
Page 5
2/22/2011
5
Clinical course
Day 1 - vital sign stable
pupil size 3-4 min
fasciculation
Treatment On: Respirator
Atropine, 2-PAM
Day 2 – E4VTM6, Motor power gr III-IV, tidal vol 300-350
On respirator,
Atropine
Day 3 – Wean of respirator
Day 5 – D/C Plasma cholinesterase level = 109.2 mu/ml (<1600)
Intermediate Syndrome
• 1- 4 days after acute poisoning
• Sign: cranial nerve palsy paralysis of
proximal limb muscle, neck muscle & respiratory
• 5- 65% in pt with OP poisoning
• Fenthion, monocrotophos, dimethoate, methamidophos etc.
• DDx: redistribution of organophosphate
Recovery occurs 5- 18 days after symptom onset
Cranial nerves, respiratory muscle, proximal limb strength, ability to flex neck
EEG: postsynaptic neuromuscular junction
dysfunction
• Treatment: supportive treatment
Organophosphate Induce Delayed Polyneuropathy (OPIDP)
After 2- 4 wks after acute poisoning
Not all OP causing acute choliner crisis cause OPIDP
Not all cases of OPIDP preceded by acute cholinergic crisis
Associated with phosphorylation and aging of neuropathy target esterase (NTE)
Symptoms:
- cramping muscle pains in legs
- rapidly progressive weakness: lower then upper ext
- Minor sensory symptoms
Physical examination:
- Predominantly motor neuropathy
- Weakness of distal limb muscles (leg> arm)
- Muscle atrophy
- depressed deep tendon reflexes
- Occasionally loss of bowel or bladder control
EEG: axonal degeneration and secondary demyelination
Page 6
2/22/2011
6
Case 2
ผปวยหญงอาย 45 ป ญาตพบนอนไมรสกตว 1 ชวโมง
PI: 1 ชม. ญาตพบนอนไมรสกตว ปลกตน พดสบสน ไมมชก ญาตพบซองยานอนหลบทซอจากรานขายยาวางเปลา
PH: เปนโรคเครยดซอยานอนหลบกนเองเปนประจ า
PE: BP 120/80 mmHg, PR 70/min RR 16/min
Drowsiness, pupil 3 mm RTL
not pale conjunctiva, no icteric sclera
lung: equal breath sound, no adventitious sound
heart: no murmur
Benzodiazepine overdose
Hypnotic drugs
Anxiolytic drugs
Anticonvulsants
Muscle relaxant
Mechanism of action
-Potentiate activity of GABA
- GABA is major inhibitory
neuron in CNS
Clinical Presentation
-Depend on dose amount of ingestion, tolerance
- Symptoms & signs
- CNS depression: drowsy, stuporous, ataxia
without focal neurologic abnormality
- aroused by painful or verbal stimulation
- Coma, hypotension, respiratory depression uncommon, other drug ingested
Treatment
1. Basic life support
2. Early management
1. Prevent absorption- gastric
lavage, activated charcoal
2. Enhance elimination
3. Antidote: flumazenil
Flumazenil
-Competitive antagonist of benzodiazepines
receptor
- Displace benzodiazepines from binding site
- Reverse sedative, anxiolytic, anticonvultant,
ataxic, anesthetic and muscle relaxant effect.
Not become a “routine antidote”
Page 7
2/22/2011
7
Contraindication to the use of flumazenil
-Prior seizure history or current treatment of
seizure
- History of ingestion of substance capable of
provoking seizure or cardiac dysrhythmia
- Long-term use of benzodiazepine
- EKG evidence of TCA overdose
- Abnormal vital sign
-First pass metabolism
- Intravenous form
- Dose 0.6-1 mg IV slowly at rate of 0.1mg/min
- Resedation: 0.25-1 mg/h IV drip
Case 3
CC. ไมรสกตว ประมาณ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล
2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล กนยา amitriptyline ไมทราบจ านวน
1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล กนยาอกประมาณ 10 เมด ชวงแรกยงพดคยรเรองเพอนจงลวงคอให อาเจยนเปนน าสเหลอง ชกเกรง 3-5 นาท จงถกน าสงโรงพยาบาล ระหวางทน าสงโรงพยาบาลไมรสกตวหายใจหอบเหนอย
PH. 4 เดอนกอนรกษาโรคซมเศรา ไดยา amitriptyline 50 mg กอนนอน
Vital sign: BP 100/60 mmHg, PR 120 /min, RR 20/min,
BT 36 oC
PE : Stupor, Pupils 3 mm SRTL BE, not pale, no jaundice
Heart : Peripheral pulse are equal in all ext. tachycardia, no
murmur
Lung : normal BS, no adventitious sound
Abdomen : soft, no guarding, no hepatosplenomegaly
Ext : no cyanosis, no edema
EKG on administration
Page 8
2/22/2011
8
Cyclic Antidepressants Toxicity
Toxicologic Properties
Myocardium
Inh voltage-gated sodium channels
( quinidine like effect)
conduction velocity
threshold for excitability
Potassium channel blocking
action potential duration
EKG on administration
Inh Na+ channel
Inh Cl + channel
Anticholinergic
Alpha blocked
Wide QRS
Seizure
BP drop
Cyclic Antidepressants
Drug anticholinergic Prolong QRS cpx hypotension seizure
1st generation
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Nortriptyline
Imipramine
++++ ++++ ++++ ++++
++++ ++++ ++++ ++++
++ ++++ +++ ++++
+++ ++++ +++ ++++
+++ ++++ ++++ ++++
Drug anticholinergic Prolong QRS cpx hypotension seizure
2nd generation
fluoxetine
Sertraline
Fluvoxamine
Paroxetine
0 0 0 0
0 0+ 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Diagnosis
1. History and Physical examination
2. Lab: EKG, electrolyte, glucose
Blood level
: > 1000 ng/ml cardiac dysrhythmias,
seizure,coma
Page 9
2/22/2011
9
•Admit any patient with a QRS > 100msec.
•Admit any patient with a seizure.
•Patients who have been decontaminated, who never seize
or develop abnormal EKG's (other than sinus tachycardia)
can be safely discharged after 6 hours of observation if
otherwise stable.
•Patients with significant symptoms or any EKG changes,
or persistent mild symptoms should be admitted and
monitored until CNS returns to baseline and normal EKG
for 24 hours.
When will admimistrate TCA overdose patients?
1. Basic life support
2. GI decontamination
Gastric lavage
Single dose activated charcoal
3. Enhance Elimination
multiple dose activated Charcoal
Acidified urine: not recommend
Hemodialysis: not be useful because of high Vdand protein binding
Management
4. Specific treatment
Wide complex dysrhythmias
-TCA effect on voltage gate sodium channels
- Sodium bicarbonate : increase conc. of extracellular
sodium and improving gradient across the sodium channel.
- Reduce the binding of TCA to sodium channel
NaHCO3: bolus 1-2 mEq/kg
then 100-150 mEq in 5% D/W 1000 ml IV drip
titate over 4-6 hr to keep blood pH 7.5-7.55
EKG on administration
After NaHCO3 & Xylocard Before Discharge
Page 10
2/22/2011
10
Hypotension
- adrenergic blocking NSS or Ringer late solution
10-30 ml/kg
Loss of vascular tone: direct-acting adrenergic agonist
such as norepinephrine
Loss of inotropy : direct acting 1- adrenergic agonist
such as dobutamine
Awareness in using dopamine
: stimulate 2 adrenergic receptor
: indirect stimulation of dopamine release of
norepinephrine
Seizure
Benzodiazepines: diazepam, lorazepam, midazolam
Neuromuscular blockade, general anesthesia
Phenytoin is not recommend : prodysrhythmic effect
Symptomatic and supportive treatments“THANK YOU”
Page 11
2/22/2011
11
ผปวยหญง อาย 15 ป ทอย อ.เมอง จ.ขอนแกน
CC : กนยาฆาหญา 12 ชม. PTA
PI : 12 hr PTA ผปวยทะเลาะกบแฟน จงไปหยบน าสเขยวซงเปนยาฆาหญา 1 ถวยเลก หลงกนมคลนไสอาเจยนทนทเปนน าสเขยว ไมมอาการหายใจหอบเหนอย เรมปวดทองแบบแสบ ๆ ทว ๆ ทอง ดมน ากจะอาเจยน มถายเหลว 2 ครง เปนสด าๆ ครงละ ½ -1แกว ไมชก ไมมน าลายฟมปาก
PH : - ปฏเสธเบาหวาน & ความดนโลหตสง
- ไมเคยแพยา
Case 1 PE : A Thai woman, good consciousnessV/S BT 37.5oC, RR 20 /min, BP 111/66 mmHg, PR 109/minHEENT: Pupil Ø 3 mm RTL, BE
not pale, no jaundice, pharynx & tonsil erythema
Heart : normal S1S2, no murmur Lung : clearAbdomen : Soft, not tender active bowel sound Ext : no edema, no petechiae
01/11 3/11
BUN 20.7 64.6
Cr 1.4 8.2
Cholesterol 139 115
Total protein 8.8 7.0
Alb 5.3 3.6
Glob 3.5 3.4
TB 0.6 1.0
DB 0.1 0.2
ALT 25 17
AST 31 33
Alk phos 86 61
Toxicodynamic Mechanism
PQ2+ PQ+
NADP+NADPH
O2 O2.
.
PQ reductase
Pentose phosphate pathway
2O2 + 2H H2O2
+O2 Fe3+ O2 Fe2++
O2 + +H2O2 Fe2+ OH OH+ Fe3++
-.
-.
-. -.
H2O2 + Fe2+ OH.+ OH
-+ Fe3+
Lipid peroxidation , protein and DNA
degradation
Cell death
Route of Absorption
Skin
Eyes
Upper airway
Ingestion
Page 12
2/22/2011
12
Clinical Presentation(Ingestion)
1. Initial phase
- Herbicide’s causticity
Buccopharyngeal, esophageal,
epigastric and gastric pain
Vomiting (emetic additives in
commercial preparation)
Abdominal colic and diarrhea
2. Second phase (2- 4 days)
Renal failure: pure tubulopathy with
proximal predominance
tubular necrosis
fully recovery without
sequelae
Liver failure: centrilobular hepatocellular necrosis
3. Third phase (5 days to several weeks)
- Type I and II alveolar epithelium
- Proliferation and extensive fibrosis
- Clinical presentation and radiographic
change appear several days after ingestion
- Pulmonary change depends on amount
of paraquat ingested
Oropharyngeal ulceration and corrosion
Ocular injury
Br J Ophthalmol 2002;86:350
Paraquat Lung
Day 1 Day 28
Crit Care Med 2002;30:2584
Page 13
2/22/2011
13
Paraquat
alkaline sodium dithionate
Paraquat Lung cumulation Lipid peroxidation
O2 O2• OH•
GSH GSSH
Type I and II pneumocyte cell death
Alveolitis
Fibrosis
1
2
3
4
การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat
2. Prevent absorption
2.1 Gastric lavage
2.2 Fuller’s earth/ activated charcoal/
bentonite
2.3 MOM 30 ml
1. Basic life support
( O2 Supplement until PaO2< 50 mmHg or respiratory
distress)
3. Increase elimination
3.1 Hemodialysis/ Hemoperfusion
- HD renal CL (not reduce mortality)
- HPF not available or ARF
- HPF within 4 hrs after ingestion and
continued for 6- 8 hrs
- No indication of repeated HPF
การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat
4. Modification of tissue toxicities
4.1 Modulate inflammatory responses
- Cyclophosphamide 5mg/kg/day IV divided to every 8 hr
- Dexamethazone 10 mg IV q 8 hr
การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat
4.2 Prevent oxidation
- Vit C (500mg/amp) 6 g/day IV
- Vit E (400 i.u./ tab) 2 tabs qid
- N-acetylcysteine (300mg/amp) 50mg/kg
every 8 hr