Drogutlösta psykoser - vad är det och vad gör man? Joar Guterstam Specialistläkare, Beroendecentrum Stockholm Medicine doktor, Centrum för psykiatriforskning
Drogutlösta psykoser
- vad är det och vad gör man?
Joar Guterstam
Specialistläkare, Beroendecentrum Stockholm
Medicine doktor, Centrum för psykiatriforskning
Agenda
Översikt: substansutlösta psykiatriska symtom
Substansutlösta psykoser
Alkohol
Cannabis
Centralstimulantia
Hallucinogener
Behandling
Substansutlösta psykiatriska symtom
Substanspåverkan och -abstinens kan orsaka nästan vilka
psykiatriska symtom som helst
Ofta är det dessa symtom som får patienter att söka hjälp
Differentialdiagnostiken kan vara svår men relevant för att
kunna ge adekvat hjälp
Prognos och behandling skiljer sig ofta från icke substansrelaterad
psykisk sjukdom
Substansutlösta psykiatriska symtom
Substans Fas i beroendecykeln Symtom
Nikotin Abstinens Dysfori, irritabilitet, oro
Alkohol
Rus
Abstinens, inom en vecka:
inom 2-3 veckor:
Agitation, aggressivitet, hallucinos
Hallucinos, delirium tremens
Ångest, insomni, dysfori
CannabisRus
Abstinens
Konfusion, hallucinos, paranoia, amnesi
Ångest, dysfori
CentralstimulantiaRus
Abstinens
Paranoia, maniska symtom, hallucinos
Dysfori, trötthet
Opiater Abstinens Dysfori
BensodiazepinerRus
Abstinens
Paradoxal agitation, amnesi
Ångest, insomni, delirium tremens
HallucinogenerRus
På längre sikt
Ångestfylld hallucinos, konfusion, agitation
Persisterande perceptionsstörning (HPPD)
Anabola steroider Abstinens Dysfori, trötthet, ångest
Alkoholinducerad psykos
Beskrevs redan av Kraepelin och Bleuler som ett distinkt syndrom,
finns kvar i DSM-5 och ICD-11:
Akut debut av auditiv hallucinos
Ofta persekutoriska vanföreställningar
Ej förvirring!
Debut under alkoholpåverkan snarare än vid svår abstinens
Drabbar ca 1% av alla alkoholberoende patienter
Genomsnittlig debutålder ca 40 år
Går oftast i remission inom 1-6 månader
Saknas bra behandlingsstudier men antipsykotika rekommenderas,
med utsättning efter någon månads nykter symtomfrihet
Jordan & Emsley. Metab Brain Dis 2014
Psykotiska symtom vid alkoholabstinens
Alkoholabstinens: akut förlopp
Alkoholhalt Abstinenskramper Delirium tremens
Cannabis
Vanligaste illegala drogen, starkt överrepresenterad bland
psykiatriska patienter
Innehåller stort antal cannabinoider, där vissa kan ge psykotiska
symtom
Experiment med friska försökspersoner visar att omkring hälften
får övergående psykotiska symtom efter en hög dos THC
Förvärrar både positiva och negativa symtom hos patienter med
schizofreni
Effekten dämpas dock av cannabidiol (CBD)
Murray et al. Neuropharmacology 2017
Cannabis och schizofreni
Svenska värnpliktsstudien var den
första att identifiera ett tydligt
samband
OR = 6.0 för högkonsumenter
Invändningar
Info om exponering från ett enda tillfälle,
saknas uppgift om flertal confounders
Omvänd kausalitet?
Varför ingen ökad förekomst av
schizofreni trots ökad cannabisrökning?
Andreasson et al. Lancet 1987
Cannabis och schizofreni II
Re-analys av värnpliktskohorten med
kontroll för prodromala patienter och
annan tidig droganvändning
→ liknande resultat
Registerstudie med familjebaserad
design gav dock halverad odds-ratio
Stor del av överrisken förklaras alltså av
genetiska faktorer
Zammit et al. BMJ 2002; Giordano et al. 2015
Cannabis och schizofreni III
Cannabis ger alltså viss risk-
ökning för schizofreni
Även kopplat till sämre prognos
Kvarstående frågor:
Hur påverkas risken av ökande THC-
och minskande CBD-halter?
Ger syntetiska cannabinoider (ofta
fulla CB1-agonister) ökad risk?
Hur kan vi hjälpa cannabisanvändare
med psykotiska symtom?
Centralstimulantia
I Sverige fr.a. amfetamin, men kokain ökar
Rus kan ge psykotiska symtom med agitation, paranoia,
hörselhallucinos
Ofta även mydriasis, takykardi, bruxism, stickmärken, m.m.
Ev. vanligare med grandiosa vanföreställningar och synhallucinos
(jämfört med schizofreni)
40% av alla patienter med amfetaminbruksyndrom drabbas
Antipsykotika (ev. + bensodiazepiner) har ofta utmärkt effekt
Inte kontraindicerade: saknas belägg för specifik kardiovaskulär risk
Akutprognos är god, men långsiktigt?
Lecomte et al. Psychiatry Res 2018; Bramness et al. BMC Psychiatry 2012
”The experimental reproduction of
amphetamine psychosis”
Bell. Arch Gen Psychiatry 1973; McKetin. Addiction 2018
Hallucinogener
LSD, PCP, meskalin, m.m.
Kraftfulla 5-HT2a-agonister
Hallucinationer är förväntade, men kan
urarta till ”bad trip“
Persisterande perceptionsstörning
Återkommande symtom, oftast visuella
Antipsykotika tycks kunna förvärra
symtomen
Bensodiazepiner eller klonidin har gett
viss effekt (i okontrollerade studier)
Martinotti et al. Brain Sci 2018
Hallucinogener – “handflats-testet”
Abraham & Aldridge. Addiction 1993
Hur ser prognosen ut?
Niemi-Pynttäri et al. J Clin Psychiatry 2013
Symtomen avklingar oftast
inom 1-2 dygn efter att
drogintag upphört
Stor risk för nya symtom vid
förnyat drogintag
På längre sikt påtaglig risk för
schizofreni, i synnerhet efter
cannabispsykos
Hur bör man behandla?
Akutbehandling
Antipsykotika fungerar ofta väl
Saknas studier om behandlingsduration
Läkemedel vid långvariga symtom
Få studier, beroendepatienter exkluderas ofta
Negativa effekter på beroendetillståndet?
Fördelar med andra generationens preparat?
Depotmedicinering bättre än tabletter?
Psykosocial behandling
Ev. ger Assertive Community Treatment vissa fördelar
Viktigt med kontinuitet och samarbete mellan socialtjänst, psykiatri och
beroendevård
SBU 2012, Socialstyrelsen 2018, Hunt et al. Cochrane Database Syst Rev 2013
Sammanfattning
Alkohol och andra droger kan ge symtom som liknar i princip
vilka psykiatriska tillstånd som helst, inte minst psykoser
Att klargöra vilka droger som intagits och när intaget upphörde
är ofta avgörande för diagnostiken
Substansutlösta psykoser har i regel god akut prognos, men på
längre sikt är risken för schizofreni 20-50%
Saknas välgjorda studier om långsiktig behandling för dessa
patienter, men många kommer ha ett stort långsiktigt vårdbehov