Drogas Vasoactivas en el Prehospitalario Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda Anestesiólogo Instructor ACLS Instructor en Simulación Clínica AGOSTO 2013
Drogas Vasoactivas en el Prehospitalario
Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda
Anestesiólogo
Instructor ACLS
Instructor en Simulación Clínica
AGOSTO 2013
Clasificación Endógenas: - Adrenalina - Noradrenalina Catecolaminas - Dopamina Sintéticas:
- Isoprotenerol Adrenérgicos - Dobutamina
- Dopexamina
Efedrina No catecolaminas Fenilefrina Metaraminol Metoxamina
Clasificación
Digitálicos No adrenérgicos Glucagón Calcio Inhibidores de la Fosfodiesterasa:
Amrinona Milrinona
ACCIÓN DE SIMPATICOMIMÉTICOS SOBRE RECEPTORES ADRENÉRGICOS
RECEPTOR ADRENÉRGICO
SIMPATICO MIMÉTICO α1 α2 β1 β2 DA1 Dosis dependencia
Adrenalina +++++ +++ ++++ ++ 0 ++++ Noradrenalina +++++ +++++ +++ 0 0 +++ Isoprotenerol 0 0 +++++ +++++ 0 0
Dopamina + a +++++ ? ++++ ++ ++++ +++++ Dobutamina 0 o + ? ++++ ++ 0 ++ Dopexamina 0 0 + ++++ ++ ++
Efedrina ++ ? +++ ++ 0 ++ Fenilefrina +++++ ? +/- 0 0 ++
Metoxamina +++++ + 0 0 0 0
Vasodilatadores
Arteriolares Hidralazina
Diazoxide
Venosos Nitratos
Mixtos Nitroprusiato sodio
Fenoldopam
Fentolamina
¿Para qué los vamos a ocupar en el PH?
� Para mantener o mejorar el gasto cardíaco � Evitar el deterioro del flujo sanguíneo cerebral
y miocárdico � Tratar entidades específicas
� Postparo � Shock cardiogénico � Sepsis � Emergencias hipertensivas � IAM
¿Para qué los vamos a ocupar en el PH?
Considerar
� Farmacocinética (dosis/concentración) � Farmacodinamia (concentración/efecto) � Vía de administración � Velocidad de infusión � Interacciones � Titulación
Adrenalina
� Paro cardiaco. � Bradicardia sintomática (Clase llb) si falla
la atropina y el MPT. � Anafilaxia. � Broncoespasmo severo. � Dosis 2 a 10 ug/min � Dilución?, la que quieran!
Norepinefrina
� Agente vasoconstrictor e inotrópico natural.
� El gasto cardiaco puede aumentar o disminuir.
- Resistencia vascular.
- Estado funcional del ventrículo izquierdo.
- Reflejos mediados por el seno carotídeo y aórtico (reflejo vagal).
� Induce vasoconstricción mesentérica y renal.
� En sepsis mejora el flujo renal y gasto urinario.
Norepinefrina
� Hipotensión severa (PAS <70 mmHg) con resistencia periférica baja que no responden a otras drogas (dopamina, fenilefrina).
� Relativamente contraindicado en pacientes con
hipovolemia (puede aumentar demanda de O2 del miocardio)
� Comenzar con 0,05 ug/kg/min y titular
� Evitar pasar por vvp (necrosis de tejido si se extravasa) � No pasar junto a bicarbonato.
Dopamina
� Similar a las catecolaminas.
� Precursor químico de la norepinefrina.
� Estimula tanto receptores alfa como beta adrenérgicos.
� Además hay receptores dopaminérgicos periféricos
específicos (DA1 y DA2).
� Agonista adrenérgico potente.
Dopamina � Dosis dependiente.
- 2 a 5 ug/kg/min = Efecto Dopa.*
- 5 a 10 ug/kg/min = Efecto Beta.
- 10 a 20 ug/kg/min = Efecto Alfa.
� Más de 20 ug/kg/min puede tener efecto adverso sobre el
lecho esplácnico.
� Dosis bajas no confieren “protección renal” en enfermos
críticos, sino deletéreo en flujo esplácnico, empeorando
función endocrino-inmunológica*
*Chest. 2003 Apr;123(4):1266-75. Bad medicine: low-dose dopamine in the ICU.
Dobutamina � Catecolamina sintética.
� Agente inotrópico potente.
� Útil para tratar la insuficiencia sistólica cardiaca severa.
� Farmacología compleja.
- Isómero + es agonista beta 2 adrenérgico (vasodilatador)
- Isómero – es agonista alfa 1 adrenérgico (vasoconstrictor)
� Pocos cambios o reducción en la resistencia vascular periférica.
Dobutamina � Un efecto benéfico es la disminución de la presión de llenado
del ventrículo izquierdo. � Efecto inotrópico directo. � Aumenta el volumen latido a través de vasodilatación
periférica refleja (barorreceptores), reduciendo postcarga ventricular,
� Aumente el gasto cardiaco, aunque la PA no cambia o baja levemente.
� Dosis 2 a 20 mcg / kg / min. � Gran variación en la respuesta. � Pacientes añosos presentan pobre respuesta. � A dosis >20 mcg / kg / puede aumentar FC >10% e inducir o
exacerbar una isquemia miocárdica.
Digitálicos
� Uso limitado como agentes inotrópicos en emergencias cardiológicas.
� Disminuyen la respuesta ventricular en algunos pacientes con aleteo o fibrilación auricular.
� El rango tóxico-terapéutico es estrecho, especialmente si existe hipokalemia.
� La toxicidad por digitálicos puede provocar arritmias ventriculares severas, y precipitar paro cardiaco
Nitroglicerina
� Relaja los músculos lisos de los vasos.
� Es el tratamiento inicial de elección para el dolor
precordial tipo isquémico.
� Adjunto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de
cualquier tipo.
� Emergencias hipertensivas, especialmente cuando hay
sospecha de sobrecarga.
Nitroglicerina � Su acción está mediada por la producción endotelial local de óxido
nitroso.
� Sistema de capacitancia venosa.
� Muy efectivo cuando existe un aumento en el volumen intravascular.
� Hipovolemia altera sus efectos y puede conducir a la hipotensión.
� La hipotensión por nitroglicerina responde bien a la carga de volumen
� Otras complicaciones potenciales: - Taquicardia. - Bradicardia paradójica. - Hipoxia (Alteración VQ) - Cefalea.
Nitroglicerina � Debe evitarse cuando se presenta bradicardia o taquicardia
extrema.
� No utilizarse dentro de las primeras 24 hrs. después de la
administración de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil)
� Dosis:
◦ Bolos 50 a 100 ug
◦ Infusion 10 -40 ug/min (venodilatación)
◦ Infusión 150 ug/min (dilatación arteriolar)
◦ Fenómeno de taquifilaxia
Nitroprusiato � Vasodilatador periférico directo potente y de rápida acción.
� Útil en el tratamiento de insuficiencia cardiaca severa y emergencias hipertensivas.
� Su efecto venodilatador directo reduce la presión de llenado ventricular derecho e izquierdo al aumentar la capacitancia venosa
� Su efecto neto sobre el retorno venoso (Precarga) depende del volumen intravascular.
� En muchos pacientes el gasto cardiaco mejora secundario su efecto reductor de la post carga.
� El retorno venoso se incrementa, pero a una menor presión diastólica final, aliviando, la congestión pulmonar y disminuyendo la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
Nitroprusiato � Puede ser útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar,
pero….. � Revierte la vasoconstricción pulmonar hipóxica en pacientes con
enfermedades pulmonares. � Esto puede exacerbar los shunt intrapulmonares empeorando la
hipoxia. � La mayor complicación es la hipotensión, pero también: - Cefalea. - Nausea. - Vómitos. - Calambres abdominales.
Nitroprusiato � Se metaboliza en forma no enzimática rápidamente
convirtiéndose en cianuro.
� Se destoxifica en el hígado y riñones convirtiéndose en tiocianato de sodio.
� El cianuro también es metabolizado formando un complejo con la vitamina B12.
� El tiocianato de Na se elimina por riñón.
� Dosis 0,1 a 5 ug/kg/min, hasta 10 ug/kg/min
� Debe protegerse de la luz
� Toxicidad: administrar nitrito de sodio y tiosulfato de sodio.
Labetalol � β-bloqueador no selectivo � Acción rápida � Indicado en emergencias hipertensivas, disección
aórtica, preeclampsia severa y en pcte con falla renal � Bolo 10 – 20 mg IV � Infusión 1 mg/min
� Este estudio determinó mediante un score que se realiza en la admisión de urgencia, que la hipotensión previa a la llegada al hospital, aumentaba significativamente la mortalidad de los pctes politraumatizados.
Prehospital hypotension in blunt trauma: identifying the "crump factor".
J Trauma. 2011 May;70(5):1038-42.
Discusión
� Literatura casi nula � Realizar protocolos locales
� Programa de seguimiento?
� Evitar hacer “más daño” ◦ Uso de vía periférica para las infusiones
◦ No usar de bombas de infusión
◦ Usar dosis “standard”
� Insuficiente monitorización en el PH
� Riesgo v/s beneficio.