DRENAJES PLEURALESEs Importante drenar la cavidad pleural con un
sistema hermtico y que cuente con alguna forma de vlvula
unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio
pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire
proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en
el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo,
cuando con relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el
tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje
abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este
hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin
recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases
tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a
cifras cercanas a un 3%.Por otra parte es necesario recordar, en
una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la
disposicin anatmica, principalmente del diafragma y a la forma de
las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin
diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las
costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten
que aumenten los dimetros internos del trax, producindose una
presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra
aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final
de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta manera
la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se
altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o
bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad
anatmica de esta zona.Espacio PleuralFormado por el espacio entre
la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared
torcica y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura
visceral recubriendo al pulmn. Contiene aprox. 5 a 15cc de lquido
pleural que tiene como funcin lubricar estas capas durante los
movimientos respiratorios.Durante la inspiracin contraccin
diafragmtica msculo desciende y las costillas adoptan una posicin
horizontal aumentan los dimetros internos del trax se produce una
presin negativa en los espacios pleurales entra aire y se distiende
el tejido elstico del pulmn al final de la inspiracin comienza a
contraerse producindose la espiracin.
Drenaje PleuralIntroduccin de un tubo en el interior de la
cavidad pleural a travs de la caja torcica por un espacio
intercostal con el objetivo de eliminar o prevenir la acumulacin de
aire y de lquido en su interior. Permite la re expansin pulmonar,
recuperando la presin negativa.INDICACIONES DE
PLEUROSTOMANeumotrax:Espontneo (Primario o Secundario)
Hipertensivo
Traumtico (Abierto o Cerrado)
Iatrognico (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia
pulmonar percutnea, Ventilacin Mecnica)
Hemotrax
Derrames Pleurales:Exudados
Transudados
Quilotrax
Post Ciruga:Toracotomas
Esternotomas
Objetivos de la tcnica: Facilitar la remocin de lquido, sangre
y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de
aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa
de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover
la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y
perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el
colapso pulmonar.Objetivos de enfermera: Evaluar las constantes
vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el
correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la
cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una
manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de
la unidad de drenaje.Caractersticas del tubo torcico: Estril
Flexible Material: vinilo, silicona o ltex No trombognico
Multifenestrado en su extremo distal Con marcas radiopacas Diversos
tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y
finalidad teraputica. Utilizacin de calibres menores para el
drenaje de aire, calibres ms gruesos para el drenaje de lquido,
sangre o pus. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para
impedir su desplazamiento.Caractersticas del sistema cerrado de
drenaje pleural:1. Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de
agua. Deber llenarse siempre con agua estril hasta el nivel
prescrito de 2 cm con lo que se crea un sistema de vlvula
unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la
entrada de aire exterior en la cavidad torcica 2. Cmara de Control
de Aspiracin. Se llenar con agua estril siempre que se desee aadir
una presin negativa mediante aspiracin. Es recomendable seguir las
instrucciones del fabricante, pero generalmente deber llenarse
hasta 20 cm de agua3. Cmara graduada para la coleccin del drenaje.
Permite observar las caractersticas del lquido drenado,
cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, segn modelo.
4. Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo
torcico o catter del paciente una vez colocado ste por el mdico y
que permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara
recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como
mnimo, por debajo del nivel del trax.5. Vlvula de liberacin de
negatividad elevada. Permite reducir manualmente el nivel de la
columna de agua o disminuir la presin negativa ejercida sobre la
cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a aspiracin.
6. Dispositivo o tubo de ltex. Situado en la parte superior de la
cmara de sello de agua, deber dejarse abierto al aire si se desea
un drenaje por gravedad. En cambio si se desea aadir una presin
negativa de aspiracin al sistema, deber conectarse a la fuente de
aspiracin externa. 7. Regulador de presin negativa que permite
modificar la presin negativa aplicada cuando la modalidad escogida
es la del drenaje bajo aspiracin. Adems tienen colgadores metlicos
laterales que permiten la sujecin de la misma a la cama del
paciente, especialmente tiles durante los traslados.Complicaciones
Durante la insercin del drenaje Neumotrax, por la puncin accidental
del pulmn Hemotrax, por dao de los vasos intercostales Lesin del
nervio intercostal, con dolor local persistente Dao de rganos
abdominales o torcicos Enfisema subcutneo, si parte de los
orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural
Despus de puesto el drenaje torcico Edema pulmonar e hipotensin
grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del
pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame
pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. Neumotrax a
tensin por la entrada o fuga masiva de aire a la cavidad torcica
Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente
y/o respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y
acumulo consecuente de secreciones. Infeccin alrededor del punto de
insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje
(superior a los 7 das).Gestin del cuidado En el post-operatorio
inmediato: Dbito horario Caractersticas del lquido Funcionamiento
de la trampa de agua Permeabilidad del drenaje Control radiolgico
Valoracin Del Paciente Dolor Ansiedad CSV Enfisema subcutneo:
movilizacin del tubo o fstula demarcar zona, avisar al mdico
Persistencia de hemo neumotrax Infeccin Caractersticas y cantidad
del drenado Desconexin accidental: pinzar tubo, avisar el mdico,
control con Rx y reinstalacin Cuidados De Enfermera Nunca
reintroducir tubo, ya que pierde esterilidad. Verificar correcta
conexin de tubos a vstagos desde traslado de pabelln. Mantener
siempre la hermeticidad. Pinzar los drenajes lo ms cerca del trax
Pinzar los drenajes al acostar o levantar al paciente y al traslado
de un servicio a otro. Se deben despinzar los drenajes una vez que
las trampas estn ubicadas bajo el nivel torcico del paciente.
Mantener aspiracin continua (15 a 20 cm de H2O) hasta el retiro de
los drenajes, revisando frecuentemente el nivel de llenado del
frasco aspirativo. Cambio de trampas de agua cada 72 horas, o segn
norma del servicio. Importancia Los cambios posturales as como
favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en
funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida
reexpansin pulmonar. La movilizacin del paciente con drenaje
torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible
oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del
mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el
paciente.Cambio de sello de agua Cierre la aspiracin Lvese las
manos, uso de guantes estriles Vaciar agua estril al frasco (300cc)
Pinzar el drenaje con 2 pinzasRetiro del drenaje Segn indicacin
mdica. Pueden ser extrados entre 24 horas o ms. Drenado mnimo,
alrededor de 50 ml. en 24 horas. Sellado hermtico de orificios de
entrada. Pinzar para extraer. Pulmn re-expandido, confirmado con
examen radilogo. Control radiolgico post retiro de drenajes
PUNCIN LUMBAREn el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido
cefalorraqudeo envolva al cerebro. Hipcrates (470-400 A.C.) hablaba
del rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia.
Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del
sistema ventricular y subaracnoideo; pero fue en Diciembre de 1890,
que un mdico alemn, Quincke, realiz tres punciones lumbares en un
nio en estado de coma debido a meningitis tuberculosa. Quincke
pinch el espacio subaracnoideo en el rea lumbar entre la tercera y
cuarta vrtebras lumbares, el nio se recuper. En abril de 1891 alivi
el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una
puncin lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras
punciones lumbares se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones
y tcnica, se han desarrollado otros exmenes y descubrimientos
relacionados con el lquido cefalorraqudeo y el sistema nervioso
central, llegando a la actualidad, donde es una prctica habitual en
las unidades de cuidados intensivos peditricos y
neonatales.DEFINICINEl LCR rodea el cerebro y la mdula espinal; ste
acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de
lesiones, adems ejerce una funcin excretora, y contribuye al
transporte intracerebral de determinadas sustancias.El ser humano
posee cerca de 140 ml de LCR, de stos aproximadamente 30 ml estn
ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier
fluido biolgico se produce y reabsorbe de forma continua para
mantener un volumen y composicin constante.Es para obtener una
muestra de LCR, as como para medir su presin que se realiza la
tcnica denominada puncin lumbar.
VALORES NORMALES EN EL LQUIDO CEFALORRAQUIDEOPRESIN DE
APERTURANeonatoLactanteNio/Adulto80-110 mmH2O 200 mg/dl es lechoso,
ascitis quilosa).Lquido color rosa o hemtico:cirrosis, puncin de
vaso colateral (paracentesis previa) o patologa tumoral
(principalmente hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es por una
paracentesis traumtica, a menudo la sangre coagula tiendo el LA de
forma heterognea, mientras que en sangrados no traumticos o por
paracentesis traumticas antiguas el lquido se tie de modo homogneo
y no coagula. En los lquidos hemticos hay que corregir el nmero de
leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar 1
polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates o 1 leucocito por cada
750 hemates. Si el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace
que el resultado sea negativo.
2.Determinaciones de laboratorio: las ms tiles son el recuento
de hemates, de leucocitos y la frmula leucocitaria y la
determinacin de albmina y protenas totales. En la tabla 2 se
muestran las caractersticas del lquido en las patologas ms
habituales.
Estudio en caso de sospecha de infeccin: recuento leucocitario
precoz en la primera hora. Existen tiras diagnsticas que detectan
los leucocitos en menos de 2 minutos. Valorar tratamiento
antibitico en LA con 250 PMN/mm3(sospecha de peritonitis bacteriana
espontnea). Si la poblacin dominante es mononuclear, sospechar
otras causas, como carcinomatosis o tuberculosis.En un paciente
cirrtico, solo se puede justificar la presencia de > 500
leucocitos/mm3por incremento de la diuresis si se cumple que: Se ha
cuantificado la diuresis previamente al episodio. Predominan
linfocitos normales. Ausencia de datos que indiquen otras posibles
causas.Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontnea y
perforacin gastrointestinal cuando el recuento de PMN en lquido
asctico es 250 clulas/mm3, tras valoracin clnica y radiolgica
urgente, y cumplir dos o ms criterios de los siguientes:Protenas
totales > 1 g/dl.Glucosa < 50 mg/dl.LDH mayor del lmite
superior en suero.Estudio en caso de sospecha de hipertensin portal
(HTP): se realiza mediante el gradiente albmina srica-asctica
(GASA). Si es > 1,1, tiene gran precisin (hasta del 97%) para
decir que el paciente tiene HTP, incluso en el contexto de
infeccin, diuresis intensa, tratamiento con albmina intravenosa,
etc. La toma de muestra de albminas srica y asctica debera
realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que
proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales
que modifican el GASA:GASA falsamente disminuido: Insuficiencia
cardaca bajo tratamiento con diurticos (a diferencia de la
cirrosis). Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (,1%de casos).
Situaciones de hipotensin arterial por disminucin de la presin
portal. Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina srica >
5 g/dl o 50 g/l), por lo que debe corregirse: GASA no corregido
0,16 (globulina srica [g/dl] + 2,5).GASA falsamente elevado: puede
estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.Complicaciones
Infeccin. Hemorragia. Hematoma. Peritonitis bacteriana. Perforacin
del intestino o la vejiga. Lesin vascular o neural. Cuerpo extrao
peritoneal. Prdida de lquido asctico.Instrucciones posteriores para
el paciente1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de
apsito estril en la zona de puncin que se mantendr al menos durante
24 horas y se retirar previa revisin de la zona de puncin.2. Se
recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decbito
supino o lateral derecho.