Draft PKS PT. Asuransi Adira Dinamika vs RS. Mutiara Bunda Tulang Bawang (Draft)

8/18/2019 Draft PKS PT. Asuransi Adira Dinamika vs RS. Mutiara Bunda Tulang Bawang (Draft)

1/14

CONFIDENTIAL

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATANantara

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKAdan

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

No. [x]/AAD-LEG-AGR//!"#$

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “P%r&an&'an”) dibuat dan di tandatangani pada hari ini, tanggal bulan tahun 2013, oleh dan antara

!" PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA, suatu perseroan terbatas yang ber#edudu#an di $a#arta,beralamat di %raha &dira, $alan '" aryono Ka*" +2 $a#arta 12-0, dalam hal ini di.a#ili olehTo() *%rd'an+a, dalam #apasitasnya sebagai ealth /i*ision ead, berdasar#an surat #uasa#husus dari /ire#si P &suransi &dira /inami#a o" 03&&/L4%5K6201 tertanggal 0+ 'ei201, sehingga dengan demi#ian sah bertinda# untu# dan atas nama P &578&5! &/!8&/!&'!K&" 7ntu# selanjutnya dalam Perjanjian ini 9u#up disebut “ADIRA”"

!!" RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA, lembaga penyedia layanan #esehatan bagi masyara#at umumberdasar#an i:in dari instansi pemerintah yang ber.enang yang ber#edudu#an di ulang;a.ang, beralamat di $l" Lintas imur 7nit !! o" 11+ ;anjar &gung ulang ;a.ang, dalam halini di.a#ili oleh dr" erman 5usilo, 5p" ;", '" Kes dalam #edudu#annya sela#u /ire#tur, sehinggadengan demi#ian sah dan ber.enang bertinda# untu# dan atas nama 8umah 5a#it" 7ntu#selanjutnya dalam Perjanjian ini 9u#up disebut “PRIDER ”"

&/!8& dan P8


2/14

CONFIDENTIAL

Har2a N%tto A3ot'atau “HNA”

arga dasar obat yang ditetap#an oleh distributor dan menjadi a9uanbagi &/!8& untu# menentu#an arga $ual &poti# atas obatobatan yangdiperguna#an Peserta"

Kart0 P%+%rta Kartu tanda #epesertaan program asuransi #esehatan, yang diterbit#anoleh &/!8& dan diberi#an #epada Peserta sebagai bu#ti yang sah atas

ha# Peserta untu# memperoleh Layanan Kesehatan sebagaimanadima#sud dalam Perjanjian ini"

La)anan K%+%,atan Ling#up layanan #esehatan yang disepa#ati Para Piha# untu#disedia#an oleh P8at mutla# dan mengi#at bagi Para Piha#"

P%r+a1'nan Layanan Kesehatan yang diberi#an #epada Peserta yang dituju#anuntu# mela#u#an terminasi #ehamilan, beri#ut pemeri#saan lain yangmenyertainya"

P%+%rta 5eseorang yang terda>tar pada &/!8& yang memili#i ha# LayananKesehatan yang disedia#an oleh P8tar sebagai rumah sa#it atau#lini# untu# pera.atan dan pengobatan bagi orang yang sa#it danterlu#a sebagai pasien 8a.at !nap, dan yang a" memili#i sarana untu# diagnosis dan inda#an ;edah mayor

atau operasi besar=b" menyedia#an pera.atan dua puluh empat (2+) jam sehari oleh

para pera.at berija:ah dan terda>tar=

9" menyedia#an Layanan Kesehatan yang dila#sana#an oleh para/o#ter yang memili#i i:in pra#ti# yang sah dan memili#i#ompetensi=

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/X/20! Halaman 2 dari 14 halaman


3/14


4/14

CONFIDENTIAL

- Pera.atan gigi dasar, termasu# penambalan gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer , compomer bai# dengan atau tanpa light curing, penambalan gigisementara, pemolesan setelah penambalan gigi, pen9abutan gigi (tanpa pembedahan),rontgen gigi Dental dan Panoramik (untu# Odontektomi), pera.atan periodontal (dengankuretase), pera.atan syara> (saluran a#ar gigi), pengobatan in>e#si (seperti abses,

periodontitis, operculitis, ginggivitis) se9ara intra oral= danatau

-Pera.atan gigi #omple#s termasu# di dalamnya pen9abutan gigi (dengan

pembedahan dan pembiusan lo#al), termasu# odontektomi dan operculectomy , pera.atanabses dengan pembedahan, dan apeks reseksi"

Note : [Lingkup Layanan Kesehatan ini dapat disesuaikan sesuai dengan kemampuan / lingkuplayanan yang disediakan oleh Provider

(2) Ling#up Layanan Kesehatan yang merupa#an ha# Peserta dalam program asuransi #esehatan yangdii#uti dan ter9antum di dalam Kartu Peserta"

(3) ambahan danatau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam #asus tertentu a#an diaturberdasar#an #esepa#atan Para Piha# yang a#an dituang#an se9ara tertulis dan dilampir#an sebagaitambahan dalam Perjanjian ini"

(+) P8 yang tida# dila#u#an sesuai dengan Perjanjian ini"d" 'enga#hiri Perjanjian ini dengan tetap menga9u pada #etentuan Pasal 11 Perjanjian"

(2) Ke.ajiban &/!8&a" 'enerbit#an Kartu Peserta yang a#an diperguna#an oleh setiap Peserta untu# membu#ti#an

identitas dan berla#unya #epesertaan #epada P8irmasi #epesertaan untu# #asus 8a.at !nap atas diri Peserta, dengan

menerbit#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap #epada P8irmasi dari &/!8& sehubungan dengan Layanan Kesehatan atas diri Peserta

yang Perlu 5e9ara 'edis untu# di 8a.at !nap di 8umah 5a#it, dan mendapat#an 5uratPersetujuan 8a.at !nap dari &/!8& sebagai ja.abannya"

b" 'enerima pembayaran tagihan biayabiaya Layanan Kesehatan sesuai #etentuan yangdiatur dalam Perjanjian ini"

(2) Ke.ajiban P8


5/14

CONFIDENTIAL

b" 'emberi#an Layanan Kesehatan #epada Peserta hanya apabila Perlu 5e9ara 'edis sesuaidengan jenis #elas pera.atan yang menjadi ha#nya" &pabila Layanan Kesehatan tersebuttida# dapat diberi#an sehubungan dengan #eterbatasan >asilitas P8" 'ela#u#an pemeri#saan a.al atas #eabsahan Kartu Peserta"g" 'enghubungi &/!8& untu# #on>irmasi indi#asi pera.atan atas diri Peserta yang Perlu 5e9ara

'edis untu# di 8a.at !nap, guna memperoleh 5urat Persetujuan 8a.at !nap, #e9uali untu##eadaan ga.at darurat, 8a.at $alan /o#ter 7mum, 8a.at $alan do#ter 5pesialis dan 8a.at$alan %igi"

h" 'engisi dan meleng#api ?ormulir Pelayanan 'edis dengan benar dan leng#ap, dan jugamemberi#an #eterangan medis yang benar dan leng#ap untu# #on>irmasi #laim Peserta"

i" 'embeban#an biaya #epada &/!8& sesuai dengan #elas pera.atan yang menjadi ha# Pesertayang ter9antum pada Kartu Peserta, 5urat Persetujuan 8a.at !nap, atau dengan menga9u#epada ;u#u ari>"

j" 'enagih #elebihan biaya (excess charge) langsung #epada Peserta sebelum meninggal#an8umah 5a#it, apabila Peserta memilih #elas pera.atan yang lebih tinggi dari pada ha#nya,meminta pelayanan yang bu#an menjadi ha#nya (Penge9ualian), atau mendapat#an LayananKesehatan yang melebihi batas man>aatnya sebagaimana ter9antum dalam Kartu Peserta,5urat Persetujuan 8a.at !nap, atau dengan menga9u #epada ;u#u ari>"

#" 'emberi#an Layanan Kesehatan sesuai dengan syarat dan #etentuan sebagaimana diaturdalam Perjanjian ini, dengan tetap menjaga mutu pelayanan danatau pera.atan yangdiberi#an #epada Peserta"

l" 'enga.asi dan menjamin bah.a penggunaan laboratorium dan pemberian obatobatan olehdo#ter yang berpra#te# di P8 meminta Layanan Kesehatan yang tida# Perlu 5e9ara 'edis atautida# berhubungan dengan pera.atan yang harus dijalani"

(*i) Peserta meminta Layanan Kesehatan diberi#an #epada orang lain yang namanya tida#tertulis dalam Kartu Peserta ataupun 5urat Persetujuan 8a.at !nap"

(*ii) Permintaanpermintaan lainnya untu# mela#u#an halhal yang tida# sesuai dengan#etentuan Layanan Kesehatan dalam Perjanjian ini maupun dengan #etentuan hu#umdan peraturan perundangundangan yang berla#u"

n" 5egera mengirim#an #epada &/!8& seluruh tagihan biayabiaya Layanan Kesehatan,dileng#api dengan /o#umen Penagihan Klaim sesuai dengan tata 9ara yang diatur dalam

Pasal Perjanjian.



6/14

CONFIDENTIAL

o" ;e#erjasama se9ara penuh dalam memberi#an #eterangan medis mengenai Peserta, danatas permintaan &/!8&, P8


7/14

CONFIDENTIAL

(12)Pela#sanaan Layanan Kesehatan yang dila#sana#an oleh P8, ma#a P8 baru yangdiingin#an" ari> baru tersebut tida# dapat berla#u surut dan baru berla#u setelah disetujuise9ara tertulis oleh &/!8&"

PASAL =TATA;ARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA

(1) P8


8/14

CONFIDENTIAL

a" ?ormulir Pelayanan 'edis yang telah diisi dan ditanda tangani oleh Peserta dan /o#ter yangmera.at termasu# /o#ter bedah bila ada pembedahan=

b" ota Penagihan asli (bermaterai 9u#up)=9" Perin9ian biaya pera.atan= dand" /o#umen pendu#ung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberi#an

- 5urat 8uju#an (ji#a ada)=

-5alinan resep=

- 5alinan hasil laboratorium (ji#a ada)=- 5alinan hasil diagnosti# (ji#a ada)=- 5alinan ring#asan 9atatan 'edis"

(-) &/!8& a#an terlebih dahulu meneliti dan mela#u#an pemeri#saan atas #eleng#apan /o#umenPenagihan Klaim yang telah di#irim#an oleh P8 Mandiri;a?an2 > Tu#an$ Ba%an$

(1)5etiap perubahan re#ening ;an# harus diberitahu#an #epada &/!8& selambat lambatnya 30 (tigapuluh) hari #alender sebelum diberla#u#annya nomor re#ening yang baru"



9/14

CONFIDENTIAL

PASAL @PERNYATAAN PARA PIHAK

'asingmasing Piha# dengan ini menyata#an dan menjamin sebagai beri#ut

(a) ;ah.a masingmasing Piha# adalah badan usaha yang didiri#an se9ara sah berdasar#an hu#umnegara 8epubli# !ndonesia=

(b) ;ah.a masingmasing Piha# memili#i #apasitas se9ara >inansial dan hu#um, dan #e.enanganuntu# menandatangani, mela#sana#an dan mengimplementasi#an syaratsyarat dan#etentuan#etentuan Perjanjian ini= dan

(9) ;ah.a P8ormasi, /o#umen Penagihan Klaim, Medical Record Pesertayang diberi#an P8


10/14

CONFIDENTIAL

menyampai#an in>ormasi tersebut, dan tida# ber#e.ajiban untu# tetap menjaga in>ormasitersebut sebagai !n>ormasi 8ahasia"

PASAL #"KEADAAN KAHAR

(1) Fang dima#sud dengan #ejadian#ejadian di luar #ehenda# (#eadaan #ahar) di dalam Perjanjianini adalah ji#a terjadi salah satu dari #ejadian#ejadian seperti ben9ana alam, angin topan,banjir, #eba#aran, leda#an, #ebija#an peraturan pemerintah, perang, pemogo#an #arya.an,pemberonta#an, huruhara, perang saudara, blo#ade, perselisihan perburuhan, pemogo#an dan.abah penya#it, pela#sanaan 7ndang7ndang dan Peraturan yang di#eluar#an pemerintah instansi yang ber.enang, atau halhal lain yang terjadi di luar #emampuan para piha#"

(2) Piha# yang mengalami #eadaan #ahar .ajib memberitahu#an piha# lainnya se9ara tertulisselambatlambatnya dalam .a#tu (lima) hari #alender setelah terjadinya #eadaan #ahartersebut, disertai dengan bu#ti atau #eterangan resmi instansi ber.enang dan per#iraan atauupayaupaya yang a#an atau telah dila#u#an dalam rang#a mengatasi #eadaan #ahar tersebut"

(3) Para Piha# setuju ji#a #eadaan #ahar tersebut berlangsung lebih dari 20 (dua puluh) hari

#alender, ma#a Para Piha# a#an merunding#an #embali #elanjutan dari Perjanjian ini"

PASAL ##MASA BERLAKU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berla#u terhitung seja# tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini oleh Para Piha#serta a#an tetap berla#u sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu Piha# untu#menga#hiri Perjanjian berdasar#an #etentuan Pasal ini"

(2) &/!8& berha# untu# se.a#tu.a#tu menga#hiri Perjanjian ini dengan menyampai#anpemberitahuan tertulis lebih dulu #epada P8siran#alimat dalam Perjanjian ini ataupun pela#sanaan Perjanjian ini, ma#a Para Piha# setuju untu#



11/14

CONFIDENTIAL

menyelesai#an Perselisihan yang timbul dengan 9ara musya.arah untu# men9apai mu>a#atdalam jang#a .a#tu 30 (tiga puluh) hari #alender setelah salah satu Piha# memberitahu#anPiha# yang lain tentang adanya suatu Perselisihan"

(2) $i#a dalam jang#a .a#tu 30 (tiga puluh) hari #alender, Para Piha# tida# bisa menyelesai#anPerselisihan tersebut melalui musya.arah, ma#a Para Piha# setuju untu# menyelesai#anPerselisihan tersebut melalui ;adan &rbitrase asional !ndonesia (;&!) di $a#arta"

(3) Keputusan dari ;&! tersebut a#an mempunyai #e#uatan hu#um tetap dan mengi#at dan tida#dapat dila.an atau dibanding dan dapat diguna#an sebagai suatu dasar bagi putusan e#se#usioleh pengadilan di negara 8epubli# !ndonesia atau ditempat lain"

(+) 5ementara arbitrase diaju#an dan setelah itu sampai de.an arbitrase menyata#an#eputusannya, ma#a Para Piha# a#an, #e9uali dalam hal terjadi penga#hiran, tetapmela#sana#an terus semua #e.ajiban mere#a menurut Perjanjian ini tanpa menghalangipenyelesaian tera#hir berdasar#an #eputusan arbitrase tersebut"

PASAL #8LAIN-LAIN

(1) Ke9uali ditentu#an lain, semua pemberitahuan, permohonan dan permintaan yang dibuatberdasar#an Perjanjian ini harus dibuat se9ara tertulis" Pemberitahuan, permohonan ataupermintaan tersebut harus dianggap sudah diberi#an atau dibuat sebagaimana mestinya #eti#apemberitahuan itu sudah di#irim#an se9ara langsung, melalui pos atau >a#simili #e alamat yanga#an ditentu#an se9ara tertulis oleh masingmasing Piha# dari .a#tu #e .a#tu"

(2) Para Piha# sepa#at untu# mela#u#an e*aluasi atas pela#sanaan #etentuan#etentuan Perjanjianini setelah 12 (dua belas) bulan seja# Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Piha#" $ad.alpela#sanaan e*aluasi selanjutnya a#an ditentu#an oleh &/!8&"

(3) &/!8& berha# mela#u#an penga.asan dan atau memberi#an teguran terhadap pela#sanaanpemberian pelayanan #esehatan yang dila#u#an se9ara tida# laya#tida# memadai melalui

P8


12/14

CONFIDENTIAL

Perjanjian ini dibuat dalam rang#ap 2 (dua) yang masingmasing bermaterai 9u#up dan memili#i#e#uatan hu#um yang sama serta mengi#at Para Piha#"

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA RUMAH SAKIT []

TMY *ERDIANSAH [NAMA dan GELAR DIREKTUR]H%a1t, D''+'on H%ad D'r%t0r



13/14

CONFIDENTIAL

LAMPIRAN #PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

No. [x]/AAD-LEG-AGR//!"#$

PENGE;UALIAN LAYANAN KESEHATAN

&/!8& tida# menjamin Layanan Kesehatan sebagai beri#ut

01" PERBUATAN SENDIRI ibat per9obaan bunuh diri atau Aedera yang dia#ibat#an oleh perbuatan sendiri yangdisengaja bai# dalam #eadaan .aras maupun tida# .aras"

02. MELANGGAR HUKU' ibat melanggar hu#um yang telah mempunyai #etetapan hu#um yang pasti melalui Prosespengadilan"

03. RADIASI 8adiasi per9obaan atau #ontaminasi oleh radioa#ti> dari setiap bahan ba#ar nu#lir atau limbah

nu#lir dari proses >isi nu#lir atau dari setiap bahan senjata nu#lir"

0+. KSMETIKA

5egala bentu# Protesa, alat pa9u jantung, alat bantu dengar,alat 9u9i darah termasu# #ursiroda, tabung o#sigen dll"

0C" KELAINAN BA9AAN 7Kon2%n'ta1C,&dalah penya#it danatau #elainan organ tubuh yang sudah ada seja# dalam #andungandanatau di#etahui setelah dilahir#an"

0" KEJI9AAN %angguan yang berhubungan dengan #ondisi mental, termasu# obatobatan yang berhubungandangan #ondisi mental tersebut"

0-" PRSES KEHAMILAN (bagi peserta yang tida# mengambil man>aat melahir#an)5egala hal yang berhubungan dengan proses #ehamilan, termasu# &bortus, pemeri#saan hamil,pera.atan #arena #ompli#asi #ehamilan dan #elahiran bayi se9ara normal atau abnormal"

0D. IN*ERTILITY 5egala sesuatu yang berhubungan dengan terapi !n>ertility atau usaha untu# mening#at#anKesuburan, bai# la#i la#i maupun perempuan untu# tujuan memperoleh #eturunan"

10. SEUAL TRANSMITED DISEASE 7STDCPera.atan danatau pengobatan yang ber#aitan dengan penya#it menular se#sual, termasu#didalamnya syphilis, %onorhoe, !n>e#si !6, &!/5 (&9Guired !mmune /e>i9ien9y 5yndrome), dan&8A (&!/5 8elated AompleB)"uman Papilloma 6irus, erpes %enitalis"

11. ;HE;K-UPAhe9#up #esehatan atau pemeri#saan yang tida# berhubungan dengan pengobatan ataudiagnosis penya#it yang dijamin, serta segala jenis imunisasi diluar imunisasi dasar untu# balita"5erta pemeri#saan yang bertujuan s9reening seperti 7ji


14/14

CONFIDENTIAL

13" PEMERIKSAAN LABRATRIUM/DIAGNSTIK DAN PERA9ATAN YANG TIDAK PERLU Pemeri#saan laboratoriumdiagnosti9 dan pera.atan atau pengobatan yang tida# diperlu#anse9ara medis atau tida# berhubungan dengan pengobatan suatu penya#it danatau hanya ataspermintaan pasien samata"

1+" AKIBAT BAT TERLARANG

Pera.atan Penya#it,pengobatan, termasu# rehabilitasi, a#ibat pema#aian nar#oti#a, maupuna#ibat #e9anduan al#ohol"

1" LAHRAGA BERBAHAYA Penya#it atau Aedera yang timbul a#ibat dari olah raga berbahaya, atau beresi#o tinggi"

1C" BAT-BAT > transplantasi ginjal, dan semua biayabiaya yang ter#ait"

1D" LAIN-LAIN1D"1" Layananprosedur pengobatan atau bedah yang bersi>at per9obaan danatau belum

dia#ui Pengobatan medis standard, danatau belum dia#ui sebagai standard pelayananmedis &suransi misal terapi oson, Aell !npalant herapy, Laser herapy untu# #ore#sire>ra#si mata, penyinaran untu# tujuan #osmeti#, pengobatan tradisional, terapi herbalpengobatan alternati*e, termasu# pengobatan dari Ahina (shin she), >ood supplement,a9upressure terapi, terapi aroma, spa, dll"

1D"2" 5emua terapi hormonal, seperti pengobatan hormonal untu# menopause, hormonal!mbalan9e, terapi hormonal untu# #e9anti#an#osmeti#, inseminasi buatan, terapiormonal untu# in>ertility, atau untu# mening#at#an #esuburan, impotensi, dll"

1D"3" erapi untu# obesitas yang bertujuan untu# menurun#an berat badan maupunmengurangi lema# badan, misalnya terapi sedot lema#"


Draft PKS PT. Asuransi Adira Dinamika vs RS. Mutiara Bunda Tulang Bawang (Draft)

Documents