CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM MAGISTER ( S2 )Hal :Permohonan
Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
Magister (S2) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tg. Lahir:.
Alamat Rumah/kost.:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog. Studi:.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat dan No. Telp:
Nomor Rekening (Bank Kaltim):
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa
Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister
(S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh
Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa
dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);4.
Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;5. Surat
Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah
(asli);
6. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan
disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
7. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh
Lurah/Kades/RT;
9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat
Kelurahan/Desa/RT;
10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;11.
Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy
rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.12.
Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid; Demikian
permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
. 2015
PEMOHON
()CONTOH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tg.Lahir:.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp:
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:Jurusan/Prog. Studi:Semester:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta2.
Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan
dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya
tersebut diatas.
2015 PEMOHON,
Materai 6000
(....)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM / LUAR NEGERIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),
KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth
:
Beasiswa/Stimulan Program
S1 dan S2 Luar Negeri Bupati Paser Cq. Kepala Bagian Kesra
Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANAH GROGOT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tg. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog. Studi:.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2)
Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan aktif Kuliah
yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh
Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa
dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);4.
Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;5. Foto Copy
Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh
Lurah/Kades/RT;
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat
Kelurahan/Desa/RT;
9. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;10. Bagi
yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy
rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.11.
Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid; Demikian
permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
. 2015
PEMOHON
()CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1) Hal
:Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.
Nomor Telp / Hp.:.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.Studi
:..........................................................................................Indeks
Prestasi (IP):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua ( Ibu):
Alamat Orang Tua dan No. Telp:
Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan
bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1),
Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah
yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang
akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000
dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing
daerah (Asli);
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi sbb:
untuk semester IV (empat) melampirkan KHS semester II (dua);
untuk semester VI (enam) melampirkan KHS semester IV (empat); untuk
semester VIII (delapan) melampirkan KHS semester VI (enam); dengan
IP Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama
(diluar jurusan Eksak) dan disahkan oleh perguruan tinggi;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan Oleh Pihak Perguruan
Tinggi masing - masing;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;7. Foto Copy Kartu Keluarga yang
dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;8. Pas Photo
ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;9. Bagi yang memiliki
rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang
masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;10. Permohonan dibuat
1 (Satu) rangkap dan Dijilid;
. 2015
PEMOHON
()CONTOHPERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA
(D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
( Tugas Akhir/Skripsi ) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.
Nomor Telp / Hp:.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.
Studi:......................................................................................Indeks
Prestasi Komulatif (IPK):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat Orang Tua dan No. Telp:
Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan
bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4,
S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah
yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000 dan diketahui
oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Penelitian Tugas Akhir/Skripsi (S1) yang
disetujui Oleh Pembimbing;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan oleh pihak Perguruan
Tinggi;5. Foto Copy Transkip Nilai terakhir dan disahkan oleh pihak
perguruan tinggi;6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang
dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;7. Foto Copy
Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua)
lembar;9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan
foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank
Kaltim;10. Pengajuan bantuan Skripsi lama studi paling lama 11
Semester;11. Pengajuan bantuan Tugas Akhir lama studi paling lama 8
Semester;12. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid; .
2015
PEMOHON,
(........................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR NEGERIPROGRAM DOKTOR (S3)Hal :Permohonan Bantuan
Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
DOKTOR ( S3 ) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tg. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.
Studi:.............................................................................................Indeks
Prestasi Komulatif (IPK):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu):.Alamat dan No. Telp:....Nomor
Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan
stimulant beasiswa Program Doktor (S3) Tahun Anggaran 2015 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
:
1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang
menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan
Luar Negeri;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan
Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto
copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank
Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) rangkap dan dijilid;
. 2015
PEMOHON,
(...........................................)CONTOHPERMOHONAN
BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan
Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
Tesis (S2) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.
Studi:.............................................................................................Indeks
Prestasi Komulatif (IPK):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat
Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui
oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Tesis (S2) yang disetujui Oleh
Pembimbing;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan
Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna
sebanyak 2 (dua) lembar;8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank
Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan
dilegalisir oleh Bank Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap
dan Dijilid;
. 2015
PEMOHON,
(......................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER
(S2) Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
( KOAS ) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kos.:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.
Studi:.............................................................................................Indeks
Prestasi (IP):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun
Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang
akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000
dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;3. Surat
Keterangan Koas yang terbaru dari perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(Asli);4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing
Daerah (Asli);
5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan
disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil8. Foto Copy Kartu Keluarga yang
telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil9. Pas Photo
ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;10. Bagi yang memiliki
rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang
masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.11. Permohonan Dibuat
1 (satu) Rangkap dan dijilid; Demikian permohonan ini saya
sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.
. 2015
PEMOHON
(..................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA DAN STIMULAN PENDIDIKAN DI DALAM /
LUAR NEGERIHal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa STPMD APMD Jogjakarta Bupati Paser Cq. Kepala Bagian
Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di- TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tg. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp /
Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog. Studi:.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat dan No. Telp:
Nomor Rekening (Bank Kaltim):
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa STPMD APMD
Jogjakarta dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan :1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta dan Surat Pernyataan tidak menerima/sedang/akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui
oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);3.
Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan
oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh
Lurah/Kades/RT;
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Kelurahan/Desa/RT;7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi sebagai
Perangkat Desa;8. Pas Photo ukuran 3X4 terbaru sebanyak 2 (dua)
lembar;9. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
. 2015
PEMOHON
()PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER
(S2)
Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
( KEDOKTERAN ) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.
Nomor Telp / Hp:.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.Studi:.............................................................................................Indeks
Prestasi (IP):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua ( Ibu):.
Alamat Orang Tua dan No. Telp:.
Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan
bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1),
Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
13. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
14. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang
akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000
dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;15.
Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah
(asli); (fakultatif )
16. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan
dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
17. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan dilegalisir oleh Perguruan
Tinggi;
18. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil19. Foto Copy Kartu Keluarga yang
telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil20. Pas Photo
ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
21. Foto Copy Rekening Bank Kaltim yang masih aktif dan telah
dilegalisir oleh bank;22. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan
dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak
dapat mempertimbangkannya.
. 2015
PEMOHON
(.....................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.NIM:
......................................................................
Tempat/Tg.Lahir:.
Alamat Asal:.Alamat Sekarang:IP:Nama Ibu:Menyatakan bersedia
untuk :1. Mengikuti Program Beasiswa STPMD APMD Jokjakarta
Kabupaten Paser Tahun 2015;2. Bersedia Mengabdi sebagai perangkat
Desa di Kabupaten Paser Sepanjang Diperlukan Oleh Pemerintah Desa
setelah menyelesaikan studi di STPMD APMD Jokjakarta;3. Tidak
menuntut untuk diangkat menjadi PNS;4. Bersedia mengembalikan biaya
yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Paser apabila
tidak menyelesaikan Perkuliahan di STPMD APMD Jokjakarta;5. Apabila
tidak dapat menyelesaikan Perkuliahan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan maka, untuk segala biaya untuk menyelesaikan studi
ditanggung sendiri;Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
dan atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga.
Mengetahui dan Menyetujui
Yang Membuat Perntayaan,
Orang TuaMaterai 6000
(................................) (....)
CONTOHPERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA
(D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan
( Program Reward Prestasi ) Bupati Paser
Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:.
Tempat/Tgl. Lahir:.
Alamat Rumah/kost:.
Nomor Telp / Hp:.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.
Jurusan/Prog.
Studi:......................................................................................Indeks
Prestasi Komulatif (IPK):.
Semester:.
KTP/NIM:...
Nama Orang Tua (Ibu):
Alamat Orang Tua dan No. Telp:
Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan
bantuan stimulant pendidikan Program Reward ( Akademik dan / atau
non akademik ) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif
Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui
oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy sertifikat/piagam penghargaan dari lembaga
penyelenggara ( pada saat penyerahan berkas dibawa aslinya );
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi;5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang
dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna
sebanyak 2 (dua) lembar;8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank
Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan
dilegalisir oleh Bank Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap
dan Dijilid; . 2015
PEMOHON,