Draf Rehab 2015

8/19/2019 Draf Rehab 2015

1/18

P R O P O S A LPERMOHONAN BANTUAN

REHABILITASI RUANG KELASSEKOLAH DASAR (SD)

TAHUN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN

KECAMATAN ...........................SD NEGERI ...........................

Alamat : Jl. .................................................................... Kecamatan ........................... Kabupaten Ciamis

Provinsi Jawa Barat2015

N CIREON

8/19/2019 Draf Rehab 2015

2/18

Nomor : 421.2......................

Ciamis! 25 "ei 2015

#ampiran : 1 $satu% ber&as

Peri'al : Permo'onan Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas *+

Kepada Y!"

D#$e%&$ Pe'#aa SD

D#$e%*$a +ede$a, Ped#d#%a Da-a$

Ged& E ,aa# 1/" Ke'ee$#a Ped#d#%a Na-#*a,

+,. +ede$a, S&d#$'a" Seaa

+a%a$a 1020

*e'ubun)an ,en)an a,an-a pro)ram Bantuan (e'abilitasi (uan)

Kelas *e&ola' +asar $*+% a'un An))aran 2015! ,en)an 'ormat &ami

men)a/u&an permo'onan a)ar ,apat memperole' ,ana bantuan tersebut

untu& (e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola' +asar ,i se&ola' &ami.

*eba)ai ba'an pertimban)an! &ami lampir&an 1 $*atu% ber&as

,o&umen pen,u&un) sesuai ,en)an petun/u& te&nis bantuan (e'abilitasi(uan) Kelas *e&ola' +asar a'un an))aran 2015 -an) su,a' men,apat

re&omen,asi ,ari +inas Pen,i,i&an ,an Kebu,a-aan Kabupaten Ciamis.

Atas per'atian Bapa&! &ami men)ucap&an terima &asi'.

Ketua Komite*+ Ne)eri ...........................

.....................................

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ...........................

......................................................

NP. .............................................."en)eta'ui!

Kepala +inas Pen,i,i&an ,an Kebu,a-aanKabupaten Ciamis

D$-. H. TOTO MAROTO" M.Pd

Kantor CABANG

Jatitengah Blok Minggu No. 52

Kec. Jatitujuh – MajalengkaTEL : 085-220-281-207

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

8/19/2019 Draf Rehab 2015

3/18

Pembina tama "u,aNP. 13101 106 1 021

PROPOSAL REHAB DUA RUANG KELAS SD NEGERI 3333333333

I. Da-a$ Pe'#%#$a

Ber,asar&an n,an) 7 n,an) Nomor 25 a'un 2000 tentan)

Pro)ram Pemban)unan Nasional ,isebut&an ba'wa sala' satu tu/uan

pembinaan se&ola' a,ala' terselen))aran-a "ana/emen Berbasis *e&ola'$"B*%. 8le' &arena itu! se&ola' bersama &omite se&ola' 'arus lebi'

proa&ti9 ,alam &e)iatan pen)emban)an se&ola' untu& mewu/u,&an visi

,an misi se&ola' ,i masa -an) a&an ,atan).

*ala' satu untu& merealisasi&an visi ,an misi *+ Ne)eri

.. Kec. .. Kab. Ciamis ,alam penin)&atan mutu

pen,i,i&an -an) lebi' ma/u a,ala' Pro)ram (e'ab 2 (uan) Kelas *+

Ne)eri . Kec. Kab. Ciamis.

Pro)ram ini &ami prioritas&an men)in)at&an untu& menin)&at&an

mutu pen,i,i&an siswa ,alam men)'a,api &ema/uan te&nolo)i -an)

sema&in can))i'.

I. T&4&a

1. ntu& menin)&at&an &ualitas pen,i,i&an2. ntu& menin)&at&an *+" lulusan -an) ber&ualitas.

III. Na'a da Ide#a- P$*e% Pe'a&a

1. Nama Pro-e& : (e'ab (uan) Kelas2. #o&asi Pro-e& : *+ Ne)eri .

+esa .. Kec. 7 Ciamis

6 #uas (uan) Kelas Baru : 2m ; m ; m

4 Panitia Pela&sana : erlampir

5 (encana : erlampir

I. Re6aa Pe'a&a


DINAS PENDIDIKAN


SD NEGERI ...........................

Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

8/19/2019 Draf Rehab 2015

4/18

Ke)iatan (e'ab 2 (uan) Kelas *+ Ne)eri . Kec.

Kab. Ciamis! a&an terwu/u, apabila men,apat ,u&un)an

,an bantuan ,ari semua pi'a& terutama Pemerinta' Pusat. 8le'

&arena itu! &ami men)'arap partisipasi ,emi su&sesn-a pro)ram

pemban)unan ini. ns-a Alla' &e)iatan pemban)unan ini a&an mulai

,ila&sana&an setela' realisasi.

. Re6aa B#aa

Jenis Ke)iatan : (e'ab (uan) Kelas

: a. ?isi& Ban)unan (p. 3.500.000!>

b. "ebeulair (p. .500.000!>

Jumla' : (p. 150.000.000!>

I. S&'e$ Daa

Bia-a (e'ab 2 (uan) Kelas *+ Ne)eri . Kec.

Kab. Ciamis! ,irencana&an ,ari swa,a-a mas-ara&at ,an bantuan

Pemerinta' Pusat.

II. a%& Pee$4aa

(e'ab 2 (uan) Kelas *+ Ne)eri . Kec. Kab.

Ciamis ,iper&ira&an a&an selesai ,alam wa&tu 0 'ari &er/a.

III.Pe,a%-aa

Ke)iatan (e'ab 2 (uan) Kelas *+ Ne)eri . Kec.

Kab. Ciamis ,iperca-a&an &epa,a Panitia Pemban)unan

$*usunan Panitia erlampir%.

I7. Pe&&p

+emi&ian proposal ini &ami a/u&an seba)ai ba'an pertimban)an Bapa&

,alam memberi&an ,ana bantuan. Besar 'arapan &ami Bapa& An))ota

+P( Pusat ber&enan men)alo&asi&an ,ana pemban)unan pro-e& ini.

Atas per&enann-a &ami 'atur&an terima &asi'.

Ketua Komite*+ Ne)eri ...........................

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ...........................

8/19/2019 Draf Rehab 2015

5/18

..................................... ......................................................

NP. ..............................................

PRO8IL SEKOLAH DASARSD NEGERI 333333..

1. Nama *e&ola' : *+ Ne)eri .....................

2. N * * : .......................

6. *tatus : Ne)eri

4. *tatus ,alam )u)us : nti

5. Alamat : Jl. ........................

3. +esa : ..................... Kecamatan : ....................

. Kabupaten : Ciamis

. Provinsi : Jawa Barat

10. Nilai A&re,itasi : .........

11. Jumla' (ombel : ... $......................% (ombon)an

Bela/ar

Jumla' (uan) Kelas : ... $......................% (uan) Kelas

12.Kea,aan *iswa

Ke,a-

2019:201; 201;:2015

L P +ML +MLKe,a-

L P +ML +MLKe,a-

<

<

8/19/2019 Draf Rehab 2015

6/18

+ML

16.Prestasi *iswaa. =asil rata>rata A*BN

N* Maa Pe,a4a$aTa!& Pe,a4a$a

2012:2019 2019:201;1 Ba'asa n,onesia

2 "atemati&a

6 PA

b. Nilai rata>rata &elas untu& semester ta'un pela/aran20162014

N*Maa

Pe,a4a$a

Ke,a-

I II III I I

1 B. n,onesia

2 "atemati&a

6 PA

4 P*

5 PKn

3 Pen/asor&es

*BK

c. An)&a "en)ulan) Kelas

Ta!&Pe,a4a$a

Ke,a- +&',a!

I II III I I

20122016

20162014

,. An)&a #ulusan -an) "elan/ut&an &e *"P

Ta!&Pe,a4a$a

+&',a! L&,&-a +&',a! Me,a4&%a

20122016

20162014

8/19/2019 Draf Rehab 2015

7/18

e. Kea,aan @uru ,an Kar-awan

N* Na'aG*,:

Pa%a

GT:GTT

Ped.Te$a%!#

$

Mea4a$Ke,a-

1

2

6

4

5

3

10

11

12

16

14

Ket. : @ @uru etap! @ @uru i,a& tetap'onorer

14. Kon,isi 8ran) ua *iswa

a. Pe&er/aan 8ran) ua *iswa

Pea<a#

Nee$#

TNI:P*,$

#

Ka$a<a

S

8/19/2019 Draf Rehab 2015

8/18

Jumla'

15. *arana Pen,i,i&an

a. Bu&u *iswa ,an @uru

N* Na'a B&%& +&',a!Ta!&

Peadaa

K*d#-#

Ba#%

K*d#-#R&-a%

1

2

6

4

5

3

Jumla'

b. Alat Pera)a"e,ia

N*Na'a A,a

Pe$aa:Med#a +&',a!

Ta!&Peadaa

K*d#-#

Ba#%

K*d#-#R&-a%

1

2

6

4

5

3

Jumla'

c. K $e&nolo)i n9ormasi ,an Komuni&asi%

N* Na'a A,a TIK +&',a! Ta!& K*d#- K*d#-#

8/19/2019 Draf Rehab 2015

9/18

Peadaa

#Ba#%

R&-a%

1

2

6

4

5

3

Jumla'

13. +a9tar Prestasi *e&ola' $ 6 a'un era&'ir %

N* Na'a Ke#aa Ta!& Kee$aa

1

2

6

4

5

3

10

Ciamis! 25 "ei 2015

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri .......................

..............................NP. ...............................

8/19/2019 Draf Rehab 2015

10/18

SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN

REHABILITASI RUANG KELASSD NEGERI ................

an) bertan,a tan)an ,ibawa' ini :

Nama : 3333333333

NP. : ..

Jabatan : Kepala *e&ola' *+ Ne)eri ...................

Alamat *+ : Jalan : .....................

Kecamatan : ..

Kabupaten : Ciamis

Provinsi : Jawa Barat

Ko,e Pos :

elepon=P : ..

+en)an ini men-ata&an ,en)an sebenarn-a ba'wa *+ Ne)eri .................

belum perna' mela&sana&an Pro)ram Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas

*e&ola' +asar.

+emi&ian surat pern-ataan ini &ami buat ,en)an sa,ar ,an penu' rasa

tan))un) /awab.

Ciamis! 25 "ei 2015


DINAS PENDIDIKAN



8/19/2019 Draf Rehab 2015

11/18

"en)eta'uiKetua Komite

*+ Ne)eri .......................

3333333333

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ....................

33333333333.NP. ..

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMENYELESAIKAN PEKER+AAN SESUAI PROPOSAL"

MENYUSUN

> MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNG+AABAN


Nama :

NP. : ..


Alamat *+ : Jalan : .....................

Kecamatan : ..

Kabupaten : Ciamis


Ko,e Pos :

elepon=P : ..

+en)an ini men-ata&an san))up men-elesai&an pe&er/aan bantuan

(e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola' +asar a'un 2015 se/umla' (p.

150.000.000!> $*eratus #ima Pulu' Juta (upia'% sesuai ,en)an proposal!

men-usun ,an men)irim laporan pela&sanaan pen))unaan bantuan

&epa,a +ire&torat Pembinaan *e&ola' +asar.


DINAS PENDIDIKAN



8/19/2019 Draf Rehab 2015

12/18


tan))un) /awab.

"en)eta'uiKetua Komite

*+ Ne)eri .......................

3333333333

Ciamis! 25 "ei 2015

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ....................

33333333333.NP. ..

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUANSE+ENIS

DAN BANTUAN LAIN YANG BERSUMBER DARI APBN > APBD


Nama :

NP. : ..


Alamat *+ : Jalan : .....................

Kecamatan : ..

Kabupaten : Ciamis


Ko,e Pos :

elepon=P : ..

+en)an ini men-ata&an ba'wa &ami ti,a& se,an) menerima bantuan

se/enis ,an bantuan lain -an) bersumber ,ari APBN ,an APB+.


DINAS PENDIDIKAN



8/19/2019 Draf Rehab 2015

13/18


tan))un) /awab.

Ciamis! 25 "ei 2015

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ..................

m.3000

3333333333NP. ..

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI 333333.

NOMOR ? ;21.2:.............................

D N A N @

PDNDAPAN " PD#AK*ANA BANAN (D=AB#A* (AN@ KD#A*

Kepa,a Se%*,a! SD Nee$# 333333

"enimban) : a. Ba'wa ,alam pela&sanaan memperluas&esempatan memperole' pen,i,i&an ,i *e&ola'

+asar ,an menin)&at&an tu)as ,an 9un)si *e&ola'

+asar se'in))a ,iperlu&an Bantuan (e'abilitasi

(uan) Kelas *e&ola' +asar.

b. Ba'wa Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas

*e&ola' +asar ,ila&sana&an melalui pemberian

Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola' +asar

c. Ba'wa pela&sanaan Bantuan (e'abilitasi(uan) Kelas *e&ola' +asar ,ila&sana&an secara

swa&elola ole' im Pela&sana Bantuan (e'abilitasi


DINAS PENDIDIKAN



8/19/2019 Draf Rehab 2015

14/18

(uan) Kelas *e&ola' +asar

,. Ba'wa nama>nama -an) tercantum ,alam

lampiran &eputusan ini ,ipan,an) mampu untu&

mela&sana&an tu)as

"en)in)at : a. n,an)>un,an) (epubli& n,onesia Nomor 26

ta'un 2002 tentan) Perlin,un)an Ana&

b. n,an)>un,an) (epubli& n,onesia Nomor 20

ta'un 2006 tentan) *istem Pen,i,i&an Nasional

c. n,an)>un,an) Nomor ta'un 200 tentan)

Ba,an =u&um Pen,i,i&an

,. Peraturan Pemerinta' Nomor 3 ta'un 2003

tentan) Pen)elolaan Baran) "ili& Ne)ara +aera'

seba)aimana tela' ,iuba' ,en)an Peraturan

Pemerinta' Nomor 6 a'un 200 tentan)

pen,anaan Pen,i,i&an

e. Peraturan Pemerinta' Nomor 4 a'un 200

tentan) pen,anaan pen,i,i&an

9. Peraturan Pemerinta' Nomor 1 a'un 2010

entan) pen)elolaan ,an pen-elen))araan

pen,i,i&an

). Keputusan Presi,en Nomor 42 ta'un 2002 tentan)

Pe,oman pela&sanaan an))aran pen,apatan ,anBelan/a Ne)ara seba)aimana tela' ,iuba' ,en)an

Keputusan Presi,en Nomor 2 ta'un 2004.

'. Keputusan Presi,en Nomor 0 ta'un 2006 tentan)

pe,oman pela&sanaan Pen)a,aan Baran)Jasa

Pemerinta' seba)aimana tela' beberapa &ali ,iuba'

tera&'ir ,en)an Peraturan Presi,en nomor 5 ta'un

200.

i. Keputusan "enteri Pen,i,i&an Nasionalnomor ............. a'un .......... tentan) pemberian

Bantuan Bloc& @ran, untu& Pen,i,i&an.

/. Peraturan "enteri Pen,i,i&an Nasional Nomor 5

a'un 200 tentan) *tan,ar Pen,i,i&an *e&ola'

+asar $*+%

&. *urat D,aran +ire&tur Jen,eral .......................

Nomor ............... peri'al Petun/u& pela&sanaan

pen))unaan +ana Bantuan *osial +ire&torat Jen,erall. Pe,oman Pela&sanaan Bantuan (e'abilitasi (uan)

Kelas *e&ola' +asar a'un 2015.

8/19/2019 Draf Rehab 2015

15/18

M E M U T U S K A N"enetap&an :PD(A"A : "en)an)&at -an) naman-a tercantum ,alam &olom ,ua

,en)an unsur ,alam &oom ti)a ,an /abatan ,alam &olom

4 lampiran &eputusan ini seba)ai im Pela&sana Bantuan

(e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola' +asar a'un 2015.

KD+A : u)as tim pela&sana Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas

*e&ola' +asar a,ala' memili' ,an menetap&an!

memberi pen)ara'an &epa,a perencanapen)awas!

menan,atan)ani surat per/an/ian pemberian bantuan!

men))alan) ,ana ,an partisipasi mas-ara&at serta

membuat laporan &euan)an ,an pela&sanaan &e)iatan.

KD@A : Ke)iatan Bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola'

+asar ,ibia-ai ole' +PA +ire&torat Pembinaan *e&ola'

+asar pa,a &e)iatan ..................... ta'un 2015!

Nomor ......................2015 tan))al .............................

KDD"PA : Keputusan ini mulai berla&u se/a& tan))al ,itetap&an

,an bera&'ir setela' seluru' &e)iatan pela&sanaan

bantuan (e'abilitasi (uan) Kelas *e&ola' +asar selesai

KD#"A : Apabila ,i&emu,ian 'ari ter,apat &e&eliruan ,alam

&eputusan ini ma&a a&an ,ia,a&an perbai&an

seba)aimana mestin-a.

+itetap&an ,i : CiamisPa,a an))al : 25 "ei 2015

Kepala *e&ola'

*+ Ne)eri ..................

3333333333NP. ..

8/19/2019 Draf Rehab 2015

16/18

#ampiran *urat Keputusan Kepala *e&ola' *+ Ne)eri .............. Nomor : 421.2............................ an))al : 25 "ei 2015

**NAN " PD#AK*ANA (D=AB#A*KDPA#A *DK8#A= *+ ND@D(

NNAMA UNSUR +ABATAN

1 Kepala *+ Ketua im

2 Ketua Komite Ea&il Ketua

6 @uru*ta9 *+ Ben,a'ara

4Ben,a'ara

KomiteEa&il Ben,a'ara

5 "as-ara&at An))ota

8/19/2019 Draf Rehab 2015

17/18

Kepala *e&ola'*+ Ne)eri ..................

3333333333NP. ..

LAMPIRAN @ LAMPIRAN

Cop- Bu&u (e&enin) abun)an AK?

Cop- NPEP

Cop- &epemili&an tana'

?oto Kon,isi Ban)unan Asli

?oto Kon,isi *arana ,an Prasarana

?oto Ke)iatan Ana&

Cop- KP Ka. *e&ola'

Cop- *K Penu)asan Ka *e&ola'

Cop- /in pen,irian 8perasional

Cop- A&te pen)esa'an lemba)a ,ari notaris

(encana An))aran Bia-a $ (AB %

Analisa Bia-a Konstru&si

(encana Ja,wal Pela&sanaan

8/19/2019 Draf Rehab 2015

18/18

+ena' ,an Lay Out Ban)unan *e&ola' +asar

Draf Rehab 2015

Documents