Dra Lidia Morales, Instituto de Salud Incluyente, Guatemala.

«Modelos Innovadores en Salud en América Latina: la

experiencia de Guatemala»

Lidia MoralesInstituto de Salud IncluyenteLima, 18 de agosto de 2,013

CONTENIDO

1. Caracterización del SS en Guatemala y consecuencias de la Reforma Sectorial de Salud

2. El modelo de atención: las modalidades en el primer nivel

3. La experiencia del Modelo Incluyente en Salud – MIS-.

4. Avances y aprendizajes

1. CARACTERIZACION DEL SISTEMA DE SALUD EN GUATEMALA Y

CONSECUENCIAS DE LA REFORMA SECTORIAL

Prestador de servicios

Subsector público Subsector privado Subsector comunitario

MSPAS IGSSHospitales militares y

policía

Municipali-dades Privados no

lucrativosPrivados

lucrativos

Modelo de Medicina Indígena

Maya

Otros modelos

alternativos

Autoatención y

camino del enf

Principal población

que atiende

Población abierta (gral.

escasos recursos)

Afiliados y familia

Fuerzas de seguridad

Local

(saneamiento ambiental)

Población de escasos recursos

Población abierta con capacidad de pago

Población abierta

Población abierta

Familiares y redes

Financia-miento

Impuestos, préstamos, donaciones

Contribu-ciones

Presupuesto

asignado

Presupuesto municipal

Cooperación externa,

donaciones

Pago directo de

bolsillo, asegura-miento privado

Pago directo de

bolsillo, pago en especie

Pago directo de bolsillo,

pago en especie

Sin pago

COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA

Tomado de: Hernández, Lucrecia. 2,011.

COBERTURA DE ATENCION

Cobertura de atención en salud es difícil de determinarExistencia de datos de fuentes diversasCobertura se calcula de manera distinta

Cobertura institucional en porcentajes, por subsectorGuatemala, años seleccionados

InstituciónAño

1989 (a) 1992 (b) 1995 (c) 2000 (d) 2003 (d) 2007 (e)

MSPAS 25 25 25 33 71 82

IGSS 14 15 15 16 8 8

Entidades privadas ND 14 14 18 8 4

Sin cobertura ND 46 46 33 13 6

Fuentes: Hernández, Lucrecia con base en: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES, 2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007

MSPAS. Niveles de atención

• Nivel de Atención I: servicios básicos de salud– Puestos de salud– Centros comunitarios (o de

convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura

• Nivel de Atención II: servicios ampliados– Centros de Salud– Centros de Atención Materno-Infantil– Hospitales Generales

(departamentales)

• Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad– Hospitales Regionales– Hospitales Nacionales– Hospitales Especializados de

Referencia Nacional

Referencia y contrarreferencia

Nivel I

Nivel II

Nivel

III

Elemento más importante de la Reforma Sectorial:

Programa de Extensión de Cobertura

• Préstamos del BID: Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (PMSS I y II)

• Inicia en 1997, para ampliar cobertura en I nivel de atención

• Contratación de ONG para la administración y/o prestación de servicios

MSPAS.Programa de Extensión de Cobertura

• Paquete básico de servicios:

– Atención en salud reproductiva. Embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejería a las parejas, enfermedades de transmisión sexual, detección de cáncer cérvico uterino y de la mama.

– Atención a niños y niñas. Prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles, por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deficiencias nutricionales y promoción del crecimiento.

– Atención a las enfermedades prevalentes y urgencias. Control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades transmisión sexual y VIH/SIDA, y atención a urgencias para la población en general.

– Atención al medio. Control de vectores, zoonosis, disposición de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.

• Listado básico de medicamentos (22)

MSPAS.Programa de Extensión de Cobertura

• Centro comunitario o de Convergencia (espacios provistos por la población)

• Equipo básico de salud (EBS) para 10,000 personas

– Personal institucional• Médico(a) o Enfermero(a) Ambulatorio(a)

• Facilitador institucional

– Personal comunitario• Facilitador comunitario

• Guardianes o Vigilantes de Salud

• Comadronas

Modelo de atenciónPrograma de Extensión de Cobertura

Pobres

Población

Pobres extremos

Rurales

Municipios seleccionados

Mujeres y niños

MEF y <5 años

Intervenciones mínimas

Fuente: Hernández Mack 2,011 con base en Estrada Galindo, 2008

Cobertura del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala, 1999-2010

Fuente: elaboración propia en base a información de SIAS

Funciones

Instituciones

MSPAS IGSSSector privado no

lucrativoSector privado

lucrativo

Rectoría

Prestación de servicios

Financiamiento

Administración

Población objetivo PobresTrabajadores

formalesPobres Clases media y alta

El sistema de salud, previo a la RSS

Verdugo, 2000

Funciones Instituciones

Rectoría MSPAS

Prestación de servicios

• MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas

o Paquetes básicos para el primer, segundo y tercer nivel

• Entidades privadas lucrativaso Paquetes de cobertura, según riesgo de

enfermar y capacidad de pago

Financiamiento

• Impuestos generales y específicos• Bipartito (patronal y laboral• Pago directo• Cooperación externa

•Bipartito (patronal y laboral)•Co-pagos•Pago directo

Administración

•Seguridad pública ampliadaoMSPASoIGSS

• Seguros privadoso Empresas privadas de

aseguramiento servicios prepago

Población objetivo

Aseguramiento para población de alto riesgo y bajo ingreso

Población pobre

Aseguramiento de población de bajo riesgo y alto ingreso

Clases media y alta

Lo que se esperaba, después de la RSS

Verdugo, 2000

Funciones

Instituciones

MSPAS IGSSSector privado no

lucrativoSector privado

lucrativo

Rectoría

Prestación de servicios

Principales cambioso Contratación de

entidades privadaso Paquete básico de

servicios

Principales cambioso Contratación de

entidades y profesionales privados

Financiamiento

Principales cambios

o Pago directo y recuperación de costos

Administración

Principales cambios

o Convenios y contratación de entidades privadas

Población objetivo PobresTrabajadores

formalesPobres Clases media y alta

Lo que resultó de la RSS

En base a Verdugo, 2000

Red de servicios

• Se mantiene segmentación y fragmentación

• Red de servicios públicos de salud no crece proporcionalmente a población o necesidades

– Remozamientos a establecimientos se dan a partir de Mitch o Stan

• En primer nivel de atención

– Aumento en centros de convergencia (PEC) -infraestructura no formal

– Estancamiento de construcción de puestos de salud

• En segundo nivel de atención– Nuevas modalidades que

sustituyen a centros de salud (misma infraestructura): CAP, CAIMI, CENAPA

• En tercer nivel de atención– 43 hospitales– Préstamos BID con dificultad

en ejecución para construcción de hospitales nuevos

• IGSS– Aumento poco significativo

• Red privada de servicios con crecimiento

Presupuesto devengado del MSPAS como porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2009

0.94

1.12 1.10

1.44

1.32

0.97 0.961.01 1.04

0.810.89

0.740.66

0.86

1.000.94

1.040.95 0.97

0.87 0.890.97 0.98

0.91

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

198

5

198

6

198

7

198

8

198

9

199

0

199

1

199

2

199

3

199

4

199

5

199

6

199

7

199

8

199

9

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

Po

rce

nta

je d

el P

IB

AñoFuente: con datos de INDH, 2010

Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje del gasto privado en salud. Guatemala, 1996-2005

72.2

79.5

92.8

85.689.7 90.0 90.6 91.9

89.5 89.1

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Po

rce

nta

je

Año

Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento

Situación actual Observaciones y tendencias

• Estado mantiene una respuesta restringida ante condiciones de salud evidentes que afectan al país– Enfermedades crónicas-degenerativas

– Otros grupos de población: hombres, adultos(as) mayores, adolescentes y mujeres por aspectos no reproductivos

– Determinantes de la salud y discriminaciones históricas de clase, género y etnia

– Financiamiento y gasto inequitativos

MSPAS. Niveles de atención

• Nivel de Atención I: servicios básicos de salud– Puestos de salud– Centros comunitarios (o de

convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura

• Nivel de Atención II: servicios ampliados– Centros de Salud– Centros de Atención Materno-Infantil– Hospitales Generales

(departamentales)

• Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad– Hospitales Regionales– Hospitales Nacionales– Hospitales Especializados de

Referencia Nacional

Referencia y contrarreferencia

Nivel I

Nivel II

Nivel

III

• Énfasis en asistencia individual: limitada prevención y

promoción de la salud.

• Creciente brecha entre necesidades y red insuficiente de servicios.

• No hay posibilidades de cobertura y acceso reales y sostenibles

a programas prioritarios.

• Ausencia de política de recursos humanos que innove la gestión y la atención.

• Inversión en salud inequitativa y bajo financiamiento.

Necesidad de poner en práctica ideas diferentes para lograr

la universalización y el derecho a la salud.

Estrategia de fortalecimiento institucionala través del Modelo Incluyente de Salud –MIS en

el primer nivel de atención

• Estudios previos 1997-2000

• Formulación del MIS 2000-2001 (INS-MMN)

• Validación y extensión del 2003-2012, en coordinación con el MSPAS:

– Negociación de territorios para pilotajes.

• Distrito de Salud de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango.

• Distrito de Salud de Guineales, Sololá,.

– Proceso permanente de reformulación-validación.

– Extensión del MIS a otros distritos de salud.

EL MODELO INCLUYENTE EN SALUD COMO PROCESO TRANSGUBERNAMENTAL

SISTEMA

DE

INFORMACIÓN

PROGRAMA COMUNITARIO DE

SALUD (PCOS)

PROGRAMA FAMILIAR DE SALUD

(PFAS)

PROGRAMA INDIVIDUAL DE SALUD (PIAS)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SOCIO CULTURAL

Relación entre modelos de salud:

• Articulación y complementación entre modelos de salud, reconociendo que existen transacciones culturales.

• Interacción positiva y relaciones horizontales (no de subordinación) entre las personas, terapeutas y grupos socioculturales

• Conocimiento-comprensión del modelo de autoatención y reforzamiento de prácticas saludables

• Identificación de otros problemas de salud (no visibles en el modelo biomédico)

• Inclusión de elementos de medicina maya y popular en el diagnóstico y la terapéutica

Reorganización y reordenamiento de la red de servicios de primer nivel

Distrito de salud

Incluye varios

territorios

Territorio

Abarca varios

sectores y se asigna

Equipo de Apoyo de

Primer Nivel

(EAPAS)

Sector

Se asigna población

según variables de

cantidad, dispersión,

topografía, vías de

comunicación, formas

de transporte, entre

otras.

Se asigna un Equipo

Comunitario de

Salud (ECOS).

CuilcoChajul

Cubulco

RabinalLa Unión

San Juan Ostuncalco

Santa Catarina Ixtahuacán(Guineales)

Nahualá

Santa María Chiquimula

Fortalecimiento institucional

del primer nivel de atención

-MIS-

Territorios en Distritos de salud

IMPLICACIONES EN LA POLÍTICA DE SALUD

• Recupera y da racionalidad a la red de servicios.

• Mejora la gestión local.

• Hace eficiente y eficaz al primer nivel de atención.

• Reduce costos del MSPAS y de la población.

• Fortalece el sistema de información.

– Subsistema de SIGSA - SIMIS

• Contribuye a la formación pertinente de RRHH:

– Diplomado– Auxiliares de Enfermería Comunitaria– Medicina de la URL

PROGRAMAS VERTICALES

Aplicación operativa de 18 programas

a puestos, centros y áreas de salud.

ESTRATEGIA OPERATIVA DE HORIZONTALIZAR E INTEGRAR PROGRAMAS VERTICALES

HORIZONTALIZA E INTEGRA NORMAS

PNI

SSR

TB

VECTORES

ZOONOSIS

IRAS

ETASSEG.

ALIMENTARIAETS

VIH/SIDACRÓNICAS

NIÑEZ Y ADOL.

MEDICINA TRADICIONAL

SALUD MENTAL

ADULTO MAYOR

PCOS

PFAS PIAS

META/PRIORIDAD INDIVIDUAL FAMILIAR COMUNITARIO

Atención integral de la Violencia Basada en Género (VBG) y Violencia Intrafamiliar (VIF)

Identificación y atención clínica de VBG y VIF

Referencia a médico/a del EAPAS para evaluación integral.

Referencia a Programa Familiar para seguimiento

Referencia a otro nivel o institución para atención psicosocial y/o seguimiento legal (según el caso)

Registro, notificación y seguimiento como caso especial individual (En reunión de vigilancia semanal)

Vigilancia activa y captación de casos de VBG y VIF en Visita Familiar Integral

Consejería de primera respuesta, información sobre denuncia y oferta de referencia

Visita de seguimiento familiar inmediata (antes de 8 días) para dialogar plan y compromisos familiares

Registro, notificación y seguimiento como caso especial familiar (En reunión de vigilancia semanal semanal)

Visitas familiares de seguimiento según el caso.

Vigilancia y captación de casos por fuente indirecta o rumor comunitario

Trabajo educativo-preventivo sobre género y violencia con grupos de jóvenes

Abordaje de violencia en salas situacionales con COCODES

Análisis, seguimiento y coordinación con terapeutas mayas y populares y abuelas comadronas

Ejemplo de horizontalización programática por nivel de análisis-acción

Programa Nacional de Salud Mental

ESTRATEGIA PROGRAMÁTICA OPERATIVA PROGRAMAS Y

SUBPROGRAMAS

Programa individual

de salud

P I A S

Programa familiar

de salud

P F A S

Programa comunitario

de salud

P C O S

Subprograma

InfantilCuración/prevención

Atención continua a demanda en PS a todos los ciclos de vida

Atención preventiva intra y extra muros

Integralidad de la consulta mediante aplicación de Hojas Guía

Detección y seguimiento de casos especiales (intra y extra muros)

Referencia y contrarreferencia

Visitas para establecer Planes de emergencia familiar

Visitas para Investigación de muertes por cualquier causa

Prevención/promoción

Visita familiar integral (Diagnóstico familiar y vigilancia de riesgos)

Visita familiar integral para intercambio educativo con la familia sobre los riesgos celestes detectados

Visita de seguimiento familiar en el caso de diagnostico rojo, anaranjado y amarillo.

Actividades educativas con grupos de familias

Actividades educativas con jóvenes (género y MA)

Reuniones comunitarias en coordinación con PCOS

Promoción/prevención

Censo, croquis y línea basal

Fortalecimiento de organización comunitaria –COCODES-. ambiental

Planes de Emergencia a partir de COPECS y COLREDS

Intercambio de experiencias con terapeutas mayas y populares

Trabajo educativo con grupos (jóvenes, mujeres, hombres)

Agua, saneamiento y zoonosis

Subprograma

Preescolar y escolar

Subprograma

Adolescentes

Subprograma

Mujeres

Subprograma

Hombres

Subprograma

Personas adultas mayores

Promoción

Curación y rehabilitación

Prevención

Consulta

Visita puntual y de seguimiento

Controles clínicos

Planes de emergencia familiar

Visita familiar integral

Censo y croquis

Investigación y seguimiento a muertes

Seguimiento a riesgos de familias

Comisiones y Planes de Emergencia Comunitarios

Consejos Comunitarios de Desarrollo

Huertos

Terapeutas y Comadronas

Saneamiento ambiental

Programa

Comunitario de Salud

P C O S

Programa

Familiar de SaludP F A S

Programa

Individual de SaludP I A S

Enfoque poblacional Enfoque de riesgo

Gestión de proyectos

Información y comunicación

Horizontalización e integralidad

GESTION DE PERSONAL

• Auxiliares de enfermería comunitaria polifuncionales.

• Rotación semanal y trabajo en equipo.

• Equipo de apoyo de primer nivel.

• Personal local.

• Formación inicial:

– Curso de auxiliares de enfermería comunitaria– Diplomado– Capacitación en servicio.

• Formación continua o permanente.

ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE DE

VIGILANCIA EN SALUD

• Acciones de vigilancia integradas a la atención:– Individual, familiar y comunitaria

• Desarrolladas sistemáticamente por los equipos

de trabajo.

• Fortalecimiento gradual de competencias.

• Acciones programadas:

– Reuniones semanales de vigilancia

– Salas situacionales comunitarias

– Consejos técnicos

– Análisis de situación de salud anuales.

SISTEMA DE INFORMACIÓN

• Codificación de personas y familias referenciado a un croquis.

• Diseñado para la gestión local.

• Permite vigilancia epidemiológica inmediata.

• Diseñado para las prioridades nacionales.

• Compatible con SIGSA.

COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL

• Todos los ciclos de vida

• Atención:

– Individual

– Familiar

– Comunitaria

FINANCIAMIENTO EFICIENTE Y EQUITATIVO

• La inversión en el primer es la más eficiente.

• Racionaliza el funcionamiento y la inversión ensalud de todo el sistema.

• Genera un gran beneficio a la población.

• Reduce el gasto de bolsillo.

• La experiencia demuestra que es factible en elmarco de financiamiento público.

• Hay posibilidades de recuperar la red de serviciosen un marco estratégico del desarrollo delsistema.

Fortalezas y logros • Reducción de muertes maternas, muertes por diarrea en menores de 5 años y

muertes perinatales, además de beneficios en salud por ciclo de vida.

• Garantiza la atención continua intra y extra muros por los equipos operativos, con niveles de producción arriba del estándar nacional.

• Hace factible la operacionalizaciòn integral de las prioridades nacionales y las Metas del Milenio.

• Logra desarrollar acciones de curación, rehabilitación, prevención y promoción de salud por su estrategia programática y conformación de equipos.

• Reduce inequidades por su modelo organizativo (acceso y cobertura) y por la implementación ya validada de las perspectivas de interculturalidad y género.

• Articula, complementa y fortalece los diferentes modelos de atención, avanzando en el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT sobre el Derecho de los Pueblos Indígenas.

• Fortalece la vigilancia epidemiológica socio cultural y el sistema gerencial de salud desde los niveles operativos.

• Recupera progresivamente la brecha de la red pública de servicios a un costo admisible para el país.

Beneficios y efectos en el desarrollo del país (I)

Desarrollo local y fortalecimiento de actores en el ámbito comunitario

• Formación inicial y permanente de personal local (generación de empleo, baja rotación, permanencia en localidad).

• Coordinación en paralelo con Terapeutas Mayas y Abuelas Comadronas

• Conformación de COPECS y establecimiento de PECS.

• Fortalecimiento de capacidades de gestión y negociación de organizaciones comunitarias

• Fortalecimiento de capacidades a nivel de unidades familiares

Posibles impactos en el desarrollo del país (III)

Verificación del derecho a la salud• Atención continua (preventiva y curativa) a nivel individual y

familiar y comunitario.• Universalidad, gratuidad• Concreción de atributos: equidad, cobertura, acceso, calidad e

integralidad• Reducción del gasto de bolsillo de las familias

Morbi-mortalidad• Reducción de mortalidad materna • Reducción de mortalidad infantil por diarreas

MUCHAS GRACIAS