Pubertad y Nutrición IX Jornada de la Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo . Dra. Ethel Codner D. Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI) Universidad de Chile
Jan 11, 2016
Pubertad y Nutrición
IX Jornada de la Asociación Chilenade Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo
.Dra. Ethel Codner D.
Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)Universidad de Chile
Revista Ya 24 de Abril de 2012; New York Times 2012
• Adelantamiento de la
pubertad y relación
sobrepeso
• Mecanismos que
explican que sobrepeso
adelanta la pubertad
en niñas
• Recomendaciones
clínicas
• Nutrientes y pubertad
• Bajo peso
Fertilidad, Tejido Adiposo y Eje Reproductivo
Conceptos
• Gonadarquia
• Pubarquia
• Adrenarquia
Desarrollo Puberal en la niña• Eventos tempranos:
– Botón mamario, estirón puberal, secreción
vaginal pubarquia, cambios conductuales
• Eventos intermedios: Avance botón mamario
y pubarquia, vello axilar
• Eventos tardíos: Menarquia, disminución
velocidad de crecimiento
• Eventos finales: Ovulación y fin del
crecimiento
Edad Inicio de Pubertad Marshall y Tanner
Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.
• Niñas: 8 - 13 años• Varones: 9 - 14 años
N=17077Pediatras= 632 y Centros= 164Años reclutamiento: 1992-1993Edad niñas: 3-12 años
Estudio de Pubertad normal IDIMI, 2003
• Se evaluaron 758 niñas escolares
– Colegios públicos: 605 niñas
– Colegios privados área oriente Santiago: 153 niñas
• Edad promedio: 10,6 2,5 años (5,8-17 años)
• IMC: 0,6 0,04 DS
• Examen físico efectuado por endocrinólogo infantil
Codner, Unanue et alCodner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8
Codner et al, Pediatric Diabetes 2004; 5:182-9.
Edad del Inicio del Desarrollo Puberal (Telarquia)
País Año
Marhsall & Tanner UK1 1969 11,2 ± 1,1
Herman-Giddens USA caucasico2 1997 9,9 ± 0
USA afro-americanos2 1997 8,9 ± 0,1
Codner Chile3 2004 8,9 ± 0,1
Edad (años)
Frecuencia de telarquia según edad
5-5,
99
6-6,
99
7-7,
99
8-8,
99
9-9,
99
10-1
0,99
11-1
1,99
12-1
2,99
0
20
40
60
80
100
16,9%
Años
Pa
cie
nte
s c
on
tela
rqu
ia a
isla
da
(%
)
Codner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8
Frecuencia de pubarquia según edad
5-5,
99
6-6,
99
7-7,
99
8-8,
99
9-9,
99
10-1
0,99
11-1
1,99
12-1
2,99
13-1
3,99
0
20
40
60
80
100
1,3%2,9%
Años
Pa
cie
nte
s c
on
pu
ba
rqu
ia a
isla
da
(%
)
Codner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8
Frecuencia de niñas con telarquia ypubarquia simultánea
5-5,
99
6-6,
99
7-7,
99
8-8,
99
9-9,
99
10-1
0,99
11-1
1,99
12-1
2,99
13-1
3,99
0
20
40
60
80
100
0%
Años
Pa
cie
nte
s c
on
tela
rqu
ia +
pu
ba
rqu
ia (
%)
Codner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8
Estudio Edad Menarquia Colegios Públicos y Privados
Colegios Públicos Colegios Privados
N (%) 668(51,3) 634(48,7)
Edad (años) 12,5 ±0,1 12,7 ± 0,1
IMC (Puntaje Z) 0,6 ± 0.03* -0.1± 0.03
Sobrepeso (%) 33,1* 6,6
Obesidad (%) 11,9* 1,3
Edad Menarquia (años) 12,5±0,07** 13,0±0,05
Hernandez MI. Rev Med Chil 2007; 135: 1429-36
Edad de Menarquia en Santiago
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 170
25
50
75
100
Públicos (n=721)
Privados (n=634)
Edad (años)
Po
rce
nta
je q
ue
ya
tuv
o la
me
na
rqu
ia (
%)
Hernandez MI. Rev Med Chil 2007; 135: 1429-36
Edad de la Menarquia: Tendencia Secular
Gaete X y Codner E. Rev Chil Pediatr 2006;77:456-465.
1875 1900 1925 1950 1975 200011
12
13
14
15
16
17
Chile
UK
USASuecia
Men
arch
e (y
ears
)
¿Niños se está Adelantando la Pubertad?
?
Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Hospital San Borja-ArriaránServicio Salud Metroponitano
Central
Santiago, Chile
Fondecyt 1050452
Fondecyt 1100123
Indice de Masa Corporal Según Presenciade Botón Mamario
Kaplowitz et al, Pediatrics 2001;108: 347
Kaplowitz PB, et al.. Pediatrics 2001; 108:347-53.
Indice de Masa Corporal Según Presenciade Botón Mamario y/o Vello Púbico
Kaplowitz et al, Pediatrics 2001;108: 347
Comparación Edad de Menarquia en Colegios Públicos y Privados Ajustado por BMI
Hernandez MI. Rev Med Chil 2007; 135: 1429-36
Indice de Masa Corporal Según Edad de Menarquia
Biro et al, J of Pediatr 2001;138: 636
Sobrepeso
↑ insulina
Suprarrenal↑andrógenos
Ovario: ↑ secreciónandrógenos
↓SHBG
↑ esteroides totales↑ esteroides
libres
↑ tejido adiposo: ↑ aromatasa
↑ conversión andrógenos en estrógenos
Producción de hormonas por el tejido adiposo:
leptina y otras
Sobrepeso y adelanto puberal: Mecanismos
1. Aumenta niveles de insulina
1. Suprarrenales: Aumento andrógenos
adrenales
2. Hígado: Disminuye SHBG
3. Ovario: ↑ Andrógenos
4. Tejido adiposo: ↑Aromatasa
2. Hormonas producidas por el tejido adiposo:
leptina y otras
↑Esteroides Libres
• Pubertad central
• Adrenarquia
• Pubarquia
• Telarquia
Enfrentamiento Clínico
Telarquia
Pubertad verdaderaTelarquiaaislada
¿Es pubertad precozrápidamente progresiva?
¿Beneficios tratamiento?
Recomendaciones de Academia Americana(LWPES): Estudio y Tratamiento
• Niñas caucásicas menores 7 años
• Niñas con edad entre 7-8 años con:– Pubertad rápidamente progresiva con:
• Edad ósea avanzada ≥2 años• Pronóstico de talla final <10 cm del promedio de talla
parental o <150 cm– Problemas psicológicos– Síntomas sugerentes de patología tumoral del SNC
• Varones con desarrollo puberal antes de los 9 añosKaplowitz, Pediatrics 1999;104:936-941
Riesgos Asociados a Pubertad Precoz
• Talla baja• ↑ Conductas de riesgo durante la
adolescencia• ↑BMI, DM2, cintura y adiposidad
adulto• Aumento marcadores de riesgo
enfermedad cardiovascular (insulino resistencia, hipertensión, sindrome metabólico)
• Cáncer mama pre-menopáusico
piroGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly
Estructura y potencia relativa del LHRH y sus análogos in vitro
NH2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Potencia in vitro
Decapeptil 14 D-TrpLeuprolide 15 D-Leu N-EtNh2Buserelina 20 D-Ser(tbu) N-EtNh2Nafarelina D-Nal (2) N-EtNh2Deslorelina 144 D-Trp N-EtNh2Gorserelina D-Gly N-EtNh2Histrelina 210 D-His(ImBZl) N-EtNh2
Nutientes y Pubertad Adelantada
• Ingesta de grasas en niñas
• Ingesta fibra en niñas/os
• Isoflavonas en niñas en niñas/os
• Ingesta proteína durante la pubertad
• Micronutrientes. Carotenoides son anti-estrógenos
• “Calidad dietética”
• Lactancia materna
Cheng G. Nutr Rev 2012; 70: 133-52
Terasawa E. Endocrinology 2012; 153: 1696-705
Talla altaMenarquia tempranaAumento temprano cambios del pezón
Bajo Peso
LHFSH
GnRH
GnRH
Kiss1
Kiss1
↓↓WAT
Kiss1
E2PT
Inhibin
++
+
+
+-
InsulinLeptin
Pancreas
+
Hypogonadotropic Hypogonadism
Afferents to Kiss1 Neurons
• Isabel Torrealba• K. Rhumie• Alejandro Martínez• Francisca Ugarte• Vinka Giadrosic• Alex Passeron• MI Hodgson• V. Mujica• G. Larenas• MI Hernández
Rodolfo A ReyCEDIE, Argentina:
Fernando Cassorla
PaulinaMerino
PatriciaLópez
GermánIñiguez
Ximena Gaete
AlejandraÁvila
Pubertad Isabel Hernández Nancy Unanue Andrea Castro Daniela Martínez Alvaro Barrera Rodrigo Bazaes Dennis Mook-Kanamori
Ecografía: Hugo Sovino León Trejo
Néstor Soto
Claudio Villarroel
FranciscaEyzaguirre
FranciscoPérez
Fondecyt 1050452 & 1100123
Pubertad y Nutrición
IX Jornada de la Asociación Chilenade Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo
.Dra. Ethel Codner D.
Twitter @ecodner
Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)Universidad de Chile
.
Agradecimientos
Diferencia Estatura Niñas y Niños con Sobrepeso Comparado Versus Normopeso
Johnson W. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 535-41
Avance de la Edad ösea en Niños con Sobrepeso Comparado Versus Normopeso
Johnson W. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 535-41
Cierre cartílago crecimiento contratamiento exógeno con estradiol: Estudio en
conejas ooforectomizadas
Weise M, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:6871-6.
Vehículo por 8 semana Estradiol por 8 semanas
Condrocitos fueron
reemplazados por tejido vascular y nervioso
Talla final en 115 niñas con tratamiento pubertadprecoz
Inicio tto. antes 6años 6- 8 años 8-9 años
Lazar L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3483-9.
SNC:Paso a través de barrera hemato-encefálica: Receptor de leptina
Adipocitos producen leptina
apetito, gasto energético, actividad
Aumento de ingesta
Leptina y testosterona al inicio pubertad
JCEM 1997;82:1066
JCEM 1997;82:2849
JCEM 1997;82:3239
Consecuencias endocrinol./metabólicas
1. Crecimiento acelerado con edad ósea avanzada
2. Pubertad adelantada y pubarquia prematura
3. S. Ovario poliquístico:
1. Alt. Menstruales (oligomenorrea, amenorrea)
2. Hirsutismo
3. Infertilidad
4. Hiperinsulinemia e insulino-resistencia
Pubertad y obesidad: Resumen
Existen algunas niñas chilenas que
presentan telarquia antes de los 7 años.
En los varones chilenos no se ha
detectaron casos de desarrollo puberal
antes de los 9 años.
Pubertad y obesidad: Resumen Las pacientes obesas presentan
niveles sanguíneos de insulina muy
elevados durante la pubertad En los adolescentes obesos se detecta
en un 3,3% de intolerancia a la
glucosa. La obesidad se asocia con una
aceleración de la edad ósea y de la
velocidad de crecimiento.
Colaboradores de estudios de pubertad
normal
Nancy Unanue
Alvaro Barrera
Dennis Mook
Ximena Gaete
Alejandra Ávila
Fernando
Cassorla
Sindrom e X
Insulino-resistencia e hiperinsulinemia
Obesidad
Sindrome X
Obesidad Hipertensión Dislipidemia
Hipercolesterolemia Enf. Cardio-vascular Disfunción ovárica
Edad ósea y porcentaje de grasa corporal
Rusell et al, J Pediatr 2001;139: 844
Indice de masa corporal según presenciade botón mamario
Kaplowitz et al, Pediatrics 2001;108: 347
Sobrepeso y adelanto puberal: Mecanismos
1. Hormonas producidas por el tejido adiposo:
leptina y otras
2. Mayores niveles andrógenos suprarrenales y
testosterona en niños obesos
3. Conversión de andrógenos a estrógeno por
aromatas de tej adiposo
4. ↑peso produce ↓SHBG, y con ello aumentan
los estrógenos libres
5. Aumenta niveles de insulina
McCartney CR, et al. JCEM2007; 92:430-6..
Niveles de andrógenos en niñas con y sinsobrepeso según estadío Tanner
Testosterona SHBG Testost. libre
ObesasNormopeso
Reinehr T, et al. JCEM 2005; 90:5588-95.
155 niños obesos Seguimiento por 1 año Niveles de DHEAS y testosterona se
correlacionan con IMC Disminución significativa de
testosterona al bajar de peso.
Insulina y eje gonadal
Receptores de insulina en SNC: rol facilitador
de secreción de gonadotropinas
Receptor gónadas: Cogonadotropinas
Receptor insulina en adrenal
Bruning JC, et al. Science 2000; 289:2122-5.
Insulinoresistencia y pubertad adelantada
137 niñas Afric-
American Europeas
Control anual Secreción de
insulina se relacionó con niveles de estradiolCasazza K, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2610-5.
African-american
Europeas
Receptor de insulina y de IGF-I en el ovario
Teca Insulina actúa sinérgicamente con LH ↑Síntesis y secreción de testosterona por la teca
Granulosa Insulina aumenta la sensibilidad a FSH ↑Número y crecimiento de folículos antrales
Y1146
Y1151
Y960
Y1316
Y1322
Kin
ase
Y1150
Y1146
Y1151
Y960
Y1316
Y1322
Kinase
Y1150
Receptor Insulina Insulin
S SSS S
S
Y1146
Y1151
Y960
Y1316
Y1322
Kin
ase
Y1150
Y1146
Y1151
Y960
Y1316
Y1322
Kinase
Y1150
Receptor IGF-I Insulina
S SSS S
S
Adrenarquia
Manifestación clínica habitual es
aparición de sudoración con olor
apocrino y algunos comedones Marcador hormonal es un aumento de
la DHEA-S
Hipótesis de patogenia de SOP y pubarquiaprematura
Resistencia insulínica
Estimulación de citocromo p450c17
Hiperandrog. funcional suprarrenal
Hiperandrog. funcional ovárico
Pubertad:LH, IGF-1, insulina
Leptin
LH
Leptina
LH
Testículos Ovarios
Tejido adiposo
Leptina y eje gonadal
Sobrepeso y activación eje gonadal
Aumento esteroides
Aumento leptina
Activación eje: secreción gonadotrofinas
Aumento insulina
Ibanez L, et al. JCEM 2006; 91:2888.
38 niñas PEG+Pubarq
uia prematura
Adrenarquia exagerada
Metformina (450 mg/d) o placebo
Duración: 24 m
JCEM 2006; 91:2068-73. 3.
22 niñas PEG Telarquia entre los 8-9
años Placebo o metformina
(850 mg/d) Duración: 36 m
Ovarios: EstrógenoTestículo: Testosterona
Factor liberador de gonadotrofinas (LHRH)
FSH LH
Kisspetina
A través receptoracoplado a proteína G KISS1R (:GP54)
Kisspeptina
Kisspeptina y su receptor KISS1R
Mutaciones inactivantes Mutaciones activante
Teles MG, et al. NEJM 2008; 358:709. Gianetti E, et al. Reproduction 2008; 136:295-301.
Recomendaciones de Academia AmericanaLWPES
Niñas caucásicas menores 7 años
Niñas con edad entre 7-8 años con: Pubertad rápidamente progresiva con:
• Edad ósea avanzada ≥2 años• Pronóstico de talla final <10 cm del
promedio de talla parental o <150 cm Problemas psicológicos Síntomas sugerentes de patología tumoral del
SNC
Varones con desarrollo puberal antes de los 9 años
Kaplowitz, Pediatrics 1999;104:936-941
Indicaciones de estudio y eventual tratamientopara niños con pubertad adelantada Evaluación clínica y de laboratorio de:
Todos las niñas con telarquia antes de los 9
años
Todos los varones con desarrollo puberal
antes de los 9 años
Tratamiento con análogos de LHRH sólo
en aquellos casos que son rápidamente
progresivos o con avance de edad óseaGarcía H et al. Rev Med Chil 2003;131:95-110
Smith IE, et al NEJM 2003; 2431
Leptina y eje gonadal
Efecto permisivo
Administración leptina a niños mayores:
aumenta secreción gonadotropinas
(Farooqi IS. Semin Reprod Med 2002;
20:139-44)
Mujeres con amenorrea hipotalámica
que reciben leptina: aumento
pulsatilidad de gonadotrofinas y
aumenta volumen ovárico (Welt CK. N
Engl J Med 2004; 351:987-97.
Sobrepeso y adelanto puberal: Mecanismos
1. Aumenta niveles de insulina
1. Suprarrenales: Aumento andrógenos adrenales
2. Hígado: Disminuye SHBG
3. Ovario: ↑ Andrógenos
4. Tejido adiposo: ↑Aromatasa
2. Hormonas producidas por el tejido adiposo:
leptina y otras