Dra Aída Borcic Santos Instructor PALSbvsper.paho.org/videosdigitales/matedu/ICATT-AIEPI/Data/Avances en... · luego de asfixia perinatal es un método práctico para reducir rápidamente

Dra Aída Borcic SantosInstructor PALS

B.S. Schultze (1871)

Described a resuscitation maneuver which purportedly:

Stimulated respiratory effortRemoved meconiumReversed ductal shunting

B.S. Schultze (1871)

Described a resuscitation maneuver which purportedly:

Stimulated respiratory effortRemoved meconiumReversed ductal shunting

CLASE DE RECOMENDACIONES

• Clase I: Probado seguro y eficaz• Evidencia excelente; NE 1

• Clase IIa: Aceptable, útil • Evidencia de bueno a muy buena; NE 2 - 4

• Clase IIb: Aceptable, útil • Evidencia débil; NE 4 - 8

• Clase III: Inaceptable, • Clase Indeterminado: Datos inadecuados

AVANCES EN REANIMACION NEONATALTemperatura

Hipotermia cerebral y prevenciòn de lahipertermia perinatal

- El estrès por friò puede aumentar el consumo de O2 y dificultar la reanimaciòn eficaz. La hipertermia se asocia con depresiòn respiratoria. Evite la hipertermia (Clase III)-La hipotermia selectiva (cerebral) puede protegerlo contra la lesiòn cerebral. Aùn no recomendado (Clase Indeterminada)

» Circulation 2000 , 102 (suppl I) I-343-I-357

AVANCES EN REANIMACION NEONATAL

Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study

Alistair J. Gunn,Peter D.Gluckman,Tania R.GunnPediatrics Oct 1998

Concluyen que el enfriamiento cefálico selectivo combinado con una hipotermia sistémica moderada en neonatos a término luego de asfixia perinatal es un método práctico para reducir rápidamente la temperatura cerebral Esto permite disminuir los efectos adversos de la hipotérmia sistémica


Resuscitative Hypothermia Protects the Neonatal Rat Brain from Hypoxic-Ischemic InjuryBrain patology 10:61-71 (2000)Demostraron que la disminución de la temperatura corporal 7C durante 24h permitió una protección cerebral .Los efectos benéficos fueron permanentes en los tejidos leve a moderadamente deñados, es decir rescate del tejido en riesgo


Pilot Study of Treatment With Whole Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Denis Azzopardi, MD, FRCP*, Nicola J. Robertson, MD, MRCP*, PEDIATRICS Vol. 106 No. 4 October 2000, pp. 684-69416 neonatos con signos clínicos de asfixia al nacimiento. Los 10 que presentaron peor pronóstico neurológico fueron sometidos a hipotermia total por 48h (33C)Encontraron que la hipotermia moderada prolongada se asocia con anomalías fisiológicas menores. 6 tuvieron anomalías menores o seguimiento neurológico normal, 3 fallecieron y 1 tuvo anomalías mayores


Selective Brain Hypothermia Protects against Hypoxic-Ischemic Injury in Newborn Rats by Reducing Hydroxyl Radical Production TAKASHI HASHIMOTO, MASAHIKO YONETANIKobe J. Med. Sci., Vol. 49, No. 4, pp. 83-91, 2003El número de neuronas sobrevivientes disminuyó significativamente en el grupo con temperatura normal pero no el grupo sometido a hipotermia cerebral selectiva.Concluyen que la SBHT disminuye la producción de ‡OH durante el daño hipóxico isquémico y la reperfusión y tiene

efectos protectores contra el daño neuronal


Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy (Cochrane Review)Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis PThe Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UKAunque dos pequeños estudios randomizados no demostraron evidencia de beneficio ni daño la evidencia actual es inadecuada para evaluar seguridad o eficacia de la hipotermia selectiva en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico isquémica

AVANCES EN REANIMACION NEONATALAspiraciòn de meconio

Si el RN esta deprimido y hay lìquido amniòtico meconial aspire la tràquea antes de seguir con otros pasos de la reanimaciònExiste evidencia que la aspiraciòn traqueal del RN vigoroso con lìquido amniòtico meconial no mejora el pronòstico y puede causar complicaciones (Clase I)


Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stained Neonate: Results of the Multicenter, International Collaborative Trial Thomas E. Wiswell, MD*, Catherine M. Gannon, MD*, Jack Jacob, MD PEDIATRICS Vol. 105 No. 1 January 2000, pp. 1-7 2094 neonatos de 12 centros Un grupo recibió intubación y aspiración inmediata y otro conducta espectante. No hubo diferencias en el desarrollo e SAM u otros desordenes respiratorios. Las complicaciones de la intubación son infrecuentes y de corta duración


Oropharyngeal and nasophyngeal suctioning of meconium stained neonates before delivery of their shoulders, multicentre randomised controlled trialNestor E Vain, Edgardo G Szyld, Luis M Prudent, Thomas E Wiswell, Adriana M Aguilar, Norma I Vivas, for the Meconium Study Network*Lancet 2004; 364: 597-6022514 neonatos con líquido meconial fueron estudiados randomizados en un grupo con aspiración y otro no. Del 1er grupo 3,5 desarrollaron SAM y 3,6 del 2do grupo.No hubo diferencias en la necesidad de resucitación


Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term (Cochrane Review)Halliday HL, Sweet DThe Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UKLa intubación endotraqueal de rutina al nacimiento de los recién nacidos vigorosos teñidos con líquido amniótico no ha demostrado ser superior a la resucitación rutinaria incluyendo la succión orofaringea. Este procedimiento no se recomienda para los recién nacidos vigorosos

AVANCES EN REANIMACION NEONATALAire ambiente vs O2 100%

Si bien existe evidencia bioquìmica y clìnica que la administraciòn de O2 a bajas concentraciones puede ser beneficiosa no hay suficientes datos para variar la recomendaciòn de usar 02 al 100%Si no se dispone de oxígeno suplementario y se debe recurrir a la VPP utilizar aire ambiente (Clase Indeterminada)



Toxicidad potencial del 02 y de los radicales liberados por el O2 originados en la reperfusiòn y reoxigenaciòn de tejido despuès de la hipoxia (Saugstad)No diferencias en los resultados de la reanimaciòn de 84 RN asfixiados de peso mayor a 999g cuando se uso O2 100% vs aire ambiental (Ramji y col)

» Clinics of Perinatology. Controrvesies in Neonatal Pulmonary Care Vol 25 N1 1998


En hipoxia los valores de hipoxantina se incrementanCuando la hipoxantina se combina con el 02 en presencia de xantinooxidasa se generan grandes cantidades de radicales liberados por el 02Estudio multicèntrico con 609 lactantes se demostrò que los RN podian ser reanimados con aire ambiente de modo tan eficaz como con O2 100%

» Clinics in Perinatology, Resuscitation of the fetus an newborn. Vol 26 Number 3, 1999


Hypoxemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn pigs: changes in blood pressure, base deficit, and hypoxanthine and brain morphology. Rootwelt T, Loberg EM, Moen A, Oyasaeter S, Saugstad OD. Pediatr. Res. 1992, 32:107-113.

No encontraron diferencias clínicas, ni anatomopatológicas entre ambos grupos


Cerebral blood flow and evoked potentials during reoxygenation with 20 or 100% O2 in newborn pigs.Rootwelt T, Odden J-P, Hall C, Ganes T, Saugstad OD.

J. Appl. Physiol. 1993, 75(5):2054-2060.El flujo cerebral se incremento entre los 5 y 20min de reanimaciónNo hubo diferencias en cuanto a al concentración de oxígeno utilizado ni a los resultados de los potenciales evocados


Regional blood flow during severe hypoxemia and resuscitation with 21% or 100% O2 in newborn rats. Rootwelt T, Odden J-P, Hall C, Saugstad OD. J. Perinat. Med. 1996, 24:227-236Respuesta hiperémica en el músculo cardiaco, esquelético, intestino y páncreas, mientras que el hígado, bazo, riñón y piel no tuvieron respuesta hiperémica. Solo hubo mayor O2 en tejidos periféricos en reanimación con O2 al 100%


Ther effect of post-asphyxial reoxygenation with 21% vs. 100% oxygen on Na+, K+ -ATPase activity in striatum of newborn piglets.Goplerud JM, Kim S, Delivoria-Papadopoulos. Brain Research 1995, 696:161-164Examinan la actividad de la Na-K-ATPasa estrialal del cerebro de 4 grupos de cerditos La actividad de la NA-K-ATPasa es un indicador de la integridad celularPreviamente encontraron aumento de secreción de dopamina en los reoxigenaddos con 02 100%. La liberación de dopamina es relacionada con la inhibición de la Na-K-ATPasaLos reanimados recuperaron su nivel de la enzima pero no sucedió igual con los reanimados con O2 al 100%


Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Saugstad OD, Rootwelt R, Aalen O. Pediatrics 1998, 102(1). No hubo diferencias en la mortalidad o en la encefalopatía hipóxica moderada a severa, pero tuvieron menos niños con Apgar bajo al 1 y a los 5 min y menor tiempo para el llanto expontáneo en los reanimados con aire ambiente


Resuscitation With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in Moderately Asphyxiated Term NeonatesMáximo Vento, MD, PhD*, Miguel Asensi, PhD , Juan Sastre, PhDPEDIATRICS Vol. 107 No. 4 April 2001, pp. 642-647

El grupo resucitado con aire ambiental necesito menos tiempo para el primer llanto y para mantener un patrón respiratorio sostenidoLos resucitados con O2 100% mostraron cambios bioquímicos compatibles con stress oxidativo hasta 4sem después


Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Cochrane Review)Tan A, Schulze A, O'Donnell CPF, Davis PGFrom The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:Abril 2004. Revisión de 5 investigaciones . Incluyen 1302 neonatosLa evidencia es insuficiente hasta el momento para recomendar el uso de aire ambiental o de 02 al 100%Se ha visto una reducción en la mortalidad en los reanimados con aire ambiente y no se ha encontrado evidencia de dañoSin embargo el pequeño el número de trabajos y sus limitaciones metodológicas indican ser cautos en la interpretación de resultados

AVANCES EN REANIMACION NEONATALMascarilla Laringea

Utilizada por reanimadores entrenados puede ser una alternativa efectiva para establecer una vía aérea en RN sobre todo si la ventilación con bolsa máscara es ineficaz o han fracasado los intentos de intubación traqueal (Clase Indeterminada)Circulation 2000 , 102 (suppl I) I-343-I-357


The Use of LMA in Newborn Resucitation.Vadhera RBThe Internet Journal of Anesthesiology 1997; Vol 1 N4Un concenso común entre la mayoría de autores es que el uso de la máscara laringea es un aditivo potencial par el manejo de la vía aérea del neonato Concuerdan en que se necesitan estudios multicéntricos para precisar el rol de la LMA en la resucitación neonatal


Neonatal Resuscitation by Laryngeal Mask Airway after Elective Cesarean Section

Vincenzo Zanardoa, Alphonse Kibwe Simbia, Valentina Savioa, Fetal Diagnosis and Therapy 2004;19:228-231Demostraron que el 70% de los neonatos que requirieron VPP luego del parto por cesárea o vía vaginal fueron arbitrariamente tratados con máscara laríngea sin resultados respiratorios negativos

AVANCES EN REANIMACION NEONATALBolsa de reanimaciòn

Para la reanimaciòn de un RN a tèrmino se requiere de una bolsa de reanimaciòn de un volumen mìnimo de 450 a 500 ml no mayor de 750mlNo se refieren a la ventilaciòn delprematuro

AVANCES EN REANIMACION NEONATALConfirmaciòn de la intubaciòn traqueal

- Detecciòn del CO2 espirado (es mas útil si hay un ritmo de perfusiòn y el RN pesa mas de 2Kg) (Clase Indeterminada)Circulation 2000 , 102 (suppl I) I-343-I-357


Duration of intubation attempts during neonatal resuscitationJ. Pediatrics 2004;145:67-70Utilizaron un video para medir la duración de las intubacionesLa media de la duración de 50 intubaciones exitosas fue de 27,3seg, mientras que de las no exitosas fue de 29,8 segMidieron también el tiempo empleado según la experiencia del reanimador que fúe entre 23,6 y 31,9segNingún infante se descompensó entre los 20 y 30 segConclusión: Recomiendan que una gúía razonable para la duración de la intubación en la resucitación neonatal es de 30 seg

AVANCES EN REANIMACION NEONATALCompresiones torácicas

Tècnica de compresión torácica con dos pulgares-manos alrededor del tórax es la técnica preferida en RN y lactantes mas grandes cuando el tamaño lo permite (Clase IIb)Profundidad de la compresión :1/3 del diámetro anteroposterior del tórax


Rara vez se necesita medicaciòn durante la reanimaciòn neonatalLa epinefrina y los expansores de volumen son los medicamentos mas utilizadosAdministre epinefrina si la FC es menor de 60 lpm después de 30 seg de ventilación y compresiones torácicas adecuadas (Clase I)En los RN no hay datos adecuados para recomendar dosis altas de epinefrina


AVANCES EN REANIMACION NEONATALMedicaciòn y fluìdos

AVANCES EN REANIMACION NEONATALAdrenalina

Dosis de adrenalina recomendada es de 0,01mg/k dato extrapolado de adultos.Riesgo teòrico para RN es la respuesta hipertensiva aguda a la adrenalina en dosis altas que puede ocasionar hemorragia subependimaria/intraventricular en RNPTEficacia del fàrmaco por vìa IV vs ET



Las soluciones que contienen albùmina ya no se recomiendan como primera elecciòn para la expansiòn de volumenLa expansión aguda de volumen se puede efectuar con una solución isotónica de cristaloides como SF o Lactato de Ringer.Se pueden utilizar glóbulos rojos O(-) si se prevee la necesidad de reponer sangre (Clase IIb)



La dosis de glucosa (200mg/K) esta destinada a evitar la hiperglicemia, la hiperosmolaridad y la hipoglicemia de reboteNo hay evidencia que la administraciòn de bicarbonato, atropina o calcio sea beneficiosa en la fase aguda de la reanimaciòn

AVANCES EN REANIMACION NEONATALBicarbonato

No hay pruebas que el bicarbonato sea ùtil en RN aguda especialmente menores de 32sOtros riesgos: Hipernatremia y hemorragia intraventricularSoluciòn hiperosmolar


AVANCES EN REANIMACION NEONATALAcceso Vascular

Se puede recurrir al acceso intraóseo como vía alternativa para la expansión de volumen si no es fácil el acceso umbilical o venoso de otro tipo (Clase IIb)


AVANCES EN REANIMACION NEONATALAspectos éticos

Menor de 23 sem o 600g Establecer lineamientos institucionales para la reanimaciòn de lactantes con premadurez extremaDiscutir la situaciòn con la familiaObtener ecografìa entre las 10 y 20 sem para establecer EG con precisiònOtorgar al lactante el beneficio de cualquier duda


AVANCES EN REANIMACION NEONATALAspectos èticos

Cuando no iniciar o suspender lareanimaciòn:

- Edad gestacional: Menos de 23sem- Peso de nacimiento: Menos de 400g- Enfermedad de base conocida (Trisomía13, 18, anencefalia)

- Falta de respuesta a las intervenciones(15min)

Clase IIbCirculation 2000 , 102 (suppl I) I-343-I-357


Delivery Room Resuscitation Decisions for Extremely Premature Infants Mia W. Doron*, Kathleen A. Veness-Meehan*, Lewis H. MargolisPEDIATRICS Vol. 102 No. 3 September 1998, pp. 574-582

Los médicos resuscitaban prematuros extremos cuando no tenian certeza del pronóstico del niño o cuando los padres lo solicitabanEsto sólo pospone la muerte unos pocos días.

AVANCES EN REANIMACION NEONATALPrematuridad


Incremento de la incidencia de depresiónIntubación programada temprana (menos de 28sem), O2 por máscara o pront nasalesAdministración de surfactante (menos de 30-31sem)Más difícil mantenerlos calientes (Escasa grasa corporal, mayor superficie)Cerebro inmaduro y matriz germinal frágil predispone a HIV (hipoxia, cambios de presión vascular y osmolaridad)

» Textbook of Neonatal Resuscitation, 4ta edition 2000 AHA


Los niños muy prematuros pueden ser manejados con CPAP nasal en la sala de partos como parte de la reanimación

» Presión Positiva Continua de la Vía Aérea : Controversias Actuales. Current opinion in pediatrics Abril 2004 Vol 16 Pág 141-145


Recomendaciones en reanimación neonatalAnales de Pediatría Enero 2004. Volumen 60 Número 01 p. 65 - 74 En este momento se cuestiona la intubación electiva de los prematuros extremos 26 (edad de gestación ≤ 28 semanas) o iniciar el tratamiento administrando oxígeno con mascarilla o gafas nasales (CPAP nasal )Se están valorando otras alternativas, como la insuflación durante unos segundos con presiones de 20-25 cm H2O, y posterior estabilización con CPAP nasal Otra posible actuación es la intubación electiva para administración de surfactante profiláctico y la extubación precoz a CPAP

AVANCES EN REANIMACION NEONATALFuturas investigaciones

Cuál es el rol del CPAP en la sala de partosCuál es la mejor forma de prevenir la hipotermia en el prematuroPuede la hipotermia cerebral selectiva o la hipotermia total limitar el daño cerebral en el neonato a términoPueden las altas dosis de epinefrina intratraqueal ser iguales o superiores a la dosis estándar IV o ITRol de la fisioterapia en la sala de partos

» Thomas E. Wiswell MD» Respiratory Care March 2003 Vol 48 Nro 3 288-

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