-
T.C.
SALIK BAKANLII
HAYDARPAA NUMUNE
ETM VE ARATIRMA HASTANES
II. KULAK BURUN BOAZ KLN
Klinik efi: Prof.Dr. Erol EGEL
LARENKS KANSER TMR (T) EVRELEMESNDE TEHS YNTEMLERNN
DEERLENDRLMES ve KARILATIRILMASI
(UZMANLIK TEZ)
DR. VEFA KINI
STANBUL-2008
-
1
NSZ
Asistanlk eitimim sresince bilgi ve deneyimlerinden
faydalandm
hocam, 2.KBB Klinik efi sayn Prof.Dr. Erol EGELye, asistanlmn
ilk
yllarnda birlikte alma frsat bulduum Op.Dr. Osman
KARAASLANa,
1.KBB Klinik efi Do.Dr. nal GRSANa, ef muavinlerimiz Op.Dr.
Tanju
GKEER ve Do.Dr. aatay OYSUya, tez danmanm Op.Dr. Bar
NABOLUna, Op.Dr. Tlay ERDEN HABEOLUna, Op.Dr. Sema ZER
TOROSa, Op.Dr. Hlya KAHVE NOSHARye, Op.Dr. idem TEPE
KARACAya, Op.Dr. Adil nar AKKAYNAKa, 1.KBB Kinii ef muavini
Do.Dr. Celil USLUya, Dr. Mehmet Habeoluna sayg ve
teekkrlerimi
sunarm.
Beraber almaktan her zaman gurur duyduum sevgili asistan
arkadalarm, kliniimizde grev yapan tm hemire ve klinik
personele
teekkr eder, sevgilerimi sunarm.
Son olarak desteini hibir zaman benden esirgemeyen sevgili
eim
Burcay KINIa ve aileme teekkr ederim.
-
2
NDEKLER:
1. GR
..........................................................................................................
3
2. GENEL BLGLER.4-19
3. MATERYEL ve METOD20-21
4. BULGULAR 22-39
5. TARTIMA. 40-52
6. SONU 53-54
7. ZET... 55-57
8.
KAYNAKLAR....................................................................................................58-65
-
3
1. GR
zellikle son 10 ylda larenks kanseri insidans nemli lde artm
ve
dnyada bir ylda tans konan tm malignitelerin yaklak %2-5ini
oluturmutur
(1). Sigarann bilinen en nemli faktr olmas ve sigara iiminin ok
yaygn olmas
larenks kanserlerini nem olarak ayr bir yere koymaktadr (2).
Erken evrede tan konan larenks kanserlerinde radyoterapi veya
parsiyel
larenjektomi ile ses ve larenks fonksiyonlar korunarak hastann
morbiditesi dk
olmakta ve sosyal hayat kalitesi ykselmektedir. Buna karlk,
larenks kanserli
hastalar ou kez ileri evre tmrlerle bavurmakta ve parsiyel
cerrahi veya
radyoterapi anslarn yitirmektedirler. Bu gibi durumlarda, kanser
cerrahisinde ilk
prensip hastaln tedavisi ve hastann hayatta kalma sresinin
artrlmas
olduundan, larenksin fonksiyonlar ikinci planda tutularak total
larenjektomi gibi
radikal yntemlerle tedavi edilmektedir (1,3). Tedavi ncesi
larenks kanserlerinin
evrelendirilmesi hem doru tedavi plannn yaplmas hem de farkl
tedavi
seeneklerinin sonularnn karlatrlmas asndan zorunludur.
zellikle
teknolojinin gelimesiyle, gvenirlii ok daha yksek olan
bilgisayarl tomografiyle
beraber dier grntleme seeneklerinin ve endoskopik muayene
yntemlerinin
ortaya kmasyla preoperatif tmr evrelendirilmesi ve tedavi seimi
ok daha
baarl yaplabilmektedir. Bylece en uygun tedavi seenei, hastann
yaam
kalitesini en az bozacak ekilde uygulanmaktadr (4,5).
Bu almayla, larenks kanseri nedeniyle kliniimizde ameliyat
edilen
hastalarn klinik muayenesi, kontrastl boyun bilgisayarl
tomografisi ve intraoperatif
evrelendirilmesi retrospektif olarak yaplp, istatiksel olarak
karlatrlmtr. Ayrca
evreleme ve tedavi seimini etkileyen derin larengeal blgelerin
retrospektif olarak
deerlendirilmesi ve analizi yaplmtr.
Bu almada, larenks kanserinin tmr (T) evrelemesi ve tedavi
seimine
karar vermede, preoperatif yaplan klinik muayene ve kontrastl
boyun bilgisayarl
tomografisi bulgularnn gvenilirlii ve doruluunun
deerlendirilmesi
amalanmtr.
-
4
2. GENEL BLGLER
Larenks Anatomisi Larenks kanserlerini doru deerlendirip
tedavisine karar vermek, bu blge
anatomisinin ok iyi bilinmesiyle mmkndr. Kkrdak atsn, epiglot,
tiroid,
krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kkrdaklar oluturur.
Larenksin st
kenar serbest olup epiglotun lateral kenarlar, ariepiglotik
kvrm, aritenoid blge ve
interaritenoid aralk tarafndan oluturulur. Alt kenar krikoid
kkrdan alt
kenarndan geen bir planla snrldr. Anterolateral duvarn,
tirohyoid membran,
tiroidin laminas, krikotiroid adale ve membran, krikoid kkrdan n
kornusu yapar.
Posterior snrn ise, ariepiglotik foldlar, aritenoid kkrdaklar,
interaritenoid boluk
ve krikoid kkrda kaplayan mukoza yapar. Vallekula, piriform sins
ve postkrikoid
blge superior ve inferior hipofarenks alanlardr (1,6).
Larenks embiryolojik geliim, fonksiyon ve lenfovaskler yaps
dikkate
alnarak blgeye ayrlr (7).
1. Supraglottik blge
2. Glottik blge
3. Subglottik blge
Supraglottik blge: Epiglotun tepesinden larengeal ventrikln
apeksine uzanr.
Epiglotun larengeal yz, ariepiglottik foldlar, aritenoid kkrdan
larengeal yz,
yalanc vokal kordlar ve ventriklleri ierir. Bilateral olarak
lenfatiklerden olduka
zengindir. Glottik blge ile arasndaki anatomik olarak gerek snr,
vokal kordun
skuamz epiteli ile ventrikln respiratuar mukozasdr. Klinik
olarak bunu
belirlemek zordur. Pratik olarak snr, ventrikln apeksidir.
Glottik blge: Ventrikl apeksi ile bu noktann 1cm altndan geen
horizontal plan
arasndaki blgedir. ki gerek vokal kord, anterior ve posterior
kommissrleri ierir.
Lenfatiklerden fakir bir blgedir.
Subglottik blge: Glottik ve subglottik blge arasndaki snr, vokal
kordun serbest
kenarnn 5mm altndadr. Subglottik blgenin alt snr da krikoid
kkrdan inferior
kenardr (5).
-
5
Larenksin Membran ve Bariyerleri Larenksin ba doku bariyerleri
larengeal kompartmanlar iin snr olarak
hizmet eder. Alt ksm (konus elastikus, krikovokal membran)
kuadrangler
membrandan ventrikl ile ayrlr.
Krikovokal membran (konus elastikus) larenksin alt ksmn sarar.
nde orta
hatta krikotiroid ligameni oluturacak ekilde birleir. Krikoid
kkrdan st
kenarna doru tutunarak yanlara doru ilerler. Yukarda ise, nde
tiroid kkrdak, alt
kenarnda orta hatta birleir. Serbest kenar vokal ligameni
oluturacak ekilde
arkaya doru ilerler. stte arkada vokal prosese tutunarak
sonlanr. Bu membran
glottik ve subglottik blgeyi paraglottik mesafeden ayrr.
Kuadrangler membran, nde epiglotun serbest kenarna tutunarak
balar.
Her iki tarafta arkaya doru ilerleyerek aritenoid kkrdan medial
yzne tutunur.
stte ve altta iki serbest kenar bulunur. stteki serbest kenar
ariepiglottik foldu,
alttaki serbest kenar ise ventrikler foldu oluturur.
Anterior kommissr tendonu (Broyles tendonu), her iki vokal
ligamen nde
birletikten sonra tiroid kkrdaa tutunur. Bu blgede tiroid kkrdan
i
perikondriumu yoktur. Bu durum anterior kommissr lezyonlarnn
kolayca tiroid
kkrdaa invazyon yapmasn salar. Anterior kommissr tendonu lateral
subglottik
tmrler iin snrlayc olmasna ramen byk glottik ve orta hatta
yerlemi
supraglottik tmrler iin bir gei yoludur.
Tirohiyoid membran, tiroid kkrdak st kenar ile hiyoid kemik
korpusu ve
byk boynuzunun alt kenar arasnda uzanr. Preepiglottik boluun n
duvarn
oluturur. Krikotiroid membran tiroid kkrdan alt kenarndan
krikoid kkrdan st
kenarna uzanr.
Larenks Kompartmanlar Reinke boluu; vokal ligamenin zerini rten
mukoza gevek olduu iin
burada potansiyel bir boluk vardr. Bu boluk vokal kord boyunca
uzanr.
Preepiglottik boluk; stte hiyoepiglottik ligamen ve vallekula
mukozas,
nde tirohiyoid membran ve tiroid kkrdak, arkada epiglot ve
tiroepiglottik ligamen
ile snrldr. Bu boluk, areolar ya dokusu, lenf ve kan damarlarn
ierir.
Paraglottik boluk; ventrikllerin lateralindeki boluktur. Dta
tiroid
-
6
laminalar, inferomedialde konus elastikus, medialde larengeal
ventrikl,
speromediyalde ise kuadrangler membran ile snrldr. Bu boluk
nde
preepiglottik boluk ile balant kurar. Bu bolua yaylan tmrler,
stte tirohiyoid
membrandan, altta da krikotiroid membrandan larenks dna
yaylabilir. Paraglottik
boluun arka duvar sins piriformis mukozas ile kapldr (8-10).
Larenks Kanserleri Epidemiyoloji
Larenks kanseri tm vcut malignitelerinin % 2-5ini
oluturmaktadr.
Larenks kanseri en sk 57. dekadlar arasnda grlmekte olup,
erkek/kadn oran
10/1 arasnda deimektedir (1,3,11). Erkeklerde daha fazla
grlmesine ramen,
sigara ien ve erkeklerle ayn ilerde alan kadnlarn saysnn
artmasyla aradaki
fark azalmakta ve son zamanlarda oranlarn 56/1 eklinde deitii
konusunda
almalar bulunmaktadr (12). 30 yan altnda grlme skl %1dir.
Larenks
kanseri bulunan bir hastada ayn anda (senkron) birden fazla
karsinom grlme oran
yaklak %1dir. Metakron primer tmr ihtimali ise %5-10dur. Baka
bir tmrle
en fazla beraber olabilen tmr larenks kanseridir (13).
Etyoloji Etyolojide heredite, hormonlar, hava kirlilii, asbest,
tahta tozu, kmr,
eitli metaller, virs enfeksiyonlar ve diyetide ieren birok etken
sorumlu
tutulurken, karsinojen olduu kesinlikle ispatlanan en mhim etmen
sigaradr
(14,15). Sigara otuzun zerinde karsinojenik madde iermektedir.
ilen sigara says
kadar yl da nemlidir. Yaplan bir vaka kontrol almasnda, gnde 2
paketten
fazla sigara ienlerde hi imeyenlere gre riskin 10,4 kat olduu
bulunmutur (16).
Sigaray braktktan 15 yl sonra hi sigara imeyen bir insanla ayn
risk seviyesine
ulamaktadr (17). zellikle sigara imeyen hastalarda grlen larenks
kanserinde
larengofarengeal reflnn neden olabilecei dnlmektedir (18,19).
Ayrca refl
postkrikoid kanserde sk grlmektedir. Dier nemli etiyolojik faktr
alkol olup
ttn ile birlikte sinerjik etkisi gsterilmitir (20,21).
Plummer-Vinson sendromu ve slfirik asit de risk faktrleri
arasnda
saylmaktadr (22,23).
-
7
Patoloji Larenks malign tmrlerinin yaklak %95-98i yass epitel
hcreli kanser
olup (21), spindle cell, verrkz karsinoma gibi varyantlar vardr.
Larenksin
premalign lezyonlar genellikle lkoplaki olarak adlandrlr.
Mikroskopik olarak
hiperkeratozdan, epitelin yaygn displazisine kadar uzanrlar.
Hafif ve orta derecede
displazi bu iki ucun arasndadr. Karsinoma insitu, skuamz
epitelin bazal membrana
invazyon yapmayan kanseridir ve kanserin en erken formudur.
Dk insidansl dier larenks kanserleri;
- Kk hcreli karsinom
- Mukoepidermoid karsinom
- Adenokarsinom
- Adenoid kistik karsinom
- Sarkomlar (kondrosarkom, fibrosarkom, rabdosarkom vb.)
Differansiyasyon derecesine gre;
- yi diferansiye
- Orta derecede diferansiye
- Az differansiye veya undifferansiye olarak snflandrlr.
Larenks kanserleri lokalizasyonlarna gre supraglottik, glottik,
subglottik ve
transglottik olarak 4 grupta incelenir. Glottik kanserler
%56-60, supraglottik
kanserler %41-45 ve subglottik kanserler %1-2 orannda
grlmektedir.
Supraglottik kanserler; epiglotun serbest kenarndan ventrikle
kadar olan
alana lokalize tmrlerdir. Supraglottik blgenin lenfatikten
zengin olmas nedeniyle
lenfatik yaylmlar kolay olan tmrlerdir (24). Bu nedenle ileri
evre supraglottik
tmrlerde, boyun klinik olarak negatif bile olsa boyunda mutlaka
tedavi planna
eklenmelidir. Kolayca tiroid kkrdaa penetre olabildiklerinden ve
preepiglottik
alana yaylabildiklerinden prognozu ktdr.
Glottik kanserler; genellikle vokal kordu ve n komisr tutarlar.
yi
diferansiye tmr olmalar, lenfatiklerin yok denecek kadar az
olmas, tiroid
kkrdan iyi bir bariyer oluturmas, yaylmn yava olmasn salayan en
nemli
faktrlerdir (25).
-
8
Subglottik kanserler; n komisrde vokal kordlarn serbest kenarnn
2-4mm
ve vokal kntlarn ucundan 5-7mm kadar aasndan balayarak krikoid
kkrdak
alt kenarna uzanrlar.
Transglottik kanserler; bir larengeal blgeden glottisi geerek
dier blgeye
atlayan tmrlere denir. Erken dnemde paraglottik alana
yayldklarndan
prognozlar ktdr (25).
Tan Uygulanacak tedavi ynteminin seiminde ve tmr evrelemesinde
iyi bir
yk alnmas, fizik muayene yaplmas ve grntleme yntemleri ile
desteklenmesi
gereklidir. Larenks kanserli olgularn erken dnemde tannmas
fonksiyonel cerrahi
tedavi ansn artrmaktadr.
yk-Semptomlar
-Sigara, alkol ve i yks: Yetikin hastalarda 2 haftay geen ses
kskl larenks
muayenesini gerektirir. Bu muayene indirekt ayna ve endoskopik
muayeneyi
iermelidir.
-Disfoni: En sk grlen belirtidir. Glottik tmrlerde erken bir
bulgudur.
-Disfaji (yutma gl): Daha ok supraglottik, dil kk, hipofarenks
ve fossa
piriformis yerleimli kanserlerin belirtisi olarak karmza
kmaktadr. Gerek
odinofaji (arl yutma) ise dil kkn tutan veya postkrikoid ve
zofagusun st
ksmlarna yaylan ilerlemi kanserlerde grlr.
-Dispne ve stridor: Larenksteki tmr kitlesi hava pasajn
daralttnda ortaya
kan bir semptomdur. Supraglottik blgeye yerlemi bir tmrn hava
yolunu
daraltabilmesi iin glottik veya subglottik tmrlere oranla daha
byk hacimlere
ulamas gerekmektedir.
-Otalji (kulak ars): zellikle supraglottik larenks kanserlerinde
vagusun dal olan
arnold siniri yolu ile ar kulakta hissedilebilir.
-ksrk: Tmrn larenksin duyusal innervasyonunu salayan sperior
laringeal
siniri tutmas yada etkilemesi halinde bu blgede ortaya kan
duyusal kusur ya da
sekresyonlarn yutulamad durumlarda ortaya kar. lsere tmrlerde,
ksrkle
birlikte hemoptizi de grlebilir.
-
9
Fizik Muayene Palpasyonda larenksin arl ve hassas olmas, larenks
iskeletinde genileme,
fizyolojik krepitasyonun kaybolmas gibi bulgular tespit
edilebilir. Tirohyoid ve
krikotroid membran blgesinde dolgunluk olabilir. Bu tmrn, tiroid
kkrdak veya
tirohiyoid membran bariyerini ap da doru cilt altna (bazen
ciltten de dar
kar) yayld zaman grlr ve bu durum hastaln ileri evrede olduunu
gsteren
bir bulgudur.
Dil kk palpe edilmelidir. Vokal kord fiksasyonu olan bir
hastada, rekrren
sinir fonksiyonunun bozulmas ile direkt krikoaritenoid eklem
tutulumuna bal
fiksasyon ayrt edilmelidir. Lenf nodu metastaz asndan
supraklavikular blge
stnde kalan tm boyun alt blgeleri dikkatli bir ekilde palpe
edilmelidir
(13,26,27).
Bronkoskopi, zofagoskopi ve nazofaringoskopi: Ayn anda ikinci
primer tmr
varlnn ve tmrn yaylmnn tespiti asndan nemlidir.
ndirekt larengoskopi: Tannn ilk basamadr. Larenks aynas ile
yaplr.
Larenksin ana grnts ve dil kkn iyi gsterir. Tmrn yeri,
yaylm,
grnm, vokal kordlarn mobilitesi iyice gzden geirilmelidir. Ancak
anterior
komissr, subglottik blge, preepiglottik blge, paraglottik blge
ve kkrdak
invazyonlarnn deerlendirilmesinde glk yaanabilir.
Endoskopik larenks muayenesi: zellikle son yllarda, larenksin
endoskopla
deerlendirilmesi rutin muayene haline gelmitir. ndirekt ayna
ile
deerlendirilemeyen larenks blgeleri ve ar rme refleksi olan
hastalarn
muaeyenesini olduka kolaylatrmtr. Daha pahal ve ileri bir tehis
metodu olan
fleksibl nazofaringoskop kullanm da gittike yaygnlamaktadr. En
sk kullanlan
teleskoplar ocuklarda 2,7mm ve erikinlerde 4mm apl 70 derece
teleskoplardr.
Mikrolarengoskopi: Preoperatif tehiste en nemli basamaklardan
biridir. Bu yntemle, tmrn yeri ve yaygnl, ventrikl ve sins
piriformis gibi gizli
kelerin durumu ve tmrn yzeysel karakteri (nodler, ekzofitik,
granlomatz,
lsere vb. gibi) hakknda ok deerli bilgiler elde etmek mmkndr.
Hastaln
histopatolojik tansnn da konmas iin bu aamada biopsi alnmaldr.
70 ve 90
derecelik al endoskoplarla ariepiglottik foldlar, epiglot,
aritenoidler, interaritenoid
-
10
blge, yalanc vokal kordlar, gerek vokal kordlar yannda
subglotis, band ventrikl,
anterior komissr gibi rutin muayene ile deerlendirilemeyen
blgeler
incelenebilmektedir. Eer mmknse hipofarenksin alt blmleri de
deerlendirilmelidir.
Biyopsi: Kesin tan iin gereklidir. Tmrn histopatolojik tipi,
diferansiyasyon
derecesi saptanabilir. Tmr yakalamak iin yeterince derinden
alnmaldr.
Radyolojik ncelemeler: deal bir grntleme yntemi; kompleks blge
anotomisini detayl bir
ekilde gstermeli, cerraha preoperatif evrelemede ve tedavi
seeneini belirlemede
yardmc olmaldr.
Tmrn lokal ve blgesel yaygnl, tedavi ncesi evrelendirme ve
ikinci
primer tmr aratrlmas iin kontrastl bilgisayarl boyun tomografisi
(BT) baz
kliniklerde rutin olarak yaptrlmaktadr. Bilgisayarl tomografi,
larengeal iskelet
hakknda daha iyi bulgu verirken, manyetik rezonans grntleme
(MRG) larengeal
ve boyun yumuak doku infiltrasyonunu gstermede daha etkindir.
Gerekli grlen
olgularda kemik sintigrafisi, beyin MRG, toraks BT, boyun
ultrasonografisi, pozitron
emisyon tomografisi allabilir. Radyolojik grntleme, klinik
muayeneye
yardmc olarak kullanlr ancak hibir zaman onun yerine kullanlmaz.
zellikle
tedaviye karar vermede ve kitlenin eksize edilip edilemeyeceine
karar vermede
yardmcdr (28). BT, MRG ve PETsinin hibirisi dierine her alanda
stn deildir.
Ancak avantajlar kyaslandnda, gnmzde en sk kullanlan yntem
BTdir.
Boyun BT: lk kullanlmaya baland 1976dan beri nemi gittike artm
ve
larengeal patolojileri deerlendirmede nemli bir yer edinmitir.
Cerrahinin tipine
karar verirken, zellikle klinik muayene ile yeterince
deerlendirilemeyen derin
larengeal yaplarn invaze olup olmad nem kazanr (29). Bilgisayarl
tomografi
ncesinde preepiglottik blge, paraglottik blge ve tiroid kkrdak
gibi yaplarn
tutulumuna ancak vokal kord paralizisi olup olmamasna gre karar
veriliyordu.
Ancak vokal kord tmr kitlesi nedeniyle paralitik
grnebilmektedir. Bu nedenle
her zaman doruyu yanstmamaktayd. Gnmzde bilgisayarl tomografi,
larenks
kanseri tedavi ncesi deerlendirme ve evrelemede klinik muayeneye
yardmc en
deerli grntleme yntemi olmutur (29). Bununla birlikte,
bilgisayarl
-
11
tomografinin de baz yetersiz kald durumlar mevcuttur. rnein tmrn
yapt
doku kalnlamas, doku ykm demden ayrlamayabilmekte, kkrdak
invazyonlar
bazen gzden kaabilmektedir (30). Son yllarda gelitirilen spiral
veya helikal
bilgisayarl tomografiler daha az hasta hareketinden etkilenmekte
ve daha az
artefakta neden olmaktadr (31). ekim hasta supin pozisyonda ba
hafif
ekstansiyonda yaplr. Grntleme kafa tabanndan st mediastene
kadar
yaplmaktadr ve kontrastl madde kullanlmaktadr. Standart olarak
aksiyal ekimler,
3mm kalnlkta vokal kordlara paralel olarak yaplmaktadr. Vokal
kordlarn
grnm respiratuar faza gre deimektedir. En uygunu, hafif nefes
alrken pasajn
ak olmas yani vokal kordlarn abdukte olmasdr. Artefak orann
azaltmak
amacyla, ekim srasnda hasta ksrmemeye ve yutkunmamaya alr.
Larenks
grntlemesinde, hyoid kemikten balayarak krikoid kartilajda iine
alacak ekilde
ekim yaplmaktadr (32). Aksiyal planda ekilen grntler sagital ve
koronal
planda yeniden oluturulabilmektedir. boyutlu rekonstrksiyonlar
birka dakika
iinde yaplabilmektedir.
Koronal plan; ariepiglottik foldlar, gerek ve yalanc vokal
kordlar, larengeal
ventrikl ve subglottik blgeyi deerlendirmek iin kullanlr.
Sagital plan; epiglot, vallecula ve piriform sins daha iyi
deerlendirmek iin
kullanlr. Sagital, koronal ve boyutlu rekonstrksiyonlar kompleks
anatomik
blgelerin deerlendirmesinde nemlidir. Yine son zamanlarda
gelitirilen
multidetektr bilgisayarl tomografiler ok daha hzl, ok ince kesit
tarayabilmekte,
daha yksek rezolsyona sahip ve daha kaliteli rekonstrksiyon
yapmaktadr.
BTnin avantajlar:
1) Yaygn olarak bulunmas
2) MRGye gre daha ucuz olmas
3) Ksa ekim zaman
4) Kemik yaplarn iyi deerlendirilmesi
5) zellikle lenf nodu tutulumunu gstermede gvenilir olmas
6) Yksek kaliteli multiplanar grntleme yaplabilmesi
7) MRGye gre daha az artefakt oluturmas
-
12
Dezavantajlar:
1) MRGye gre dk yumuak doku rezolsyonu
2) Radyasyona maruz kalma
MRGnin dezavantajlar:
1) Dental ve metalik cisimlerden etkilenir
2) Uzun srd iin daha ok hareket artefakt yapabilir
3) Pahal olmas (33).
Nkleer Grntleme
SPECT (single photon emission computed tomography), PET
(positron
emission tomography); Her ikiside izotop olarak fluorine
-18-labeled 2fluoro-2-
deoxy glucose kullanmaktadr. PET kk tmrleri tespit edemeyebilir
ve tmr
(T) evrelemesinde kullanmak ok realistik olmayabilir. Lenf nodu
durumunu tespit
etmede ise dier metodlara gre daha stndr, ancak negatif
prediktif deeri
yeterince yksek deildir. Tmrn primer kayna bilinmediinde,
uzak
metastazlar gstermede dier metotlara gre daha stndr (34).
MRG: T1 ve T2 olmak zere iki temel sekans mevcuttur. Yumuak
dokular
deerlendirmede bilgisayarl tomografiye gre daha stndr (35).
Ayrca subglottik
uzanm ve erken kkrdak invazyonunu gstermede daha sensitif ancak
daha az
spesifiktir. ekim yaklak 30 dakika srer, bu nedenle hasta daha
fazla koopere
olmaldr. Uzun ekim sresinden dolay, dispnesi olan hastada ekim
yapmak uygun
olmayabilir. MRGde kkrdak invazyonu gstermede temel olarak
hyalin kkrdak
ve yal dokudaki sinyal deiikliine gre belirlenmektedir
(35,36).
USG: Larenks ve hipofarenksin deerlendirilmesinde BT ve MRGye
alternatif
olarak kullanlamaz. Ancak, zellikle ocuklarda boyundaki bir
kitleyi
deerlendirmede yardmc olabilir.
Tmr tutulumu iin anormal kontrast tutulumu bulgular; yumuak
doku
kalnlamas, bariz kitle grnm, ya dokusunun infiltrasyonudur.
Havayolu ile
krikoid ark arasndaki doku kalnlamas subglottik tutulumu
gsterir. Gross kkrdak
invazyonu BT ile gsterilebilir. Ancak farkl ossifikasyon
paternleri nedeniyle
yetersiz kalabilir.
-
13
Yaylm Larenks kanseri direkt invazyon, lenfatik, hematojen ve
perinral yollar ile
yaylm gsterir. Direk invazyon blgeleri tmrn balang yerine
gre
deiiklikler gsterir. Suprahiyoid epiglot lezyonlar, epiglot
serbest kenarn tutup
vallekula ve dil kkne; infrahiyoid epiglot lezyonlar,
preepiglottik blgeye;
ariepiglottik plika lezyonlar paraglottik bolua ve sins
priformise; bant ventrikl
lezyonlar epiglot, n komissr, aritenoid, ariepiglottik plika ve
paraglottik bolua
yaylma eilimi gsterirler (1).
Glottik lezyonlar ventrikl yolu ile paraglottik bolua, n
komissrden tiroid
kkrdaa ve subglottik blgeye yaylabilirler (1).
Konus elastikus ve quadrangular membran, tmrn yaylmas iin
bariyer
grevi grse de ileri evre tmrlerde kpr grevi grmektedirler (37).
Tmr bir
kez bu bariyerleri atm boyun yumuak dokularna ve larenk iinde
vertikal olarak
yaylabilir. Bu iki yapya daha derin olarak yerlemi bulunan
blgeler, preepiglottik
ve paraglottik blgedir. Preepiglotik blge zellikle ileri evre
supraglottik
tmrlerde, paraglottik blge ise ounlukla ileri evre glottik
tmrlerde
tutulmaktadr. Bu kompartmanlardan biri tutulduunda tmr aa ve
yukar ynde
serbeste hareket edebilmekte ve sklkla vokal kord mobilitesini
etkilemektedir.
Subglottik lezyonlar krikotiroid aralk yoluyla larenks dna tap
tiroide
yaylabilirler. Lmende trakeaya doru geliim gsterebilirler.
Krikoid kkrda
invaze edebilir ve tiroaritenoid kas tutarak vokal kord
fiksasyonuna sebep olabilirler
(38). Uzak metastazlar en sk akcier ve kemiklere olmaktadr
(39).
Ayrc tan Kronik larenjit, benign tmrler, tberkloz ve sifilis
ncelikle ayrc tans
yaplmas gereken hastalklardr. Organize olmu hematom, kontakt
lser,
amiloidozis, lenfoma gibi nadir hastalklar larenks kanseri ile
karabilir ancak
grnmleri ve biopsi ile kolaylkla ayrc tanlar yaplabilir
(40).
Evreleme AJCCnin (American Joint Committee on Cancer) 2002 ylnda
yaynlad
klavuzda, larenks kanserlerinin evrelemesinde baz deiiklikler
yaplmtr (41).
-
14
Klavuza gre, larenks kanserlerinin evrelemesinde Tmr veya T
evresi, primer
tmr evresidir. Temel olarak tutulum blgesini ve vokal kord
hareketliliini
tanmlar. Lenf nodu metastaz veya N evresi, lenf nodu boyutuna ve
saysna gre
yaplr. Uzak metastaz veya M evresi, boyun ve larenksin tesindeki
lezyonu
gsterir. Lezyonun k yeri, sadece erken ever tmrlerde kesin
olarak
belirlenebilir. leri evre tmrlerde lezyonun k yerinin kesin
olarak belirlenmesi
gtr (42). Pccrllo ve ark. (43), mevcut TNM snflamasnda olduu
gibi tmrn
sadece morfolojik zelliklerinin evrelemede yeterli olmayacan,
bamsz
prognostik neme sahip faktrleride ierecek yeni bir snflamaya
ihtiya olduunu
belirtmilerdir.
deal bir snflama sistemi 3 amac karlamaldr.
1) Hasta iin prognostik bilgi vermelidir.
2) Ayn hastann farkl tedavi yntemleri kullanldnda, ortaya
kan
sonular karlatrmay standardize etmelidir.
3) Cerraha tedavi modalitesini seme konusunda yardmc
olamldr.
Mevcut TNM, ilk iki amac karlasa da nc amac karlamada
yeterli
deildir (rnein parsiyel cerrahiye kar total larenjektomi) (43).
Bu nedenle baz
aratrmaclar evreleme srasnda klinik muayenenin yansra hasta ile
ilgili
faktrlerin, radyolojik deerlendirme ve intraoperatif
deerlendirmenin de nemli
olduunu belirtmilerdir. Ayrca TNM evrelemesinde, derin tmr
ekstansiyonu
tmr evrelemede her zaman hesaba katlmaz. Bu nedenle doruluu
sorgulanmaldr (44).
Primer Tmr
Tx: Primer tmr deerlendirilemiyor
T0: Primer tmr bulgusu yok
Supraglottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi
T1: Tmr supraglottisin bir alt blgesine snrldr, kord hareketleri
normaldir.
T2: Tmr supraglottisin birden fazla alt blgesinin mukozasn veya
glottisi veya
supraglottis dndaki bir blgeyi (rnein dil kk mukozas, vallekula,
piriform
sins medial duvar) tutmutur, kord hareketleri normaldir.
T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte vokal kord fksasyonu
vardr ve/veya
-
15
postkrikoid blge, preepiglottik dokular, paraglottik alan
invazedir ve/veya minr
tiroid kkrdak invazyonu (i korteks) vardr.
T4a: Tmr tiroid kkrda tam kat invaze etmitir ve/veya larenks d
dokulara
tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar, prelarengeal
kaslar, tiroid
veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).
T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri
evrelemitir veya
mediastinal yaplar invaze etmitir.
Glottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi
T1: Tmr vokal kordlarla snrldr ve kord hareketleri normaldir
(anterior veya
posterior komissr invazyonu olabilir).
T1a: Tmr tek bir vokal kordadr.
T1b: Her iki vokal kordda tmr mevcuttur.
T2: Tmr supraglottis ve/veya subglottise uzanmaktadr ve/veya
kord hareketleri
kstlanmtr.
T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte kord fiksasyonu
vardr ve/veya
paraglottik alan invazyonu vardr ve/veya minr tiroid kkrdak
invazyonu vardr (i
korteks).
T4a: Tmr tiroid kkrda tam kat invaze etmitir ve/veya larenks d
dokulara
tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar, prelarengeal
kaslar, tiroid
veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).
T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri
evrelemitir veya
mediyastinal yaplar invaze etmitir.
Subglottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi
T1: Tmr subglottise snrldr.
T2: Tmr vokal kordlara uzanmakla birlikte kord hareketleri
normal veya
kstlanmtr.
T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte kord fiksasyonu
vardr.
T4a: Tmr krikoid veya tiroid kkrda tam kat invaze etmitir
ve/veya larenks d
dokulara tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar,
prelarengeal kaslar,
tiroid veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).
T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri
evrelemi veya
mediastinal yaplar invaze etmitir.
-
16
Blgesel Lenf Nodlar
Nx: Blgesel lenf nodlar deerlendirilememektedir.
N0: Blgesel lenf nodu metastaz yoktur.
N1: En byk ap 3 cmyi gemeyen tek bir ipsilateral lenf nodunda
metastaz
vardr.
N2: En byk ap 36 cm arasnda tek bir ipsilateral lenf nodunda
metastaz vardr
veya hibirinin ap 6 cmyi gemeyen multipl ipsilateral lenf
nodlarnda metastaz
vardr veya hibirinin ap 6 cmyi gemeyen bilateral veya
kontralateral lenf
nodlarn da metastaz vardr.
N2a: En byk ap 36 cm arasnda tek bir ipsilateral lenf nodunda
metastaz vardr.
N2b: Hibirinin ap 6 cmyi gemeyen multipl ipsilateral lenf
nodlarnda metastaz
vardr.
N2c: Hibirinin ap 6 cmyi gemeyen bilateral ve ya kontralateral
lenf nodlarnda
metastaz vardr.
N3: Bir lenf nodunda 6 cm den byk metastaz vardr.
Uzak Metastaz
Mx: Uzak metastazlar deerlendirilememektedir.
M0: Uzak metastaz yoktur. M1: Uzak metastaz vardr.
Tablo 2.1: Evrelendirme Tablosu
EVRE-0 Tis NO MO EVRE-I Tl NO EVRE-II T2 NO MO EVRE-III T3 NO MO
Tl Nl MO T2 Nl MO T3 Nl MO EVRE-IVa T4a NO MO T4a Nl MO Tl N2 MO T2
N2 MO T3 N2 MO T4a N2 MO EVRE-IVb T4b Herhangi N MO Herhangi T N3
MO EVRE-IVc Herhangi T Herhangi N Ml
-
17
Tedavide Genel Prensipler Larenks kanserlerinin tedavisinde,
cerrahi ve radyoterapi olmak zere geerli
iki ana tedavi yntemi mevcuttur (45). Her tedavi ynteminin
avantaj ve
dezavantajlar vardr. Tmrn yaylm, yeri, evresi, boyun
metastazlarnn varl,
hangi tedavi yntemi ile en ok kr ansnn tannabilecei, larenks
ilevlerinin ne
kadar korunabilecei nemlidir.
Tedavi seimini etkileyen hastayla ilgili faktrler; ya, i durumu,
mental
durumu, genel salk durumu, hastann istekleri, sesini iiyle
yapmas,
kardiopulmoner durumudur (egzersiz tolerans, solunum fonksiyon
testleri).
deal yaklam ekli; Kulak Burun Boaz, Radyasyon Onkolojisi,
Medikal
Onkoloji, Radyoloji, Patoloji uzmanlarnn katlmyla,
multidisipliner olarak her
hastann ayr olarak deerlendirilmesi ve tedavi ynteminin
belirlenmesidir.
Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavide primer tmrn rezeksiyonu
(larenjektomiler) ile birlikte
blgesel lenf nodlarnn eksizyonun (boyun diseksiyonlar) yaplmas
esastr. Erken
evre glottik kanserlerde lenf nodu diseksiyonu gerekmez.
A) Primer Tmrn Rezeksiyonu (Larenjektomiler)
Genel olarak parsiyel ve total larenjektomiler olarak ikiye
ayrlabilir.
1) Parsiyel larenjektomiler: Kendi iinde konservatif ve
nonkonservatif
tedaviler olarak ikiye ayrlabilir.
a) Konservatif parsiyel larenjektomiler: Larenksin ana
fonksiyonun
(fonasyon, solunum ve sfinkter) da korunduu tedaviler olup
bunlarda yine kendi
arasnda ikiye ayrlabilirler.
-Endoskopik rezeksiyon: Souk aletlerle ve CO2 laser kullanm
ile
yaplmaktadr. Erken evre glottik ve supraglottik kanserlerde
etkin bir rezeksiyon
saladn ifade eden birok yayn olmakla birlikte endolarengeal
rezeksiyonun
etkinliini radyoterapi ya da ak cerrahi ile baarl biimde
karlatran randomize
prospektif almalar sonulandnda bu tip rezeksiyonun baars hakknda
yararl
verilere ulalabilecektir (46).
-Ak teknikler: Vertikal, horizontal veya her iki planda da
rezeksiyon
olana veren teknikler olup laringofissr kordektomi, vertikal
hemilarenjektomi,
-
18
frontolateral hemilarenjektomi, frontal anterior
hemilarenjektomi, 3/4 larenjektomi,
horizontal glottektomi, supraglottik larenjektomi (SGL),
suprakrikoid larenjektomi
(SCL) bu grup iinde deerlendirilmektedir.
b) Non konservatif parsiyel larenjektomi: Larenksin fonasyon ve
sfinkter
fonksiyonlarnn korunduu ancak az solunumunun korunamamas
nedeniyle
hastada kalc trakeostomi braklan near total larenjektomi (NTL)
bu blmde yer
alr.
2) Total larenjektomi: Tm larenksin, hiyoid kemiin, st trakeal
halkalarn
ve sklkla prelarengeal adelelerin de rezeke edildii ve kalc
trakeostomiyi de ieren
cerrahi tedavi yntemidir. leri evre larenks kanserlerinde ngrlen
tedavi yntemi
total larenjektomidir.
B) Blgesel lenf nodlarnn eksizyonu (Boyun disseksiyonlar)
Boyun lenf nodlar blgeleri Amerikan Kulak Burun Boaz ve Ba
Boyun
Cerrahisi Akademisine bal Ba Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi
Komitesi tarafndan
2002 ylnda yeniden gncelletirilmitir (47). Buna gre:
Zon I. Submental ve submandibler
Zon II. st derin juguler (jugulodigastrik)
Zon III. Orta derin juguler
Zon IV. Alt derin juguler
Zon V. Arka gen (supraklavikler, spinal aksesuar)
Zon VI. n kompartman (Prelarengeal, perilarengeal, pretrakeal,
paratrakeal,
peritiroidal) lenf nodlarn iermektedir.
Larenks kanserlerinde N+ olgularda teropatik, N0 olgularda
profilaktik
amal olarak boyun disseksiyonlar uygulanmaktadr. Yapl ekline gre
boyun
disseksiyonlar kapsaml ve seici olabilir. Larenks kanserinde
boyun metastaznn
evresine gre aadaki boyun diseksiyonlar uygulanabilir.
1- Kapsaml boyun diseksiyonlar a) Radikal boyun diseksiyonu: I-V
zonlardaki lenf nodlar, SKM kas,
internal juguler ven (JV), spinal aksesuar sinir (SAS) ve
submandibuler tkrk bezi
ile birlikte rezeke edilir.
b) Geniletilmi radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun
diseksiyonunda karlan yaplara ek olarak retrofarengeal,
parafarengeal, mediastinal veya aksiller
-
19
lenf nodlar ile birlikte baz kranial sinirler, dier kaslar, deri
veya karotid arterin de
rezeksiyona katlmas.
c) Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Zon I-Vteki tm lenf
nodlarnn
rezeksiyonu yaplmak artyla SAS, SKM kas, submandibuler tkrk bezi
ve
JVden birinin, ikisinin veya her nn birden korunduu
tekniktir.
Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-I: SAS korunur.
Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-II: SAS ve JV
korunur.
Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-III (fonksiyonel BD):
SAS, JV ve SKM
kas korunur.
2- Seici boyun diseksiyonlar: N0 olgularda primer lezyonun
yerine gre;
a) Lateral boyun diseksiyonu (Zon II, III ve IV)
b) Anterolateral boyun diseksiyonu (Zon II, IV ve VI)
c)Santral boyun diseksiyonu (Zon VI) yaplabilir
Radyoterapi Tmrn yaylm blgeleri, hastann tbbi durumu, hasta ve
yaknlarnn
seimi ile tedaviyi yapacak merkezin deneyimleri ve olanaklarna
gre larenks
kanserlerinde radyoterapi, primer tedavi ekli olarak ya da
kemoterapi ve/veya cerrahi
tedavi ile birlikte kombine olarak kullanlmaktadr. Erken evre
supraglottik ve glottik
kanserlerde konservatif parsiyel larenjektomi ile radyoterapinin
eit sakalm
salad ynnde birok alma vardr. Rezektabl lokal ileri evre
tmrlerde klasik
yaklam postoperatif radyoterapi iken son yllarda organ koruyucu
kemoradyoterapi
protokolleri de artan sklkta kullanlmaya balanmtr. Bu
protokollerin
baarszlnda ise kurtarma cerrahisi yaplmaktadr. Subglottik
kanserlerde ise
genel olarak kombine (cerrahi + radyoterapi) tedavi
nerilmektedir (41).
Kemoterapi Larenks kanserlerinde kemoterapi bugn iin tek bana
kratif deildir. Uzak
metastazl olgularda tek seenek olarak kalabilir. En sk kullanlan
kombinasyon
Cisplatin+5-Fluorouracildir. Organ koruyucu protokoller ile
gndeme gelen neo-
adjuvan kemoterapi ile primer tmrn nemli oranlarda kld tespit
edilmekle
beraber, bu uygulamann sa kalma ek bir katks henz
gsterilememitir (41).
-
20
3. MATERYAL ve METOD
Bu alma Mart-2003 ile Haziran-2008 tarihleri arasnda
Haydarpaa
Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi 2. Kulak Burun Boaz Kliniinde
larenks
kanseri nedeniyle cerrahi uygulanan 47 hasta ile yrtld.
almaya kabul etme kriterlerimiz: 1. Preoperatif biyopsileri
epidermoid larenks kanseri olan hastalar,
2. Primer tedavi olarak cerrahi (total veya parsiyel
larenjektomi) uygulanm olan
hastalar,
3. Preoperatif radyoterapi almayan hastalar,
3. Operasyon ncesi kontrastl boyun BTleri ekilmi olan
hastalar.
Hastalarn temel demografik ve klinik bilgileri deerlendirildi.
Bu bilgiler
dosyalarndan ve hastanemiz arivinden edinildi. Hastalarn ya ve
cinsiyeti
belirlendi. Histopatoljik deerlendirme bulgular kesin ve doru
sonu olarak kabul
edildi. Histopatolojik olarak tmr diferansiyasyon derecesi, tmr
yerleim blgesi,
tmr (T) evresi ve derin anatomik blgelerde invazyon olup olmad
saptand.
Hastalarn hepsine rutin indirekt olarak larenks aynas, rijid
ve/veya fleksibl
nazofaringoskopla detayl larenks muayenesi bilgileri saptanmtr.
Boyun cildi ve
larenks zerideki patolojileri ve lenf nodu metastazn tespit iin
bimanel palpasyon
ve inspeksiyon bulgular saptanmtr. Ameliyattan nce tm hastalara
tehis ve
biyopsi amal olarak genel veya lokal anestezi ile
mikrolarengoskopi uygulanmtr.
Bu ekilde kitleden tehis amal biyopsi alnmtr. Ayrca rutin muyene
ile
yeterince deerlendirilemeyen, tmr kitlesi, yerleim yeri,
anterior komissr ve
subglottik blge daha detayl ve objektif bir ekilde muayene
edilmitir. Tm
hastalara tmr yerleim blgesi, uzanm, evresini belirlemek
amacyla, larenksi ve
boyundaki lenf bezi tutulumunu, kitle olup olmadn belirlemek
amacyla boyun
blgesini ve larenksi ierecek ekilde kontrastl boyun BT
ekilmitir. ekim
srasnda zellikle tmrn evresi (T), tedavi modalitesi ve
prognozunu etkileyen ve
rutin muayenede deerlendirilmesi zor olan derin anatomik
blgelerde invazyon
varl belirlenmitir. Ameliyat srasnda larenjektomi spesimeninde
tmrn
yerleimi yeri, evresi (T), rutin muayene ile deerlendirilemeyen
derin anatomik
blgelerde invazyon varl saptanmtr. Ameliyat srasnda,
larenjektomi materyali
-
21
dikkatli ve detayl bir ekilde deerlendirilerek tmrn yerleim
yerine, evresine
(T), subglottik blge ve tiroid kkrdak invazyonu gibi tedavi
seimini
deitirebilecek parametreler daha objektif bir ekilde
deerlendirilmitir. Tmr
evresi (T), yerleim blgesi ve derin anatomik blgelerin invazyon
durumu
histopatolojik deerlendirme, kesin sonu kabul edilerek karlatrld
ve istatistiksel
olarak analiz edildi.
Kontrastl Boyun BT ekimi
Tomografi incelemeleri, hastanemiz radyoloji departmannda
hitachi marka
ve pronto model single-slice bilgisayarl tomografi cihazyla
yaplmtr. Hasta srt
st yatar durumda boyun hafif gergin ve ekstansiyonda, sakin
solunum esnasnda,
yutkunma haraketleri ve kprdanmalara engel olunarak ekim
yaplmtr. ekim
srasnda intravenz yoldan kontrastl madde verilmi ve dil kk ile
proksimal
trakea arasnda 3mmlik aksiyel kesitler alnmtr.
Larenjektomi Spesimeninin Histopatolojik ncelenmesi
Specimenler %10 formaldehit ile tespit edilmitir.
Dekalsifikasyon amacyla
ortalama gn formik asitte bekletilmitir. Parafin bloklar
hazrlanm ve her
bloktan ortalama 3-5 mikronluk kesitler alnmtr. Kesitler
hematoksilen & eosin ile
boyanmtr.
statistiksel ncelemeler
statistiksel analizler iin NCSS 2007&PASS 2008 Statistical
Software (Utah,
USA) program kullanld. alma verileri deerlendirilirken tanmlayc
istatistiksel
metodlarn (Ortalama, Standart sapma) niteliksel verilerin
karlatrlmasnda tan
tarama testleri, Ki-Kare testi, Mc Nemar test ve Kappa uyum
testi kullanld.
Sonular % 95lik gven aralnda, anlamllk p
-
22
4. BULGULAR
Bu alma Mart-2003 ile Haziran-2008 tarihleri arasnda
Haydarpaa
Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi KBB servisinde larenks kanseri
nedeniyle
ameliyat edilen ve takipleri yaplan toplam 47 olgu zerinde
retrospektif olarak
yaplmtr. Olgularn yalar 38 ile 81 arasnda deimekte olup
ortalama
57,899,78dir. Olgularn 6s (%12,8) kadn; 41i (%87,2)
erkektir.
Tablo 1: Histopatolojik incelemeye gre tmr blgesi, tmr
diferansiyasyonu ve
ameliyat durumuna gre dalmlar
n %
Glottik 10 21,3
Transglottik 27 57,4 Tmr blgesi
Supraglottik 10 21,3
Az diferansiye 10 21,3
Orta derece diferansiye 27 57,4 Tmr
diferansiyasyonu yi derece diferansiye 10 21,3
Parsiyel larenjektomi 10 21,3
Total larenjektomi 36 76,6 Ameliyat
Near total larenjektomi 1 2,1
Tmr blgesine gre dalmlara bakldnda; glottik olan 10 (%21,3)
olgu;
transglottik olan 27 (%57,4) olgu ve supraglottik olan 10 (%
21,3) olgu mevcuttur.
-
23
Tmr Blgesi
Glottik21,3%
Transglottik57,4%
Supraglottik21,3%
ekil 1. Histopatolojk tmr blgesine gre dalmlar
Tmr diferansiyasyonuna gre dalma bakldnda, az derecede olan
10
(%21,3); orta derecede olan 27 (%57,4) ve iyi derecede olan 10
(%21,3) olgu vardr.
Tmr Diferansiasyonu
Az diferansiye21,3%
Orta derece diferansiye
57,4%
yi derece diferansiye
21,3%
ekil 2. Histopatolojik tmr diferansiyasyonuna gre dalmlar
-
24
Olgularn 10una (%2,3) parsiyel larenjektomi; 36sna (%76,6)
total
larenjektomi ve 1 (%2,1) olguya near total larenjektomi
uygulanmtr.
Ameliyat ekli
Parsiyel Larenjektomi
21,3%
Total larenjektomi76,6%
Near Total larenjektomi
2,1%
ekil 3. Ameliyat ekline gre dalmlar
Tablo 2: Histopatolojik tmr (T) evresini doru tespit etme
oranlar n %
Klinik muayene 19 40,7
Boyun BT 31 66,0
Peroperatif muayene 28 59,6
Klinik muayene+Boyun BT 36 76,6
Klinik muayene+Boyun
BT+Peroperatif muayene 40
85,1
(p
-
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Klinik muayene Boyun BT Perop Muayene Klinik+Boyun BT Klinik +
BT+Peropmua.
Patolojik Evreyi Doru Yakalama Oranoran (%)
ekil 4. Histopatolojik tmr (T) evresini doru tespit etme
oranlarnn
dalm
Tablo 3: Histopatolojik tmr blgesine gre tmrn klinik muayene,
boyun BT ve perop muayene evrelerinin deerlendirmesi ve
karlatrlmas
Tmr
blgesi
Klinik
muayene
Boyun
BT
Perop
muayene
Klinik+BT Klinik+BT+Perop
muayene
Glottik
(n=10)
5
(%50,0)
7
(%70,0)
8 (%80,0) 8 (%80,0) 10 (%100)
Transglottik
(n=27)
11
(%40,7)
18
(%66,7)
16
(%59,3)
21 (%77,8) 23 (%85,0)
Supraglottik
(n=10)
3
(%30,0)
6
(%60,0)
4 (%40,0) 7 (%70,0) 7 (%70,0)
yp 0,659 0,888 0,190 0,849 0,169 y: Ki kare test
Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ile tmr
evresini
-
26
doru tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlaml
farkllk
grlmemektedir (p>0,05). En yksek oranda glottik blge tmrleri
doru
evrelendirilmitir
Histopatolojik tmr blgelerine gre boyun BT ile tmr evresini
doru
tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk
grlmemektedir
(p>0,05). Burada da en yksek oranda glottik blge tmrleri
doru
evrelendirilmitir.
Histopatolojik tmr blgelerine gre peroperatif muayene ile tmr
evresini
doru tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlamlla
yakn olmakla
beraber anlaml farkllk grlmemektedir (p>0,05). En yksek
oranda glottik blge
tmrleri doru evrelendirilmitir.
Klinik muayene ve boyun BT beraber deerlendirildiinde,
histopatolojik
tmr blgelerine gre tmr evresini doru tespit etme oranlar arasnda
istatistiksel
olarak anlaml farkllk grlmemektedir (p>0,05).
Klinik muayene+BT ve perop muayene bulgularnn tmne gre
yaplan
deerlendirmede de histopatolojik tmr blgelerine gre tmr evresini
doru tespit
etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlamlla yakn olmakla
beraber anlaml
farkllk grlmemektedir (p>0,05). Glottik blgedeki tm tmrler
doru
evrelendirilmitir.
-
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Glottik Transglottik Supraglottik
Klinik evre Boyun BT Perop Muayene Klinik+BT Klinik+BT+Perop
oran (%)
ekil 5. Histopatolojik tmr blgesine gre klinik muayene, boyun BT
ve perop muayene evrelerinin deerlendirmesi ve karlatrlmas Tablo 4:
Erken ve ileri evre tmrlerin doru evreleme oran dalm
Klinik muayene Boyun BT Perop muayene
Erken evre (T1-T2)
(n=24)
15 (%62,5) 16 (%66,7) 21 (%87,5)
leri evre (T3-T4) (n=23) 4 (%17,4) 15 (%65,2) 7 (%30,4)
Toplam 19 31 28
p 0,002** 0,917 0,001**
Histopatolojik incelemede erken evre olarak tespit edilen 24
olgunun klinik
muayenede 15inin (%62,5) doru saptand, boyun BT de 16snn (%66,7)
doru
saptand ve peroperatif muayenede ise 21inin (%87,5) doru
saptand
bulunmutur.
-
28
Histopatolojik incelemede ileri evre tespit edilen 23 olgunun
klinik
muayenede 4nn (%17,4) doru saptand; boyun BT de 15inin (%65,2)
doru
saptand ve peroperatif muayenede ise 7sinin (%30,4) doru
saptand
grlmtr.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene
Patolojik Evreyi Doru Yakalama Oranlar
Erken evre (T1-T2) leri evre (T3-T4)
oran (%)
ekil 6. Erken ve ileri evre tmrlerin doru evreleme oran dalm
Tablo 5: Erken ve ileri evre tmrlerde yanl evreleme oran
dalm
Klinik muayene Boyun BT Perop muayene
st evre 8 (%28,6) 10 (%62,5) 4 (%21,1)
Alt evre 20 (%71,4) 6 (%37,5) 15 (%78,9)
Toplam 28 16 19
Klinik muayenede histopatolojik tmr evresi yanl tespit edilen 28
hastann
20si (%71,4) alt evre, 8i (%28,6) st evre olarak
deerlendirilmitir. Boyun BT de
6s (%37,5) alt evre, 10u (%62,5) st evre olarak
deerlendirilmitir. Peroperatif
muayenede ise 15i (%78,9) alt evre, 4 (%21,1) st evre olarak
deerlendirilmitir.
-
29
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene
Patolojiye Gre Yanl Saptama Oranlar
st evre (T1-T2) Alt evre (T3-T4)
oran (%)
ekil 7. Erken ve ileri evre tmrlerde yanl evreleme oran dalm
Tablo 6: Histopatolojik Tmr (T) evrelerine gre dalmlar
Patolojik
evreleme
Klinik
muayene Boyun BT
Perop
muayene
T1 1 (%2,1) 2 (%4,3) 2 (%4,3) -
T1a 3 (%6,4) 5 (%10,6) 3 (%6,4) 3 (%6,4)
T1b - 1 (%2,1) - 1 (%2,1)
T2 20 (%42,6) 23 (%48,9) 16 (%34,0) 32 (%19,1)
T3 7 (%14,9) 15 (%31,9) 9 (%19,1) 3 (%6,4)
T4 15 (%31,9) 1 (%2,1) 16 (%34,0) 8 (%17,2)
T4b 1 (%2,1) 1 (%2,1) -
TOPLAM 47 47 47 47
Histopatolojik incelemede T1 evresi %2,1 olguda; T1a evresi %6,4
olguda;
T2 evresi %42,6 olguda; T3 evresi %14,9 olguda; T4 evresi %31,9
olguda ve T4b
evresi % 2,1 olguda grlmektedir.
-
30
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Patoloji Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene
Tmr Evreleri
T4bT4T3T2T1bT1aT1
ekil 8. Histopatolojik Tmr (T) evrelerine gre dalmlar
Tablo 7: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon
ve klinik
muayene Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Anterior komissr
n % n % n %
P
Evet 14 29,8 4 8,5 18 38,3
Hayr 9 19,1 20 42,6 29 61,7 Klinik
muayene Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100
0,267
Sensitivite 60,87 Spesifisite 83,33 Pozitif prediktif deer 77,78
Negatif prediktif deer 68,97 Doruluk 72,34
Mc Nemar test uyguland
Histopatolojik incelemeye gre anterior komissrde invazyonu olan
olgular
tespit etmede patoloji ile klinik muayene arasnda anlaml farkllk
olmad
grlmektedir (p>0.05). Histopatolojik incelemede anterior
komissr blgesinde
-
31
tmr invazyon oran %48,9 iken; klinik muayenenin anterior komissr
invazyonunu
doru ve yanl tespit etme oran %38,3dir. Patoloji ve klinik
evreleme arasndaki
tesadfi olmayan Kappa uyum oran %44,4dr.
Histopatolojide anterior komissrde invazyon olan 23 (%48,9)
olgunun klinik
evrelemede 14 (%29,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin
duyarll
%60.87 olarak; zgll % 83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif
deeri ise
%77,78 ve negatif prediktif deeri ise %68,97 olarak grlmektedir.
Testin
doruluu %72,34dr.
Tablo 8: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon
ve Boyun BT
Duyarllk Tablosu
Histopatalojik inceleme
Evet Hayr Toplam Anterior komissr
n % n % n %
P
Evet 10 21,3 4 8,5 14 29,8
Hayr 13 27,7 20 42,6 33 70,2 Boyun
BT Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100
0,049*
Sensitivite 43,48 Spesifisite 83,33 Pozitif prediktif deer 71,43
Negatif prediktif deer 60,61 Doruluk 63,83
Mc Nemar test uyguland *p
-
32
Histopatolojide anterior komissrde invazyon olan 23 (%48,9)
olgunun
boyun BT 10nunu (%21,3) ayn ekilde saptanm olduundan testin
duyarll
%43,48 olarak; zgll %83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif
deeri ise
%71,43 ve negatif prediktif deeri ise %60,61 olarak grlmektedir.
Testin
doruluu %63,83dr.
Tablo 9: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon
ve peroperatif
muayene Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Anterior komissr
n % n % n %
P
Evet 19 40,4 5 10,6 24 51,1
Hayr 4 8,5 19 40,4 23 48,9 Perop
muayene Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100
1,000
Sensitivite 82,61 Spesifisite 79,17 Pozitif prediktif deer 79,17
Negatif prediktif deer 82,61 Doruluk 80,85
Mc Nemar test uyguland *p
-
33
Tablo 10: Histopatolojik incelemede preepiglottik blgede
invazyon ve Boyun BT
Duyarllk Tablosu
Histopatalojik inceleme
Evet Hayr Toplam Preepiglottik blge
n % n % n %
P
Evet 6 12,8 3 6,4 9 19,1
Hayr 4 8,5 34 72,3 38 80,9 Boyun
BT Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100
1,000
Sensitivite 60,00 Spesifisite 91,89 Pozitif prediktif deer 66,67
Negatif prediktif deer 89,47 Doruluk 85,11
Mc Nemar test uyguland
Histopatolojik incelemeye gre preepiglottik blgede invazyon olan
olgular
tespit etmede patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad
grlmektedir
(P:1,00). Histopatolojide preepiglottik blgede invazyon oran
%21,3 iken; boyun
BTnin preepiglotik blgede invazyonu doru ve yanl tespit etme
oran %19,1dir.
Patoloji ve boyun BT arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran
%53,9dur.
Histopatolojide preepiglottik blgede invazyon olan 10 (%21,3)
olgunun
boyun BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll
%60
olarak; zgll %91,89 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri
ise %66,67 ve
negatif prediktif deeri ise %89,47 olarak grlmektedir. Testin
doruluu
%85,11dir.
-
34
Tablo 11: Histopatolojik incelemede paraglottik blge invazyonu
ve boyun BT
Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Paraglottik blge
n % n % n %
P
Evet 8 17,0 8 17,0 16 34,0
Hayr 1 2,1 30 63,8 31 66,0 Boyun
BT Toplam 9 19,1 38 80,9 47 100
0,039*
Sensitivite 88,89 Spesifisite 78,95 Pozitif prediktif deer 50,00
Negatif prediktif deer 96,77 Doruluk 80,85
Mc Nemar test uyguland *p
-
35
Tablo 12: Histopatolojik incelemede subglottik blge (10mm)
invazyonu ve
klinik muayene Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Subglottik blge
n % n % n %
P
Evet 2 4,3 1 2,1 3 6,4
Hayr 8 17,0 36 76,6 44 93,6 Klinik
muayene Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100
0,039*
Sensitivite 20,00 Spesifisite 97,30 Pozitif prediktif deer 66,67
Negatif prediktif deer 81,82 Doruluk 80,85
Mc Nemar test uyguland *p
-
36
Tablo 13: Histopatolojik incelemede subglottik blge (10mm)
invazyonu ve
boyun BT Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Subglottik blge
n % n % n %
P
Evet 6 12,8 2 4,3 8 17,0
Hayr 4 8,5 35 74,5 39 83,0 Boyun
BT Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100
0,687
Sensitivite 60,00 Spesifisite 94,59 Pozitif prediktif deer 75,00
Negatif prediktif deer 89,74 Doruluk 87,23
Mc Nemar test uyguland
Histopatolojik incelemeye gre subglottik blgede invazyon olan
olgular
tespit etmede patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad
grlmektedir
(P:0,687). Patolojide subglottik blgede invazyon oran %21,3
iken; boyun BTde
subglottik blge invazyonunun doru ve yanl tespit oran %17,0dir.
Patoloji ve
boyun BT arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran %58,9dur.
Histopatolojide subglottik blgede invazyon olan 10 (%21,3)
olgunun boyun
BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll
%60,0
olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri
ise %75 ve
negatif prediktif deeri ise %89,74 olarak grlmektedir. Testin
doruluu
%87,23dr.
-
37
Tablo 14: Histopatolojik incelemede subglottik blge (10mm)
invazyonu ve
peroperatif muayene Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Subglottik blge
n % n % n %
P
Evet 9 19,1 2 4,3 11 23,4
Hayr 1 2,1 35 74,5 36 76,6 Perop
muayene Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100
1,000
Sensitivite 90,00 Spesifisite 94,59 Pozitif prediktif deer 81,82
Negatif prediktif deer 97,22 Doruluk 93,62
Mc Nemar test uyguland
Histopatolojik incelemeye gre subglottik blgede invazyon olan
olgular
tespit etmede patoloji ile peroperatif muayene arasnda anlaml
farkllk olmad
grlmektedir (P:1,00). Patolojide subglottik blgede invazyon oran
%21,3 iken;
peroperatif muayenede subglottik blgede doru ve yanl invazyon
tepit oran
%23,4dr. Patoloji ve peroperatif muayene arasndaki tesadfi
olmayan Kappa
uyum oran %81,6dir.
Histopatolojide subglottik blgede invazyonu olan 10 (%21,3)
olgunun
peroperatif muayenede 9u (%19,1) ayn ekilde saptanm olduundan
testin
duyarll %90 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif
prediktif
deeri ise %81,82 ve negatif prediktif deeri ise %97,22 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %93,62dir.
-
38
Tablo 15: Histopatolojik incelemede tiroid kkrdak invazyonu ve
boyun BT
Duyarllk Tablosu
Histopatolojik inceleme
Evet Hayr Toplam Tiroid kkrdak
n % n % n %
P
Evet 12 25,5 1 2,1 13 27,7
Hayr 4 8,5 30 63,8 34 72,3 Boyun
BT Toplam 16 34,0 31 66,0 47 100
0,375
Sensitivite 75,00 Spesifisite 96,77 Pozitif prediktif deer 92,31
Negatif prediktif deer 88,24 Doruluk 89,36
Mc Nemar test uyguland
Histpatolojik incelemeye gre tiroid invazyonu olan olgular
tespit etmede
patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad grlmektedir
(P:0,375).
Patolojide tiroid kkrdak invazyon oran %34 iken; boyun BT ile
tiroid kkrdakda
invazyonun doru ve yanl saptanma oran %27,7dir. Patoloji ve
boyun BT
arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran %75,2dir.
Histopatolojide tiroid kkrdak invazyonu olan 16 (%34) olgunun
boyun BT
12sini (%25,5) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll %75
olarak;
zgll %96,77 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise %92,31
ve negatif
prediktif deeri ise %88,24 olarak grlmektedir. Testin doruluu
%89,36dr.
-
39
Tablo 16: Histopatolojik inceleme sonularna gre
deerlendirmeler
Duyarllk zgllk Pozitif
pred.de. Negatif
pred.de. DorulukAnterior komissr
Patoloji Klinik Muayene 60,87 83,33 77,78 68,97 72,34
Patoloji-Boyun BT 43,48 83,33 71,43 60,61 63,83
Patoloji-Perop Muayene 82,61 79,17 79,17 82,61 80,85
Preepiglottik Patoloji-Boyun
BT 60,00 91,89 66,67 89,47 85,11
Paraglottik Patoloji-Boyun
BT 88,89 78,95 50,00 96,77 80,85 Subglottik
blge Patoloji-Klinik
Muayene 20,00 97,30 66,67 81,82 80,85 Patoloji-Boyun
BT 60,00 94,59 75,00 89,74 87,23 Patoloji-Perop
Muayene 90,00 94,59 81,82 97,22 93,62 Tiroid
Kkrdak Patoloji Boyun
BT 75,00 96,77 92,31 88,24 89,36
Anterior komissrde invazyonu en iyi saptayan peroperatif
muayene
olmutur, bunu klinik muayene takip etmi ve en dk saptama oran
boyun BTde
grlmtr.
Subglottik blgede de invazyonu en iyi saptayan peroperatif
muayene
olmutur, bunu boyun BT takip etmi ve en dk saptama oran klinik
muayenede
grlmtr.
-
40
5. TARTIMA
Doru evreleme, larenks kanserlerinin tedavi planlamas ve farkl
tedavi
seeneklerinin karlatrlmas asndan nemlidir.
Kliniimizde larenks kanseri nedeniyle opere edilip, takipleri
yaplan 47 hasta
retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar, preoperatif
endoskopik ve
mikrolarengoskopik deerlendirmeyi ieren klinik muayene,
kontrastl boyun BT
incelemesi ve intraoperatif larenjektomi muayene bulgularna gre
deerlendirildi.
Tmr (T) evreleme sonular, histopatolojik biyopsi kesin sonu
kabul edilerek,
histopatolojik (T) evrelemesiyle karlatrld. Ayrca larenks
kanserlerinin tedavi
seiminini ve prognozunu etkileyen anterior komissr,
preepiglottik blge,
paraglottik blge, subglottik blge ve tiroid kkrdak gibi derin
larengeal blgeler
incelendi. Deerlendirme sonucunda klinik muayene, boyun BT ve
peroperatif
muayene bulgular istatistiksel olarak karlatrld.
Tmr evresini deerlendirmede AJCCnin 2002de yaynlad snflama
kullanlmtr. TNM snflamasnda; T tmr kitlesini, N boyunda lenf
nodu
durumunu ve M metastaz durumunu gstermektedir. nternational
Union Against
Cancer (UICC)in 2002de belirledii TNM klasifikasyonu (48) ile
American Joint
Cancer Committee (AJCC)nin 2002de yaynlad snflama (49) ayn
kriterleri
iermektedir. TNM snflamas, her nekadar pek ok kriteri yeterince
deerlendirse
de yetersiz olduu ve revize edilmesi gerektiini dnenlerin says
az deildir.
Karim ve ark. (50), TNM sisteminin standart olarak BT veya
MRG
kullanmn gerektirmedii iin revize edilmesi gerektiini
belirtmilerdir.
Piccirillo (51), TNM sisteminde prognozu etkileyen semptom
iddeti,
performans durumu, komorbidite gibi faktrlerin mevcut olmadn ve
iddetli
komorbiditenin yaam istatistiklerini deitirdiini ifade etmitir.
Bu faktrleri
ierecek yeni bir evreleme sistemine ihtiya olduunu
belirtmitir.
Yine Piccirilonun (52), yapt baka bir almada American Society
for
Head and Neck Surgery tarafndan seilen 66 doktora anket yoluyla
alma
yaplmtr. Doktorlarn ortak dncesi TNMin basit olmas, dk fiyat,
relatif
-
41
doruluk, objektivitesi, universal kabl ve zel yeni bir
teknolojiye ihtiya
duymamas gibi avantajlar olduunu belirtmilerdir. Bununla beraber
her zaman
doru ve tutarl sonu vermemesi, gzlemciye gre deiebilmesi, T, N,
M
kriterlerinde karlalan sorunlar gibi dezavantajlar olduunu
bildirmilerdir. Pek
ou TNMin hasta faktr, fonksiyonel durum, komorbidite, immn
durum,
semptom iddeti gibi faktrleride iermesi gerektiini
belirtmilerdir.
Rutin olarak yaplan mikrolarengoskopide, tmrn kitlesi, yerleim
yeri,
uzanm, subglottik blge ve anterior komissre invazyonu
deerlendirilebilir. Ancak
gzlemciye gre deiebilen subjektif muayene kriterleri nedeniyle,
doruluu ve
tutarll sorgulanmaldr. Ayrca preepiglottik blge, paraglottik
blge ve kkrdak
invazyonunu mikrolarengoskopiyle deerlendirmek olduka gtr.
BT tmrn lokalizasyonu, bykl, vertikal limitleri, derin
ekstansiyonu
ve metastatik nodlarn varln gstermede etkili bir radyolojik
grntleme
metodudur. Zamanla larengofaringeal tmrlerin preop
deerlendirilmesinde yararl
ve klinii tamamlayc bir grntleme yntemi olmutur (29,53-57).
BTden nce
derin infiltrasyonu gstermede tek yol fikse vokal kordun
saptanmasyd. Bu
tmrn paraglottik invazyonunu gstermekteydi. Ancak bu her zaman
gvenilir bir
bulgu deildir. nk tmr kitlesine bal olarak vokal kord
immobil
olabilmektedir. Bununla birlikte, BT enflamatuar deiiklikleri,
demi ve fibrozisi
tmrden ayramayabilir ve kk tmrleri gzden karabilir. Yaplan pek
ok
almada, BTnin tmr (T) evresi ve tedavi seimini deitirdii
bildirilmitir.
Gamsu ve ark. (58), preop BTnin evrelemeyi %40, Geritsen ve ark.
(59), evrelemeyi
%43 dzelttiini bildirmilerdir. Charlin ve ark. (60), BTnin 66
hastann 10unda
(%15.1) evrelemeyi ve tedavi yaklamn deitirdiini bildirmilerdir.
7 hastada
konservatif yaklama dnlm, 3 hastada ise total larenjektomiden
radyoterapiye
dnlmtr. Barbera ve ark. (61), 1195 hasta ile yaptklar almada BT,
T
klassifikasyonunu %20.2 orannda deitirmitir. Bunun ou st evre
eklindeydi.
Biz de kliniimizde, gerek erken evre gerekse ileri evre tmrlerde
ok
yararl bilgiler verdiini dndmz, her larenks kanseri tans alm
hastamza
-
42
rutin olarak kontrastl boyun BT ektirmekteyiz.
Peroperatif muayenede ise mikrolarengoskopik muayenede olduu
gibi,
tmr yerleimi, kitlesi, uzanm, anterior komissr ve subglottik
blge
deerlendirilebilir. Her nekadar bu muayene yntemininde subjektif
deerlendirme
gibi bir dezavantaj olsa da, larenjektomi srasnda muayene yapld
iin daha
doru sonulara ulamak mmkndr.
Larenks kanseri en sk 5-7. dekadlar arasnda grlmektedir (62-64).
Bizim
almamzda olgularn yalar 38 ile 81 arasnda deimekte olup
ortalama
57,899,78dir.
Olgularn 6s (%12,8) kadn; 41i (%87,2) erkektir. Bu yaklak 1/7
gibi bir
orana denk gelmekteydi. Yaplan iki almada, srasyla %97,7si
erkek; %2,3
kadn ve %90,6s erkek; %9,4 kadnd. Ortalama ya srasyla 60 ve
59
bulunmutur (65,66).
Olgularn 10una (%21,3) parsiyel larenjektomi; 36sna (%76,6)
total
larenjektomi; ve 1 (%2,1) olguya near total larenjektomi
uygulanmtr. Parsiyel
larenjektomi uygulanan hastalara yaplan cerrahiler; 1
krikohiyoidoepiglotopeksi, bir
supraglottik parsiyel larenjektomi ve sekiz krikohiyoidopeksidir
(Tablo1). Yaplan
bir almada, 22 (%68,25) hastaya total larenjektomi ve 10
(%31,75) hastaya
parsiyel larenjektomi yaplmtr (66).
Histopatolojik incelemede tespit edilen, tmr blgesine gre
dalmlara
bakldnda; glottik olan 10 (%21,3) olgu; transglottik olan 27
(%57,4) olgu ve
supraglottik olan 10 (%21,3) olgu mevcuttu (Tablo1).
Transglottik olan tmrler
iinde erken evrede olanlar hari tmrn primer orijin ald blgeyi
belirlemek
olduka gtr. 27 transglottik vakamzn, yaylm yollar ve tmr
karakteri gz
nne alnarak yaplan derlendirmede; bunlardan 15inin glottik,
10unun
supraglottik ve 2sinin subglottik orijinli olduu sonucuna varld.
Bu durumda;
glottik olan 25 (%53,25) olgu; supraglottik olan 20 (%42,5) olgu
ve subglottik olan 2
(%4,25) olgu mevcuttur. Nordgren ve ark. (67), tmr yerleimini %
72,09 glottik, %
27,9 supraglottik olarak belirtmiler. Weinstein ve ark. (68),
%84 glottik, %16
-
43
supraglottik kanser saptamlardr. Zbaren ve ark. (65) yapt
almada, vakalarn
%15,5inin supraglottik, %2,2sinin subglottik, %37,7sinin
transglottik ve
%44,4nn glottik bulunduu bildirilmitir. Tm bu aratrmalarn
sonularnda da
grld gibi, en fazla glottik, daha sonra supraglottik, en az
sklkla da subglottik
tmrler saptanmtr. almamzda ki transglottik kanser orannn yksek
olmas,
hastalarn ge bavurmasna balanabilir.
Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ile yaplan
evrelendirmede; 10 glottik tmrn 5i (%50), 27 transglottik tmrn
11i (%40,7)
ve 10 supraglottik tmrn 3 (%30) doru evrelendirilmitir. blge
arasnda,
klinik muayene ile yaplan deerlendirmede istatistikel olarak
anlaml farkllk
bulunmamtr (P:0,659). En yksek oranda glottik blgedeki tmrler
doru
evrelendirilmitir (Tablo 3).
Histopatolojik tmr blgelerine gre boyun BT ile yaplan
evrelendirmede;
10 glottik tmrn 7si (%70), 27 transglottik tmrn 18i (%66,7) ve
10
supraglottik tmrn 6s (%60) doru evrelendirilmitir. blge arasnda
BT ile
yaplan deerlendirmede istatistikel olarak anlaml farkllk
bulunmamtr (P:0,888).
En yksek oranda glottik blgedeki patolojiler doru saptanmtr
(Tablo 3). Thabet
ve ark. (69), BTnin doru evreleme orann srasyla transglottik
tmrler iin %88,
supraglottik tmrler iin %68 ve glottik tmrler iin %46 olarak
bildirmitir.
Histopatolojik tmr blgelerine gre peroperatif muayene ile
yaplan
evrelendirmede; 10 glottik tmrn 8i (%80), 27 transglottik tmrn
16s
(%59,3) ve 10 supraglottik tmrn 4 (%40) doru evrelendirilmitir.
blge
arasnda klinik muayene ile yaplan deerlendirmede istatistikel
olarak anlaml
farkllk bulunmamtr (P:0,190). En yksek oranda, glottik blgedeki
patolojiler
saptanmtr (Tablo 3).
Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ve boyun BT
beraber
deerlendirildiinde, 10 glottik tmrn 8i (%80), 27 transglottik
tmrn 21i
(%77,8) ve 10 supraglottik tmrn 7si (%70) doru
evrelendirilmitir. blge
arasnda istatistiksek olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,849).
En yksek oranda
glottik blgedeki patolojiler saptanmtr (Tablo 3).
Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene + boyun BT
ve
peroperatif muayene beraber deerlendirildiinde, 10 glottik tmrn
10u (%80), 27
-
44
transglottik tmrn 23 (%85,0) ve 10 supraglottik tmrn 7si (%70)
doru
evrelendirilmitir. blge arasnda istatistiksel olarak anlaml fark
bulunmamtr
(P:0,169). En yksek oranda glottik blgedeki patolojiler
saptanmtr. Glottik
blgedeki tm patolojiler doru evrelendirilmitir (Tablo 3).
En yksek oranda glottik blge tmrleri en dk oranda supraglottik
blge
tmrleri doru evrelendirilmitir.
Histopatolojik tmr blgeleri ayr ayr deerlendirildiinde, en yksek
doru
evreleme oranlar, tm tehis yntemlerinin ortak kullanlmasyla
mmkndr. En
dk tespit oranlar, klinik muayenenin tek bana kullanlmasyla
olmutur.
Katsantonis ve ark.(70), 42 hastayla yapt almada klinik
muayenede 12 glottik
tmrn %91.7si, BT ile %74 ve ikisinin kombinasyonu ile %100
doru
evrelendirilmitir. 22 supraglottik tmrn klinik muayene ile
%74.3, BT ile
%82.7si ve ikisinin kombinasyonu ile %91.4 doru saptanmtr. 8
transglottik
tmrn klinik muayene ile %50si, BT ile %87.5i ve ikisinin
kombinasyonu ile
%87.5i doru saptanmtr. Klinik muayenede, glottik tmrlerden
subglottik
tmrlere doru evreleme baars dmtr. Bu almadaki sonular genel
olarak
bizim almamzdan daha baarl olmakla beraber, en yksek baar
evreleme
BTnin klinik muayeneyle beraber kullanlmasyla olmutur. Daha
fazla hastayla
yaplacak bir almayla, istatistiksel olarak tehis yntemleri
arasnda anlaml fark
bulunabilir. Ancak bizim almamzda anlaml fark bulunmamtr.
Histopatolojik tmr evresini, sadece klinik muayene ile 19u
(%40,7);
sadece boyun BT ile 31i (%66); sadece peroperatif muayene ile
28i (%59,6); klinik
muayene+boyun BT ile 36s (%76,6) ve klinik muayene+boyun BT
+peroperatif
muayene ile 40 (% 85,1) doru evrelendirilmitir (Tablo 2).
Histopatolojik evrenin
en yksek oranda saptanmas tm tehis yntemlerinin ortak
kullanlmasyla
mmkn olmutur. Sulfaro ve ark. (64), 1989da 71 hastayla yaptklar
almada
tmr evresini klinik muayene ile doru saptama orann %59, BT ile
%70,6 ve
klinik muayene+boyun BT ile %88 olarak saptamlardr. Zbaren ve
ark. (71),
1996da 40 hastayla yaptklar almada tmr evresini klinik muayene
ile doru
saptama orann %57, klinik+boyun BT ile %80 olarak
bildirmilerdir. Thabet ve ark.
(69), 1996da 98 hastayla yaptklar almada klinik muayene ile doru
evreleme
-
45
orann %52, BT ile %68 ve klinik muyene+boyun BT ile %84 olarak
saptamlardr.
Zbaren ve ark. (65), klinik muayene ile doru evreleme orann %55,
BT ile %80 ve
klinik muayene+boyun BT ile %86,6 olarak bildirmilerdir. Bohdorf
ve ark. (63),
yapt almada boyun BT ile tmr (T) evresini doru saptama orann
%70-80
olarak bildirmitir. Bir baka almada klinik muayene+BT ile %80
orannda doru
evreleme yapld ve sadece klinik muayeneyle yaplan evrelemeye gre
istatistiksel
olarak anlaml fark bulunmutur (71). 1997de yaplan bir almada, 45
hastada
klinik evreleme doruluu %55, BT ile kombine edildiinde %80
bulunmutur.
Bizim almamzda ve literatrdeki benzer almalarda olduu gibi
%50-
60larda olan klinik muayene baar oranlar, BT ile kombine
edildiinde %80-
90lara kmaktadr. Sonu olarak, klinik muayene doru evrelemede tek
bana
yetersiz kalmaktadr.
Patolojide T1 evresi %2,1 (1) olguda; T1a evresi %6,4 (3)
olguda; T2 evresi
%42,6 (20) olguda; T3 evresi %14,9 (7) olguda; T4 evresi %31,9
(15) olguda ve T4b
evresi % 2,1 (1) olguda grlmektedir (Tablo 6). Tmrleri erken
evre ve ge evre
diye ayrrsak; erken evre tmreler (T1-T2):24 (%51,1), ileri evre
tmrler (T3-
T4):23 (%48,9) eklinde kmtr (Tablo 4). Ta ve ark. (72),
almasnda
tmrlerin yaklak yars T1-T2 iken, dier yars T3-T4t. Finizia ve
ark. (73),
almasnda ise %17,8i T1, %35,7si T2, %32,1i T3, %14,2si T4
olduu
saptanmtr. Weinstein ve ark (68), almasnda ise %6s T1, %48i T2,
%23 T3,
%23 T4 olarak bildirildi. Bizim almamzda da yaplan bu almalara
benzer
olarak T1-T2 ve T3-T4 tmrler yaklak olarak yar yaryadr.
Histopatolojik incelemede, erken evrede tespit edilen 24 olgunun
klinik
muayenede 15inin (%62,5) doru saptand, boyun BT de 16snn (%66,7)
doru
saptand ve peroperatif muayenede ise 21nin (%87,5) doru
saptand
grlmtr (Tablo 4).
Histopatolojik incelemede, ileri evre tespit edilen 23 olgunun
klinik
muayenede 4nn (%17,4) doru saptand; boyun BT de 15inin (%2,5)
doru
saptand ve peroperatif muayenede ise 7sinin (%30,4) orannda doru
saptand
grlmtr (Tablo 4). Klinik muayene ile erken evre tmrleri tespit
etmede ileri
evre tmrlere gre istatistiksel olarak anlaml doruluk oranna
sahiptir (P:0,002).
-
46
Boyun BT ile erken evre tmrleri tespit etmede ileri evre tmrlere
gre istatistiksel
olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,917). Peroperatif muayene ile
erken evre
tmrleri tespit etmede ileri evre tmrlere gre istatistiksel
olarak anlaml doruluk
oranna sahiptir (P:0,001). Erken evre tmrleri deerlendirmede
klinik muayene ve
zellikle peroperatif muayenenin yksek tespit baars olsa da,
ileri evre tmrlerde
yetersiz kalmaktadr. Bu nedenle ileri evre tmrlerde grlen derin
larengeal blge
invazyonlarn deerlendirmek asndan BT zorunludur.
Klinik muayenede tmr evresi yanl tespit edilen 28 hastann 20si
(%71,4)
alt evre, 8i (%28,6) st evrede saptanmtr. Boyun BT de 6s (%37,5)
alt evre,
10u (%62,5) st evrede saptanmtr. Peroperatif muayenede 15i
(%78,9) alt evre,
4 (%21,4) st evrede saptanmtr (Tablo 5). Bu sonular
deerlendirildiinde
klinik muayene ve peroperatif muayenenin ileri evre tmrlerde
grlen derin
larengeal blge tutulumlar yeterince deerlendiremedii grlmtr. Bu
nedenle
tmrlerin ou alt evre olarak deerlendirilmitir. Boyun BT ise
yanl
evrelendirilen tmrlerin ounu st evrede deerlendirilmitir. Zbaren
ve ark. (65),
klinik muayene ile yanl evrelendirilen 20 hastadan 17sini alt
evrede
deerlendirilmitir. BT ile yanl deerlendirilen 9 hastann 6s st
evre, 3 ise alt
evre olarak saptanmtr. Katsansonis ve ark. (70), 42 hastann 23n
(%54,76)
erken evre, 19unu (%45,24) ileri evre olarak saptamtr. Klinik
muayene ile yanl
evrelendirilen 10 hastann 3 (%30) st evre ve 7si (%70) alt evre
olarak
deerlendirmitir. Charlin B ve ark. (74), 66 hastayla yapt
retrospektif almada,
BTde hastalarn %10.6sn alt evrede, %22,7sini st evrede
deerlendirilmitir. BT
10 (%15.1) hastada tedavi plann deitirmitir. Agada ve ark. (75),
BTnin 38
hastadan %45ini st evre, %15ini alt evrede saptadn bildirmitir.
Dong CMnin
(76), 100 hastayla yapt almasnda klinik muayene ile hastalarn
%46s yanl
evrelendirilmitir. 45i alt evre ve 1i st evrede saptanmtr. Bunun
sebebi olarak
preepiglottik, paraglottik ve anterior komissr gibi derin
larengeal yaplarn doru
deerlendirilememesini gstermitir. Yaplan benzer bir almada,
klink
muayenenin tmrleri alt evrede, BTnin ise st evrede gsterdii
bildirilmitir (77).
-
47
Bizim almamz ve yaplan bu almalar gstermitir ki, klinik muayene
ve
peroperatif muayene, ileri evre tmrlerde grlen derin larengeal
blge
tutulumlarn yeterince deerlendirememitir. Bu nedenle tmrlerin ou
alt evre
olarak saptanmtr. Boyun BT ise yanl evrelendirilen tmrlerin ounu
st evrede
saptamtr. Bunun nedeni, enflamasyon, fibrozis ve dem nedeniyle
nedeniyle
BTde bu bulgularn yanl yorumlamasndan kaynaklanmaktadr. Bu
sonulardan
hareketle hibir tehis yntemine tek bana gvenilmemelidir. Tehis
yntemleri
kombine edilerek tmr evrelemesi ve tedavi planlamas
yaplmaldr.
Histopatolojik incelemede, anterior komissrde invazyon olan 23
(%48,9)
olgunun klinik muayenede 14 (%29,8) ayn ekilde saptanm olduundan
testin
duyarll %60.87 olarak; zgll % 83,33 olarak saptanmtr. Pozitif
prediktif
deeri %77,78 ve negatif prediktif deeri ise %68,97 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %72,34dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr
(P:0,267),
(Tablo 7).
Histopatolojik incelemede, anterior komissrde invazyon olan 23
(%48,9)
olgunun boyun BT 10u (%21,3) ayn ekilde saptanm olduundan testin
duyarll
%43,48 olarak; anterior komissr invazyonu olmayan 24 hastann
20sini doru
tespit ettii iin zgll %83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif
deeri
%71,43 ve negatif prediktif deeri ise %60,61 olarak grlmektedir.
Testin
doruluu %63,83dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmutur
(P:0,049),
(Tablo 8).
Histopatolojik incelemede, anterior komissrde invazyon olan 23
(%48,9)
olgunun peroperatif muayenede 19u (%40,4) ayn ekilde saptanm
olduundan
testin duyarll %82,61 olarak; anterior komissr invazyonu olmayan
24 hastann
19unu doru tespit ettii iin zgll %79,17 olarak saptanmtr.
Pozitif prediktif
deeri %79,17 ve negatif prediktif deeri ise %82,61 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %80,85dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr
(P:1,00),
(Tablo 9).
Tm tehis yntemleri karlatrldnda, doruluk oran en yksek olan,
beklenildii gibi peroperatif muayenedir (%80,85). nk anterior
komissr,
larenjektomi srasnda daha dikkatli ve objektif bir ekilde
deerlendirilebilmektedir.
-
48
Doru tespit etme oran en dk olan ise boyun BT dir (%63,83). Bu
BTnin kk
bir blge olan anterior komissrdeki tutulumlar saptamadaki
yetersizliine baldr.
Duyarllkta da yine beklenildii gibi en yksek sonular peroperatif
muayeneyle
(%82,61), en dk sonular ise boyun BT (%43,48) ile saptanmtr.
Her
deerlendirme metodununda zgllkleri birbirine olduka yakndr.
Zbaren ve ark.
(65), yapt almada 45 hastann 31inde anterior komissr
invazuonu
bulunmutur. Klinik muayene bunlarn 28ini doru saptam ve 3 byk
tmr
kitlesi nedeniyle deerlendirilememitir. Bu hasta BT ile tespit
edilmitir.
Anterior komissr blgesinde tutulum olup olmad, tehiste en
zorlanlan
blgelerden biridir. Anterior komissrn zel anatomik zellikleri bu
blgeyi tmr
invazyonuna daha ok maruz brakmaktadr (78). Anterior komissr
ligameni ile
tiroid kkrdak arasndaki mesafe sadece 2-3 mmdir. Anterior
komissr ve subglottik
blge, byk tmr kitlesi nedeniyle yeterince deerlendirilemeyebilir
ve
endoskopik ve mikrolarengoskopik muayenede kolaylkla gzden
kaabilmektedir.
Bu nedenle, grntleme yntemleri preoperatif deerlendirmede
nem
kazanmaktadr. Anterior komissr, larenks kanserlerinin tiroid
kkrdaa ve
subkommissural blgeye yaylm iin tercih ettii yoldur. Anterior
komissrn
onkolojik nemi baz almalarda belirtilmitir (79,80). Rucchi ve
ark. (81), yapt
almada anterior komissr tutulumu olan hastalarn daha kt
prognozlu olduu
belirtilmi ve TNM snflamasnda anterior komissrn farkl
deerlendirilmesi
gerektii, bylece prognoz ve tedavide yaklamn deiebilecei
belirtilmitir.
Barbosa ve ark. (82), 52 anterior komissr invazyonu olan larenks
kanseri hastasn
incelemi, klinik muayene ile tespit oran %40,3 ve BT ile %75
olarak bulunmutur.
Creolu ve ark (83), yapt almada anterior komissrn ortalama boyu
1.59+/-
0.6 olarak kmtr. Anterior komissrde 2mmden fazla yumuak doku
olmasnn
tmr anlamna geldii bildirilmektedir ( 32).
Preepiglottik ve paraglottik alanlar, klinik muayenede
deerlendirmesi
olduka zor olan derin larengeal blgelerdir. Preepiglottik blge,
sagital plandaki
ekimlerde daha iyi incelenmektedir. Preepiglottik blgenin doru
deerlendirilmesi,
zellikle supraglottik larenjektomi veya krikohyoidopeksi dnld
zaman
nemlidir. Klinik olarak, preepiglottik ve paraglottik blgelerin
muayenesi zor
-
49
olduundan, sadece boyun BT ile deerlendirdik. BTnin
preepiglottik blge
invazyonunu tespit etme duyarll %60 olarak; zgll %91,89
olarak
saptanmtr. Pozitif prediktif deeri %66,67 ve negatif prediktif
deeri ise %89,47
olarak grlmektedir. Testin doruluu %85,11dir. statistiksel
olarak anlaml
farkllk bulunmamtr (P:1,00), (Tablo 10). Sonu olarak, boyun
BTnin duyarll
ok yksek olmasada zgll (%91,89) ve doruluu (%85,11) olduka
yksek
kmtr. Yaplan baka bir almada, BTnin preepiglottik blge
invazyonunu
tespit etme baars %95 olarak bulunmutur (71). Literatrde yaplan
iki almada
da, bizim almamza benzer sonular elde edilmitir (84,85).
Paraglottik blge, en iyi koronal planda grlr. Ventriklden
kaynaklanan
tmrler, ilk olarak paraglottik blgeyi invaze etmekte daha sonra
supraglottik ve
subglottik blgeye uzanmaktadr (86). Paraglottik blge, piriform
sinse komu
olduundan tmr hipofarenksten larenkse veya tam tersi kolaylkla
yaylabilir.
almamzda BTnin paraglottik blge invazyonunu tespit etmede
duyarll
%88,89 olarak; zgll %78,98 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif
deeri %50
ve negatif prediktif deeri ise %96,77 olarak grlmektedir. Testin
doruluu
%80,85dir (P:0,039), (Tablo 11). Yaplan bir baka almada BTnin
preepiglottik
ve paraglottik blge tutulumlarn gstermede gvenilir olduu
bulunmutur (87).
Zbaren ve ark. (65), almasnda 45 hastann srasyla 12sinde (%26,6)
preepiglotik
blge invazyonu, 34nde (%75,5) paraglottik blge invazyonu
mevcuttu. BT
srasyla bu blgelerin invazyonunu %95 ve %88 orannda doru
saptamtr. Archer
ve ark. (88), BTnin preepiglotik ve paraglottik blge invazyonu
tespit etme
sensitivitesini srasyla %92-100 ve %95, spesifisitesini ise
srasyla %90-93 ve %90
olarak bildirmitir. Bizim almamz ve dier almalar, BTnin bu
blgelerin
deerlendirilmesinde olduka etkili bir yntem olduunu
gstermektedir.
Subglottik blgenin klinik muayene ile objektif olarak
deerlendirilmesi
olduka zordur. Subglottik blge ince bir mukoza tabakasyla kapl
olduundan
burada BT ile grlecek yumuak doku, tmr akla getirmelidir. Tmr
konus
elastikusun altna indiinde krikoid kkrda rahatlkla infiltre
edebilir, buda total
larenjektomi gerektirir. Subglottik blgedeki tmr invazyonunu
doru
deerlendirmek, tedavi seimi asndan ok nemlidir. Subglottik uzanm
ses
-
50
koruyucu cerrahi iin kontraendikasyon oluturabilir. Kraniokaudal
ynde tmrn
vokal kord serbest kenarnn nde 10mm, arkada 5mm gemesi total
larenjektomi
gerektirir (89).
Histopatolojik incelemede, subglottik blgede invazyon tespit
edilen 10
(%21,3) olgunun klinik muayenede 2si (%4,3) ayn ekilde saptanm
olduundan
testin duyarll %20 olarak; zgll %97,3 olarak saptanmtr. Pozitif
prediktif
deeri %66,67 ve negatif prediktif deeri ise %81,82 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %80,85dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmutur
(P:0,039),
(Tablo 12).
Histopatolojik incelemede, subglottik blgede invazyon tespit
edilen 10
(%21,3) olgunun boyun BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptam olduundan
testin
duyarll %60,0 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif
prediktif
deeri %75 ve negatif prediktif deeri ise %89,74 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %87,23dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr
(P:0,687),
(Tablo 13).
Histopatolojik incelemede, subglottik blgede invazyon tespit
edilen 10
(%21,3) olgunun perop muayenede 9u (%19,1) ayn ekilde saptanm
olduundan
testin duyarll %90 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif
prediktif
deeri %81,82 ve negatif prediktif deeri ise %97,22 olarak
grlmektedir. Testin
doruluu %93,62dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr
(P:1,00),
(Tablo 14).
Yaplan bir almada, 45 hastann 33nde (%73,3) subglottik uzanm
mevcuttu ve klinik muayene 27 (%60) olguyu doru tespit etmitir.
Klinik muayene
ile saptanamayan 6 tmrn 2si BT ile tespit edilmitir (65).
Bu bulgular sonucunda, klinik muayenenin doruluu yksek olsa
da
duyarll dk olduundan, gerek duyarll gerekse doruluu daha stn
olan
kontrastl boyun BT, preoperatif subglottik invazyonu
deerlendirmede ok yararl
bir tehis yntemidir ve bu sayede tedavi seimini
deitirebilmektedir. Preoperatif
BT gvenilir olsa da, subglottik blgeyi deerlendirmenin en doru
yolu peroperetif
larenjektomi srasnda yaplan muayenedir. Subglottik blgede,
operasyon srasnda
invazyon tespit edilmesi tedavi plann deitirebilir.
-
51
Histopatolojik incelemede, tiroid kkrdak invazyonu olan 16 (%34)
olgunun
boyun BT 12sini (%25,5) ayn ekilde saptam olduundan testin
duyarll %75
olarak; zgll %96,77 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri
%92,31 ve
negatif prediktif deeri ise %88,24 olarak grlmektedir. Testin
doruluu
%89,36dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,375),
(Tablo 15).
Kkrdak invazyonu tedavi yaklamn deitirebileceinden ve klinik
muayene ile deerlendirilmesi zor olduundan, BT preoperatif
deerlendirmede en
nemli tehis yntemidir. Neoplastik kkrdak invazyonu daha ok
tiroidin alt
ksmndan olmaktadr (90,91). Kkrdak invazyonu radyoterapiye kt
yant, tmr
rekrrans ve radyasyona bal necrosise neden olabilmektedir
(91-93).
Baz aratrmaclar kkrdak invazyonu gstermede, u drt kriterin
nemli
olduunu belirtmilerdir; ekstralarengeal yaylm, skleroz, erozyon
ve lizis (91,94) .
Bunlardan erozyon, lizis ve zellikle ekstralarengeal yaylm ge
bir bulgu olsa da
spesifik olarak deerlendirilmitir (90-92). BTde lizis ve
erozyonun spesifisitesi
%93, ekstralaringeal yaylmn spesifisitesi %95dir. Skleroz en
sensitif kriter
olmakla beraber yeterince spesifik deildir (94). Yaplan bir
almada 38 hastann
14nde, BTde larengeal kkrdaklarda skleroz olduundan invazyon
olarak
deerlendirilip, yanllkla T4 olarak evrelendirilmi (75).
Literatre gre, BT ekstralarengeal tmr yaylm yapan tmrlerde
kkrdak
invazyonunu tehiste gvenilir olsa da, kk invazyonlar tespit
etmede yetersiz
kalabilmektedir (30,92,95). Literatrde kkrdak invazyonunu
gstermede MRI daha
stn grnmektedir (56,92). BTnin zellikle irregular kalsifiye,
ossifiye ve
nonkalsifiye kkrdak durumlarnda kkrdak invazyonunu gstermede
herzaman
yeterli olmamaktadr (30,88,92,95). Yanl pozitif sonular gerek
BTde gerekse
MRGde kanlmazdr. nk reaktif enflamasyon ve dem yanl
deerlendirmeye
neden olabilmektedir (91).
Castelijns ve ark. (95), 1988de 16 hastayla yaptklar almada,
BTnin
larengeal kkrdak invazyonunu tespit etme sensitivitesi %46,
spesifisitesi %91 ve
negatif prediktif deeri %69 bulunmutur. Sulfaro ve ark. (64),
1989da 71 hastayla
yaptklar almada BTnin kkrdak invazyonunu saptama sensitivitesi
%47,
-
52
spesifisitesi %88dir. Becker ve ark. (93), 1995de 53 hastayla
yaptklar almada
sensitivite %66, spesifisite %94 ve negatif prediktif deer %86
olarak bulunmutur.
MRG ile kkrdak invazyonu saptama sensitivitesi %89,
spesifisitesi %84 olarak
bulunmutur.
Zbaren ve ark. (71), 1996da 40 hastayla yaptklar almada
BTnin
kkrdak invazyonunu tespit etme sensitivitesi %67, spesifisitesi
%87, negatif
prediktif deeri %85 olarak bulunmutur. Amilibia ve ark. (97),
127 hastada yaplan
retrospektif almada kkrdak invazyonunu BT ile saptama doruluu
%78,
sensitivite %54 ve spesifisite %91 olarak bulunmutur. Steimkamp
ve ark. (97), 43
hastada BTnin kkrdak invazyonunu gstermede doruluu %84, MRG ile
%88
olarak bulunmutur.
Chen ve ark. (98), BTnin 5mmden byk kkrdak invazyonlarn
gstermede olduka gvenilir olduunu bildirmilerdir. Tedavi ncesi
evrelemeyi
nemli oranda deitirdii bulunmutur.
Bu almalarda ortaya kan sonu, BTnin kkrdak invazyonunu
gstemede
MRGden daha spesifik olmasna ramen, sensitivitesinin daha dk
olduudur.
Yanl pozitif sonularn MRGde yksek olmas gereksiz total
larenjektomiye neden
olabilmektedir. BTde ise yksek yanl negatif oranlar yetersiz
tedaviye neden
olabilmektedir (93). Bizim almamzda da BTnin tiroid kkrdak
invazyonunu
gsterme spesifisitesi sensitivitesinden daha yksek bulunmutur ve
doruluu
%89,36 olarak saptanmtr. Tm bu sonular BTyi kkrdak
invazyonunu
deerlendirmede gvenilir bir metod yapmaktadr.
-
53
6. SONU
Larenks kanserlerinin doru evrelendirilmesi, tedavi planlamas ve
prognozun
tahmin edilmesi asndan ok nemlidir. Mevcut olarak kullanlan TNM
evreleme
sisteminin pek ok avantaj ve kullanm kolayl olmasna ramen,
zellikle hasta
faktrlerini iermemesi ve gzlemciye gre deien subjektif kriterler
iermesi gibi
dezavantajlar vardr. Bu nedenle literatrde de belirtildii gibi
bu sistemin revize
edilmesi, daha objektif bir deerlendirme salayacaktr.
Son yllarda BT ve MRG gibi ileri grntleme yntemlerinin
gelimesiyle,
radyolojik incelemeler tmr deerlendirilmesinde klinik muayeneye
preoperatif
yardmc olmaktadr. Gerek bizim almamzda gerekse literatrde
yaplan
almalarda belirtildii gibi, BT preoperatif klinik muayenenin
yetersiz kald
tmr kitlesi ve derin larengeal blge invazyonlarn gstererek, tmr
evrelemesi
(T) ve tedaviyi deitirebilir.
Gerek genel gerekse blgelere gre ayr inceleme yapldnda,
klinik
muayene evreleme baars dk bulunmutur. Ancak klinik muayene, BT
ile
beraber deerlendirildiinde daha yksek doru evreleme oranlarna
ulalmtr.
Peroperatif larenjektomi srasnda yaplan deerlendirme ile klinik
muayene ve BT
ile gzden kaan patolojiler tespit edilebilir. nk tmr kitlesi,
snrlar, yaylm
daha objektif bir ekilde deerlendirilebilir. Bu nedenle
preoperatif yaplan tedavi
planlamas ameliyat srasnda deiebilir.
Klinik muayene, derin larengeal yaplar yeterince deerlend