Az eszméletlen gyermek ellátása Dr. Tóth-Heyn Péter I.sz. Gyermekklinika Intenzív Osztály
Az eszméletlen gyermek ellátása
Dr. Tóth-Heyn Péter
I.sz. Gyermekklinika
Intenzív Osztály
Földtıl eloldja az eget
a hajnal s tiszta, lágy szavára
a bogarak, a gyerekek
kipörögnek a napvilágra;
a levegıben semmi pára,
a csilló könnyőség lebeg!
Az éjjel rászálltak a fákra,
mint kis lepkék, a levelek.
(J.A. Eszmélet)
Kórélettani alapok• Zavart szenvedhet
1. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció2. Az agy oxigén ellátása – hypoxia3. Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia4. Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés
• Ha az eredmény1. Aktivitáscsökkenés � eszméletvesztés2. Fokozott aktivitás � görcstevékenység
• Elsıdleges és másodlagos veszélyek :– Felsı-légúti elzáródás, aspiráció– További járulékos sérülések– Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt
Eszmélet - tudat
Az eszmélet
– formatio reticularis aktivitásához kötött
– zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafodítható, vagy visszafordíthatatlan változás
A tudat
– az agykéreg aktivitásához kötött
Fogalmak
• Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik.
• Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.
Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint
• paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok
• nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedı skála
• psychogén eredet
Neurológiai osztályozás
• Hypnoid tudatzavarok : • az ébreszthetıség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara• -somnolentia• -sopor• -coma
• Nem hypnoid tudatzavarok : • A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség
megmarad. • A thalamus és cortex mőködési zavara.• -permanens vegetatív állapot• -akinetikus mutizmus• -delirium• -Locked-in-syndroma
Az eszméletzavar súlyossági fokai
• Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külsı inger megszőnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad
• Sopor – kábulat, bódulat, erıteljes külsıingerekkel a beteg ébreszthetı, de hamar visszaalszik
• Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerısebb ingerekre sem reagál
A súlyosság megítélése
• Elsı, sürgısségi értékelés: AVPU
• A – alert, éber• V – responsive to verbal stimuli,
felszólításra reagál• P – responsive to painful stimuli,
fájdalomra reagál• U – unresponsive, nem reagál
• A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet:szemnyitás , verbális válasz, motoros válasz
• Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban
• Eredetileg koponyasérülést követı eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgısségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk.
A súlyosság megítélése: GCS
• Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS
Szem kinyitása4 pont spontán3 megszólításra2 fájdalomra1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét
Verbális felelet5 orientált4 zavart3 nem megfelelı szavak használata2 hangok kiadása1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes
Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat5 lokalizálja a fájdalmat4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után3 dekortikált testpozíció2 decerebrált testpozíció1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes
GLASGOW COMA SCALE / GCS / Felnıtt 2-5 éves 0-23 hónapos Szemnyitás Spontán 4 Spontán 4 Spontán 4 Felszólításra 3 Beszédre 3 Beszédre 3 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Verbális válasz Orientált 5 Értelmes szó 5 Ért. mosolyog 5 Zavart 4 Értelmetlen szó 4 Sír vigasztalható 4 Értelmetlen szó 3 Kiabál, visít 3 Értelmetlen sírás 3 Értelmetlen hang 2 Nyög, mozog 2 Folyamatosan sír 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Motoros válasz Felszólításra reag. 6 Spontán 6 Spontán 6 Fájdalmat lokalizál 5 Fájd. lokalizál 5 Fáj. lokalizál 5 Fájdalmat elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájdalomra flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájdalomra extensio 2 Fájd. extensio 2 Fájd. extensio 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1
Az ellátás célja• Fenyeget ı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása
– Vitális paraméterek ellenırzése– Szükség esetén BLS, segélykérés
• Másodlagos KIR–károsodás lehet ıségének felismerése ill. kezelése– Hypoxia
• SpO2 mérés • O2–adás
– Hypoperfusio (hypo/hypertensio)• Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenırzés• Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés
– Hypoglicaemia• VC–meghatározás (kötelezı)• Cukor adása
Gyorsan eldöntendı/ellátandókérdések
• Légút, légzés, keringés? – ABC(GCS < 8, nem biztonságos a légút!)
• A neurológiai jelek
b) az agytörzs károsodására utalnak?
a) a féltekék károsodására utalnak?
• A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak?
a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensióstónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság.
b) az agytörzsi beékelıdés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók)
• Emelkedett intracranialis nyomás tünetei?
• Convulsio?
- Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés
- Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar?
- Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza,
- Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata.
- Bırszin, foetor , exiccosis, icterus cyanosis, hımérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)
Eszméletlen beteg vizsgálata
Decerebralt/decorticalt testhelyzet
IC nyomásfokozódás tünetei
• Fejfájás• Hányás• Elıdomborodó kutacs• Renyhén reagáló pupilla• Cushing triád: hypertonia, bradycardia,
irreguláris légzés • (Papilla oedema)
Gyors, célzott anamnézis • Ki volt jelen az eszméletvesztésnél?
• Milyen volt a viselkedése elıtte?
• Érte-e trauma?
• Krónikus betegség: DM, M. Sacer, szívbetegség, hydrocephalus, shunt?
• Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezıszer?
• Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz?
• Láz, hasmenés, hányás, fejfájás?
• Gyógyszerérzékenység?
Gyors vizsgálati sor
• Vércukor - hypoglycaemia?
• Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb.
• Astrup – lehetıleg CO-Hg
• CRP, vérkép - sepsis, meningitis?
• Liquor - KIR gyulladás?
• Vizelet - toxin szőrés + anyagcsere betegség?
• Szőrıpapír - anyagcsere betegség?
• Fundus - IC nyomásfokozódás?
• EEG
• CT/MR
Differenciál-diagnosztika
• Vascularis• Infectio• Trauma• Intoxicatio• Metabolikus, endokrin• Tumor• Convulsio• Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia
Rövid tartamú eszméletvesztés
– Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalúigénybevétel, vasomotor centrum: láz, hıség, vasovagalisreflex)
– Carotis hyperaesthesia
– Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio)
– Keringı volumen heveny csökkenés (vérvesztés, só-vízvesztés)
– Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)
Idegrendszeri okok
– koponyatrauma
– agyi vascularis katasztrófák
– térszőkítı folyamatok
– epilepszia, eclampsia
– infekciók
-Coma diabeticum
-Hypoglycaemiás coma
-Addison crisis
-Thyreotoxicus crisis
-Hypothyreoticus coma
-Phaeochromocytomás crisis
-Diabetes insipidus
.
Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai
toxicus– alkohol– kábítószer – gyógyszer– CO, CO2– vegyszerek
anyagcsere– diabetes– máj– uremia– endokrin– só-és vízháztartás
zavarai– termikus hatások
– hyperpyrexia– hypothremia
Convulsioval járó eszméletvesztés
• Epilepsia
• Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés)
• Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok
• Mérgezés okozta görcsrohamok
• Anyagcserezavar okozta görcsrohamok
Életveszély?• Epidurális hematoma• Agyoedema• Központi idegrendszeri tumor• Agyi infarktus• Shunt elégtelenség• Meningitis, encephalitis• Egyes mérgezések• Hypotensio• Hypoxia• Sepsis
Mikor gondoljunk intoxikációra?
• Ha nincs az anamnézisben trauma
• Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel
• Ha a gyermek nem volt felügyelet alatt
• Ha az otthoni körülmények „zavarosak”
• Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció
Intoxikációk:alkoholkábitószergyógyszerCO, CO2vegyszerek
Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bırturgor, szúrásnyomok.
-Nyugodt coma: ethanol ,opiátok
-Agitált tudatzavar: triciklikus antidepr., neuroleptikumok, amphetamin metab.kisiklások, cardiovasc.zavar, Phenytoin, salicylátok,
Pupilla méret különbözıintoxikációkban
• Opiátok, clonidine, chloralhydrat:
tőszúrásnyi, reaktív
• Barbiturát: szők, reaktív
• Amfetamin, kokain, atropin: tág
A terápia fı céljai
• Normovolaemia
• Normoglycaemia
• Normothermia
• Az agyi perfúzió normalizálása
• Agyoedema megelızése
• Görcsgátlás
Emelkedett IC nyomás csökkentése
• A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felsı test
• Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkgHyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok
• Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon
• Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pCO2: 35-45 Hgmm
• Görcsgátlás
Képalkotó – CT/MR?
• Trauma az anamnézisben
• Fokális vagy hemi tünetek
• Bántalmazás gyanúja
• MR – pontosabb, nincs sugárterhelés,
de drágább, nehezebben elérhetı,
hosszadalmasabb
Transzport – hogyan, hova?
• Gyerekmentı
• Légútbiztosítás
• Dehidrálás, görcsgátlás
• GCS - indulás, átadás
• Képalkotó ne maradjon késıbbre
• Intenzív osztály
• Trauma: legyen CT és neurotraumatológusügyeletes
Az eszméletlenség okai: emlékezz az oltásokra!
• DPT - dehydratio, poison (intox), trauma
• OPV - occult trauma, postictalis vagy postanoxiás, VP shunt
elégtelenség
• HIB - hypoxia vagy hyperthermia, intussusceptio, brain mass -
agytumor
• MMR - meningitis vagy encephalitis, metabolikus, Reye syndroma
illetve ritkaságok
(Schunk 1992: )
Nagycsütörtök