Dr. Pommer

IDIMIInstituto de Investigaciones Materno Infantil

Hospital Clínico San Borja-ArriaránFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

IDIMIInstituto de Investigaciones Materno Infantil

Hospital Clínico San Borja-ArriaránFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA

PROGRAMA IVFDr. Ricardo Pommer

Hospital San Borja-Arriarán

Instituciones

• Instituto de Investigaciones Materno Infantil ( IDIMI ).

• Depart. de Ginecología y Obstetricia, Campus Centro, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

• Servicio de Obst/ Gine.

HCLSBA. Area Central.

Equipo Multidiciplinario

• Médicos• Gineco-obtétras, subespecialistas en MR• Urólogos

• Biólogas• Matronas• Psicóloga• Profesionales de Laboratorio• Personal Auxiliar• Becados

• Especialidad• Subespecialidad

Infertilidad

• Definición• 10-14% población

• Embarazos por otras técnicas• Trastornos ovulatorios

• HEOC

• Endometriosis• LPC

• Factores masculinos leves-moderados• IIU

• ISCA• IIU

• 4%del 100% de Infertilidad requieren FA

Historia

• En 1991 la Unidad de Medicina Reproductiva HCSBA presenta el programa al MINSAL.

• En 1992 se aprueba el convenio con la Universidad de Chile. En un comienzo, el programa privilegia los matrimonios con etiología tuboperitoneal. Se obtiene financiamiento para 25 parejas.

• En 1995 el Programa implementa el ICSI sin financiamiento de FONASA.

Historia II

• El año 2000 se reestructura el equipo del Programa y se presenta solicitud a FONASA para incluir el ICSI como terapéutica.

• El 2002 se incorpora el ICSI, incrementando a 50 casos totales.

• El 2003 se incrementa a 70 casos, y se incorpora el acceso a la criopreservación de PN. Se obtiene financiamiento para 10 ciclos NO IVF

• El 2004 y 2005 se aumenta a 90 casos.

Procedimientos

• FIV*

• GIFT *

• ICSI *

• CRIOPRESERVACION DE PRONUCLEOS

• DONACION OVOCITOS

• DONACION ESPERMIOS * Fin. FONASA

Vías de Ingreso al Programa

• CONVENIO MINISTERIAL• Fonasa (ambos)

• Casados-Parejas estables

• Idealmente < 35 años

• Un ciclo de HEOC

• Regionalización• NO V-VIII

• Sectorización Servicios de Salud 5 RM (45) y IX 2 LISTA ESPERA

• PARTICULAR• Fonasa/Isapre/Particular

• Pareja estable

• Funciona como centro Privado

Infraestructura Exploración Funcional. I

• Sala toma de muestras y administración de fármacos

• Laboratorio de gametos

Infraestructura Exploración Funcional. II

• Laboratorio de Hormonas

• Evaluación Ecográfica

Pabellones

Pabellón Endoscopia

HIPERESTIMULACION CONTROLADA

Aspiración

Aspiración

Pabellón de Transferencia

Laboratorio Fertilización

Laboratorio de Criopreservación

Laboratorio de Criopreservación

Numero de Procedimientos Iniciados

0

50

100

150

200

250

300

procedimientos

20002001200220032004

n¼

Tipo de Procedimiento

0

20

40

60

80

100

120

FIV ICSI GIFT CRIO. OVOD. OTROS

20002001200220032004

Consentimiento

Lupron Largo S/D 1

Lupron1mg .sd

Día -7

Menstruación

150 HMG

150 FSHr

2 4

HCG

Aspiración

Transferencia

ß HCG

+ 12 PT

50 mg progesterona

ACO 35mcg EE

Lupron0.5mg .sd

Día 2 E2 y P4 ECODía 6 E2 ECO

Día 8 ECO diariaDía 10 E2 y ECO diaria

6 8

3 Fol.≥ 17mm

FIV

• FTP severo• > 2 x 10 esp.• > 4% morf. Estricta.

ICSI

• Fallas fertilización en IVF

• < 2 x 10 esp• < 4% morf. Estricta• < 5% movilidad• Biopsia (Mesa/tesa) y

crioalmacenados (Oncólog.)

GIFT

• Requiere por lo menos una trompa normal.

• > 1 x 10 esp. IV• > 4% morf. Estricta.• Endometriosis II-III• 3 IIU (-).• ISCA.• Religiosos.

Evolución

Embriones

• Numero• Generalmente de 3 embriones

CRIOBIOLOGIA EN R.A.

• Espermios

• Oocitos

• Pronúcleos

• Embriones (2 células a blastocisto)

• Tejido• Ovárico• Testicular

Criopreservación (concepto)

• Los procesos vitales requieren cambios bioquímicos que se

llevan a cabo a través del movimiento de moléculas en un

medio acuoso.

• Si el agua, dentro y fuera del citoplasma de una célula viva, es

convertida en hielo a temperaturas suficientemente bajas, se

detiene el movimiento molecular.

• La vida de la célula detenida en este estado de animación podrá

ser preservada: CP.

Manual de procedimientos. RED 1998

Manual de procedimientos. RED 1998

Oocito (dificultades)

• Disrupción del huso meiótico• Aumento de aneuploidías

• Alteración del citoesqueleto• Alteración numérica de cromosomas

• Liberación prematura de gránulos corticales• Anomalías en fertilización

• Zona pelúcida• Falla en reconocimiento

• Activación partenogenéticaPorcu et al. Fertil Steril 2002, 78(Suppl1) : S15

Resultados Oocitos

• 1986, Chen et al. (Lancet 1986, 1:884-6)

• 1997, Porcu et al. (Fertil Steril 1997, 4:724-6). Mediante ICSI

• 1999 y 2000, Porcu et al. ( Mol Cell Endocrinol 2000, 169:33-7). Tasa de embarazo 18%.

• 2000 y 2003, Porcu et al.(Eur J Obstet Gynecol Reprod 2003, 113 (suppl 1):14-16. Uso en pacientes ONCOLOGICAS

Oocitos

AUTOR Año % Sobre. % Ferti. Part/ooc.Chen 1986 80 83 2-20

Van Uem 1987 25 50 1-28

Porcu 1997 33 50 1-12

Tucker 1998 24 51 3-104

Porcu 2000 55 57 12-153

Fosas 2003 90 73 5-18

Quintas 2002 40 57 2-72

Boldt 2003 12 50 0

Wright et al.. RBM Online 2004, 9:179-86,

Resultado en Tejido

• 2000, Oktay et al. (Fertil Steril 2000, 74:3 (suppl. 1) s90 y s91. Demuestra que el autotransplante de tejido ovárico en la especie humana, es endocrinológicamente competente.

• 2001, Radford et al. (Lancet 2001, 357 (9263):1172-5. Tiras de corteza ovarica, reimplantados luego de Linfoma Hodgkin

Primer bebe

• Donnez et al., Septiembre 2004, Primer bebe de tejido. Lancet On Line

• Lee et al., Nature 2004, 428:137-8

Criopreservación en el Hospital San Borja-Arriarán

Indicaciones de Criopreservación

• < nº de embriones a transferir• < nº de embarazos múltiples• Posibilidad de diferir transferencia

• Mejores condiciones maternas • SHEO• Endometrio

• Intentos posteriores (máx.. 2) • Tener la posibilidad• Económicos• Stress• *

CRIOPRESERVACION PN

• Criterio biológico• 17-22 h. Post inseminación• Están en fase G2 del primer ciclo celular• Antes de disolución de los pronúcleos

• Criterio ético• Comité de ética

• Oocito en estado de pronúcleo

• Pre-embrión

Criopreservación de PN

CP-PN (pajuela)

Criocámara

CP-PN (congelación)

1,5 M. PROH + O,2 M sacarosa1,5 M. PROH + O,2 M sacarosa

+16°C+16°C-2°C/min.-2°C/min.

Seeding a los 5 min.

Seeding a los 5 min.

-8°C-8°C10 min.. de estabilización10 min.. de estabilización

-0,3°C/min.-0,3°C/min.

- 30°C- 30°C

- 50°C/min.- 50°C/min.-150°C-150°C

N2 líquidoN2 líquido-196°C-196°C

Transferencia

• Día: 4 Día de progesterona • Catéter: Ultra Soft CCD• Como: en pabellón, bajo visión ecográfica

Preparación Endometrial

Lupron3,75 mg.

Dia -7

Menstruación

2 mg4 mg

1 5

ECO

Transferencia +4 de P4

ß HCG+ 12 PT

100 mg progesteronaP4

8 14

6 mgECO

ECO

Resultados

Chile Experiencia de Clínica Las Nieves (1992)

Pommer et al. XXVIII Congreso de Obstetricia y Ginecología. 1999, C36:88

Experiencia del San Borja-Arriarán (2001-2003)

Pommer et al.Rev Chil Obstet Ginecol 2003, 68(4):420-23

Latinoamérica (RED LARA)USA

Opción de criopreservar

• 2001 4 parejas

• 2002 129 parejas

• 2003/jun. 56 parejas

• Optaron 97 parejas (51,3%)

• Nº 2PN CP 623 6,4 por pareja

Descongelación

• 2PN CP total 623

• 2PN Desc 166

• 2PN sobreviven 134 ( 80,7%)

• Clivaje 114 ( 85,1%)

Transferencia

• Ciclos transferidos 39

• Nº embriones transferidos 114

• X embriones transferidos 2,9 por pareja

Embarazos

• Transferencias 39

• Embarazos clínicos 12

• % embarazos clínicos 30,7%

• Sacos gestacionales 13

• Tasa de implantación 11,4% (13/114)

Embarazos por transferencia

IDIMISan Borja-Arriarán

RED Latinoamericana de RA

Registro Chileno de RA

FIV 31,2 % 24,3% 42,0%

ICSI 30,6 % 24,7% 37,2%

Ovodonación 45,6 % 33,5% 44,3%

Criopreservación 30,7 % 14 % 18,4%

18%

2.%

% Múltiples

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

unico doble triple cuadruple

20002001200220032004

1%

Ovodonación

• 1983, UCLA, Buster et al., Lancet 1983, 1:816-7. Primer embrion fertilizado.

• 1984, Bustillo et al., JAMA 1984, 251:889. Primer parto.

• USA, en año 2000. 10389 procedimientos con oocitos donados.

OVODONACION

• Indicaciones• Falla Ovárica Prematura• Disgenesia Gonadal• Falla Repetitiva en FA• Mala respondedora (FSH altas)• Menopausia Natural• Enfermedades Heredables por Oocito• Edad ?

Reclutamiento

• Anónimo, altruista, en tratamiento de FA donando los oocitos remanentes, por no congelar o sobrepasar lo permitido.

• Anónimo, altruista, en tratamiento de FA donando la mitad de los oocitos. Programa Una mano ayuda a otra (CLN-1993).

• Conocido, altruista, sin tratamiento de FA.

• Conocido, rentado, sin tratamiento de FA (no se aplica en Chile).

Sincronía

Lupron

Dia -7 Menstruación 1

3 Tr

Aspiración

Transferencia +4 de P4

ß HCG

+ 12 PT

E2 + 100 mg P4

HCG

Estradiol ascendenteACO

ACO Gonadotrofinas

50 mg P4

Embarazos por transferencia

IDIMISan Borja-Arriarán

RED Latinoamericana de RA

Registro Chileno de RA

FIV 31,2 % 24,3% 42,0%

ICSI 30,6 % 24,7% 37,2%

Ovodonación 45,6 % 33,5% 44,3%

Criopreservación 30,7 % 14 % 18,4%