Dr Pierre Charpentier Unité NeuroVasculaire Service de Neurologie Centre Hospitalier de Béthune Les accidents vasculaires cérébraux
Dr Pierre CharpentierUnité NeuroVasculaire Service de NeurologieCentre Hospitalier de Béthune
Les accidents vasculaires cérébraux
AVC – Pathologie majeure Fréquente– 120 000 à 150 000 AVC par an; Grave– 30 000 décès dans les jours ou semaines suivantes– 60 000 à 70000 handicaps résiduels (premier cause de handicap)– 30 000 sans séquelle (40 à 50%)– Parmi les survivants
• 50 % dépression dans l’année suivante• 25 % démence (Vasculaire ou mixte) dans les 5 ans• (deuxième cause de démence derrière DTA)
Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux (brutalité d’installation des symptômes)Urgente +++ Tous ces chiffres sont plutôt en diminution grâce à l’amélioration de la prise en charge+++A Bethune: 410 AVC de 9/2012 à 9/2013; 40 thrombolyses)
Les facteurs de risques+++
HTADiabèteTABAGISME+++Alcoolisme FA (AVC grave de la femme âgée)Antécédents familiauxSyndrome d’Apnées du Sommeil +++Déficit en homocystéineCarence en vitamine D (eurostroke 2011)Pollution urbaine +++ (eurostroke 2011)
Définition de l’avc
Accident vasculaire cérébral: Événement secondaire à un défaut de circulation du sang dans les artères ou les veines cérébrales. (artères+++)Obstruction par caillot (cardiaque) ou embol (calcique, graisseux), rupture du vaisseau, bas-débit dans le vaisseau; hyperviscosité du sang Artères: Obstruction: infarctus cérébral ou accident ischémique
transitoire. Rupture: (hémorragie) = hématome (un cas sur 5)
Veines (thrombophlébites cérébrales)
CliniqueDébut brutal des symptômes.
La perte de faculté ne prévient pas et s'installe instantanémentElle concerne : Le mouvement, la vue, le langage, la sensibilité + Céphalées : toute céphalée inhabituelle, brutale est une urgence (ex : « coup de tonnerre dans un ciel serein »)Hémiplégie (hémiparésie) : Paralysie de la moitié du corps ; ou d’un « étage » (visage, bras ou jambe)Hémi-anesthésie (extinction sensitive) = Perte de sensibilité, « engourdissement » de la moitié du corpsAphasie : perte du langage, ou langage incompréhensible, ou difficulté à articuler
Comment combattre l‘AVC
Prévention : Traitement des facteurs de risques cardiovaculairesInformation du publicFormation des personnels de soinsCréation d'une filière de soin appropriée :
SAMU Urgences Unité Neuro-Vasculaire Aiguë Service de Rééducation (ou domicile, ou soins de suites)Recherche+++
La Thrombolyse
C’est l’arrivée en 2005 d’un nouveau traitement d’urgence, la thrombolyse, qui a conduit a transformer radicalement la prise en charge des AVCLe caillot (thrombus) est directement détruit par un produit. Il se désagrège et permet au sang de circuler de nouveau dans l'artère
L’infarctus cérébral
« Time is brain »Le temps c'est du cerveau !(Agir vite pour le Cerveau)
Infarctus cérébral = une course Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN)contre la montre (TIME IS BRAIN)
Ischémie cérébrale : Ischémie cérébrale : phénomène dynamiquephénomène dynamique
Infarctus : Ischémie irréversible, nécrosePénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie …
30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures
Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique
Recanalisation
Pas de recanalisation
Nécrose définitivePénombre ischémique
MISMATCH
MATCH
Sauver la zone de pénombre =Prévenir l’aggravation
(il n’y a pas que la thrombolyse) SURVEILLER scope +++ surveillance dextro, vigilance, déficit
Maintien d’une pression de perfusion correcte- ne pas faire baisser la pression artérielle+++-maintenir le volume de sang : hydrater
Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) la fièvre : antipyrétiques Les variations de perfusion cérébrale: décubitus strict +++
Neuroprotecteurs ? Échec à ce jour
Lever l’occlusion artérielle : Stratégies thérapeutiques de re-perfusion (déboucher le vaisseau)
L’ischémie : phénomène potentiellement réversibleL’ischémie : phénomène potentiellement réversible
la thrombolyse Administrée dans les 4h30 qui suivent le début des
signes (probléme : la nuit) Sur avis d'un neurologue, dans une unité dédiée En l'absence de contre-indication (risques
hémorragiques+++)traitements antérieurs, chirurgie récente, bilan biologique Apres réalisation d'un scanner ou d'une IRM+++ (IRM
24h sur 24 à Béthune depuis le 29 /10/ 13
Hémiplégie gauche brutale
?
H 2
?
H 2 et 15 min
H4
Thrombolyse
Diffusion Perfusion
H 20
Diffusion Perfusion
Désobstruction mécanique
Système « MERCI » (concentric retriever)(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial)
Pr P GOBIN, NY
Le lasso
Système NEURONET
Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235
Base du traitement des IC
À la phase aiguë
Assurer une bonne stabilité hémodynamique Repos initial au lit – Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs
extrêmes)+ Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si
besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel ++
+ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycémie > 7 à 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques (HBPM) Prévenir les complications digestives articulaires et cutanées
Nursing adapté IPP
Rééduquer précocement Kinésithérapie passive puis active, ergothérapie Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie,
négligence, (orthophonie, neuropsychologues) Soutenir psychologiquement le patient et sa famille (AD+++
Etude FLAME, Eurostroke) PREVENIR LES RECIDIVES
Traitement précoce avc
AVC Hémorragique: toutes mesures précédentesAVC Ischémique: tmp +– Actilyse, puis – aspirine + lovenox à 24 heures ou HBPM à doses
hypocoagulantes+ avk si acfa)– En l’absence de fibrinolyse, ces deux traitement
seront débutés précocement
Aspirine 160-300 mg HBPM à dose préventive
◦ Patient alité (=Tous durant 48h00?)◦ Déficit MI
Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas)
◦ Cardiopathies à haut risque embolique : Fibrillation Auriculaire +++ ; Embolie paradoxale,
◦ AIC non cardio-emboliques Sténose serrée ou pré-occlusion athéromateuse
AIT répétitifs Accident en évolution
Thrombus endoluminal Dissections extra-crâniennes
◦ Thromboses veineuses cérébrales
Antithrombotiques - en pratique
DOPPLER
Bilan étiologique avc
Scope: recherche f.a. paroxystique (ecg), hypoxie et apnées nocturnesPolysomnographie au décours +++ le cas échéantEchodoppler TSA et angioscanner TSA+++Irmn cérébrale avec armEchographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne (endocardite, ASIA FOP, embolie paradoxale)Recherche causes avc sujet jeune (lupus, hypercoagulabilité, thrombocytopathies+++)
Unités Neuro-VasculairesLe pivot d'une prise en charge par un reseau d'intervenants qui va du domicile au domicile
Améliorent le pronostic vital et fonctionnelBénéfice maintenu10 ans après AVCPrise en charge spécialisée et standardisée
• Personnels formés et expérimentés• Utilisation appropriée des examens complémentaires• Diagnostics précis et précoces • Évaluation du pronostic• Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse)• Meilleure prévention des complications générales et
neurologiques• Mesures de protections cérébrales, prévention secondaire
Langhorne
En conséquenceAdapter la filière de prise en charge:
Education de la population Samu; urgences; Neurologie; soins de suites
Objectif: Envisager pour tous les AVC – Le meilleur traitement
• Prise en charge en UNV• Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures),
– un traitement thrombolytique
– même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients.
– (INFORMATIONS+++)
– Traitement mieux ciblé aujourd'hui grâce à l'IRM diffusion/perfusion/ARM en urgence (24h sur 24)