Belgian Resuscitation Council REA 2011 Dr Laurence DEWULF Néonatologue Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Directeur de cours B-NLS
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REA 2011
Dr Laurence DEWULF
NéonatologueHôpital Universitaire des Enfants Reine FabiolaDirecteur de cours B-NLS
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REA 2011
Dr Laurence Dewulf
Dr Katleen Plaskie
Réanimation à la naissance
B-NLS
REA 2011
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REA 2011
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REA 2011
Groupe de travail BRC B-NLSCo-présidentes :Johansson A-B (HUDERF – ULB)Plaskie K (AZ St Augustinus)
Membres :Bottu Jean (CHL Luxembourg)Bruneel Els (Z. Oost-Limburg)Cools Filip (AZ-VUB)Cornette Luc (AZ Brugge)Debauche Christian (Clinique Universitaire St-Luc)Debeer Anne (KUL)Dewulf Laurence (HUDERF – ULB)Goossens Linde (UZ Gent)Hennequin Yves (Erasme – ULB)Henrion Elisabeth (Clinique Notre Dame)Maton Pierre (Clinique St-Vincent Rocourt)Rigo Vincent (ULG)Vandebroek Hilde (ZNA)Vanherreweghe Inge (Hôpital St-Pierre – ULB)
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REA 2011
Plan
• Principaux changements depuis 2005
• Algorithme
• Situations particulières
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REA 2011
Principaux changements
1. Clampage du cordon ombilical
2. Air versus 100 % O2
3. Protection thermique du grand prématuré
4. Rythme compressions – ventilation
5. Méconium
6. Adrénaline
7. Intubation et capteur de CO2 exhalé
8. Hypothermie modérée thérapeutique
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REA 2011
1. Clampage du cordon
Délai ≥ 1 minute pour les NNés { terme sains(LOE 1)
• remplissage cardiaque avant la 1° inspiration
• bradycardie avant la 1° inspiration
• anémie et carence martiale
mais :
• nécessité photothérapie
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REA 2011
1. Clampage du cordon
Délai ≥ 1 minute chez les prématurés ne nécessitant pas de réanimation immédiate
• adaptation cardio-respiratoire
• anémie et transfusions (LOE 2)
• hémorragies intracrâniennes (LOE1)
• sepsis tardif
• photoR/ sans exsanguinotransfusions (LOE2)
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REA 2011
1. Clampage du cordon
Clampage immédiat pour les NNés ayant besoin d’une réanimation { la naissance
• Pas d’évidence de bénéfice ni de désavantage
• Pas de délai optimal défini
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
Succès de la réanimation à la naissance =
établissement échanges gazeux pulmonaires
Depuis +/- 30 ans : « oxygen paradox »
• lésions cellulaires et tissulaires face aux hautes [O2]
• Apoptose et lésions de reperfusion = stress oxydatif
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
• Etudes randomisées chez Nné asphyxié : AA = plus efficace que 100 % O2
Davis PG et al. Lancet 2004;364:597-602
Saugstad OD et al,Neonatology 2008;94:176-182
• Action > sur cerveau en développement :
progéniteurs gliaux et myélinisationKoch JD et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2008; 28:1294-306
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
Nécessité oxymétrie pulsée (SpO2) en salle de naissance
• Valeurs fiables chez la majorité des NNés à 2 min de vie
• Couleur peu fiable pour évaluer l’oxygénation
(Class I, LOE B)
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
Saturations acceptables en préductal :
2 min : 60 %3 min : 70 %4 min : 80 %5 min : 85 %
10 min : 90 % (Class IIb, LOE C)
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-1510
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
Débuter la réanimation du NNé { terme { l’air ambiant (FiO2 0.21)
Si - ventilation efficace
- absence FC
- absence oxygénation (SpO2)
administrer mélange air/O2
avec parcimonie (Class IIb, LOE B)
(Class IIb, LOE B)
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REA 2011
2. Air versus 100 % O2
Pour les prématurés < de 32 sem :
Administrer un mélange parcimonieux air/O2
en se fiant à la SpO2
• Difficultés pour atteindre valeurs cibles de SpO2
• Si pas de mélangeur disponible, commencer à l’air ambiant
(Class IIb, LOE B)
(Class IIb, LOE B)
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REA 2011
• 5 premières insufflations de 2-3 sec (LOE 4)
• Pressions de +/- 20 cm H2O à terme (30-40)
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
3. Protection thermique du grand prématuré de ≤ 28 sem AG
Envelopper entièrement dans sac ou couverture plastique en polyéthylène (Class I, LOE A)
• Ne pas sécher
• Stabilisation sous chauffage radiant (Class IIb, LOE C)
• T° ambiante de la salle de naissance : ≥ 26°C
! Hyperthermie (Class IIb, LOE C)
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REA 2011
4. Rythme compressions –ventilation
RCP = 3 : 1
3 compressions : 1 ventilation(Class IIb, LOE C)
• +/- 120 évènements / minute
• Stéthoscope > base du cordon
• Privilégier qualité > quantité
• Vérifier FC après 30 sec et /30 sec“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
5. Méconium
• Aspiration à la vulve non recommandée
NNé rose et vigoureux RCP habituelle
NN très hypotonique et apnéique (« flasque »)
A = ouverture des voies aériennes
= broncho-aspiration
•c•I
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REA 2011
5. Méconium• Attitude conservatrice de bon sens :
si réanimateur chevronné : broncho-aspirer
si réanimateur inexpérimenté : ventiler en PP
• NN très hypotonique et apnéique : peu arguments scientifiques pour ou contre la broncho-aspiration
(Class IIb, LOE C)
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REA 2011
6. Administration de l’adrénaline
• Pas d’étude contrôlée concernant dose et voie idéale
• Plusieurs études pour voie ET : biais
données peu comparables
• Etudes animales : doses ET >> IV
• Voie ET semble plus rapide mais utilisation adrénaline probablement trop rapide
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REA 2011
6. Administration de l’adrénaline
1° choix = voie intraveineuse
10 à 30 µg/kg (sol 1/10 000)
• Voie trachéale ssi pas d’accès IV
50 à 100 µg/kg (sol 1/10 000)
(Class IIb, LOE C)
• En salle d’accouchement, la veine ombilicale est la voie privilégiée
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REA 2011
7. Intubation et CO2 exhalé• Quand intuber ?
• Aspiration LAM
• Ventilation au masque en PP inefficace ou prolongée
• Nécessité CT
• Cas particuliers (hernie diaphragmatique, < 1000 g, …)
• Dépend de l’expérience du réanimateur
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REA 2011
• Envisager IET seulement si réanimateur expérimenté
• Sinon, continuer la ventilation au masque en PP et appel { l’aide
• Poursuivre la ventilation en PP jusqu’{ établissement respiration spontanée
7. Intubation et CO2 exhalé
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REA 2011
7. Intubation et CO2 exhalé• Confirmation de la bonne position du tube ET
par capnographe (Class IIa, LOE C)
= le plus fiable en association à la clinique
! Faux-négatifs : arrêt cardiaqueVLBW
! Faux-positifs : adrénaline
surfactant
atropine
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REA 2011
• Poumons très fragiles ! Volotraumatismes
• PEEP immédiate (Class IIb, LOE B)
• protège contre les lésions Po• améliore compliance Po et échanges gazeux
• Monitoring des pressions
• 20-25 cm H2O
• CPAP pour les prémas en respiration spontanée(Class IIb, LOE B)
Pour les prématurés :
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REA 2011
• Efficacité identique pour :
ballons auto-gonflables
ballons anesthésistes
système T (Néopuff®, mural…) (Class IIb, LOE C)
• Masques laryngés :
>2kg, >33 sem AG (Class IIa, LOE B)
Echec ventilation au masque en PP Echec IET
? LAM, pendant CT ou pour médicaments ET
Matériel :
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REA 2011
8. Hypothermie modérée
• Encéphalopathie hypoxo-ischémique modérée et sévère
• ≥ 36 sem AG
• 33,5 – 34,5 °C
• décès et retard de développement à 18 mois
• 6 premières heures de vie
• Protocoles stricts – NICU – équipes multidisciplinaires
! hypothermie profonde et hyperthermie
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REA 2011
accident
anoxique
cascades métaboliques neurotoxiques
déclenchées par l’anoxie-reperfusion mort
cellulaire
N H6
fenêtre de neuroprotection
temps
Encéphalopathie hypoxo-ischémique
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REA 2011
Oui NonPrise en charge
habituelle
Information Parents
Contact NIC de référence
Possibilité transfert rapide NonPrise en charge
habituelle
Oui
Éteindre table chauffante
Pas de bonnet, ne pas couvrir
Rétrocontrôle T° à 36°-37°C
Transfert en isolette
non chauffée
Nné asphyxié
Eligible ?
PAS DE REFROIDISSEMENT
ACTIF PDT TRANSFERT !!!
Naissance maternité extérieure
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REA 2011
Algorithme
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REA 2011
Réanimation néonatale
Chaleur – Sécher, couvrir
A – Airway
B – Breathing
C – Circulatory support
D – Drugs
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”
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REA 2011
Situations particulières
1. Accouchement programmé à domicile
2. Naissance inattendue en dehors de la salle d’accouchement
3. Stabilisation du NNé
4. Limites de la réanimation
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REA 2011
1. Accouchement programmé à domicile
• En accord avec staff médical et sages-femmes
• Respect de la séquence de réanimation de base standard
• Expliciter à la maman les limitations liées à la distance
• Idéalement 2 réanimateurs – 1 pour ventilation en PP et CT
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REA 2011
• Séquence ABC en toutes circonstances
(si pas de matériel BLS : bouche à bouche-nez)
• Risques particuliers :
* Hypothermie
sécher et emballer le bébé au plus vite
* Clampage cordon
le plus proprement possible
2. Naissance inattendue en dehors de la salle d’accouchement
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REA 2011
Pour toute naissance en dehors de la salle d’accouchement :
• Minimum nécessaire : matériel de ventilation en PP (aération Po)serviettes et couvertures chaudes et sèchesmatériel stérile pour couper le cordongants propres
• Utile pour examen de l’oropharynx :matériel d’aspirationabaisse-langue ou laryngoscope
• Implication des services d’urgence
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REA 2011
3. Stabilisation du NNé réanimé
• Surveillance constante paramètres vitaux (RC, RR, TA, saturation…)
• Mesure pH et glycémie
• Surveillance T°
• Rencontre parents
• Organisation transfert éventuel
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REA 2011
3. Stabilisation du NNé réanimé
• Perfusion glucose 10%iw - 60 cc/kg/j (Class IIb, LOE C)
• Evaluation neurologique
• Hypothermie globale modérée
• Vasopresseurs, bicarbonate si nécessaire
• Ventilation non-invasive ou invasive
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REA 2011
4. Arrêt de la réanimation
L’arrêt d’une réanimation continue et bien menée est envisageable lorsque le NNé
ne répond pas :
•RC indétectable à 10 minutes de vie
•RC < 60/min à 10 à 15 minutes de vie
(Class IIb, LOE C)
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REA 2011
4. Abstention de réanimation
• Abstention de réanimation en salle de naissance :• Décès précoce et/ou morbidité élevée très probables
• AG < 23 sem
• PN < 400 g
• Anencéphalie, Trisomie 13 ou 18
• Situations « limites » à discuter avec les parents
• Indication de réanimation en salle de naissance : • Taux survie élevé et morbidité acceptable
• AG ≥ 25 sem
• Majorité malformations congénitales
(Class IIb, LOE C)
(Class IIb, LOE C)
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REA 2011
4. Communication avec les parents
• Informer les parents de l’évolution de leur bébé
• Rapprocher le bébé de sa maman le plus tôt possible
• En cas de réanimation, informer les parents sur les manœuvres entreprises et leur raison
• Décision de poursuite d’une réanimation avec le
néonatologue sénior
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REA 2011
4. Communication avec les parents• Prématurité extrême :
parentspédiatres/néonatologues séniors staff obstétrical
• Diagnostic anténatal de malformation congénitale sévère :
parentssages-femmes, obstétriciensnéonatologues spécialiste concerné
• Noter toutes les discussions précisément dans le dossier de la maman puis du NNé
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REA 2011