Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dra. . Enda Marilu García Balan Dra. . Enda Marilu García Balan SINDROME FEBRIL POR SINDROME FEBRIL POR INFECCIÒN PULMONAR AGUDA INFECCIÒN PULMONAR AGUDA Brigada Medica Cubana Brigada Medica Cubana Guatemala Guatemala 2007 2007 Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
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Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dra.. Enda Marilu García Balan SINDROME FEBRIL POR INFECCIÒN PULMONAR AGUDA Brigada Medica Cubana Guatemala2007 Trabajo.
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Dr. Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDr. Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDra. . Enda Marilu García Balan Dra. . Enda Marilu García Balan
SINDROME FEBRIL POR SINDROME FEBRIL POR INFECCIÒN PULMONAR INFECCIÒN PULMONAR
AGUDAAGUDA
Brigada Medica CubanaBrigada Medica CubanaGuatemalaGuatemala
20072007
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
NEUMONÌA Y NEUMONÌA Y BRONCONEUMONÌABRONCONEUMONÌA
Son procesos inflamatorios del Son procesos inflamatorios del parènquima pulmonar que interesan parènquima pulmonar que interesan los alvèolos y el intersticio, en 90% los alvèolos y el intersticio, en 90%
de los casos son de causa infecciosa de los casos son de causa infecciosa o provocadas por agentes fìsicos o o provocadas por agentes fìsicos o
quìmicos.quìmicos.
Clasificaciòn de las neumonìasClasificaciòn de las neumonìassegún su origensegún su origen
PatogeniaPatogenia Las partes finales de las vìas respiratorias Las partes finales de las vìas respiratorias
inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas es debido a una o màs de las siguientes es debido a una o màs de las siguientes alteraciones:alteraciones:
- Fallo de los mecanismos de defensa del- Fallo de los mecanismos de defensa del
organismo.organismo.
- Inòculo masivo o alta virulencia de los- Inòculo masivo o alta virulencia de los
gèrmenes que desbordan la capacidad gèrmenes que desbordan la capacidad
defensiva del organismo.defensiva del organismo.
La entrada de los microrganismos La entrada de los microrganismos en el sistema respiratorio.en el sistema respiratorio.
1.1. Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes
patògenos.patògenos.
2.2. Aspiraciòn directa de secreciones orofa-Aspiraciòn directa de secreciones orofa-
ringeas o gàstricas.ringeas o gàstricas.
3.3. Extensiòn directa a partir de un foco con-Extensiòn directa a partir de un foco con-
tiguo.tiguo.
4.4. Diseminaciòn hematògena a partir de un Diseminaciòn hematògena a partir de un
foco sèptico distante.foco sèptico distante.
Anatomìa PatològicaAnatomìa Patològica1.1. LobarLobar: Consolidaciòn del proceso : Consolidaciòn del proceso
inflamatorio en todo o parte de un lòbuloinflamatorio en todo o parte de un lòbulo
pulmonar.pulmonar.
2.2. Lobular o lobulillarLobular o lobulillar: De focos disemina-: De focos disemina-
dos, conocida por bronconeumonìa.dos, conocida por bronconeumonìa.
3.3. Instersticial:Instersticial: Se trata de una bronquitis Se trata de una bronquitis
y peribronquitis difusa, en ambos y peribronquitis difusa, en ambos campos pulmonares.campos pulmonares.
Factores de RiesgoFactores de Riesgo- Edad mayor de 60 años.Edad mayor de 60 años.
- Hàbito de fumar.Hàbito de fumar.- Alcoholismo.Alcoholismo.- Hospitalizaciòn actual o reciente.Hospitalizaciòn actual o reciente.- Antibiótico terapia previa.Antibiótico terapia previa.- Comorbilidad: I.C, EPOC, bron-Comorbilidad: I.C, EPOC, bron- quiectasia, mucoviscidosis, D.M,quiectasia, mucoviscidosis, D.M, hepatopatìas, fallo cardiaco, trastor-hepatopatìas, fallo cardiaco, trastor- no mental, esplenectomìas, malnutri-no mental, esplenectomìas, malnutri- ciòn, enfermedades neoplasicas, I.R,ciòn, enfermedades neoplasicas, I.R, ECV, inmunodeficiencias.ECV, inmunodeficiencias.
Factores de riesgo para la Factores de riesgo para la neumonìas nosocomiales.neumonìas nosocomiales.
1.1. Disminuciòn del nivel de conciencia.Disminuciòn del nivel de conciencia.
17.17. Inmunodeprimidos o tratados con Inmunodeprimidos o tratados con esteroides.esteroides.
Aspectos màs característicos de las NIAAspectos màs característicos de las NIAEH en tìpicas y atìpicas.EH en tìpicas y atìpicas.
Neumonìa tìpica:Neumonìa tìpica:1.1. Cuadro; La forma de comienzo es brusca, Cuadro; La forma de comienzo es brusca,
con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor pleuritico, y espectoracion purulenta.pleuritico, y espectoracion purulenta.
Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo)Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo) Leucositosis con aumento de PMN.Leucositosis con aumento de PMN.2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y 2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y
alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar total por exudado purulento. total por exudado purulento.
3.3. Ex. Físico; No es habitual la presencia Ex. Físico; No es habitual la presencia
de catarro de las vìas aèreas superiores, de catarro de las vìas aèreas superiores, matidez a percuciòn , estertores crepi-matidez a percuciòn , estertores crepi-
tantes y subcrepitantes localizados, tantes y subcrepitantes localizados,
aumento de las vibraciones vocales, aumento de las vibraciones vocales, soplo bronquial, roces pleurales frecuen-soplo bronquial, roces pleurales frecuen-
tes, signos de derrame.tes, signos de derrame.
4.4. Radiologìa; Es habitual la condensaciòn Radiologìa; Es habitual la condensaciòn
alveolar con broncograma aèreo lobar, alveolar con broncograma aèreo lobar,
catarro de vìas respiratorias altas, catarro de vìas respiratorias altas, escalofrios, fiebre, tos seca o poco pro-escalofrios, fiebre, tos seca o poco pro-
3.3. Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas aèreas superiores, habitualmente no ma-aèreas superiores, habitualmente no ma-
bronquial poco comùn, a veces signos debronquial poco comùn, a veces signos de
derrame, corrientes ruidos de afectaciònderrame, corrientes ruidos de afectaciòn
bronquial.bronquial.
4.4. Radiologìa; Es evidente la condensa-Radiologìa; Es evidente la condensa-
ciòn intersticial segmentaria, multifocal o ciòn intersticial segmentaria, multifocal o difusa, casi siempre bilateral, posible de-difusa, casi siempre bilateral, posible de-
rrame pleural.rrame pleural.
5.5. Analitica general; Normocitosis con fre-Analitica general; Normocitosis con fre-
cuente linfocitosis.cuente linfocitosis.
6.6. Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia
- Cultivos.- Cultivos. - Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos - Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos en ascenso.en ascenso. - Tinciones y cultivos.- Tinciones y cultivos.
1.1. Cuadro; Puede ser variable:Cuadro; Puede ser variable: - Fiebre con escalofrio,- Fiebre con escalofrio, - Tos con espectoraciòn.- Tos con espectoraciòn. - Dolor pleural.- Dolor pleural.
- Signos físicos de condensaciòn - Signos físicos de condensaciòn
pulmonar.pulmonar.
- Escasez de sìntomas respiratorios.- Escasez de sìntomas respiratorios.
- Ausencia de signos clàsicos de conden-- Ausencia de signos clàsicos de conden-
saciòn pulmonar.saciòn pulmonar.
- Deterioro de la conciencia.- Deterioro de la conciencia.
- Taquicardia y Taquifigmia.- Taquicardia y Taquifigmia.
diabetes mellitus, inmunosupresiòn.diabetes mellitus, inmunosupresiòn.- Leucopenia.Leucopenia.- Presunta causa de neumonìa: S. aureus, Presunta causa de neumonìa: S. aureus,
- Imposibilidad de tratamiento oral.Imposibilidad de tratamiento oral.- Polipnea, taquicardia, hipotension, Polipnea, taquicardia, hipotension,
hipoxemia, alteracion aguda del estado hipoxemia, alteracion aguda del estado mental.mental.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCIUCI
- Polipnea mayor de 30 respiraciones por Polipnea mayor de 30 respiraciones por min.min.
- Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2 Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg.menor de 250 mmHg.
- Evidencia radiológica de toma pulmonar Evidencia radiológica de toma pulmonar bilateral, con compromiso de mùltiples bilateral, con compromiso de mùltiples lòbulos, o con presiòn de màs de un 50% lòbulos, o con presiòn de màs de un 50% en las primeras 48h.en las primeras 48h.
- Shock con presiòn arterial sistòlica menor - Shock con presiòn arterial sistòlica menor de 90 o diastòlica menor de 60mmHg.de 90 o diastòlica menor de 60mmHg.
- Requerimiento de drogas vasopresoras Requerimiento de drogas vasopresoras por màs de 4 horas.por màs de 4 horas.
- Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia renal aguda.renal aguda.
TRATAMIENTO DE SOSTÈN.TRATAMIENTO DE SOSTÈN.
1.1. Reposo, que serà mayor o menor de Reposo, que serà mayor o menor de
acuerdo con la situaciòn del enfermo.acuerdo con la situaciòn del enfermo.
2.2. Oxigenaciòn necesaria para alcanzar Oxigenaciòn necesaria para alcanzar una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor parte de los casos esto se consigue con parte de los casos esto se consigue con tenedores nasales o mascarilla.tenedores nasales o mascarilla.
1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V 1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V
cada 4-6 h, por 48 horas, despuès cada 4-6 h, por 48 horas, despuès penicilina procaìna 1bbo,. Por via I.Mpenicilina procaìna 1bbo,. Por via I.M
cada 12 horas hasta completar 10 dìas.cada 12 horas hasta completar 10 dìas.
b)b) Alternativas:Alternativas:
- Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M- Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M
- Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.- Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.
c)c) Si existe resistencia a penicilina o Si existe resistencia a penicilina o
cefalosporina:cefalosporina:
- Vancomicina 1 g, cada 12 horas por- Vancomicina 1 g, cada 12 horas por
10 dìas.10 dìas.
- Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3 - Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3
semanas si se demuestra Legionella,semanas si se demuestra Legionella,
Mycoplasma y Clamidia.Mycoplasma y Clamidia.
Tratamiento de neumonìas Tratamiento de neumonìas intrahospitalarias.intrahospitalarias.
a. Pacientes no ventilados:a. Pacientes no ventilados: Precoces y situaciòn clìnica no gravePrecoces y situaciòn clìnica no grave Cefotaxima, 2g c/6-8 h, Cefotaxima, 2g c/6-8 h, Ceftriaxona, 1-2 c/24 h, oCeftriaxona, 1-2 c/24 h, o Betalactamicos+Aminoglucosidos.Betalactamicos+Aminoglucosidos. Precoces con situaciòn grave o tardìa Precoces con situaciòn grave o tardìa Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h,Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h, Cefepima 2g, c/8-12h solas o conCefepima 2g, c/8-12h solas o con amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.
En caso de corticoides previos, asociar En caso de corticoides previos, asociar
eritromicina 1g c/6 E.Veritromicina 1g c/6 E.V
En caso crìticos o refractarios;En caso crìticos o refractarios;
En caso de alergia a betalactamicos se utili-En caso de alergia a betalactamicos se utili-
Za CIPROFLOXACINO a dosis altas enZa CIPROFLOXACINO a dosis altas en
combinaciòn con AMIKACINA.combinaciòn con AMIKACINA.
b.b. Pacientes sometidos a VM en UCI :Pacientes sometidos a VM en UCI : Precoces;Precoces; Cefuroxima, 1,5g c/8h, E.VCefuroxima, 1,5g c/8h, E.V Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi.Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi. Tardìas;Tardìas; Piperacilina+tazobactam, 4g c/6 oPiperacilina+tazobactam, 4g c/6 o Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V +Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V + Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V En Situaciòn Crìtica o Refractaria;En Situaciòn Crìtica o Refractaria; Carbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, oCarbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, o Meropenem, 1g c/8 h, E.VMeropenem, 1g c/8 h, E.V
Si existe el peligro de que los gèrmenes Si existe el peligro de que los gèrmenes nosocomiales patògenos sean resistentes nosocomiales patògenos sean resistentes a mùltiples antimicrobianos, los unicos a mùltiples antimicrobianos, los unicos medicamentes empìricos seguros son la medicamentes empìricos seguros son la FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.
DR JORGE OSVALDO MANDINA LLDR JORGE OSVALDO MANDINA LL