Dr. JL Gorriz ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS AVANZADOS Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés 2014.

Dr. JL Gorriz

ENFERMEDAD RENAL CRONICAESTADIOS AVANZADOS

Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés

2014

Dr. JL Gorriz

Enfermedad vs Insuficiencia renal crónica

La enfermedad renal crónica:

Incluye todas aquellas condiciones con daño crónico del riñón (en orina, sangre o imágenes), independientemente de la causa básica que lo provocó con filtrado glomerular normal, elevado o disminuido.

Dr. JL Gorriz

Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica se define por un filtrado glomerular < de 60ml/min.

Por un período mayor de 3 meses

( criterio de cronicidad )Am J Kidney Dis 2002:39,(suppl 1),s-1-s-266

Enfermedad renal crónica no es sinónimo de insuficiencia renal

crónica

Dr. JL Gorriz

Clasificación NKF/Prevalencia de estadíos de la ERC

Estadío Descripción FG Prevalencia en USA

Prevalencia en Bs As

5 Insuficiencia renal

< 15 y dialisis 0,1 0,2

4 Severa caida del FG

15 a 29 0,2 0,7

3 Moderada caida del FG

30 a 59 4,3 3,4

2 Leve caida del FG

60 a 90 3 5

1 FG normal y daño renal

>90 + proteinuria

3,3 3,2

En riesgo Familiares de ptes con IRC,

ancianos, DBT e HTA

>90 12 a 23

Fuentes:K/DOQI Am J Kidney Dis 2002

Gerencia Prevención 2006

Insuficiencia Renal Crónica TerminalDiálisis / Trasplante

Enfermedad RenalCrónica

Dr. JL Gorriz

Alteraciones bioquímicas asociadas a la IRC

1. Elevación de productos nitrogenados

2. Alteraciones electrolíticas

3. Acidosis metabólica

4. Anemia

5. Alteraciones del metabolismo fosfocálcico

6. Otras ( hiperuricemia, alteraciones lipidicas, trastornos de la respuesta inmune, etc..)

Dr. JL Gorriz

Dr. JL Gorriz

La insuficiencia renal es un trastorno clínico asociado

que incrementa el riesgo CV

Meses de seguimiento

Mor

talid

ad a

cum

ulad

a (%

)

Creatinina basal

Hypertension Detection and Follow-Up ProgramShulman et al. Hypertensioin 1989; 13 (Supl 1): 80-93

Creatinina 2 mg/dl = 4 v. mortalidad

EPODIAB: mortalidad anual 9 %

Dr. JL Gorriz

Consecuencias de la remisión tardía

Inicio de diálisis en condiciones no óptimas:

Urgente durante una complicación grave.

Sin acceso vascular permanente.

Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica.

Importante comorbilidad y mortalidad.

Mayores costos.

Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis.

Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.

Dr. JL Gorriz

Los cuidados prediálisis y la remisión precoz se asocian a mejores resultados

Mejor control de la hipertensión, dislipidemia, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo.Mejor estado nutricional.Inicio con acceso vascular (no catéter).Mayor número de pacientes que eligen DP.Inicio TSR con diálisis programada.Menos hospitalizaciones.Menos costos.Menor mortalidad. Gorriz et al. Nefrologia 2002

Lameire et al. Kidney Int 2002Pereira et al. Kidney Int 2000

Stack AJKD 2003Obrador AJKD 1998

Dr. JL Gorriz

Los pacientes no programados presentaron una mortalidad mayor

a los 6 meses

Follow-up (months)

363024181260

Cum

ulat

ed

sur

viva

l1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

g

No segto nefro

Programado

Conocido eInicio agudo

No conocidoInicio agudo

p=0.02 (log rank test) Marcador de cuidados nefrológicos

Gorriz JL et al. Nefrologia 2002; 22: 49-51.

Dr. JL Gorriz

¿cuándo iniciar diálisis?DOQI Guias Europeas*

Kt/v semanal < 2 15 ml/min

- Cl creat 14 ml/min/1,73m 2

- GFR: 10.5 ml/min/1,73m 2

- nPNA < 0,8 g/kg/dia

En presencia de: - Uremia - Dificultad para control hidratación o TA - progresivo deterioro del estado nutricional

En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea menor de 6 ml/min/1,73 m2 , incluso aunque se hayan aplicado unos cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental?

*NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.

Dr. JL Gorriz

Aclaramiento de creatininaal inicio de diálisis

(en remisión precoz)

Autor Aclaramiento de creatinina

(ml/min)

Nº de pacientes

DOPPS Europa 8,6 2597

Lameire 1999 7,6 ± 3,9 510

Jungers 1997 7,6 ± 1,7 731

Gorriz 2002 8,6 ± 2,6 186

Roubicek 2000 8,2 ± 2,6 177

Arora 1999 8,0 ± 4,0 105

Dr. JL Gorriz

¿Cuándo iniciar diálisis?

Desde un punto de vista práctico, el momento de iniciar diálisis no se debe de basar en un mero dato numérico.

Debe de ser decidido en base a:Tolerancia clínica a la uremia

Control de la TA e hidratación

Estado nutricional

Mezcla de ciencia y arte.

Dr. JL Gorriz

Manejo de pacientes con IRC (I)

Control de la TA (135/85. Proteinuria > 1 g/d: 125/75), Control de hiperhidratación.

IECA-ARA II.

Anemia: Ferritina > 100, IST > 20%, Hb: > 11

Mantener bicarbonato 22 mmol/L.

Calcio-Fósforo: quelantes P< 6, Vitamina D (PTH <2,5 v).

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

Dr. JL Gorriz

Manejo de pacientes con IRC (II)

Dislipemia: LDL: 100, HDL: 40, TG: 180. Glucemia en caso de DM.

Restricción proteica: 0,6-0,8 g/kg/d en estadio 4.

Preparación para tratamiento sustitutivo renal:Información de técnicas. Si HD: preservar venas y planificar acceso vascular.

Vacunación frente a hepatitis B, neumococo e influenza.

Ejercicio físico, No fumar, apoyo psicológico.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

Dr. JL Gorriz

Situación en la IRC-CKD

Es necesaria una detección y manejo precoz.

Los cuidados en la IRC son actualmente subóptimos.

Se requiere equipos multidisciplinarios con una participación muy importante de Atención Primaria.

Se requieren iniciativas por organizaciones profesionales para estudio de la situación de la IRC, que proporcionen las herramientas que ayuden a un manejo adecuado de dichos pacientes.

Dr. JL Gorriz

Trabajo en equipo: Interacción Nefrología-

Atención PrimariaLos nefrólogos no pueden asumir la responsabilidad en primera linea de todos los pacientes con IRC.

Remisión del paciente a Nefrologia en estadio 3 (30-59 ml/min/1.73m2) para una primera evaluación.

Pactar visitas (Primaria-Especializada).

Seguimiento Nefrológico en estadio 4 (15-29 ml/min/ 1.73m2).

Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924.EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.

Dr. JL Gorriz

Conclusión

La insuficiencia renal crónica es una patología con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular en la que la detección precoz, remisión adecuada a Nefrología y el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente con Atención Primaria, puede conseguir el retraso del inicio de diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes.