T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANADİLİM DALI YENİDOĞANLARIN ANESTEZİSİNDE MORFİN VE REMİFENTANİLİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Çiğdem SİLİBULDU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ ADANA - 2008
58
Embed
Dr. Çiğdem SİLİBULDU UZMANLIK TEZ TEZ DANIŞMANI Z · Yenidoğanlarda ve bebeklerde kardiyak debi kalp hızına bağlıdır. Bazal kalp hızı erişkinlerden yüksektir. Parasempatik
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANADİLİM DALI
YENİDOĞANLARIN ANESTEZİSİNDE MORFİN VE
REMİFENTANİLİN ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Çiğdem SİLİBULDU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
ADANA - 2008
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden
faydalandığım değerli öğretim üyeleri: Prof. Dr. Geylan IŞIK, Prof. Dr. Dilek
ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Doç. Dr. Yasemin
GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat
GÜNDÜZ’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca emekli olarak aramızdan ayrılan Prof. Dr. Hasan Akman, Prof. Dr. Anış
Arıboğan ve başka bir üniversitede meslek hayatını devam ettirmek üzere aramızdan
ayrılan Prof. Dr. Y. Okan Balcıoğlu’na eğitimimdeki katkılarından dolayı teşekkür
ederim.
Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Çocuk Cerrahisi Anabilim
Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Recep Tuncer ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma,
serviste görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmamın istatiksel analizlerinde bana yardımcı olan Biyoistatistik Anabilim
Dalı öğretim üyeleri ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince uzunca bir süreyi beraber paylaştığımız
araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Ameliyathane ve Reanimasyon Bilim
Dalı’nda görevli hemşire, teknisyen, personel arkadaşlarıma ve canım aileme teşekkür
ediyorum.
Çiğdem SİLİBULDU
i
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR....................................................................................................................... I İÇİNDEKİLER .................................................................................................................II TABLO LİSTESİ........................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ .................................................................................................... VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER ...........................................................................VII ABSTRACT-KEYWORDS............................................................................................ IX 1. GİRİŞ VE AMAÇ......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 2
2. 1. Yenidoğanın anatomik ve fizyolojik farklılıkları ................................................. 2 2.1.1. Solunum sistemi.......................................................................................... 2 2.1.2. Kardiyovasküler sistem............................................................................... 3 2.1.3. Stress yanıtı................................................................................................. 3 2.1.4. Isı regülasyonu............................................................................................ 4 2.1.5. Renal ve gastroenteral sistem ..................................................................... 4 2.1.6. Glukoz dengesi ........................................................................................... 5 2.2. Farmakoloji ve farmakodinamik özellikleri .......................................................... 5
TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Grupların yaş, ağırlık, operasyon süre ve türleri……………………………...25 Tablo 2. Grupların sistolik arter basınçları …………………………………………….26 Tablo 3. Grupların diastolik arter basınçları…………………………...…………….....28 Tablo 4. Grupların kalp atım hızı……………………….………………..…………….30 Tablo 5. Grupların periferik oksijen satürasyon……………………………………..…32 Tablo 6. Grupların idrar miktarı- postoperatif ekstübasyon süresi- postoperatif yoğun
bakımda kalışı………………….…………………………………….……….…...34
iv
ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Ketaminin enantiomerleri; S-(+), R-(-)ketamin…………………...…..…….....8 Şekil 2. Morfinin kimyasal formülü ……………………………………...…………....10 Şekil 3. Remifentanilin kimyasal yapısı……………………………………...………..13 Şekil 4. Ortalama sistolik arter basınçları…………………………………….….…….27 Şekil 5. Ortalama diyastolik arter basınçları ……………………………...……….......29 Şekil 6. Ortalama kalp atım hızı……………………………...………………….….…31 Şekil 7. Ortalama periferik oksijen satürasyonu………………………………….........33
v
KISALTMA LİSTESİ
ASA : Amerikan Anestezi Cemiyeti Sınıflaması
KAH : Kalp atım hızı
AKB : Arteriyel kan basıncı
SAB : Sistolik arter basınçları
DAB : Diyastolik arter basınçları
EKG : Elektrokardiyografi
CO2 : Karbondioksit
PaO2 : Parsiyel arteryel oksijen basıncını
PaCO2 : Parsiyel arteryel karbondioksit
MAK : Minumum alveolar konsantrasyon
FDA : Food and Drug Administration
im : İntramuskuler
iv : İntravenöz
NMDA : N-methyl-D-aspartic acid
GnRH : Gonadotropin salıverici hormon
ACTH : Adrenocorticotropic Hormon
VATER : Vertebral, anal, trakeoözefagial, renal
VACTERL : VATER, kardiyak, eklem
vi
ÖZET
Yenidoğanların Anestezisinde Morfin ve Remifentanilin Etkilerinin
Karşılaştırılması
Amaç: Çalışmamızda, yenidoğanların anestezisinde morfin ve remifentanilin
etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun ve
ebeveynlerin onayı ile torakotomi veya laparatomi uygulanacak, yaşları 0-28 günlük,
Amerikan Anestezi Cemiyeti Sınıflaması (ASA) I-II sınıfına giren, 43 hasta çalışma
kapsamına alındı. Rastgele iki gruba ayrılan hastalarımızda anestezi indüksiyonu 1 mg/
kg ketamin ile sağlandı. Anestezi idamesinde Grup 1’de (n=20) 30 µg/kg morfin tek
doz, Grup 2’de (n=23) 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı.
Elektrokardiyografi, sistolik, diyastolik arter basınçları, periferik oksijen satürasyonu,
end-tidal karbondioksit, operasyon sonu idrar miktarı, ekstübasyon süresi ve yoğun
bakımda kalış süreleri kaydedildi.
Bulgular: Grupların demografik özellikleri benzerdi (p>0,05). Çalışmamızda 1
m/kg ketamin ile indüksiyon sonrası hemodinamik değişikliklerin (KAH, SAB, DAB)
başlangıç değerleri ile indüksiyon ve entübasyon sonrasındaki değerlere göre farklılık
göstermediği saptandı. Yenidoğanlara entübasyon sonrasında tek doz morfin 30 µg/kg
uygulandı, operasyon süresince hemodinamik stabilitenin sağlandığı ve SAB, DAB,
KAH değerlerinin preoperatif değerler ile benzer olduğu saptandı. Diğer gruba ise
entübasyon sonrasında 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı. Bu gruptada
vii
hemodinamik stabilitenin sağlandığı ve SAB, DAB, KAH değerlerinin preoperatif
değerler ve morfin grubundaki hemodinamik veriler ile benzerlik gösterdiği saptandı.
Her iki grupta postoperatif ekstübasyon süresinin morfin grubunda 9,86±13,42 dk,
remifentanil grubunda 19,95±28,83 dk olduğu ve istatiksel olarak anlamlı bir fark
olmadığını saptandı (p>0,05). Yoğun bakımda kalış süresini morfin grubunda 165,1
saat, remifentanil grubunda ise 86,7 saat olarak saptandı. Her ne kadar remifentanil
grubunda daha kısa kalış süresi saptanmış olmasına rağmen, yoğun bakımda kalış
süreleri açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptandı (p>0,05).
Sonuç: Torakotomi veya laparatomi operasyonu geçiren yenidoğanlarda ketamin
ile indüksiyon sonrası tek doz morfin ve remifentanil infüzyonu ile sağlanan anestezi
yöntemlerinin intraoperatif yeterli anestezi derinliği ve hemodinamik stabilite
sağladığı, postoperatif ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış sürelerinin benzer olduğu,
ciddi yan etkilere yol açmadığı, bu nedenle yenidoğan anestezisinde genel anestezi
yöntemi olarak güvenle kullanılabilecekleri kanısına varıldı.
Anahtar Sözcükler: Ketamin, morfin, remifentanil.
viii
ABSTRACT
Comparison Using Morphine and Remifentanil Infusion As The
Maintenance Anaesthesia In Neonates.
Aim: In our study we aimed to compare using morphine and remifentanil
infusion as the maintenance anesthesia in neonates.
Material ang Method: After the approval of Çukurova Universty Medicine
Faculty Ethics Commitee and parents , 43 patients who are American Society of
Anesthesiologists (ASA) class I-II ,aged 0-28 days and undergoing thoracotomy or
laparotomy were taken in the study. Randomly patiens were parted in two equal
groups. After 1mg/kg ketamine induction, 30 µ kg-1 unique dose morphine to Group I
patients (n=20) and 0,25 µ kg-1min-1 remifentanil infusion to Group II patients (n=23)
were applied. Electrocardiography, systolic and diastolic blood pressures, peripheral
oxygen saturation ,end-tidal carbon dioxide and ,amount of urine values were observed
continually. Induction, maintenance and awakening features were recorded.
Results: Demographic properties of kle groups were similar (p>0.05). İn our
studies hemodynamic ratios of patients with induction of 1mg kg-1 ketamin and
begining induction and entubation were not different. Only one dose 30 mg kg-1
morphine was used after entubation to the newborn. During the operation heart rate
karşılaştırmışlardır. Opioid infüzyonunda optimal sedasyon (Sedation Agitation scale of
4) amaçlanmıştır. Gerektiğinde her grubada ek sedayon amaçlı midazolam
uygulanmıştır. Morfin ile mekanik ventilasyonda kalma süresi ve ekstübasyon süresi
uzamıştır. Remifentanil grubunda daha az ek midazolam ihtiyacı, optimal sedasyon
koşulları ve daha erken ekstübasyon süresi saptanmıştır.73
Biz çalışmamızda morfin grubunda ilacın etki süresi uzun olduğu için tek doz 30
µg/kg morfin uyguladık. Yenidoğanın ihtiyacı olması halinde morfin 30 µg/kg ek doz
uygulaması planlandı, ancak hiçbir yenidoğanda gerekli olmadığını saptadık.
Remifentanil grubuna ise daha önceki çalışmalar ışığında ideal doz olarak kabul edilen
0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulamayı tercih ettik. Yenidoğanın ihtiyacı
olması halinde remifentanil infüzyonunun artırılması planlandı, ancak hiçbir
yenidoğanda böyle bir gereksinme olmadı. Her iki grupta postoperatif ekstübasyon
süresinin morfin grubunda 9,86±13,42 dk remifentanil grubunda 19,95±28,83 dk olduğu
ve istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını saptadık. Literatür incelemesinde opioid
anestezisi uygulanan yenidoğanların postoperatif yoğun bakımda kalış süresini
değerlendiren bir çalışmaya rastlamadık. Tüm olguların postoperatif dönemde Çocuk
Cerrahisi Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde izlendiği çalışmamızda yoğun
bakımda kalış süresini morfin grubunda 165,1 saat, remifentanil grubunda ise 86,7 saat
olarak saptadık. Her ne kadar remifentanil grubunda kalış süresi daha kısa saptanmış
39
olmasına rağmen, yoğun bakımda kalış süreleri açısından iki grup arasında istatiksel
olarak anlamlı bir fark saptamadık.
40
6. SONUÇ
Torakotomi veya laparatomi operasyonu geçiren yenidoğanlarda ketamin ile
indüksiyon sonrası tek doz morfin ve remifentanil infüzyonu ile sağlanan anestezi
yöntemlerinin intraoperatif yeterli anestezi derinliği ve hemodinamik stabilite
sağladığı, postoperatif ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış sürelerinin benzer olduğu,
ciddi yan etkilere yol açmadığı, bu nedenle yenidoğan anestezisinde genel anestezi
yöntemi olarak güvenle kullanılabilecekleri kanısına varıldı.
41
KAYNAKLAR
1. Cote CJ, Liu LM. Szyfelbein SK. et al. Intraoperative events diagnosed by expired carbon dioxide monitoring in children. Can J Anaesth Soc J 1986; 33:315-320. 2. Keenan RL, Boyan CP. Decreasing frequency of anesthesic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3:354-357. 3. Cote CJ. Pediatric anesthesia. In Miller RD. ed. Anesthesia. 5th ed. Philedelphia Livingstone 2000; 2088-2117. 4. Friesen RH. Lichtor JL. Cardiovascular effects of inhalation induction with isoflurane in infants. Anesth Analg 1983; 62:411-414.
5. Kayaalp O. Narkatik anestezik. Tıbbi Farmakoloji. 7. baskı 1997; 2:1706-1707. 6. Kayaalp O. Narkatik anestezik.Tıbbi Farmakoloji. 7. baskı 1997; 2:1928-1929. 7. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 850.
8. Gürsoy S. Pediatrik hastalarda solunumsal özellikler. Pediatrik göğüs cerrahisi. In: Yüksel M. Kaptanoğlu M. ed. İstanbul: Turgut Yayıncılık 2004; 1-14.
9. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 850.
10. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 851.
11. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 850.
12. Anand KJ, Sippell WG, Schofield NM, Aynsley-Green A. Does halothane anesthesia decrease the metabolic and endocrine stres responses of newborn infants undergoing operation. Br Med J 1988; 296:668-672.
13. Genç A, Öztamer O. Riskli pediatrik hastalarda anestezi. Anestezide güncel konular. In: Öztamer O, Alkış N, Batislam Y, Küçük DY.eds. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri 2002; 179-195 .
14. Bissonnette B. Temparature monitoring in pediatric anesthesia. Int anesthesiol Clin 1992; 30:63-76.
15. Barış S. Yenidoğan bebeklerin preoperatif değerlendirilmesi. TARK 2005 konuşma özetleri 2005; 106-108.
16. Morselli PL, Franco-Morselli R, Bossi L. Clinical pharmacokinetics in newborns and infants. Age- releted differences and therapeutic implications. Clin Pharmakokinet 1980; 5:485-527.
17. Ryan JF. Pediatrik anestezi. Çev. Yılmaz AB. In: Korkmaz T. Tolunay M. Cuhruk H. ed. Ankara: Güneş Kitabevi;2004; 849-874.
42
18. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, Orr RJ, Rabb M, Carpender R, Motoyama E, Hannallah R, Haberkern CM. Induction. recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery: Acomporison with halothone. Anesthesiology 1996; 84:1332-1340.
20. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular effects of inhalation induction with isoflurane in infants. Anesth Analg 1983; 62:411-414.
21. Fosel T, Hack C, Knoll R, Kraus GB, Larsen R. Nasal midazolam in children, plasma concentrations and the effect on respiration. Paediatr Anaesth 1995; 5:347-353.
22. Morgan E. Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi; 2004; 169-172.
23. Glikman L, Bruce EA et all. Physicions knowledge of drug costs fort he elderly. J Am Geriatr Soc 1994; 42:992-996. 24. Avorn J, Chen M et all. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicions. Am J Med 1982; 73:4-8.
25. Lynn A, Slattery JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 1987; 66:136- 139.
26. Kuhls E, Gauntlett IS. Lau M, Brown R, Rudolph CD, Teitel DF, Fisher DM. Effect of increased intraabdominal pressure on hepatic extraction and clearence of fentanyl in neonatal lambs. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274:115-119.
27. Hughes MA, Gloss PSA, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in ulticompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76: 334- 341.
28. Shinohara K, Aono H, Gregory KU, James DK, Hiroshi G. Supressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits. Can J Anaesth 2000; 47(4): 361-366.
29. James MK, Feldman PI, Schuster SV, Bilotta JM, Brackenn MF, Leighton HJ. Opioid receptor activity of GI87084B. a novel ultra-short acting analgesic in isolated tissues. J Pharmacol Exp Ther 1991; 259(2): 712- 718.
30. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, Hermann DJ, Muir KT, Stanski DR, Shafer SL. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anesthesiology 1993; 79: 881- 892.
31. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y, Quill TJ, Marton G, Donn KH, Grosse CM, Hermann D. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-shortacting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth Analg 1993; 77:1031-1040.
32. Westmareland CL. Holce JF, Sebel PS, Hug CC Jr, Muir KT. Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B) and its major metabolite (GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 1993; 79: 892-903. 33. Stiller RL, Davis PJ, Wilson AS, McGowan FX, Egan TD, Muir KT. Invitro metabolism of remifentanil: The effects of pseudocholine esterase deficiency. Anesthesiology 1995; 83:173-181. 34. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michałowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. Anesthesiology 1996; 84:812- 820.
35. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C, Hug CC Jr, Muir KT, Szlam F. Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil. Anesth Analg 1995; 80: 990-993.
36. Kapila A, Glass PSA, Jacobs JR, Muir KT, Hermann DJ, Shiraishi M, Howell S, Smith RL. Measured context-sensitive half times of remifentanil and alfentanil. Anesthesiology 1995; 83:968- 975.
37. Amin HM, Sopchak AM, Esposito BF, Henson LG, Batenhorst RL, Fox AW, Camporesi EM. Naloxone-induced and spontaneous reversal of depressed ventilatory responses to hypoxia during and after continuous infusion of remifentanil and alfentanil. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274:34-39.
38. Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Sawin PD, Kirchner J, Roland CL, Jamerson BD. Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996; 83: 348-353. 39. Jhaveri R, Joshi P, Batenhorst R, Baughman V, Glass PS. Dose comparison of remifentanil and alfentanil for loss of consciousness. Anesthesiology 1997; 87:253-259. 40. Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90(5):1111-1113.
41.Vuyk J, Meitens MJ, Olofsen E. Opioid selection affects the optimal propofol concentration that assures both adequate anaesthesia and a rapid recovery. Anesthesiology 1996; 85:34-35. 42. Rhotman Dj. Medical professionalizm focusing on the real issues. N Engl J Med 2000.342:1284- 1286 43. Levine AM. Medical professionalizm in the new millennium. A physician charter. Ann Intern Med 2002. 136:243-246. 44.Truog RD, Cist AF Brackett SE, Burns JP, Curley MA, Danis M, DeVita MA, Rosenbaum SH, Rothenberg DM, Sprung CL, Webb SA, Wlody GS, Hurford WE. Recommendations for end-of- life care in the intensive care unit. The ethics committee of the society of critical care medicine. Crit Care Med 2001.29:2332-2348.
45. Todd MM. Clinical research manuscripts in anesthesiology. Anesthesiology 2001. 95:1051-1053.
46. Weiger C, Dickens B et all. Bioethics for clinicians. Research etics. CMAH 1997.156:1153-1157.
48. Özcengiz D. Yenidoğan fizyolojisi ve farmakolojisi. TARK 2005 konuşma özetleri. 2005; 112-114.
49. Günday I. Pediatrik farmakolojide yenilikler: Kas gevşeticiler. TARK 2001 konuşma özetleri 2001; 225-232.
50. Barış S. Yenidoğan bebeklerin preoperatif değerlendirilmesi. TARK 2005 konuşma özetleri 2005; 106-108.
55. Duman A. Yenidoğanlarda yoğun bakım prensipleri. TARK 2005 konuşma özetleri. 2005; 109-111.
56. Moschini V, Sartori A, Sogni A, Lanata M. Anesthaesia in hypertrophic pyloric stenosis. Minerva Anestesiol 1995; 61:259-264. 57. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi; 2004; 865-866. 58. Özcengiz D, Özbek H. Neonatal anestezi. Anestezi el kitabı 1998; 255-257.
59. Burrows FA, Norton JB, Fewel J. Can Anaesth Soc J. 1986 Jan; 33(1):10-15.
60. Maneglia R, Cousin MT. A comparison between propofol and ketamine for anaesthesia in the elderly. Haemodynamic effects during induction and maintenance. Anaesthesia 1988; 43:109.
61. Billard V, Servin F, Guignard B, Junke E, Bouverne MN, Hédouin M, Chauvin M. Desflurane- remifentanil-nitrous oxide anaesthesia for abdominal surgery: optimal concentrations and recovery features. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (3). 355–364.
62. Friesen RH. Henry DB. Cardiovascular changes in preterm neonates receiving isoflurane. halothane. fentanyl. and ketamine. Anesthesiology 1986 Feb; 64(2):238-242.
63. Baldini G, Bagry H, Carli F. Depth of anesthesia with desflurane does not influence the endocrine- metabolic response to pelvic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Nov 1. Epub ahead of print.
64. Yaster M, The dose response of fentanyl in neonatal anesthesia. Anesthesiology 1987;66: 433-435.
65. Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, Meretoja O, Fellman V. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: a randomized trial. J Pediatr 1999;134: 144-150.
66. .Kirwan C, O'Keefe M, Prendergast M, Twomey A, Murphy J. Morphine analgesia as an alternative to general anaesthesia during laser treatment of retinopathy of prematurity. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Sep;85(6):644-647. Epub 2007 Feb 27.
67. Sabatino G, Quartulli L, Di Fabio S, Ramenghi LA. Hemodynamic effects of intravenous morphine infusion in ventilated preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F101- F103 ( September )
68. Simons SHP, Roofthooft D W, van Dijk M, van Lingen RA, Duivenvoorden HJ, Vanden Anker JN, Tibboel D. Morphine in ventilated neonates: its effects on arterial blood pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jan;91(1):F46-51. Epub 2005 Aug.
69. Wee LH, Moriarty A, Cranston A, Bagshaw O. Remifentanil infusion for major abdominal surgery in small infants. Paediatr Anaesth. 1999;9(5):415-418.
70. Davis PJ, Lerman J. A randomized multicenter study of remifentanil compared with alfentanil, isoflurane or propofol in anesthetized pediatric patients undergoing elective strabismus surgery.Anesth Analg. 1997 May;84(5):982-989. 71. Davis PJ, Galinkin J, McGowan FX, Lynn AM, Yaster M, Rabb MF, Krane EJ, Kurth CD, Blum RH, Maxwell L, Orr R, Szmuk P, Hechtman D, Edwards S, Henson LG. A Randomized Multicenter Study of Remifentanil Compared with Halothane in Neonates and Infants Undergoing Pyloromyotomy. I. Emergence and Recovery Profiles. Anest Analg 2001;93:1380-1386 72. Schüttler J, Albrecht S, Breivik H, Osnes S, Prys-Roberts C, Holder K, Chauvin M, Viby J, Mogensen T, Gustafson I, Lof L, Noronha D, Kirkham AJ. A comparison of remifentanil and
alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52: 307. 73. Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, H List WF, Metzler H. Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a randomized double blind study. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):640-646.