NODULE THYROÏDIEN DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE Dr Gilles Russ, Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris Pr Laurence Leenhardt, Hôpital Pitié-Salpêtrière - Paris Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cette présentation.
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NODULE THYROÏDIEN DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE
Dr Gilles Russ, Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris
Pr Laurence Leenhardt, Hôpital Pitié-Salpêtrière - Paris
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêten relation avec cette présentation.
• Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
Thyroid Vol 19, Number 11, 2009
• AACE/AME/ETA Guidelines
Endocrine Practice Vol 16 (suppl 1) May/June 2010
• Guidelines of the French society of endocrinology for the management of thyroid nodules
Annales d’Endocrinologie 72, 2011; 251-281
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ATA 2009
AACE/AME/ETA
SFE
• CLINIQUE
• BIOLOGIE
• SCINTIGRAPHIE
• ECHOGRAPHIE
• CYTOLOGIE
• CONDUITES A TENIR INTEGREES
CONSENSUS ET PRATIQUE• ANCIENNETE, étude du dossier• CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
EN PRATIQUE : sensibilité de l’échographie pour le CMT ≈ 100%
A faire systématiquement dans 4 situations : – Histoire familiale de CMT ou de MEN 2
– Flush, diarrhée
– Suspicion de malignité en échographie ou en cytologie
– Avant toute chirurgie
– Seuils retenus : Femme 15, Homme 30, Chirurgie 50
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
SFE
• CLINIQUE
• BIOLOGIE
• SCINTIGRAPHIE
• ECHOGRAPHIE
• CYTOLOGIE
• CONDUITES A TENIR INTEGREES
• Examen de 1ère intention si hyperthyroïdie avérée• Indiquée également si TSH normale basse
• EN PRATIQUE : SI POSSIBLE ECHOGRAPHIE SIMULTANEE– En particulier si il existe des nodules à la palpation– Echographie CORRELATIVE pour :
• Savoir quels nodules sont hyper ou hypocontrastés• Sélectionner les indications de cytoponctions
• Traceur : – Tc99m ou I123– Préférentiellement I123 pour la quantification
• Autres indications : – ectopies, extension endothoracique– Goitres plurinodulaires surtout à TSH basse– Cytologiques : ASI répétées et néoplasies vésiculaires
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFESFE
AACE/AME/ETA
SFE
• CLINIQUE
• BIOLOGIE
• SCINTIGRAPHIE
• ECHOGRAPHIE
• CYTOLOGIE
• CONDUITES A TENIR INTEGREES
PRE-REQUIS
• EQUIPEMENT :– Sondes de haute fréquence ≥ 12Mhz linéaire et 8Mhz convexe
– Doppler
– Si possible avec module d’élastographie
• OPERATEUR– Expérimenté
– Formation : 100 examens et 325H
– Pratique annuelle : 600 examens par an
ELIMINERAIT UN CERTAIN NOMBRE D’OPERATEURS SI APPLIQUE EN FranceAMELIORATION POTENTIELLE DE QUALITE
AACE/AME/ETASFE
SFE
AACE/AME/ETA
• SYSTEMATIQUE QUAND NODULE CONNU OU SUSPECTE
• EXAMEN DE REFERENCE EN IMAGERIE DU NODULE THYROIDIEN– Détection
– Diagnostic
– Caractérisation
– Interventionnel
– Surveillance
• N’EST PAS INDIQUEE COMME EXAMEN DE DEPISTAGE
• CONSEILLEE POUR LES PATIENTS A RISQUE DE CARCINOME
INDICATIONSATA 2009
AACE/AME/ETASFE
AACE/AME/ETA
SFE
ATA 2009
STANDARDISATION DE LA DESCRIPTION
• VOCABULAIRE
• COMPTE-RENDU SYSTÈME TI-RADS
• SCHEMA
AACE/AME/ETASFE
SYSTEME TI-RADS
• LEXIQUE
• COMPTE RENDU STANDARDISE
• SCORE : CATEGORIES D’EVALUATION ET RECOMMANDATIONS
• Acronyme de Thyroid Imaging-Reporting And Database System
• Transposition du système BI-RADS (breast) à la thyroïde
• Un outil échographique de stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne
• Motif de l’examen– Histoire clinique et biologique– Données des examens d’imagerie antérieurs– Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicale
• Technique – Equipement : type de sondes utilisés et ancienneté– Difficultés particulières à l’état du patient
• Corps du compte-rendu– Volume thyroïdien– Echogénicité et vascularisation de la glande– Nodules :
• Situation, taille et caractéristiques• Numérotés et cartographiés• Evolutivité
– Etude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse
• Conclusion– Examen normal ou type de pathologie– Comparaison aux documents antérieurs– Catégorie d’évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif)– Recommandations
TI-RADS : COMPTE-RENDU STANDARDISE
H
E
L
E
- NUMEROTATION- 3 DIAMETRES + VOLUME - LOCALISATION dans les 3 plans
Schéma
SCHEMA
AACE/AME/ETASFE
SCORE TI-RADS
SIGNIFICATION VPP (%) RECOMMANDATION
1 EXAMEN NORMAL ARRET ECHOGRAPHIES
2 BENIN 0 SURVEILLANCE CLINIQUE
3TRES PROBABLEMENT
BENIN0.4
SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE
4AFAIBLE SUSPICION
DE MALIGNITE1
CYTOPONCTION +/- ELASTOGRAPHIE
4BSUSPICION INTERMEDIAIRE
DE MALIGNITE7
CYTOPONCTIONFORTEMENT CONSEILLEE
4CFORTE SUSPICION
DE MALIGNITE62
CYTOPONCTION OBLIGATOIRE
5PRATIQUEMENT
CERTAINEMENT MALIN≈100
CYTOPONCTION OBLIGATOIRE
STRATIFICATION DU RISQUESCORE TI-RADS
NOTE : VPP = VALEUR PREDICTIVE POSITIVE
AACE/AME/ETASFE
RESULTATS DU SCORE TI-RADS
ETUDE Nombre de nodules
SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPNEXACTITUDE
DIAGNOSTIQUE
Russ et al.Etude
retrospective 2010
500 95 68
Russ et al.Etude
prospective 2011
2021 94 53 7-62 99.6 54
Horvath 2009(3 phases)
362 + 500 + 1097=
1959 88 49 49 88 94
NOTE : VPP = valeur prédictive positive et VPN = valeur prédictive négative; NA : non applicable
PLACE DE L’ELASTOGRAPHIE• Idéalement il faut disposer d’un module d’élastographie
• EN PRATIQUE INDICATIONS RESIDUELLES DES PONCTIONS DIRECTES– Nodule palpable sans ambiguïté en position couchée, sans déglutition
– ET nodule majoritairement solide en échographie
– ET pas d’autre nodule à ponctionner sous échographie
ATA 2009SFE
ATA 2009
CYTOPONCTIONS SOUS ANTICOAGULANTS
• La cytoponction est peu risquée même sous aspirine ou anticoagulants. Un arrêt de cinq jours est toutefois recommandé.
• La cytoponction est contre-indiquée sous anticoagulants. Un arrêt thérapeutique pendant une semaine avec substitution par antiagrégants est recommandée.
• PROBLEME PRATIQUE : En France, on compte :– 600 000 patients sous AVK
– 4 000 000 sous antiagrégants plaquettaires
AACE/AME/ETA
SFE
Traitements anti-agrégants et anticoagulants
• Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique.
• Maintien de l’ASPIRINE possible.
• Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque thrombotique : maintenir au moins l’aspirine.
Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf
Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010. http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf
Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidentshémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008.
Maintien des traitements par AVK AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction
– INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE
– Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le geste.
– Geste unilatéral– Guidage échographique du geste– Aiguille fines 25G à 27G– Prélèvement par capillarité– Un passage par nodule– Compression prolongée au moins 3 min– Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure,
compression poursuivie 10 minutes le cas échéantDr Bénédicte Royer
- CONTEXTE A RISQUE :- radiothérapie externe dans l’enfance- deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire- histoire familiale de CMT ou NEM2- ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose
familiale, complexe de Carney, McCune-Albright- calcitonine basale élevée à 2 reprises- adénopathie, métastase
- NODULE A RISQUE :- augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins- hyperfixation focale au TEP FDG- au moins 2 critères échographiques de suspicion
INDICATIONS DES PONCTIONS
ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
• Solide et hypoéchogène• Contours flous, lobulés ou spiculés• Epaisseur > largeur dans le plan transversal• Microcalcifications• Macrocalcifications capsulaires discontinues• Vascularisation centrale prédominante ou exclusive• Index de résistance > 0.8
• Rupture capsulaire• Envahissement adjacent• Immobile à la déglutition
•Dureté en élastographie
• Adénopathie(s) loco-régionale(s)
SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION SFE
au moins 2 critères échographiques de suspicion
PROBLEME PRATIQUEExclut des cytoponctions :
- les nodules isoéchogènes : 14% des cancers- les nodules « seulement »
solides et hypoéchogènes : 7% des cancers
RECOMMANDATIONSubdiviser solide et hypoéchogène
en deux signes distincts
Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011
La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction
≥ 7mm≈1 ≥10mm > 20mm
Cytoponction systématiquemême si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pT2
Echec cyto ≈ 35%
Cytoponction seulement si:- contexte à risque- nodule à risque:
- augmentation volume- ≥ 2 critère écho suspect- fixation TEP
SFE
EN PRATIQUE : NECESSITE DE- Modifier les critères : subdiviser solide et hypoéchogène- Tenir compte pour les nodules de moins de 7mm de :
- la localisation polaire supérieure- la proximité de la capsule
Seuils inférieurs de taille :ATA 2009 : 6mmAACE/AME/ETA : pas de seuil
RESULTATS PROSPECTIFSREDUCTION DE 33% DU NOMBRE DE PONCTIONS
TI-RADS VPP (%)ODDS-RATIO
(CI)% DES
CARCINOMES% DE TOUS LES
NODULES
2 0 0 0 4
3 0.4 0.07(0.02-0.19)
6 40
4A 0.9 0.2(0.06-0.4)
7 29
4B 6.7 2.6(1.5-4.5)
35 23
4C 62 78(38-166)
41 3
5 100 ∞ 10 0.3
CAS DES GOITRES PLURINODULAIRESQUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?
– Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect
• SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE : – Nodules hypocontrastés sauf si kystique
– Exclusion des nodules hypercontrastés
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
PRESENTATION DES RESULTATS CYTOLOGIQUES
• Cinq classes– Non significatif
• Inadéquat
• Insuffisant
– Bénin : 60-75% du total
– Lésion ou néoplasie vésiculaire
– Suspect
– Malin
• Système de Bethesda SFE
AACE/AME/ETA
Terminologie de Bethesda 2008, Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions :
A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.
• Chacune des catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité :
• Aide à la conduite à tenir
• Uniformisation du langage
• Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens.• Meilleures corrélations cytologie/histologie.• Plus grande reproductibilité intra et inter observateurs.
The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010.
Dr Bénédicte Royer
IMMUNOCYTOCHIMIE - MICROBIOPSIES• IMMUNOCYTOCHIMIE : suspicion de :
– Carcinome médullaire
– Carcinome anaplasique
– Métastase
– Lymphome
– Parathyroïde intra-thyroïdienne• EN PRATIQUE CYTOKERATINE 19 ET HBME1 DANS LES ASI, NEOPLASIES
VESICULAIRES ET SUSPECTS : VPN 100%, EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE THYROID 2011 P1067 B. COCHAND-PRIOLLET
• MARQUEURS MOLECULAIRES : domaine de la recherche– EN PRATIQUE si possible : ASI répétés, néoplasies vésiculaires,
suspects
• MICROBIOPSIES : cas sélectionnés de cytologies ambigües– En pratique si possible : NS répétés, ASI répétés, suspects
SFE
SFE
AACE/AME/ETA
QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ?
• Première cytoponction non significative
• Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects
• Augmentation de volume > 50%
• +/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement
EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE
• Idem sauf :– Critère de volume = 20%
– Inclut les atypies de signification indéterminée
AACE/AME/ETA
SFE
• CLINIQUE
• BIOLOGIE
• SCINTIGRAPHIE
• ECHOGRAPHIE
• CYTOLOGIE
• CONDUITES A TENIR INTEGREES
PRELEVEMENTS NON SIGNIFICATIFS
• Répéter la cytoponction à 1 mois
• Toujours sous guidage échographique
• Répéter la cytoponction– Après 3 à 6 mois pour les nodules solides
– Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes
• EN PRATIQUE A 3 MOIS
• Envisager la chirurgie après deux NS
• Microbiopsies
AACE/AME/ETA
SFE
SFE
ATYPIES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE
• Répéter la cytoponction– Après 3 à 6 mois pour les nodules solides
– Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes
• EN PRATIQUE ENTRE 6 MOIS ET UN AN
• Immunocytochimie
• Envisager la chirurgie après deux ASI
• Microbiopsies
SFE
LESIONS VESICULAIRES
• Scintigraphie pour rechercher un nodule hypercontrasté
• Lobectomie ou thyroïdectomie
• Chirurgie recommandée dans la plupart des cas
• Pas d’examen extemporané
• Immunocytochimie
• Surveillance possible dans certains cas (aspects clinique, échographique, cytologique rassurants)
• Pas d’indication aux microbiopsies
SFEATA 2009
AACE/AME/ETA
QUELS NODULES SURVEILLER ET COMMENT ?
• Quels nodules ? Les nodules bénins
• Comment : clinique, TSH, échographie
• Quand :– 6 à 18 mois après le premier bilan : EN PRATIQUE 1 AN
– Puis 2, 5 et 10 ans plus tard selon l’évolution
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
SFEATA 2009
QUELS NODULES OPERER ?
• Nodules suspects (5%)et malins (5-15%)– Par thyroïdectomie totale pour les carcinomes– Lobectomie ou thyroïdectomie pour les suspects– Echographie pré-opératoire
• Augmentation prononcée de la calcitonine• Nodule volumineux compressif (seuil des 30-40mm ???)
• +/- :– problèmes esthétiques ou anxiété– NS et ASI répétés– Certains nodules toxiques– Certains goitres plongeants
ATA 2009AACE/AME/ETA
SFE
SFE
AACE/AME/ETAATA 2009
AUTRES TRAITEMENTS• LEVOTHYROX A VISEE SUPRESSIVE
– Avec une cible TSH comprise entre 0.2 et 0.6– Peut être indiqué :
• Nodule colloïde récent sans autonomie dans les régions de carence iodée• Patients jeunes avec dystrophie nodulaire
– Surtout femmes nullipares– Antécédents familiaux de goitres traités chirurgicalement
– N’est pas justifié chez la plupart des patients en particulier après la ménopause– Est contre-indiqué si :
– N’est pas indiqué en l’absence de carence iodée– EN PRATIQUE efficacité à vérifier échographiquement et maximale si :
• Nodules dénombrables• Composante kystique• TSH de base en fourchette haute de normale
• ALCOOLISATION, LASER, HIFU, RADIO-IODE
SFE
ATA 2009
AACE/AME/ETASFE
CONCLUSION ET TAKE HOME MESSAGES
• DE REMARQUABLES CONVERGENCES ENTRE SOCIETES SAVANTES
• LA CLINIQUE GARDE SA VALEUR D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• La TSH (normale) basse doit conduire à la SCINTIGRAPHIE avant la ponction
• ECHOGRAPHIE : SYSTÈME TI-RADS• Standardisation du vocabulaire et des compte-rendus• Stratification quantitative du risque de malignité• Rationalisation des indications de cytoponction• Réduction du nombre des prélèvements inutiles
8. CYTOLOGIE• Maintien possible des antiagrégants et anticoagulants• Standardisation des résultats et recommandations : SYSTÈME DE BETHESDA