Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye 17/07/2012
Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye
17/07/2012
L'hémorragie du post-partum (HPP) demeure la cause majeure de mortalité maternelle en France
Absence de données concernant les FDR
Variation des facteurs de la coagulation
Importance du Fg dans la prédiction sévérité des HPP
Charbit et ses collègues( J Thromb Haemost2007):
Fg<2g =valeur prédictive positive de 100% pour l'HPP grave
Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. (BJOG. 2010)
Disponibilité et administration rapide du Fg par rapport aux PSL
Hémostase et grossesse
Déterminer comment le niveau du fibrinogène dans le diagnostic de l’hémorragie du post partum est associé avec la gravité du saignement
Analyse en sous groupe de l’étude PYTHAGORE6
Etude prospective randomisée: 106 maternités françaises allant de décembre 2004 à novembre 2006
Critères d’inclusion :toutes les patientes ayant accouché par voie basse et présentant une HPP.
Perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement par VB
ou un taux d'hémoglobine per-partum diminué plus que 2g/dl
Diminution de 4g/dl du taux d’Hb per partum
transfusion de concentrés de globules embolisation artérielle ou une chirurgie
d'urgence Hystérectomie ligature artérielle ou autre chirurgie d'hémostase
Admission en réanimation ou décès.
Cause d'hémorragie décrite comme chirurgicaleplacenta præviaplacenta accretarupture utérineplaies cervicales
Le dosage du fibrinogène effectué chez 738 patientes (dans 89 maternités) 2h après le diagnostic d’HPP
Variables enregistrées Caractéristiques générales
Âge Parité histoire de l’accouchement
résultats de laboratoire Taux d'hémoglobine, données de coagulation numération plaquettaire Fibrinogène
délai de prélèvements des échantillons
323 patientes sur 738 ont présenté une HPP grave (43,8 %) 52 femmes ont été embolisées, 12 ligature des artères utérines17 hystérectomies ; 63 transferts en soins intensifs, 136 ont été transfusés 263 avaient une baisse de 4g d'hémoglobine en
post-partum
Association indépendante du taux de fibrinogène à la sévérité de l’HPP
Cette régression inclut◦ Le bilan d’hémostase◦ La voie d’accouchement◦ La présence d’une déchirure périnéale◦ La présence d’une épisiotomie◦ La durée entre le diagnostic et le bilan
Fg en g/l Odds Ratio IC
> 3g/l 1
2 – 3 g/l 1,9 1,16 – 3,09
<2 g/l 11,9 2,56 – 56,06
Le fibrinogène est un marqueur prédictif de la gravité de l’HPP
Force: taille de l’échantillon, issu de l’étude multicentrique PITHAGORE
Faiblesses:Biais de sélection: les hémorragies graves sont
surreprésentées (43% vs 16% dans PITHAGORE)Hémorragie déjà en cours lors du dosage du Fg
La définition de l’hémorragie du post partum est-elle correcte?
Pas de données sur l’intérêt de traiter précocement avec du fibrinogène
Fg<2g/l Fg<3g/l
Spécificité 99.3%
IC 95% (98.4–100)
89.9%
IC 95%(85.9–91.9)
Sensibilité 12.4%
IC 95%(8.79–15.98)
35.5%
IC 95%(30.7–41.1%)
Seuils préconisés pour le Fg
Le Collège des Gynécologues Obstétriciens Britanniques: perfusion de cryoprécipité quand Fg<1 g/litre.
Le CARO: perfusion du Fg pour un taux en dessous de 2 g/l.
Argument pour une transfusion précoce de fibrinogène
A quel seuil?
Avant le dosage?