08.04.2009 1 HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ 8-12 Nisan 2009 8-12 Nisan 2009 Dr. Feza BACAKOĞLU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Göğüs Hastalıkları AD.
63
Embed
Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.
HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ 8-12 Nisan 2009. Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. İÇERİK. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Acil servis / prospektif-randomize-kontrollu Acil servis / prospektif-randomize-kontrollu çalışmaçalışma130 olgu130 olgu
(yarısına BPAP)(yarısına BPAP)Hiperkapni (+) alt grup (33 olgu);Hiperkapni (+) alt grup (33 olgu); entübasyon oranında azalmaentübasyon oranında azalma (%29’a (%29’a
karşı %6, karşı %6, p=0.015) p=0.015)
Nava S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37Nava S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37
Masip J, et al. JAMA 2005; 294: 3124-Masip J, et al. JAMA 2005; 294: 3124-3030
Peter JV, et al. Lancet 2006; 267: 1155-Peter JV, et al. Lancet 2006; 267: 1155-6363
Collins SP, et al. Ann Emerg Med 2006; 48: Collins SP, et al. Ann Emerg Med 2006; 48: 260-69260-69
Ho KM, et al. Crit Care 2006; 10: R49Ho KM, et al. Crit Care 2006; 10: R49
08.04.2009 15
AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-6AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-6Sonuç olarak; Sonuç olarak; Standart tedavi ile karşılaştırıldığında NİMV,Standart tedavi ile karşılaştırıldığında NİMV,
Ventilasyon ihtiyacı yüksek,Ventilasyon ihtiyacı yüksek,Lezyonlar homojen değil!Lezyonlar homojen değil!
08.04.2009 18
PNÖMONİ-2PNÖMONİ-2 Atak nedeni PNÖMONİ ise; Atak nedeni PNÖMONİ ise;
başarısızlık daha fazla (%38.5 & başarısızlık daha fazla (%38.5 & %8.7)%8.7)
Başarı; PNÖMONİSİ olanlarda daha DÜŞÜK Başarı; PNÖMONİSİ olanlarda daha DÜŞÜK (p=0.04)(p=0.04)
PNÖMONİSİ olan 9 olgunun 5’ine NİMV PNÖMONİSİ olan 9 olgunun 5’ine NİMV uygulanmış, 4’ünde başarılıuygulanmış, 4’ünde başarılı
08.04.2009 19
PNÖMONİ-3PNÖMONİ-3İlk (son!) randomize kontrollü çalışmaİlk (son!) randomize kontrollü çalışma56 olgu: 56 olgu: NİMV (28 olgu)NİMV (28 olgu) & standart tedavi (28 olgu) & standart tedavi (28 olgu)
NİMVNİMV ile; ile; entübasyon oranı daha azentübasyon oranı daha az (p=0.03), (p=0.03), yoğun bakım yoğun bakım süresi daha kısasüresi daha kısa (p=0.04) (p=0.04)
23 olguda +KOAH: NİMV (12 olgu)23 olguda +KOAH: NİMV (12 olgu)EK OLARAK; 2 aylık mortaliteyi azaltır EK OLARAK; 2 aylık mortaliteyi azaltır (p=0.05)(p=0.05)
Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91
EDİTÖRE MEKTUP: Olgu sayısı azEDİTÖRE MEKTUP: Olgu sayısı az Başarı eşlik eden KOAH’a bağlı olabilirBaşarı eşlik eden KOAH’a bağlı olabilir
Navalesi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 761-62Navalesi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 761-62
08.04.2009 20
PNÖMONİ-4PNÖMONİ-4KOAH’ın eşlik etmediği ciddi toplum kökenli KOAH’ın eşlik etmediği ciddi toplum kökenli
pnömoni (24 olgu):pnömoni (24 olgu):NİMV başarısızlığı; %66.7NİMV başarısızlığı; %66.7Olguların 2/3’ü; 1.3 gün gecikme ile entübeOlguların 2/3’ü; 1.3 gün gecikme ile entübe
Jolliet P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21Jolliet P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21
Akut hipoksemik solunum yetmezliği (105 olgu): Akut hipoksemik solunum yetmezliği (105 olgu): NİMV (51 olgu) NİMV (51 olgu) & standart tedavi (54 olgu)& standart tedavi (54 olgu)
34 olguda solunum yetmezliği nedeni pnömoni34 olguda solunum yetmezliği nedeni pnömoni NİMV uygulaması (19 olguda) ile; NİMV uygulaması (19 olguda) ile; entübasyon ve entübasyon ve mortalite mortalite oranları daha düşükoranları daha düşük (p=0.017 ve p=0.030) (p=0.017 ve p=0.030)
Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44
08.04.2009 21
PNÖMONİ-5PNÖMONİ-5Toplum kökenli pnömonide ilave tedavi Toplum kökenli pnömonide ilave tedavi
yaklaşımları (derleme)yaklaşımları (derleme)NİMV standart bakımda önerilmez.NİMV standart bakımda önerilmez.
Hastane mortalitesi ve hastanede yatış Hastane mortalitesi ve hastanede yatış süresini etkilemez.süresini etkilemez.
Acil entübasyon gerekmiyorsa ve/veya eşlik Acil entübasyon gerekmiyorsa ve/veya eşlik eden KOAH varsa; yoğun bakımda eden KOAH varsa; yoğun bakımda DENENEBİLİRDENENEBİLİR..
Siempos II, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 661-68Siempos II, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 661-68
08.04.2009 22
PNÖMONİ-6PNÖMONİ-6Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden
PNÖMONİ’dePNÖMONİ’de
KOAH ve immunsüpresyonun eşlik etmediği KOAH ve immunsüpresyonun eşlik etmediği olgularda olgularda rutin NİMV kullanımı destekleyen rutin NİMV kullanımı destekleyen kanıt yokkanıt yok..
Seçilmiş Seçilmiş immunsüpresif olgularda immunsüpresif olgularda erkenerken dönemde ve dönemde ve yoğun bakımdayoğun bakımda NİMV uygulaması NİMV uygulaması faydalı olabilir. faydalı olabilir.
1. saatte PaO1. saatte PaO22/FiO/FiO22‘de iyileşme daha iyi ‘de iyileşme daha iyi (p=0.005)(p=0.005)
Entübasyon oranı daha düşük (p=0.002)Entübasyon oranı daha düşük (p=0.002)Fatal komplikasyon oranı daha düşük (p=0.05)Fatal komplikasyon oranı daha düşük (p=0.05)Yoğun bakım mortalitesi daha düşük (p=0.05)Yoğun bakım mortalitesi daha düşük (p=0.05)
08.04.2009 26
İMMUNSÜPRESYON-3İMMUNSÜPRESYON-3
52 olgu: 52 olgu: NİMV (26 olgu) NİMV (26 olgu) & standart tedavi (26 olgu)& standart tedavi (26 olgu)NİMV ile;NİMV ile;
Entübasyon oranı daha düşük (p=0.03)Entübasyon oranı daha düşük (p=0.03)Enfeksiyöz komplikasyonlar daha az (p=0.05)Enfeksiyöz komplikasyonlar daha az (p=0.05)Mortalite daha düşük (p=0.03)Mortalite daha düşük (p=0.03)
08.04.2009 27
İMMUNSÜPRESYON-4İMMUNSÜPRESYON-4
Randomize-kontrollü çalışma (48 olgu): Randomize-kontrollü çalışma (48 olgu): NİMV(24 olgu) NİMV(24 olgu) & invaziv mekanik & invaziv mekanik
Randomize-kontrollu çalışma yok!Randomize-kontrollu çalışma yok!Çalışmalar heterojen!Çalışmalar heterojen!
Standart bakıma NİMV eklendiğinde; Standart bakıma NİMV eklendiğinde; Entübasyonda azalma Entübasyonda azalma YOK YOK Yoğun bakım mortalitesinde azalma Yoğun bakım mortalitesinde azalma YOKYOK
Agarwal R, et al. Respir Med 2006; 100: 2235-38Agarwal R, et al. Respir Med 2006; 100: 2235-38
08.04.2009 35
ARDS-5ARDS-5Acil entübasyon gerekmeyen 147 olguAcil entübasyon gerekmeyen 147 olgu(2 yıl, çok merkezli)(2 yıl, çok merkezli)
NİMV ile entübasyonu önleme oranı: %54NİMV ile entübasyonu önleme oranı: %54
Başarısızlık belirteçleri: Başarısızlık belirteçleri: SAPS II; 34 üstü SAPS II; 34 üstü 1. saatte PaO1. saatte PaO22/FiO/FiO22; 175 ve altı; 175 ve altı
Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007; 35: 18-25Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007; 35: 18-25
08.04.2009 36
ARDS-6ARDS-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;
ARDS’de NİMV,ARDS’de NİMV,Çoğu kez klinik tablo stabil olmadığı için Çoğu kez klinik tablo stabil olmadığı için
önerilmezönerilmez..
Erken dönemde, dikkatle Erken dönemde, dikkatle denenebilirdenenebilir… …
Atelektazileri önlemede Atelektazileri önlemede CPAPCPAP daha başarılı daha başarılı ama…ama…Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!
Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8
Abdomen cerrahisi:Abdomen cerrahisi:NİMV başarı oranı %66.7NİMV başarı oranı %66.7Başarısızlık belirteci; NİMV öncesi PaOBaşarısızlık belirteci; NİMV öncesi PaO22/FiO/FiO22 düşüklüğüdüşüklüğü
Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95
NİMV (VNİMV (VTT=8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği, =8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği, 14 saat/gün) ile; re-entübasyon ve 120 günlük 14 saat/gün) ile; re-entübasyon ve 120 günlük mortalitede azalmamortalitede azalma
Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-35Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-35
Postoperatif akut solunum yetmezliklerinde CPAP:Postoperatif akut solunum yetmezliklerinde CPAP:10 cmH10 cmH22O – 12-24 saat / 7.5 cmHO – 12-24 saat / 7.5 cmH22O – 6 saat;O – 6 saat;re-entübasyon ve hastane enfeksiyonlarında azalmare-entübasyon ve hastane enfeksiyonlarında azalma
Squadrone V, et al. JAMA 2005; 293: 589-95Squadrone V, et al. JAMA 2005; 293: 589-95Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-28Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-28
08.04.2009 43
POSTOPERATİF-6POSTOPERATİF-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;
Postoperatif NİMV,Postoperatif NİMV,Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu
önlemek için önlemek için profilaktik profilaktik kullanılabilir.kullanılabilir.Erken ve yeterli basınçErken ve yeterli basınç destekleri ile destekleri ile
başlanmalıdır.başlanmalıdır.
Hiperkapnik olgular daha fazla aday gibi…Hiperkapnik olgular daha fazla aday gibi…BPAP, CPAP’a tercih edilmeli? BPAP, CPAP’a tercih edilmeli?
08.04.2009 44
““WEANINIG”DE NİMVWEANINIG”DE NİMV
08.04.2009 45
““WEANING”WEANING”
NİMV “weaning”e köprü olabilir ama…NİMV “weaning”e köprü olabilir ama…
KOAH dışı solunum yetmezliklerinde sonuçlar KOAH dışı solunum yetmezliklerinde sonuçlar iyi değil!iyi değil!
Daha fazla çalışma yapılması gerekli!Daha fazla çalışma yapılması gerekli!
08.04.2009 46
TRAVMADA NİMVTRAVMADA NİMV
08.04.2009 47
TRAVMATRAVMA
Travma sonrası akut akciğer hasarında Travma sonrası akut akciğer hasarında NİMV; NİMV;
CPAP kullanımı CPAP kullanımı desteklenmektedesteklenmekte. .
Pnömotoraks riski nedeniyle yoğun bakımda Pnömotoraks riski nedeniyle yoğun bakımda izlenmeli!izlenmeli!
Yetmezlik nedeni ve re-entübasyona Yetmezlik nedeni ve re-entübasyona kadar geçen sürekadar geçen süre
PROGNOZ BELİRTEÇLERİPROGNOZ BELİRTEÇLERİ
08.04.2009 51
POST-EKSTÜBASYON-3POST-EKSTÜBASYON-3
Post-ekstübasyon solunum yetmezliği:Post-ekstübasyon solunum yetmezliği:NİMV (114 olgu) NİMV (114 olgu) && Standart tedavi (107 Standart tedavi (107
olgu)olgu)
Re-entübasyon gereğinde Re-entübasyon gereğinde fark yokfark yok ama… ama…
NİMV grubunda; NİMV grubunda; yoğun bakım mortalitesi yoğun bakım mortalitesi daha yüksekdaha yüksekre-entübasyona kadar geçen süre re-entübasyona kadar geçen süre daha uzundaha uzun
(GECİKME & OLUMSUZ SONUÇ)(GECİKME & OLUMSUZ SONUÇ)
2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum 2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum yetmezliğinde NİMV kullanımı uygun yetmezliğinde NİMV kullanımı uygun
Keenan SP, et al. JAMA 2002; 287: 3238-44Keenan SP, et al. JAMA 2002; 287: 3238-44Esteban A, et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60Esteban A, et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60
2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum 2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum yetmezliğinde NİMV kullanımı “risk altındaki yetmezliğinde NİMV kullanımı “risk altındaki olgularda” uygunolgularda” uygun
Nava S, et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465-70Nava S, et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465-70Ferre A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-70Ferre A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-70
1. Yüksek riskli durumların belirlenmesi 1. Yüksek riskli durumların belirlenmesi (65 yaş üstü, (65 yaş üstü, birden fazla ek hastalık, birden fazla “weaning” başarısızlığı, birden fazla ek hastalık, birden fazla “weaning” başarısızlığı, post-ekstübasyon döneminde; kötü öksürük refleksi, acil post-ekstübasyon döneminde; kötü öksürük refleksi, acil entübasyon gerektirmeyen “stridor”, PaCOentübasyon gerektirmeyen “stridor”, PaCO22>45mmHg)>45mmHg)
2. Uygulama (2 saat / yakın monitörizasyon, 2. Uygulama (2 saat / yakın monitörizasyon, gereğinde entübasyona geçecek olanakların gereğinde entübasyona geçecek olanakların varlığı)varlığı)
08.04.2009 54
POST-EKSTÜBASYON-6POST-EKSTÜBASYON-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;
Özellikle “hiperkapnik” olgularda Özellikle “hiperkapnik” olgularda “weaning” için “weaning” için uygun olabiliruygun olabilir (öncelikle BPAP veya (öncelikle BPAP veya 5 cmH5 cmH220 üzeri CPAP).0 üzeri CPAP).
Hipoksemik olgulardaki yeri?Hipoksemik olgulardaki yeri?Önlemek için EVETÖnlemek için EVET, tedavi etmek için???, tedavi etmek için???
4 olgu 4 olgu ““helmet” ile NİMV uygulaması altında FOB;helmet” ile NİMV uygulaması altında FOB;
GüvenliGüvenliGaz değişiminde bozulma ve Gaz değişiminde bozulma ve
entübasyon entübasyon önlenmişönlenmiş
08.04.2009 61
BRONKOSKOPİ SIRASINDA-6BRONKOSKOPİ SIRASINDA-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;
Ciddi hipoksemik solunum yetmezliklerindeCiddi hipoksemik solunum yetmezliklerinde
Bronkoskopi sırasında NİMV ve oksijen Bronkoskopi sırasında NİMV ve oksijen tedavisi, sadece oksijen tedavisinden tedavisi, sadece oksijen tedavisinden