Top Banner
Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam
36

Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Aug 10, 2019

Download

Documents

truongnga
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

UrosepsisDefinitie, diagnostiek, preventie en management

Dr. Ernst van Haarst

Uroloog

OLVG, Amsterdam

Page 2: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

1

Disclosure belangen spreker

(potentiële) Belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven1 Bedrijfsnamen

• Sponsoring of onderzoeksgeld2

• Honorarium of andere (financiële)

vergoeding3

• Aandeelhouder4

• Andere relatie, namelijk …5

-

-

-

-

Page 3: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Wie is …?

dr. Ernst van Haarst

uroloog OLVG sinds 2000

Richtlijnen UWI’s:• 2006 SWAB behandeling UWI’s, lid

• 2009 NVU volwassenen en adolescenten, voorzitter

• 2012 SWAB behandeling UWI’s, lid

• 2018 NVU richtlijn UWI, voorzitter

• 2018 SWAB richtlijn UWI

Page 4: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Inhoud• Epidemiologie • Definitie • Diagnostiek• Behandeling• Preventie

Page 5: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Van bacteriurie tot uroseptische shock

• Bacteriurie

• Bacteriën in de urinewegen

• Urineweginfectie

• Bacteriën in de urinewegen met weefselinteractie en symptomen

• Urineweginfectie met koorts

• UWI + temperatuur > 38,5° C

• Urosepsis

• UWI + daling bloeddruk / slechtere ademhaling / verandering bewustzijn

• Ernstige sepsis

• Sepsis + orgaandysfunctie, hypoperfusie, of hypotensie

• Uroseptische shock

• Sepsis persisteert ondanks adequate initiële behandeling

Page 6: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Epidemiologie

Page 7: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Incidentie sepsis (IC-opname)

• In NL 14.000 patiënten met sepsis per jaar opgenomen op IC

• 21% infectie gerelateerd

• Urosepsis: 190 patiënten (69 jr, 55% man)

Infecties als % van totaal aantal

infecties per orgaansysteem

Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014

Page 8: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Sterfte door sepsis in Nederland

• IC-sterfte (opgenomen sepsis patiënten) : 21%

• Gemiddelde sterfte, 1 jaar na IC-opname : 39%

Page 9: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Sterfte door urosepsis

Ziekenhuis- en IC-sterfte bij urogenitale infecties

Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014

Page 10: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Urosepsis bij urologie patiënten

Bron: EAU

Page 11: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Verwekkers urologie

Bron: SWAB-NethMap rapport 2016

E. coli 26%

K. pneumoniae29%P. mirabilis 4%

P. aeruginosa 4%

E. faecalis 9%

Andere Enterobacteriacea

e 11%

Andere non-fermenters 2%

Andere Enterococcus spp. 3%

Andere gram-positieven 12%

UROLOGISCHE AFDELINGEN

Page 12: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Resistentie 3e gen.cefalosporinen E.Coli

2004 2010 2014

NethMap (SWAB-RIVM) en ECDC: www.swab.nl | www.isis-web.nl | www.ecdc.europa.eu

Page 13: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Definitie

Page 14: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Internationale definitie sepsis 1991-2016

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome• Vertaald: gegeneraliseerde ontstekingsreactie

Sepsis = bij ≥ 2 van volgende symptomen:

Page 15: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Nadelen van SIRS

• Teveel belang ontstekingsreactie.

• Aanwezig in veel opgenomen of geopereerde

patiënten.

• Vaak ook tekenen van adequate respons.

• Niet specifiek genoeg voor infectie.

• Niet sensitief genoeg voor slechte uitkomsten of

mortaliteit.

Page 16: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Sepsis definitie 2016

JAMA 2016

https://sites.jamanetwork.com/sepsis/

Page 17: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Internationale definitie sepsis vanaf 2016

Levensbedreigende orgaan dysfunctie door

gedysreguleerde host response op infectie

Page 18: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

DiagnostiekSepsis herkenning

Page 19: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Sequential Organ Failure Assessment

SOFAFocus op orgaandysfunctie Focus op mortaliteit als uitkomstScore voor (IC-)artsen

Sepsis = • Acute toename ≥2 SOFA punten• Veroorzaakt door infectie ~10% mortaliteit

Septische shock =Criteria (alle 3 nodig): 1. sepsis 2. vasopressie nodig om MAP >65 mmHg3. lactaat > 2 mmol/L ondanks adequate vochttoediening >40% mortaliteit door circulatoire, cellulaire en/of metabole abnormaliteiten.

Page 20: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Sequential Organ Failure Assessment

SOFA

ademhaling

trombocyten

bilirubine serum

bewustzijn

bloeddruk + evt ondersteuning

kreatinine

urineproductie

Page 21: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Quick SOFA-score - qSOFA

Een van de volgende:

• Bewustzijnsstoornis

• Ademfrequentie ≥ 22/min

• Systolische bloeddruk ≤ 100 mm Hg

• 1 punt:• overlijden in ziekenhuis is onwaarschijnlijk, monitoring

blijft vereist

• 2 punten:• verhoogd risico op overlijden in ziekenhuis door sepsis

• Lactaat en SOFA-score bepalen

Page 22: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 22

(q)SOFA: voorspeller mortaliteit

Bron: Freund JAMA 2017 Prognostic

Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-

Hospital Mortality …

Figure Legend:

Receiver Operating Characteristic Curves for In-

Hospital Mortality qSOFA indicates quick Sequential

Organ Failure Assessment;

The area under the receiver operating characteristic

curves for

qSOFA is 0.80 (95% CI, 0.74-0.85);

SOFA, 0.77 (95% CI, 0.71-0.82);

SIRS, 0.65 (95% CI, 0.59-0.70); and severe sepsis,

0.65 (95% CI, 0.59-0.70).

Page 23: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 23

EWS: early warning score

Score 3 2 1 0 1 2 3

Ademhaling-

frequentie (per min) >35 31-35 21-30 9-20 <7

SpO2 (%) <85 85-89 90-92 >92

Temperature (C) >38.9 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 <34

Systolische BD

(mmHg) >199 100-199 80-99 70-79 <70

Hart slag (bpm) >129 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 <30

Alertheid Alert Verbaal Pijn Geen

reactie

Urineproductie ?

Page 24: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Samenvattend: verschil in definitie

Sepsis2001: infectie + ontstekingsreactie (≥2 SIRS criteria) • Lab: leuco’s

2016: infectie + orgaandysfunctie (≥2 SOFA punten)• Lab: lactaat en trombo’s

Septische shock 2001: • sepsis• persisterende hypotensie ondanks adequate vulling 2016: • sepsis• inotropie nodig voor MAP > 65mmHg• lactaat >2 mmol/L

Page 25: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Wat gaat er mis bij sepsis?

Endotheel schade • NO productie (o.i.v. cytokines) • stollingsactivatie

Microvasculaire dysfunctie • Verhoogde permeabiliteit oedeem, hypotensie

Gestoorde weefsel oxygenatie • Let op: bloeddruk ≠ circulatie

Orgaan schade Multiorgaanfalen (MOF)

Page 26: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Kliniek: inschatten ernst

Pagina 26

Tachycardie, RR

Koorts / ondertemp

Verminderd bewustzijn,

delier

Oligurie, kreat

Perifere hypoperfusie:

• koude acra

• capillary refill > 3s

• lactaat > 2 mmol/l

• metabole acidose

ARDS

Tachypneu

Hypoxie

DIS/coagulopathie:

INR/APTT

thrombo’s

Page 27: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Behandeling

Page 28: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

“Golden hour of sepsis”

Effectieve antibiotische behandeling

• <1 hr: survival 80%

• 5 - 6 hr: survival 42%

• 9-12 hr: survival 25%

50% patn < 6 hr antibiotica na gedocumenteerde

hypotensie

Page 29: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Antibiotica tijdig toedienen

Bron: Sterling: The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic

Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis (Crit Care Med. 2015)

Page 30: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

2016 Sepsis guidelines

1. Oorzaak elimineren of inperken

2. Bloedkweken en daarna antibiotica • Streven binnen 1 uur

3. Vullen: • 30 ml/kg crystalloid IV, doel MAP > 65 mmHg

4. Inotropie• norepinefrine 1e keus

5. Lab: • lactaat als marker weefsel hypoperfusie

6. Stewardship• de-escalatie antibiotica

Page 31: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Empirische therapie

Richtlijn SWAB:

1. Amoxicilline + aminoglycoside2. 2e generatie cefalosporine + aminoglycoside 3. 3e generatie cefalosporine

• Bij risicofactoren ESBL (of CaD): Gentamicine toevoegen • Indien ESBL positief in laatste 12 maanden: Carbapenem

Page 32: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Stewardship (A-team)

• Duur antibiotica: 10-14 dagen

• Versmallen op geleide van kweek

• IV-orale switch: op geleide van kliniek en kweek

• Monitoring bijwerkingen en complicaties antibiotica

Page 33: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Preventie

Page 34: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

(mede)verantwoordelijkheid vpk/PA

• Goede monitoring: EWS + urineproductie

• Katheter-geassocieerde UWI: • Katheterwissel

• Liefst voor afname urine voor kweek

• Verstandig antibiotica beleid:• Terughoudendheid

• Z.s.m. versmallen

Page 35: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Richtlijnen

• Herkenning sepsis:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881

• Behandeling sepsis:

http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx

https://www.swab.nl/richtlijnen

Page 36: Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam - oncowijs.nl Haarst Urosepsis definitie... · Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog

Take home

• Sepsis: infectie met orgaanfalen.

• Goede monitoring is het begin.

• Score met (q)SOFA.

• Vroege herkenning zeer belangrijk

• Snel adequate toediening van antibiotica en vocht.

• Bij CaD: eerst wissel.

• Septische shock: mortaliteit > 40%.

• Urosepsis: gunstiger beloop.