Dr. Ernani Abreu - VII Jornada Gaúcha de Medicina Física ... · tto. não curativo cura de processo degenerativo? ... com a lesão muscular da abordagem, ... É nossa opinião que

Dr. Ernani Abreu

ARTHROSCOPIC HISTORY

KN

EE

AR

TH

RO

S

CO

P

Y

(19

80

…)

SP

INE

SU

RG

ER

Y

(20

00

…)

KAMBIN (1990) YEUNG (2000)

“STRICT SENSE”

(OLD)

PERCUTANEOS PROCEDURES

WITH OR WITHOUT

VIDEO ASSISTENCE

“LATO SENSE” (MODERN)

MICROSCOPY

ENDOSCOPIC

MINI INCISION

NON FUSION

PERCUTANEOUS FUSION

INTERVENTIONAL PAIN PROCEDURES

HIGH TECHNOLOGY PROCEDURE

THE AIMS OF MISS

SPINE – CENTRAL LOCALIZATION IN THE TRUNK

GET THE TARGET

(DISEASE)

WITH MINIMAL

AGRESSION TO THE

HEALTH

SORROUNDING

STRUCTURES

THE AIMS OF MISS

MAXIMALLY

EFFECTIVE

MINIMALLY

INVASIVE

EVIDENCE

(COMPETENCE,

RESPONSIBILITY)

BASED MEDICINE “PRIMO, NON NOCERE”

LESS TRAUMA

LESS BLOOD LOSS

LESS PAIN

LESS HOSPITAL STAY

QUICK REHABILITATION

LESS COST???

HIGH PERSONAL INVESTIMENT - STEEP LEARNING CURVE - EQUIPEMENTS NOT EASILY REPRODUCIBLE THE MARKET IS SEEKING FOR

DISPOSABLE TOOLS (PROFITABLE)

DEGENERATIVE (90%)

DEFORMITY: increasing

TUMOR

TRAUMA

INFECTION/INFLAMATION

MISS HAS THE INDICATIONS BEEN INCREASED?

NO SPINE SURGEON

NO TRAINNING IN MISS

NO ADEQUATED SURGICAL INSTRUMENTS

NO ADEQUATED OPERATIVE ROOM

NO INDICATION

DON’T TREAT IMAGE

TREAT THE PATIENT

SPICE BAZAAR

ISTANBUL 2010

INVESTING IN TRAINNING (MODELS, CADAVERS, LIVE SURGERY)

HERNE (RUETTEN) WSH (LEE)

NAVIGATOR BRAIN SUITE

REAL TIME MRI CONTROL CT/FLUORO

PIL SUN CHOI

BMISSC-BSS (HISTORY)

EMBRYO (2004): I SIMINCO (ABREU SODRÉ

HOSPITAL – AACD)

OFFICIAL FOUNDATION: MAY, 13TH, 2006

FOUNDER PRESIDENT: PIL SUN CHOI

I COMINCO (2008): > 300 ATTENDS (TOP

BRAZILIAN SPINE SURGEONS)-

President:ERNANI ABREU

II COMINCO (2010): (July, 21st to 24th ,2010) >

500/600 ATTENDS- President:PIL SUN CHOI

PRESIDENT OF BMISS-2009-2012=ERNANI

ABREU

ORTHOPEDIC AND

NEURO

SPINE

SPECIALIS

T (BSS)

10.000

3.000

800

600

BSS: ORTHOPEDIC (85%)/NEUROSURGEON (15%)

BMISSC/BSS: ORTHOPEDIC/NEUROSURGEON/PAIN DEALER

REVISTA COLUNA/ COLUMNA (Helton

Defino)

SAS JOURNAL ( Hansen Yuan)

ACTA NEUROCIRÚRGICA (Alberto Alexandre)

PIL SUN CHOI

Filosofia com vantagens claras:

redução da lesão tecidual

redução do sangramento

redução de riscos e morbidade cirúrgica

redução do estresse sobre o paciente incisões menores

internação mais breve

menos dor cirúrgica

As vantagens são reais?


Hérnia discal:

laminectomia

X

microcirurgia


Hérnia discal:

laminectomia

X

microcirurgia

X

vídeo-endoscopia ???

Concordância geral com a filosofia

Opiniões diferentes sobre as mesmas técnicas

Valor real apenas em algumas técnicas específicas

Procedimentos percutâneos


infiltrações e bloqueios

Nucleoplastia por Coblação®

I.D.E.T.®



articulações facetárias

raízes nervosas

disco

outros



articulações facetárias

indicação:

lombalgia / pseudociática

bloqueio propedêutico / terapêutico

denervação química / radiofreqüência

Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios

articulações facetárias efetivos em +60% dos casos

bloqueio- de 3 a 8 meses

denervação- de 6 a 12 meses

série sem complicações

possibilidade de repetição do procedimento



raízes nervosas

indicação terapêutica:

manejo da dor neuropática

aguda

crônica

Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios

raízes nervosas manejo da dor aguda

controle da dor

controle da inflamação

possível remissão permanente

queda nas indicações de descompressão



raízes nervosas

manejo da dor crônica

duração de 1 a 8 meses

dessensibilização

tratamento de failed-back



disco

indicação:

dor discogênica

após discografia

injeção de esteróides

controle paliativo da dor



disco

efetivo em 70% dos casos

duração de 6 a 10 meses

casos de 2 anos duração

possibilidade de repetição do

procedimento



críticas à técnica

resultado incerto

versus risco mínimo



críticas à técnica

resultado incerto

versus risco mínimo

tto. não curativo

cura de processo degenerativo?



alternativas terapêuticas

tto. conservador

artrodese

prótese

outros procedimentos percutâneos



alternativas terapêuticas

tto. conservador

artrodese

prótese

outros procedimentos percutâneos


Nucleoplastia por coblação®

ablação tecidual a frio

radiofrequência bipolar

criação de túneis no núcleo

redução da pressão intradiscal



indicações:

hérnias discais contidas

comprovadas por discografia

discopatia dolorosa com

discografia provocativa positiva



indicações:

hérnias discais contidas

comprovadas por discografia

discopatia dolorosa com

discografia provocativa positiva



hérnias contidas

bom resultado em 70%

(casos selecionados)

muito útil nas foraminais

similar ao LASER e nucleotomia (Onik)



discopatia dolorosa

efeito similar à infiltração

maior expectativa do paciente

custo muitíssimo maior


I.D.E.T.®

indicação: discopatia dolorosa

navegação intradiscal com catéter

lesão térmica do anel fibroso

denervação das zonas dolorosas

Descompressão com mini-

abordagens

Descompressão com mini-abordagens

Microcirurgia abordagens altamente focalizadas na

patologia

preservação das estruturas normais

descompressão adequada assegurada

otimização da iluminação

magnificação (lupas ou microscópio)


Microcirurgia incisões menores

sangramento reduzido

menos dor pós-operatória

recuperação mais rápida

resultado final similar à cirurgia convencional


abordagens


Vídeo-endoscopia incisões ainda menores

dissecção muscular menor

resultados similares

curva de aprendizado longa

material mais caro

recuperação pós-operatória semelhante


abordagens

Hérnia discal por vídeo-endoscopia

600 casos- desde 1995

não deve nada ao microscópio

mas...

não é melhor que o microscópio

Artrodeses minimamente

invasivas

Artrodeses Laminectomia complif,tlif,olif

+

parafusos pediculares resultados muito bons

necessidade de enxerto

exposição das transversas

atual gold-standart para artrodeses

técnica não minimamente invasiva

Artrodeses minimamente invasivas

Mini-laminectomia com P.L.I.F. +

parafusos facetários destruição parcial das facetas

fixação posterior pouco firme

pouco enxerto ósseo (facetas)

índice significativo de falhas


Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido

preservação muscular

sem manipulação neural

incisão mínima

enxerto pela mesma incisão

pouco sangramento

pouca dor pós-operatória

cages com melhor contato para artrodese



preservação muscular

sem manipulação neural

incisão mínima

enxerto pela mesma incisão

pouco sangramento

pouca dor pós-operatória

cages com melhor contato para artrodese


invasivas


dificuldade de descompressão

stand-alone cage

dor mecânica pós-operatória

pseudo-artrose mais comum

sinkin-in


invasivas


+

parafusos facetários percutâneos

fixação pouco estável

fixação posterior sem artrodese

risco maior de falhas


invasivas

Parafusos pediculares trans-musculares


invasivas

Parafusos pediculares trans-musculares


Artrodese intersomática (TLIF-OLIF)

+

parafusos pediculares

trans-musculares

implante tradicional

técnica gold-standart

abordagem mínima


Artrodese intersomática (TLIF-OLIF)

+

parafusos pediculares

trans-musculares

enxerto ósseo autólogo

preparo das transversas

artrodese póstero-lateral


invasivas

Procedimento mais elegível:


invasivas



invasivas



Seleção de pacientes

imagem pós-operatória mais discreta



imagem pós-operatória mais discreta

X


invasivas

Procedimento também elegível: ALIF


invasivas

Procedimento também elegível:


invasivas



invasivas



A instrumentação por incisões mínimas não é nada complicada, o problema é o preparo adequado do leito e a colocação de enxerto suficiente!!!

O risco de pseudoartrose sempre é maior, até que se obtenha uma grande experiência!!!


invasivas


patologias menos eloqüentes



patologias menos eloqüentes


invasivas


perfil mais exigente

perspectiva de evolução melhor

resolução completa do quadro

retorno rápido às atividades

cicatriz discreta


Nossa experiência

evolução esperada evolução observada

pouca dor P.O. pouca dor P.O.

alta precoce alta precoce

recuperação rápida recuperação rápid

autonomia precoce autonomia tardia


Aspectos da técnica

convencional mini-artrodese

incisão grande incisão pequena

destruição muscular preservação musc

enxerto ostensivo menos enxerto



O descolamento muscular agressivo provoca

denervação e fibrose da musculatura

paravertebral, bem como perda de

propriocepção espinal. Isto é um dos

componentes da chamada ‘doença da

artrodese’.



Alguns pacientes realmente desenvolvem

quadros clínicos de dor crônica relacionados

com a lesão muscular da abordagem, mas a

rotina é que a dor incisional dure 48-72h, e deixe

de ser uma queixa importante.

? ? ? ? ? ? ? ?

Conclusões

As terapias percutâneas tem resultados menos duradouros, porém apresentam risco muito baixo, bons índices de efetividade, e podem retardar ou evitar a cirurgia aberta em muitos pacientes.

As técnicas microcirúrgicasde descompressão tem resultados similares aos das técnicas convencionais, com pós-operatório muito mais tranqüilo.

Comparado com o microscópio, o uso do vídeo-endoscópio não traz benefícios significativos em termos de resultado, nem mesmo a curto prazo.

As técnicas de

artrodeseminimamente invasiva

reduzem a dor, o desconforto, e

o sangramento cirúrgicos, e

antecipam a alta hospitalar.

A reabilitação a médio prazo, e o retorno às atividades, é igual que com a artrodese 360° por técnica convencional.

As complicações, como dor mecânica residual, são menores com as técnicas minimamente invasivas que com as convencionais.

É nossa opinião que as técnicas

de artrodese minimamente

invasiva podem ser utilizadas,

com desempenho adequado,

em casos com até 2 niveis de

patologia e alguns com 3

quando bem selecionados.

Artroplastias minimamente

invasivas

Próteses discais LOMBARES totais

NÃO EXISTEM MAIS NO MERCADO

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