Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK Patientensicherheit „Die Medizin im Spannungsfeld des Rechts“ Stift Göttweig, 17.11.2007
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Patientensicherheit
„Die Medizin im Spannungsfeld des Rechts“
Stift Göttweig, 17.11.2007
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Dr. Brigitte Ettl Internistin Ärztliche Direktorin im KH Hietzing mit
Neurologischem Zentrum Rosenhügel seit 1998 Wiener Ärztekammer
Referentin für QS, Leitlinien, GIN 2006 im Arbeitskreis Patientensicherheit der ÖAK 2007 Referentin für Leitlinien, GIN,
Patientensicherheit der ÖAK
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Patientensicherheit aus dem Blickwinkel
Ärztin
Führungskraft im Krankenhaus
Ordinationund als
Referentin der ÖÄK
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
hoher ethischer Wert Selbstverständnis des ärztlichen Berufes bestmögliche Hilfe beim Heilungsprozess
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Patientensicherheit
Patientinnen und Patienten leben länger Rahmenbedingungen werden zu nehmend
schlechter Medizin wird leistungsfähiger aber komplexer
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Rolle der der Patientinnen und Patienten hat sich gewandelt
Selbstverständnis Patientensouveränität Empowerment Expertisierung
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
Strukturen• gesetzliche Rahmenbedingungen
• Qualitätsrichtlinien für Ordinationen• Mindestfallmengen im Krankenhaus• Arbeitszeitgesetz
• Ressourcen• Finanzelle, Ausstattungen• Personal• Ausbildung, Fort- und Weiterbildung
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Prozesse Kommunikation innen und außen Medikamentenverordnung Anwendung von qualitätsgesicherten Leitlinien
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
• Fehlerentstehung• Fehlervermeidung
=Riskmanagement
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Patientensicherheit
Nur möglich, wenn ein Kulturwandel stattfindet
Wer war Schuld? Was war Schuld?
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Neue „Fehlerkultur“
Transparenz und Vertrauen herstellen
80 % aller Fehler sind Organisations- und Kommunikationsmängel
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Patientensicherheit
Fehlervermeidung erhöht die Patientensicherheit
Implementierung eines Riskmanagement-Systemskann die Anzahl von Fehlern verringern
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Riskmanagement Risiken Identifizieren Risiken Analysieren / Bewerten Risiken Reduzieren Risiken Beherrschen
Patientensicherheit
Risiko: Ein Risiko ist, die kalkulierte Prognose eines möglichen Schadens bzw.Verlustes im negativen Fall (Gefahr) oder eines möglichen Nutzens bzw.Gewinns im positiven Fall (Chance).
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Patientensicherheit
Risiken identifizieren
Fehlermeldesystem und Beinahe-Fehlersysteme
CIRS (Critical Incident Reporting System) Beinahe-Fehler-Berichtssystem, Internetbasiert
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Beinahe-Fehler-Meldesysteme www.cirsmedical.ch: mehrere Versionen für KH-
Abteilung; KH; Fachgruppe; niedergelassene Ärzte www.PaSIS.de: KH-System aus Tübingen www.grb.de: KH-System „Riskop“ (ecclesia-
Versicherung) www.Jeder-fehler-zaehlt.de: hausärztliches System, das
die ÖGAM empfiehlt
Patientensicherheit
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Beinahe-Fehler-Meldesysteme
In der öffentlichen Debatte nimmt ein solches System einen wichtigen Stellenwert ein.
Aktuelle Studie der ÄK Berlin 2005: Medizinische Fehlererfassungsprogramme im deutschsprachigen Raum: zählt 16 Programme auf
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
Fehlermeldesysteme• dienen der Fehlerprävention• sind keine Sanktionsinstrumente• sind freiwillig• sind anonymisiert• ohne Schuldzuweisung• juristisch abgesichert (Vertrauensarzt)
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Seite 18
PatientensicherheitPatientensicherheit
Heinreich‘s RatioHeinrich HW Industrial Accident Prevention,NY And London 1941
1 großer Schaden
29 geringfügige Schäden
300 Beinahe Fehler
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Risiken analysierenWie häufig und mit welchen Auswirkungen?
Risiken reduzierenDurch Einsatz eines Riskmanagementsystem
Patientensicherheit
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Risikokonferenz KHR
Prozess.....
Prozess..... Abteilung
AbteilungAbteilung
AbteilungSpezialbereiche
Prozesse
Med.-GebarungPatiententransportStroke-Versorgung...
RiskTeam Abteilung
Risikoeigner1 Ansprechpartner Ärzte1 Ansprechpartner PflegeZusätzliche je nach Thema
Spezialbereiche
OPIntensivAmbulanz...
Risikokonferenz KHR
MedizinPflegeMTDVerwaltungTechnikApothekeQM...
Prozessebene
Akut Risk Team
Akut Risk Team
MedizinPflegeMTDTechnikApothekeQM
Risikomanagement„Modell Hietzing“
BeauftragteFührung
KoordinationRM
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Medikamente sind mit 30% die häufigste Fehlerquelle !
Patientensicherheit
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Medikamentengebarung
(1) Aufnahme
(2) Anordnung & Absetzen
(3) Vorbereitung(4) Verabreichung
(5) Lagerhaltung
(6) Entlassung
AG RiskManagement MedGefahrenlisteVersion 2 (14.6.2006)
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
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Patientensicherheit
Risiken Beherrschen
• Schulungen Wissensdefizit Fort- und Weiterbildung• Trainings Handlungsdefizit Beispiel: Reanimation• Organisation Ablaufdefizit Prozesse• Wissensmanagement Kommunikationsdefizit Erfahrungen nutzen
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Patientensicherheit
Initiative der ÖAK Konstituierung einer
Arbeitsgruppe/Patientensicherheit unter der Leitung von ÄK Präsident Brettenthaler
Jahr der Patientensicherheit 2007
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Arbeitskreis Patientensicherheit der ÖÄK
Aufgaben: Patientensicherheit zu thematisieren, Öffentlichkeitsarbeit Internationale Kontakte und Erfahrungen, Wissenstransfer Erhebung österreichischer Zahlen Gespräche mit Patientenanwälten und Erfahrungsaustausch
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Geschichte der Patientensicherheit
1998 Bristol Case UK
1999 To Err Is Human
2002 WHO Generalversammlung
2004 World Alliance Patient Safety WHO
2005 Patient Safety EU-Kommission
Patientensicherheit
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… ist ein öffentlich und politisch sehr brisantes Thema
EU Deklaration vom April 2005 (sog. Luxemburger Deklaration)
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
Wichtigstes Anliegen der Deklaration
Schaffung einer Kultur in der es möglich ist, aus Fehlernund Beinahe-Fehlern zu lernen, anstatt nach Schuldige zu suchen und nach Bestrafung zu rufen!
Luxemburger Deklaration zur Patientensicherheit 2005
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Patientensicherheit
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Patientensicherheit
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Patientensicherheit
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Patientensicherheit
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Internationale Programme
Deutschland: Aktionsbündnis Patientensicherheit
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de Schweiz: Stiftung für Patientensicherheit
www.patientensicherheit.ch
Patientensicherheit
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Internationale Programme
USA: div. Institute www.ahrg.gov/qual/errorsix.htm (staatlich)
www.leapfroggroup.org (privat) www.ihi.org (Kampagnen) Australien: Commission for Safety and Quality in Health Care
(staatlich) www.safetyandquality.gov.au: Rahmenvereinbarung zur Weiterbildung
GB: National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk
Patientensicherheit
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Projekte in Österreich● MEDSAFE
Medikationspraxis im KH – Struktur für Selbsteinschätzung (inkl. Indikatoren) und Verbesserung
www.ipg.uni-linz.ac.at
● Fehlerkultur, IFF Klagenfurt, Dr. Dinges; BMGF – Dr. Woschitz-Merkac) BMGF gefördert
Expertengespräche
Patientensicherheit
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… ist ein öffentlich und politisch sehr brisantes Thema
Medienberichte mit Einzelschicksalen und Nennung von hochgerechneten Zahlen
Schlagzeile von NEWS: 6800 Tote in Österreich durch Kunstfehler
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Wie häufig sind Behandlungsfehler?
Hochrechnung aus amerikanischen und australischen Studien, darauf basierend in Österreich jährlich 245.000 Zwischenfälle; zw. 2900 und 6800 iatrogene Todesfälle
Werden von Versicherungen (ecclesia) als zu hoch angesehen
Arztpraxen: wenige und widersprüchliche Zahlen
Patientensicherheit
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Epidemiology of Harm
Study Date of Number of Adverse event admission hospital rate S admissions (% admissions)
California Insurance Study 1974 20864 4.65*
Harvard Medical Practice Study 1984 30195 3.7
Utah-Colorado 1992 14052 2.9
Australian 1992 14179 16.6
United Kingdom 1999 1014 10.8
Denmark 1998 1097 9.0
New Zealand 1998 6579 11.2
France** 2002 778 14.5
Canada 2000 3745 7.5
Patientensicherheit
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Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Patientensicherheit
Ecclesia Auswertung1997 2.383.528 Fälle
Ansprüche 2.218 Fälle 0,93 Prom.
Berechtigt 1.201 Fälle 0,50 Prom.
Todesfälle 89 Fälle 0,04 Prom.
Ein Patient muss 100 Jahre 10 Krankenhaus-Behandlungen pro Jahr „erleiden“, bis er einen Anspruch stellt.
Quelle: Manfred Klocke, Arzt und Krankenhaus 0004_12/2005
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Wie häufig sind Behandlungsfehler?
keine belegbaren Zahlen aus Österreich
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Wissen und Erfahrungen aus Arzneimittelkommission Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
Aktivitäten Umfrage in österreichischen Krankenhäusern von der
BKAÄ Weißbuch der ärztlichen Qualitätssicherung und
Patientensicherheit
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Referat für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Expertengespräche Leitlinien und Patientensicherheit Patientensicherheit und Medikamente Arbeitszeit der Ärzte und Ärztinnen und
Patientensicherheit
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Frühjahr 2008 – Patientensicherheitstagung organisiert vom Referat
unter Beteiligung in- und ausländischer Experten
ÖÄK Projekte zur Patientensicherheit Handhygiene 2008 Interdisziplinäre Ausbildung zum RiskmanagerIn
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Erhöhte Patientensicherheit führt zu:
Vertrauen Professionalität Glaubwürdigkeit Weiterentwicklung
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Erhöhte Patientensicherheit führt zu:
besserer Organisation besserer Kommunikation besserer Kooperation
In Krankenhäusern und Ordinationen
Patientensicherheit
Dr. Brigitte Ettl Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit der ÖÄK
Erhöhte Patientensicherheit führt zu:
besserer Medizin weniger Leid geringeren Kosten
„Win-Win-Win-Situation“
Patientensicherheit
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Patientensicherheit