Dr. Atilla UYSAL Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

SOLUNUM YOLLARI REFLEKS SOLUNUM YOLLARI REFLEKS YANITLARIYANITLARIBronkodilator yanıt (reversibilite)Bronkokonstrüktör yanıt(Bronkoprovokasyon testi prensipleri)

Dr. Atilla UYSAL

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs CerrahisiEğitim ve Araştırma Hastanesi

Amaç

Fizyopatoloji Bronkodilatör yanıt?

Kontrendikasyonlar Testi etkileyen faktörler Kullanılan ilaçlar Yapılış şekli Formüller Tanımlardaki farklılıklar Yorum

Bronkonstrüktör yanıt? Kontrendikasyonlar Testi etkileyen faktörler Hasta ve teknisyenin güvenliği Kullanılan ilaçlar Protokoller Testin yapılışı Formüller Yorum

Fizyopatoloji

Fizyopatoloji

Fizyopatoloji

İnhale uyaranlarÖrn. Allerjenler, tozlar, sitokinler

Mediatörler Sitokinler Büyüme faktörleri

Endotelin-1NOPGE215-HETE

GM-CSFIL-8RANTESEotoxin

EGFIGF-1PDGF

BronkokonstrüksiyonVazodilatasyon

İnflamasyon

FibrozisDüz kas hiperplazisi

Tetikleyiciler

Havayolu epiteli

EpDRFPGE2

Endotelin-1

Havayolu Düz Kası

Nörotransmiterler

Sinirler

Tetikleyiciler

Tetikleyiciler

İnflamatuarHücreler

Bronkodilatatör yanıt (Reversibilite)

Obstrüksüyonu olan bir olguda bronkodilatatör verilerek, obstrüksüyonun geri dönüşümünün incelenmesidir.

Hastanın bronkodilatör tedaviden aldığı yanıtı gösterir


Testi yapmak için kontrendikasyonlar/uygun olmayan durumlar Son 1 ay içinde Mİ Sebebi ne olursa olsun göğüs ve karın ağrısı Ağızlık kullanımı ile artan ağız ve yüz bölgesinde ağrı Stres inkontinans Demans veya konfüzyon

Testin yapılışı

Hastaya test yapılmadan önce mutlaka kullandığı ilaçlar sorulmalıdır.

Hastaya öncelikle basit bir spirometrik test yapılır ve testin sonucunda obstrüksüyon saptanırsa, kullanılacak olan bronkodilatatör, nebülizör veya ölçülü doz inhaler bir spacer aracılığı ile verilir.

Nefes 5-10 sn tutulur. İlaç dozları 30 sn. ara ile verilir. 10-15 dak. (beta 2 agonist), 30 dak (antikolinerjik)sonra

test yapılır.

Reversibiliteyi etkileyen ve test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar

İlaç Test öncesi kesilme süresi

Uzun etkili antikolinerjik 24 saat Teofilin (yavaş salınımlı) 24 saat Uzun etkili beta-2 agonsit 12 saat Kısa etkili antikolinerjik 8 saat Kısa etkili beta-2 agonsit 8 saat Sigara 1 saat İnhale steroid Kesilmez

Kullanılacak bronkodilatatör

Reversibilite ölçümünde hızlı ve kısa etkili bir bronkodilatatör inhalasyon yolu ile kullanılır.

Salbutamol Terbutalin İptratropium bromür Salbutamol ile ipraptropium bromür kombinasyonu (KOAH)

Testin yapılışı

Hastaya test yapılmadan önce mutlaka kullandığı ilaçlar sorulmalıdır.

Hastaya öncelikle basit bir spirometrik test yapılır ve testin sonucunda obstrüksüyon saptanırsa, kullanılacak olan bronkodilatatör, nebülizör veya ölçülü doz inhaler bir spacer aracılığı ile verilir.

Nefes 5-10 sn tutulur. Kısa etkili bronkodilatatör verilmişse (salbutamol,

terbutalin) 15- 20 dak. sonra, antikolinerjik verilmişse 30-45 dakika sonra sonra spirometrik ölçümler tekrar edilir.


En sık kullanılan ve tekrarlanılabilirliği en yüksek olan olan spirometrik parametre FEV1 dir.

Ancak FVC ve PEF de kullanılabilir.

FEV1/ FVC kullanılmaz.


Bronkodilatatör yanıtı belirlemek için sıklıkla 200-400 mcg salbutomal inhalasyonu sonrası FEV1 de % 12 lik artış kriter olarak kullanılmaktadır.

Kılavuz Yöntem Kriter

Ulusal astım tanı ve tedavi rehberi (2000)

Salbutamol 200 mcg veya Terbutalin 500 mcg (15-20 dak)

FEV1 ve/veya FVC; bazal değere göre % 15, beklenen değere göre % 12, Mutlak değer olarak 200 ml artış

PEF; % 15

KOAH tanı ve tedavi rehberi (2000) Salbutamol 200 mcg veya Terbutalin Terbutalin 500 mcg (15-20 dak)

FEV1 de bazal değer göre % 12 ve mutlak değer 200 ml artış

GINA (2002) Spontan, bronkodilatatör veya kortikosteroid sonrası

FEV1 de % 12 artış

GOLD (2001) 400 mcg beta-2 agonist 80 mcg antikolinerjik veya ikisi birden (30-45 dak)

FEV1 de % 12 ve mutlak eğer 200 ml artış

BTS (2003) Salbutamol 400 mcg ÖDİ veya 2.5 mg nebülizer ile

FEV1 de % 15 ve mutlak değer 200 ml artış

GINA (2006) Bronkodilatatör sonrası FEV1 de % 12 (veya 200 ml)

GOLD (2006) 400 mcg beta-2 agonist sonrası 10-15 dak, 160 mcg a kadar antikolinerjik veya beta-2 agonist antikolinerjik kombinasyonu sonrası 30-45 dak.

FEV1 de 200 ml ve % 12 artış



Ulusal astım tanı ve tedavi rehberi (2000)

Salbutamol 200 mcg veya Terbutalin 500 mcg (15-20 dak)

FEV1 ve/veya FVC; bazal değere göre % 15, beklenen değere göre % 12, Mutlak değer olarak 200 ml artış

PEF; % 15

KOAH tanı ve tedavi rehberi (2000)

Salbutamol 200 mcg veya Terbutalin Terbutalin 500 mcg (15-20 dak)

FEV1 de bazal değer göre % 12 ve mutlak değer 200 ml artış





GOLD (2001) 400 mcg beta-2 agonist 80 mcg antikolinerjik veya ikisi birden (30-45 dak)

FEV1 de % 12 ve mutlak eğer 200 ml artış

BTS (2003) Salbutamol 400 mcg ÖDİ veya 2.5 mg nebülizer ile

FEV1 de % 15 ve mutlak değer 200 ml artış





GINA (2006) Bronkodilatatör sonrası FEV1 de % 12 (veya 200 ml)

GOLD (2006) 400 mcg beta-2 agonist sonrası 10-15 dak, 160 mcg a kadar antikolinerjik veya beta-2 agonist antikolinerjik kombinasyonu sonrası 30-45 dak.

FEV1 de 200 ml ve % 12 artış


Mutlak Değer: Mutlak değer, FEV1 değerlerinin bronkodilatör(BD) öncesi ve bronkodilatör sonrası arasındaki mililitre (ml) cinsinden farktır.

Post BD FEV1- pre BD FEV1

FEV1 pediktif değeri yüksek olan olgularda reversibilitenin yüksek saptanmasına yol açabilir. Genellikle mutlak değer olarak 200 ml. reversibilite sınırı olarak kabul edilir.


Başlangıç değeri üzerinden değişkenlik: Bronkodilatatör sonrası FEV1 ile başlangıç FEV1 arasındaki farkın başlangıç FEV1 e bölünmesi ile bulunur.

preBDFEV

xpreBDFEVpostBDFEV

1

11 100)


Prediktif (Beklenen) Değer üzerinden değişkenlik: Bronkodilatatör sonrası FEV1 ile başlangıç FEV1 arasındaki farkın prediktif değer bölünmesi ile bulunur. Başlangıç değerinden etkilenmez, reversibilite daha zor saptanır.

1

11 100)(

VbeklenenFE

xpreBDFEVpostBDFEV


Geç reversibilite: Hastalara inhaler ya da sistemik kortikosteroid uygulanmasından sonra FEV1 değişiminin incelenmesidir.

Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri)

Bronş aşırı duyarlılığı; değişik uyaranlara karşı hava yollarının verdiği abartılı bronkokonstrüktör yanıttır.

Bronş aşırı duyarlılığının saptanmasında bronş provokasyon testleri kullanılır.

Bronş provokasyon testleri, kullanılacak uyarana göre özgül, özgül olmayan ve egzersiz bronş provokasyon testleri olarak gruplandırılır.


Bronş provokasyon testlerinin genel prensibi aşırı duyarlılığa yol açan bir maddenin gittikçe artan dozlarda verilmesi ve bu arada FEV1 deki düşüşün izlenmesidir. FEV1 de % 20 düşme olduğunda ya da planlanan en yüksek doza ulaşılmasına karşın düşme olmadığında test sonlandırılır.

Provoke olan olgularda sonuçlar, uygulanan protokole göre provokatif doz (PD20) ya da provokatif konsantrasyon (PC20) olarak verilir.

Test öncesi dikkat edilmesi gerekenler

Metakolin provakasyon testi için kontrendikasyonlar

Mutlak Ağır obstrüksüyon (FEV1<%50 prediktif veya <1.0 L) Son 3 ayda geçirilmiş MI veya serebral atak Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik >200 mm Hg, diyastolik

>100 mm Hg) Aort anevrizması


Metakolin provakasyon testi için kontrendikasyonlar

Görece Orta derece obstrüksiyon (FEV1<%60 prediktif ya da <1.5 L) Geçerli spirometre yapamayacak durumda olmak Gebelik Emziren anneler Kolinesteraz inhibitörü kullanımı (M. Gravis)


Özgül olmayan ajanlar

Histamin Flushing Ses kısıklığı

Metakolin


Teknisyene ait özellikler

Kılavuzlara ve test yöntemine hakim olması Kullanılacak sistemin kurulumu, bakımı ve temizliğine hakim

olması Spirometrede uzman olması Bronş provokasyon testlerinin kontrendikasyonlarını bilmesi Hastanın güvenliği ve acil müdahalesi konusunda bilgisinin

olması Testi nerde durduracağını bilmesi İnhale bronkodilatatör uygulanması ve etkileri konusunda eğitimli

olması


Teknisyene ait özellikler Kılavuzlara ve test yöntemine hakim olması Kullanılacak sistemin kurulumu, bakımı ve temizliğine hakim

olması Spirometrede uzman olması Bronş provokasyon testlerinin kontrendikasyonlarını bilmesi Hastanın güvenliği ve acil müdahalesi konusunda bilgisinin

olması Testi nerde durduracağını bilmesi İnhale bronkodilatatör uygulanması ve etkileri konusunda eğitimli

olması

Bronkokonstrüktör yanıt(Bronş Provokasyon testleri) Güvenlik

?

Güvenlik

Metakolin inhalasyonu bronkokonstrüksüyona yol açar. Test odasında test yöntemlerinin kullanılması konusunda hastalar ve teknisyenlerin güvenliği düşünülmelidir.

Acil müdahale odası ve sorumlu doktor test yapılan odaya yakın olmalıdır. İşlem başladığında hastalar hiçbir zaman yalnız bırakılmamalıdır.

Bronkospazmı tedavi için gerekli ilaçlar test alanında bulundurulmalıdır.

Adrenalin ve atropin subkutan enjeksiyon için Salbutamol, ipratropium ölçülü doz inhaler veya nebül formları Oksijen Steteskop, tansiyon aleti ve pulse oksimetre hazır

bulunmalıdır.

Teste bağlı komplikasyonlar Geçici semptomlar wheezing, öksürük, hafif nefes darlığı ve

göğüs de sıkışma hissi bronş hiperreaktivitesi olan hastalarda görülebilir. Teknisyen bu tür şikayetler konusunda uyanık olmalı ve hastanın şikayetlerini kayıt etmelidir.

Gecikmiş veya uzun süreli semptomlar nadirdir.

Hastanın Güvenliği

Teknisyenin güvenliği

Metakolin solüsyonları hazırlanırken saf metakolin tozlarına maruz kalmamak için mutlaka maske ve eldiven kullanımı

Solüsyonlar laminer akım olan bir masa içinde tartılıp hazırlanmalı

Test odası yeteri kadar havalandırılmalıdır. Ortam bir saatte en az 2 kez tamamen havalandırılmalı. Düşük rezistanslı ekshalasyon filtreleri kullanımı Laboratuar tipi aspiratörler, odayı ekstra havalandıran

ventilatörler ve/veya yüksek etkili HEPA filtreli hava temizleyiciler kullanılabilir.

Teknisyenin güvenliği

Test için dozimetre tekniğinin kullanılması ile teknisyen daha az maruz kalır.

Astımı olan teknisyenler bronkospazm için risk taşırlar ve ekstra önlemler alınması gerekir.

Hastanın hazırlanması

Hastanın test için planlanan günden önce testin sonucunu etkileyebilecek ilaçları veya maddeleri kullanılıyorsa belirtilen süre öncesi kesilmesi

Teknisyen, hastaya testin nasıl yapılacağını ve test esnasında öksürük veya göğüste sıkışma hissi gibi minör bulguların olabileceğini anlatması

Test esnasında özellikle yaşlı hastalarda stress inkontinansı olabileceğinden tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulmalıdır.

Hasta onam formu Kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır.

Bronş provokasyon testini etkileyen ilaçlar/faktörler

İlaçlar Kesilmesi gereken en az süre

Uzun etkili antikolinerjikler(tiotropium) 1 hafta Setrizin, hidroksizin 72 saat Uzun etkili beta-2 agonistler (salmeterol, formoterol) 48 saat Uzun etkili teofilin 48 saat Nedokromil 48 saat Uzun etkili oral beta-2 agonistler 24 saat Orta etkili antikolinerjikler(ipratropium) 24 saat Lökotrien antagonistleri 24 saat Kısa etkili beta-2 agonistler (salbutamol, albuterol, terbutalin) 8 saat Kromolin 8 saat Çay, kahve, kola, çikolata Test günü

Hastanın hazırlanması

Hastanın test için planlanan günden önce testin sonucunu etkileyebilecek ilaçları veya maddeleri kullanılıyorsa belirtilen süre öncesi kesilmesi

Teknisyen, hastaya testin nasıl yapılacağını ve test esnasında öksürük veya göğüste sıkışma hissi gibi minör bulguların olabileceğini anlatması

Test esnasında özellikle yaşlı hastalarda stress inkontinansı olabileceğinden tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulmalıdır.

Hasta onam formu Kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır.

Test için dikkat edilmesi önerilen faktörler

Viral solunum yolu infeksiyonu sonrası normal kişiler de geçici (aylarca sürebilir) bronş hiperreaktivitesi olabilir. Bu durum post viral havayolu aşırı duyarlılığı sendromu olarak tanımlanır ve genellikle bronkodilatatörlere ve steroid tedavisine iyi yanıt verir.

Kimyasal ajanlarla maruziyet günler- aylarca bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir.

Çevresel antijenlere maruziyet 1-3 hafta bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir.

Mesleksel maruziyet aylarca bronş aşırı duyarlılığına yol açabilir


Astımlı bazı hastalarda FVC manevraları esnasında derin soluk almak bronşlarda konstrüksüyona neden olabilir. Rutin test esnasında tekrarlayan eforlarla artan şekilde FVC ve FEV1 azalma olur.

Glokomda kullanılan beta aderenerjik antogonist içeren göz damlaları kullanımında hiperreaktivitesi olan astım hastalarında astım krizi görülebilir.

KOAH ve Kronik bronşit hastalarında hiperreaktivite görülebilir. Hiperreaktivite genellikle astım ile normal kişiler arasında yer alır. Astım demeden önce anamnez alınması son derece önemlidir.


Havayolu hiperreaktivitesi zamanla ve ilaç kullanımı ile değişebilir.

Grip aşısı, menstruasyon, antihistaminler ve oral kontraseptifler havayolu aşırı duyarlılığını anlamlı etkilemezler.

Sigara kullanımının ise etkisi bilinmemektedir.

Test için kullanılacak solüsyon

Metakolin, piyasada kuru kristalize toz formunda bulunur.

% 0,09 NaCl ile sulandırılır.

Sulandırma sırasında sterilizasyon amacı ile % 0,4 lük fenol eklenebilirse de ATS kılavuzunda fenol kullanımı önerilmemektedir. Hazırladığımız 0,125 mg/mL ve üzeri solüsyonlar 3 ay +4º C de buzdolabında saklanabilir. 0,025 mg/ml ve altı solüsyonlar test günü hazırlanmalıdır.

Testin yapılışı

Hastalar söylenenleri anlayabilmeli ve güvenilir spirometrik testler yapabilmelidir. Hastalar test esnasında rahat bir şekilde oturmalıdır.

Protokoller

İki dakika tidal soluk yöntemi

Beş soluk dozimetre yöntemidir.


Kullanılacak olan 10 değişik metakolin konsantrasyonu (0,03- 0,06- 0,125- 0,25- 0,50- 1-2-4- 8-16 mg/ml) ayrı kaplarda hazırlanıp buzdolabında saklanır. Başlangıçta kontrol solüsyonu kullanımı ise opsiyoneldir.

Teste başlamadan 30 dakika önce solüsyonlar buzdolabından çıkarılıp oda sıcaklığında ısınması sağlanır.

En düşük konsantrasyondaki solüsyondan 3 ml steril enjektör ile nebülizere konulur. Hastaya ilk spirometrik test yaptırılıp %20 düşüşe karşılık gelen sınır FEV1 değeri saptanır (Başlangıç FEV1 x %80).

Hastanın nebülizatörden 2 dakika boyunca rahat ve doğru soluk alıp vermesi sağlanır.


Nebülizasyondan 30-90 saniye sonra spirometre tekrarlanır. Hastanın her sefer kabul edilebilir bir test yapması sağlanmalıdır (en çok 3-4 kez tekrarlanır).

Metakolinin kümülatif etkisinin elde edilebilmesi için iki konsantrasyon arasındaki sürenin 5 dakikayı geçmemesi sağlanmalıdır.

FEV1de %20 veya üzerinde düşme olmazsa, nebülizöre bir sonraki konsantrasyondaki solüsyon konur ve işlem en yüksek doza kadar tekrarlanır. Nebülizerde kalan solüsyonlar tekrar kullanılmamalıdır.


FEV1 de %20 veya üzerinde düşme olduğunda test sonlandırılır, hastanın semptom ve bulguları not edilir ve hastaya salbutamol inhale ettirilir. Yaklaşık 10 dakika sonra test tekrar edilip obstrüksiyonun düzelip düzelmediği belirlenir.


Solüsyon Metakolin % 0,9 NaCl Dilüsyon

A 100 mg 6,25 ml 16 mg/ml

B 3 ml A solüsyonu 3 ml 8 mg/ml

C 3 ml B solüsyonu 3 ml 4 mg/ml

D 3 ml C solüsyonu 3 ml 2 mg/ml

E 3 ml D solüsyonu 3 ml 1 mg/ml

F 3 ml E solüsyonu 3 ml 0,5 mg/ml

G 3 ml F solüsyonu 3 ml 0,25 mg/ml

H 3 ml G solüsyonu 3 ml 0,125 mg/ml

I 3 ml H solüsyonu 3 ml 0,0625 mg/ml

J 3 ml I solüsyonu 3 ml 0,031 mg/ml

Beş soluk dozimetre yöntemi

Bu yöntemde iki dakika tidal soluk yönteminden farklı olarak 5 değişik konsantrasyonda (0,0625- 0,25- 1- 4-16 mg/ml) solüsyon hazırlanır.

Dozlar iki kat değil dört kat artırılır. Sadece tanısal amaçlı yapılan testlerde bunun bir

olumsuzluk yaratmadığı ve iş yükünü azalttığı bildirilmektedir.

Özellikle ilaç çalışmaları için ve astımlı hastada tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi düşünüldüğünde, dozun iki kat artırılarak gidilmesi daha uygun olacaktır. Kontrol solüsyonu kullanımı burada da opsiyoneldir.


Teste başlamadan 30 dakika önce solüsyonlar buzdolabından çıkarılıp oda sıcaklığında ısınması sağlanır ve ilk dozdan 2 ml nebülizöre konur.

Tidal solunumesnasında ekspiryum sonunda yavaş ve derin nefes alması (5 saniye kadar) ve nefesini yine yaklaşık 5 saniye tutması sağlanmalıdır.

Bu işlem 5 kez tekrarlanmalı ve toplam sürenin de 2 dakikayı geçmemesine dikkat edilmelidir.

Nebülizasyondan sonraki 30-90 saniye içinde spirometrik ölçüm tekrarlanır. Spirometri ölçümleri 3 dak. geçmemelidir.

Hastada %20 lik FEV1 düşüşü olunca ya da en yüksek konsantrasyona ulaşılınca test sonlandırılır.

Provoke olan olgulara salbutamol inhale ettirilip 10 dakika sonra test tekrarlanır.


Metakolin % 0,9 NaCl Dilüsyon

A 100 mg 6,25 ml 16 mg/ml

B 3 ml A solüsyonu 9 ml 4 mg/ml

C 3 ml B solüsyonu 9 ml 1 mg/ml

D 3 ml C solüsyonu 9 ml 0,25 mg/ml

E 3 ml D solüsyonu 9 ml 0,0625 mg/ml

Bronkokonstrüktör yanıt

Her iki yöntemde de görüleceği gibi kullanılan en yüksek metakolin konsantrasyonu 16 mg/ml 'dir.

32 mg/ml konsantrasyonda metakolin kullanımı ise opsiyoneldir. Genelde yalnızca araştırma amaçlı kullanımı önerilmektedir. Bu değerin üzerindeki konsantrasyonlarda normal olgularda da bronkokonstriksiyon gelişebilmektedir

Bronkokonstrüktör yanıt

Test Sonucu Testin sonunda başlangıca ya da kontrol solüsyonu sonrasına

göre FEV1 deki değişim hesaplanır ve %20'den fazla FEV1 de düşme saptanırsa, buna yol açan PC20 bulunur.

C1= Sondan ikinci metakolin konsantrasyonu C2= %20 düşüşe yol açan son metakolin konsantrasyonu R1= C1 sonrası FEV1 düşüşü (%) R2= C2 sonrası FEV1 düşüşü (%)

])20)(log(loglog

log[21

112120

RR

RCCCantiPC

Bronş aşırı duyarlılığının derecesi

PC20 (mg/ml metakolin) Bronş aşırı duyarlılığı

> 16 Normal

4-16 Sınırda bronş aşırı duyarlılığı

1-4 Hafif bronş aşırı

duyarlılığı

<1 Orta-ağır bronş aşırı duyarlılığı


Eğer 16 mg/ml konsantrasyonda %20 FEV1 düşüşü saptanmazsa, sonuç, PC20>16 mg/ml şeklinde verilir.

PC20 nin 8 mg/ml altında olması astımı düşündürür.

Test sırasında oluşan öksürük, göğüste sıkışma hissi, wheezing, nefes darlığı gibi semptomlar belirtilmeli ve provoke olan hastalarda bronkodilatör uygulaması sonrası elde edilen değerler eklenmelidir.

Başlangıç spirometrisini yap

FEV1>beklenenin

% 70' i

Hastanın şikayetini ve bulguları kayıt et.Salbutamol ver.10 dak bekle.

tekrar spirometri yap

Test bitti

Kontrol solüsyonuveya metakolinin ilk dozunuverve biraz beklediktensonra spirometri yap.

Metakolininin bir sonraki dozunu yap ve birazbekledikten sonra spiromteri yap

FEV1 dedüşme > %20

FEV1dedüşme > %20

Hedeflenen sondoz verildi mi?

FEV1dedüşme > %10

Hayır

Evet

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır

Hayır

Teşekkürler

UYGULAMA

Dr. Atilla UYSAL Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Documents