OTO MMÜN ÜRT KER İ İ DR. Arzu Didem YALÇIN DR. Arzu Didem YALÇIN A A NTALYA ARAŞTIRMA VE EĞİTİM NTALYA ARAŞTIRMA VE EĞİTİM HASTANESİ HASTANESİ Ç HASTALIKLARI İ Ç HASTALIKLARI İ MMÜNOLOJ VE İ İ MMÜNOLOJ VE İ İ ALERJİK ALERJİK HASTALIKLAR UNİTESİ HASTALIKLAR UNİTESİ
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
OTO MMÜN ÜRT KERİ İ
DR. Arzu Didem YALÇINDR. Arzu Didem YALÇINAANTALYA ARAŞTIRMA VE EĞİTİM NTALYA ARAŞTIRMA VE EĞİTİM
HASTANESİHASTANESİÇ HASTALIKLARI İÇ HASTALIKLARI İ
MMÜNOLOJ VE İ İMMÜNOLOJ VE İ İ ALERJİK ALERJİK HASTALIKLAR UNİTESİHASTALIKLAR UNİTESİ
URTICAURTICAURENSURENS
Çevresinde eritem olan santral i likş ş
ÜRT KER PREVALANSIİÜRT KER PREVALANSIİ
ToplumunToplumun % % 15- 15- 25 25 yaşamlarının bir yaşamlarının bir döneminde döneminde etkilenmektedir.etkilenmektedir.
ÜÜrtirtikeker - r - AkAkut , ut , kkronironik,k,
in termit tanintermit tan
Olguların Olguların % 2% 2 55 ii kk ronironi k.k. ( > 6 hafta)( > 6 hafta) Strachan DD, et al. Emedicine 2002.
Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001;109:107-123.
İmmünolojikİmmünolojik IgE bağımlı(Tip I)IgE bağımlı(Tip I) OtoimmünOtoimmün İmmün kom pleks İmmün kom pleks (( vasvas kükü litl i t )) Kontakt üKontakt ü rt irt i kerker kompleman bağımlı kompleman bağımlı (C1 esteraz inh)(C1 esteraz inh)
FizikselFiziksel ü ü rtirt i kerker (Dermografizm, Basınç, vibratuar, akuajenik, (Dermografizm, Basınç, vibratuar, akuajenik, sıcak, soğuk, kolinerjik)sıcak, soğuk, kolinerjik)
İdiopatikİdiopatik
ÜRT KER N KL N K İ İ İ İKLAS F KASYONUİ İ
Greaves MW. N Engl J Med. 1995;332:17671772.
KRON Kİ ÜRT KER N İ İKLAS F KASYONUİ İ
Otoimmun
Pseudoalerjenik
İnfeksiyonilişkili
İdiopatik
Kronik ürtiker heterojen bir hastalık
Fiziksel Ürtiker
Ürtikerial Vaskülit Kontakt Ürtiker
Ürtiker
Plak ne kadar süredir var?
1-7 gün 1-2 saat
< 1 saat
1-24 saat
ÜRT KER-ANJ YOÖDEMİ İÜRT KER-ANJ YOÖDEMİ İ
Ürtiker& Anjioödem % 40
Ürtiker % 50
Anjioödem % 10
ÜRT KER-ANJ YOÖDEMİ İÜRT KER-ANJ YOÖDEMİ İ
ÜÜrtirt i kerker – s– s üüperfiperf i syalsyal dermis dermis AnAn jj ioio öö dem – dem – Derin Derin dermderm is ve is ve
subsub kk utanutan özöz dokudoku
FaFassiiyyal al bölgede bölgede periorbital periorbital tutulum ön plandatutulum ön planda
SıklıklaSıklıkla dudakdudak, , gözkapağı veyagözkapağı veya genital genital organlarda organlarda..
Kaşıntılı ve Kaşıntılı ve ağrılıdırağrılıdır..
KaybolmasıKaybolması 72 72 saat sürebilir. saat sürebilir.
Genellikle dil veya farenksde ödem olabilir. Genellikle dil veya farenksde ödem olabilir.
Larinks ödemi nadirdir.Larinks ödemi nadirdir.
Kaşınma ve yanma duyusuKaşınma ve yanma duyusuGünlük normal aktivite, uyku, Günlük normal aktivite, uyku, hareketlilik kısıtlanmaktadır.hareketlilik kısıtlanmaktadır.
Ağrının artmasıAğrının artması, so, sosyalsyal i izzolaolasyonsyon, , veve emo emosyonel syonel stresstres..
Kalp hastalarına benzer şekildeKalp hastalarına benzer şekilde yaşam kalitesinde azalmayaşam kalitesinde azalma..
O’Donnell BF, et al. Br J Dermatol. 1997;136:197-201.
ÜRT KER N YA AM KAL TES NE İ İ Ş İ İÜRT KER N YA AM KAL TES NE İ İ Ş İ İETK Sİ İETK Sİ İ
Otolog serum test Endurasyon (Wheal )% 30-50 kronik ürtikerde +
OTO MMUN İ ÜRT İKER
Grattan ilk defa tanımlamıştır
Br.J.Dermatol 1986,114,583-90
*** FcεRI ve IgEye karşı otoantikorlar ilk olarak 1993 de M.Greaves tarafından tanımlanmış
Br. Journal of Dermatology 2006;154:813–819Sabroe RA, Fiebiger E, Francis DM et al.Classification of anti-FcepsilonRI and anti-IgE autoantibodies in chronic idiopathic urticaria and correlation with disease severity. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:492–9.
FceR1(yüksek affiniteli IgE res ) ye karşı IgG otoAb(insanlarda in-vitro basofil Degranulasyonuna )
IgE ye karşı IgG otoAb( mast hücrelerinde 2 IgE arasında çapraz bağlantı)
Anti-aIgG1 ve anti-a IgG 3 Hücre aktivasyonundan sorumludur.Bunlar
Westernblot ve ELISA i le gösteri lmiş. IgG 2 anti-a yalancı ?immunoblot
reaksiyonuna yol açar ve işlevsel değildir. (J.Clin.Invest .1998;101:243-
51).
HLA-DRB1*04(DR4) ve HLA-DQ8 (DQB1*0302) kişi lerde daha sık. (Clin.Exp.Allergy
1998;28:339-48)
Akut dönemde bazofi l ler lezyonlu bölgelere gider. (Clin.Exp Allergy 2003;33;337-41)
Mast hücrelerinde Önceden Üreti lmiş Mediatörler (primer)
*Histamin Kaşıntı, vazodilatasyon, damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması, müközsekresyon, lökosit toplanması, PG yapımı, gastrik asitsalınımı, immün regulasyon.
*Nötral proteazlar Triptaz C3 parçalanması, fibrinoliz, yüksek molekül ağırlıklı kininojen aktivasyonu Kimaz Tip 4 kollajenin oluşumu, Anjiotensin I inhibisyonu Karboksipeptidaz A Enzimsel dönüşüm *Heparin Antikoagülasyon, kompleman aktivasyonu *Eozinofi l kemotaktik faktör Eozinofil kemotaksisi *Nötrofi l kemotaktik faktör Nötrofil kemotaksisi *Asit hidrolazlar Enzimsel dönüºüm *Oksidatif enzimler Hücresel toksisite, LTC4 inaktivasyonu
Mast hücrelerinde Yeniden Üreti len (sekonder) mediatörler
*PGD2 Vazodilatasyon, damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması, trombosit agregasyon inhibisyonu
*Lökotrienler LTC4, D4, E4 Damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması, müköz sekresyon LTB4 Nötrofi l kemotaksisi, yapışması,aktivasyon ve degranülasyonu, damar geçirgenliği
*PAF (Platelet Aktive Edici faktör) Damar geçirgenliği, trombositagregasyonu, müköz sekresyon, düz kas kasılması, eozinofi l ve nötrofi l kemotaksisi ve aktivasyonu
*Tromboksan A2 Düz kas kasılması, trombosit agregasyonu
*Adenozin Düz kas kasılması
*Oksijen metabolit leri Hücresel sitotoksisite
*Bradikinin Bronkokonstrüksiyon, vazodilatasyon
C5aC5a
C3C3 C3bC3b
C5C5 C5bC5bC1C1 AAktive ktive C1C1
C4 + C2C4 + C2 C4b2aC4b2a C4b2a3bC4b2a3b
OTO MMÜN ÜRT KER N İ İ İ MOLEKÜLER MEKAN ZMASIİ
C5a, bazofil ile kimaz ve triptaz içeren mast hücrelerinden histamin salınımına; f-MPL (formyl-Met-Leu-Phe) bazofillerden histamin salınımına;(J.Aller. Clin.Immunol 1999;104;169-62., J.Aller. Clin.Immunol 2001;107;1056-62 )
Akciğer ve barsakta C5a reseptör olmadığı için reaksiyon olmaz. (J. Clin.Invest 1998;101;243-51) Trombin C5a yapımını indükleyen bir faktördür . (Toubi et al. J Clin Immuno 2000;20:371-378)
C5a
C5aC5a
C3C3 C3bC3b
C5C5 C5bC5bC1C1 AAktive ktive C1C1
C4 + C2C4 + C2 C4b2aC4b2a C4b2a3bC4b2a3b
C5a
anti-FceRI IgG
C5a Receptor
IgE Receptor
Hücre AktivasyonuMediyator salınımıHistaminLökotrienlerSitokinlerKemokinler
Antigen-Antibody (IgG) ComplexY Y
YY
HERED TER ANJ OÖDEM İ İHERED TER ANJ OÖDEM İ İ((C1 esterase inhC1 esterase inhibitör eksikli i)ğibitör eksikli i)ğ
Asero et al. Chroic urticaria; A disease at acrossroad between autoimmunity and coagulation, Autoimmunity reviews 2007(7);71-76
IgE den bağımsız geç faz IgE den bağımsız geç faz reaksiyonlarda Histamin reaksiyonlarda Histamin salınımına yol açan faktörlersalınımına yol açan faktörler
Eosinofi l kemotaksi ve Eosinofi l kemotaksi ve aktivasyonunda önemli olan aktivasyonunda önemli olan faktörlerfaktörler
EOTAKSİNEOTAKSİN RANTESRANTES MCP-3MCP-3
Eosinofil apopitoz inhEosinofil apopitoz inh
B B veve T l T lenfositleri artmış enfositleri artmış bcl-2bcl-2 ekspresyonu ekspresyonu göstermektedir.göstermektedir.
Aktive T hücrelerden , CD40L artmış sunumu
Toubi et al. J Clin Immuno 2000;20:371-378
Kronik ürtikerdermatit
dermatit Kronik ürtiker
Venül ve kapiller dilatasyon
Dokuda ödem –yüzeyel ve orta dermis.
Predominant perivasküler hücre infiltrasyonu – mononukleer hücreler
OTO MMÜN ÜRT KERDE İ İH STOLOJ K BULGULARİ İ
80% T hücre, orta düzeyde mast hücre
•Antithyroglobulin Ab %8,
•Antimikrosomal Ab %5,
•% 5-10 Artmış/ azalmış t iroid Fonksiyonu ,
•Hashimato tiroidit i .
J.All. Clin. Immunol 1989;84;66-71
Dermatol 1999;40;229-32
URT KERLE B RL KTE OLAN İ İ İOTO MMÜN HASTALIKLARİ
Ayrıcı tanı
Gecikmiş basınç ürtikeri
Ürtikerle beraber olan sendromlar
Ürtikeryal vaskülit
Muckle-Wells sendromu•Familial –dominant geçen ürtiker
• Progressif sinirsel sağırlık
• Artirit
•Tekrarlayan Ateş
•Hipergamaglobulinemi
•Amiloidosis
URT KERLE B RL KTE OLAN İ İ İSENDROMLAR
Gleich's sendrom - Epizodik angioödem ve eosinofili
Schnitzler sendromu (SS), ilk olarak 1972de tanımlanmıştır, kronik, nonprüritik urtiker , tekrarlayan ateş, kemik ağrısı, artralji veya artirit, ve monoklonal immunoglobulin M (IgM) gammopati , IgM serum konsantrasyonu n 10 g/dL. Den daha azdır,
HEPATIT ANTIJENLERİ, HIV X-RAYS (SİNüS, AKCİĞER, DİŞ ….)
•IgE- TOTAL/ANTIjEN SPESIFIK
•Bazofi l Salınım Çalışmaları
• OTOLOG C LTİ TEST İ
TANI
OOtolotologg Serum Serum CiltCilt Test Testii
– 0.05 ml intrader0.05 ml intradermal injekte edilirmal injekte edilir– 30 30 dk sonra endurasyon çapı dk sonra endurasyon çapı
değerlendirilirdeğerlendirilir– PositiPositiff test test ;serum fizyolojik ;serum fizyolojik
çapından hastanın plazmasının çapından hastanın plazmasının 1.5 mm 1.5 mm daha fazla olmasıdaha fazla olması
HastalardaHastalarda positi positif derif deri test testin olmasıin olması histamin-histamin-salan salan FceRIFceRI o otoantitoantikor kor varlığını gösterir.varlığını gösterir.
Sabroe RA et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 494-9Sabroe RA et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 494-9
Mast Hücre stabil izatörleri (Disodyum kromoglikat vekromalin sodyum mast hücre membranını stabilize ederek ve intrasellüler cAMP düzeylerinin stimulasyonu yolu ile histamin salınımını azaltmaktadırlar. Ketotifen ve oksatomidin, kromaline benzer etkilerinin yanı sıra H1 antihistaminik etkileri de bulunur)
Henderson LR, Fleischer BA, Feldman RS: Allergists and dermatologists have far more expert ise in caring for patients with urticaria than other specialists. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 1084-1091
41
LLöökotrienkotrien AntagonistAntagonist lerileri
Zafirlukast Zafirlukast ve ve montelukast montelukast çalışmalarda çalışmalarda plaplasseboebodan üstündür.dan üstündür.
Aspirin hipersensitivitesinde etkiliAspirin hipersensitivitesinde etkili Antihistaminiklerle karşılaştırmalı çalışma Antihistaminiklerle karşılaştırmalı çalışma
0.5-1mg/kg/gün0.5-1mg/kg/gün H1 ve H2 reseptör blokörlerine ve LT res. H1 ve H2 reseptör blokörlerine ve LT res.
Antagonistlerine yanıtsız hastalarda tercih edilir.Antagonistlerine yanıtsız hastalarda tercih edilir. EEtkindir ancak yan etkileri gözardı edilmemelidir.tkindir ancak yan etkileri gözardı edilmemelidir. RelatiRelatiff KKontraontraendikasyonlar;Hiendikasyonlar;Hipertpertaansinsiyyon, on, DMDM, ,
1995;74; 155-9)1995;74; 155-9) Cyclosporine 3-5 mg/kg Cyclosporine 3-5 mg/kg günlük 4 haftagünlük 4 hafta (Br.j.Dermatol 2000;143;365-72)(Br.j.Dermatol 2000;143;365-72)
Grattan CE, O-Donell BF, Francis DM, Niimi N, Barlow RJ, Seed PT, Kobza Black A, Greaves MW. Grattan CE, O-Donell BF, Francis DM, Niimi N, Barlow RJ, Seed PT, Kobza Black A, Greaves MW. Br J Dermatol 143:365-72, 2000Br J Dermatol 143:365-72, 2000 .(.( 19/29 cyclosporin19/29 cyclosporin e yanıte yanıt))
IL-2 geninin indüksiyonunu aktive eden Th reseptörlerini inhibe etmektedir.
Mast hücre degranulasyonunu inhibe eder, TGF-β expresyonunu situmule eder.
Çift kör randomize çalışmalarda sonuçlar oldukça başarılıdır.
Kan basıncı, BUN, kreatinin takibi.
SikSiklosporinlosporin
Di Gioacchino M, Di Stefano F, Caval lucci E, Verna N, Ramondo S, Paolini F, Caruso R, Di Gioacchino M, Di Stefano F, Caval lucci E, Verna N, Ramondo S, Paolini F, Caruso R, Schiavone C, Masci S, Santucci B, Paganell i R, Conti P. Allergy and Asthma Proc 24:285-Schiavone C, Masci S, Santucci B, Paganell i R, Conti P. Allergy and Asthma Proc 24:285-290, 2003290, 2003 .(.( 38/40 cyclosporin38/40 cyclosporin e yanıt)e yanıt)
DI ER TEDAV LERĞ İDI ER TEDAV LERĞ İ
PGE4 ANTAGONİSTLERİ :PGE4 ANTAGONİSTLERİ : Siklik adenosin Siklik adenosin monofosfat metabolize eden enzim inflamatuar durumlarda monofosfat metabolize eden enzim inflamatuar durumlarda artar.(Rolipram, foflumilast, cipamfylline)artar.(Rolipram, foflumilast, cipamfylline) (Br. j. Dermatol 2002;147;299-(Br. j. Dermatol 2002;147;299-307)307)