dr. Angelo Micozzi CONSIDERAZIONI GENERALI SUI MICETI …omeoweb.com/documenti/biblioteca/candidaspergillo_doc.pdf · inibizione di particolari geni (come, ad esempio, quelli delle

1

dr. Angelo Micozzi

CONSIDERAZIONI GENERALI SUI MICETI I funghi sono organismi eucarioti, immobili, chemiosintetici ed eterotrofi, con un metabolismo aerobio (o anaerobio facoltativo). Le cellule fungine hanno dimensioni intermedie tra quelle dei batteri e quelle delle cellule animali. Le forme unicellulari vengono denominate lieviti, mentre quelle pluricellulari muffe: il nucleo contiene un numero variabile di cromosomi (almeno 8 per candida albicans e aspergillus fumigans), mentre la parete cellulare (che avvolge la membrana citoplasmatica) è costituita da un fitto intreccio di fibrille di chitina (polimero della N-acetil glucosamina, con legami 1-4). La chitina si lega a quantità variabili di glucani (polimeri del D-glucosio) e mannani (polimeri del D-mannosio), oltre a lipidi e proteine (queste ultime contribuiscono alla rigidità della parete, per la formazione di ponti disolfuro). Talvolta i funghi sono provvisti di una capsula polisaccaridica, funzionalmente simile a quella dei batteri. Le strutture del soma possono ramificare in ife, anch’esse circondate dalla parete cellulare, le quali rappresentano l’insieme della muffa (o micelio, o tallo): la muffa, pertanto, può avere origine da una o più cellule fungine, con ife anastomizzate in forma sferica (se l’ambiente è libero) o circolare (se l’ambiente è solido). Tali ramificazioni sono generate quando le unità riproduttive della cellula (denominate conidi, o spore) si trovano in un ambiente di crescita permissivo. Talvolta le ife ramificano, nella porzione apicale, in filamenti laterali (ife secondarie), comunque separati da un setto: quest’ultimo presenta, comunque, dei pori che consentono il passaggio di organuli citoplasmatici, necessari al metabolismo produttivo e riproduttivo di altri filamenti. Le dimensioni della colonia fungina dipendono dalla limitazione fisica dell’ambiente e dalla disponibilità in metaboliti, cosicchè lo sviluppo sarà diretto verso il terreno (colonia vegetativa) o nella direzione opposta (micelio aereo). In questi due casi le funzioni saranno necessariamente diverse: prevalentemente nutritizia per la colonia vegetativa, e prevalentemente riproduttiva per quella aerea. Le ife hanno un diametro sempre maggiore di 1 µm, mentre i lieviti hanno un volume di circa 5 µm, a forma rotondeggiante od ovalare e autentica attività riproduttiva (per gemmazione o scissione, cosa che non si riscontra nei micelii). I miceti si trovano, nell’ospite, allo stato di saprofiti, in quanto decompongono, per la loro sopravvivenza, varie sostanze organiche di natura vegetale e animale: il vantaggio che ne risulta, in condizioni normali, è reciproco (tale interazione definisce miceti e ospite come simbionti). Con il termine dimorfismo si intende la capacità di presentarsi nella forma parassitaria (di solito

Struttura della parete fibrille esternemannoproteine

glucaniglucani-chitina

mannoproteine

membrana c.

2

lievitiforme) e nella forma vegetativa (in genere miceliale), La transizione lievito-micelio, e viceversa, dipende da vari fattori: ambientali-nutrizionali, struttura della parete, attivazione o inibizione di particolari geni (come, ad esempio, quelli delle heat shock proteins). La riproduzione dei funghi può essere di tipo sessuato o asessuato. Nel primo caso le spore rappresentano la forma con la quale due cellule si fondono (plasmogamia), mettendo in comune il corredo aploide dei rispettivi nuclei (cariogamia): ne risulta uno zigote che andrà incontro a un processo di riduzione meiotica (e ricombinazione genetica associata), dal quale saranno prodote due spore aploidi. I gameti fungini (gametangi) possono essere costituiti da cellule diverse per morfologia e dimensioni (eterogameti) o da ife indifferenziate (isogameti). La riproduzione asessuata è, comunque, la modalità più frequente: a seguito di frequenti divisioni mitotiche si formano le strutture specializzate, denominate conidi, sia sulle ife differenziate (conidiofori), che su quelle indifferenziate. I conidi di nuova formazione vengono espulsi per dissoluzione della parete cellulare. La riproduzione asessuata dei lieviti viene chiamata blastogonia, in quanto da una cellula madre si forma, a seguito di mitosi, una figlia che viene estroflessa dal citoplasma. Le due modalità di riproduzione possono anche alternarsi, con ritmi e frequenze diversi da specie a specie. Classificazione: delle oltre 100.000 specie di funghi, solo alcune sono patogene per l’uomo. Secondo una metodologia clinica, la più semplice e la più adatta a uno studio medico, consideriamo le seguenti forme: • funghi della cute, o dermatofiti; • lieviti, o funghi lievitiformi, come candida spp., torulopsis spp. e cryptococcus neoformans; • muffe, quali aspergillus spp., mucor, geotrichum.

AZIONE PATOGENA DEI MICETI Secondo la medicina ufficiale le micosi sono il risultato del complesso rapporto che si instaura tra l’ospite e il parassita: le alterate difese immunitarie favorirebbero la patogenicità dei funghi, la cui virulenza comporta la possibilità di una diffusione sistemica. In realtà, sono proprio le infezioni da miceti a provocare, come vedremo in seguito, una compromissione immunitaria, tanto da favorire, in molti casi, l’insorgenza di malattie croniche anche molto gravi. La presenza di funghi nell’organismo, soprattutto candida albicans nel suo stato di commensale, non è considerata patogena: la colonizzazione del tratto intestinale avviene già alla nascita, nel passaggio del feto lungo il canale da parto. Eppure, molti bambini sviluppano patologie, nei primi giorni o mesi di vita, riconducibili all’azione patogena dei funghi (dermatiti, intolleranze al latte, gastro-enteriti, meteorismo, affezioni del tratto respiratorio, etc.). Per spiegare questo fenomeno si devono ammettere alcune condizioni che permettono l’invasività e la virulenza dei funghi: • modificazione del terreno, inteso come capacità del soggetto di interagire con l’ambiente (nel

caso del neonato l’ambiente è rappresentato dall’allattamento, materno o artificiale che sia). Il regime alimentare della madre (prevalenza di carboidrati), il suo stile di vita, eventuale assunzione di farmaci, rappresentano le condizioni più frequenti per l’invasività dei miceti nel neonato. A ciò si aggiunga la stimolazione immunitaria data dalle vaccinazioni, la quale è in grado di modificare l’equilibrio intestinale, attraverso una inappropriata risposta, quale si verifica nei primi mesi di vita: ciò avviene soprattutto per i vaccini di tipo virale a localizzazione intestinale (es.: anti-polio), per i quali la risposta cellulo-mediata è insufficiente, così come

3

quella umorale (le IgA secretorie, che servono a impedire l’adesività dei funghi all’epitelio, sono, nel neonato, molto scarse);

• assunzione di farmaci, soprattutto antiobiotici, i quali alterano l’equilibrio dell’ecosistema intestinale, favorendo la prevalenza dei miceti rispetto ai batteri. Gli inibitori dell’ovulazione aumentano la predisposizione alle forme localizzate di micosi (soprattutto vaginali), mentre gli immunosoppressori e i corticosteroidi inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata, necessaria per il controllo delle infezioni da funghi;

• disordini metabolici, quali il diabete mellito, l’ipertiroidismo, l’insufficienza surrenalica, l’alcoolismo e varie altre condizioni patologiche croniche, contribuiscono alla diffusione sistemica dei miceti (anche per azione dei farmaci che vengono somministrati).

La capacità di penetrazione dei funghi nei tessuti è resa possibile da almeno tre fattori: • azione meccanica, per la spinta data dall’allungamento delle ife; • sintesi di particolari molecole, ad azione enzimatica, o anche protettiva, come si ha nella

produzione delle heat shock proteins (in risposta alla reazione aggressiva dell’ospite); • possibilità di eludere e/o inibire la risposta immunitaria dell’ospite, attraverso la modificazione

del corredo antigenico. Il momento critico della invasione dei miceti nei tessuti è rappresentato dalla loro adesività, la quale si realizza, attraverso le mannoproteine di parete, in due maniere: diretta, con un legame polare molecola-recettore (conformazione sterica complementare), o indiretta, ovvero mediata dall’intervento di un microrganismo che funziona da ponte tra il parassita e il recettore (l’esempio più conosciuto è quello di escherichia coli). I conidi di aspergillus fumigatus trovano nel frammento D del fibrinogeno il loro specifico ligando, mentre i recettori del complemento risultano determinanti per l’adesività di numerosi funghi, primo fra tutti candida albicans. I miceti, infatti, così come numerosi altri agenti patogeni, mostrano l’inquietante particolarità di duplicare o mimare alcuni siti funzionali dell’ospite (omologie di sequenza, o mimetismo molecolare), sfruttandoli per l’adesione alle cellule bersaglio. Tale fenomeno, molto conosciuto per alcuni virus (EBV e HIV mimano sequenze di C3d del complemento, legandosi al recettore CR2; HSV mima sequenze CR1-simili, che si legano a C3b e C4b; legionella donovani e tropica duplicano sequenze simili a C3b, legandosi in tal modo a CR3), è stato osservato anche su diverse molecole di lievito: in questo modo da una parte vengono mascherati i ligandi necessari alla opsonizzazione (riducendo la fagocitosi), e dall’altra si utilizza la potenziale capacità di ancoraggio a strutture specializzate. Candida albicans e histoplasma capsulatum si legano a CR3 (recettore del complemento, anche denominato CD11b) e CR1 (recettore del complemento denominato CD35): identici legami si realizzano con mycobacterium t., legionella (pneumophila, donovani e major) e HIV. L’allungamento delle ife, una volta che il fungo sia penetrato nella mucosa e nel sottostante endotelio, comporta la diffusione di conidi neoformati nel torrente sanguigno: molti di questi sono incorporati nei fagociti polimorfonucleati, evento che facilita il carattere sistemico dell’infezione. Il cosiddetto pleomorfismo (inteso, in senso immunologico, come la capacità che i funghi hanno di cambiare il loro corredo antigenico) permette la elusione della risposta immunitaria da parte dell’ospite: ciò avviene soprattutto a livello del tubulo germinativo delle ife, dove la produzione di

4

conidi è massiccia. Risulta evidente, quindi, che la transizione di forma lievito-micelio (con produzione di ife) rappresenta l’evento cruciale del meccanismo patogenetico: è proprio la risposta dell’ospite a consentire questo passaggio. Si è dimostrato, infatti, che la produzione di prostaglandine E2 (molecole dalla forte azione pro-infiammatoria istamino-simile) stimola la formazione del tubulo germinativo, mentre l’interferone γ la inibisce. I funghi sono in grado di produrre metaboliti secondari che agiscono come vere e proprie tossine, le quali inibiscono la risposta immunitaria (cellulare e umorale) e provocano manifestazioni cliniche sistemiche del tutto indistinguibili da quelle indotte nel corso di setticemie da gram-. Inoltre, vengono elaborati numerosi enzimi idrolitici (sia costitutivi dei miceti, sia inducibili dalla interazione con l’ospite), i quali contribuiscono alla morfogenesi e agiscono da mediatori della invasività, danneggiando le membrane delle cellule parassitate (amilasi, fosfolipasi, jaluronidasi, etc.). Candida albicans produce le proteasi acide che degradano le IgA della mucosa orale e vaginale, mentre quelle di aspergillus fumigatus provocano l’esfoliazione delle cellule epiteliali e la conversione della pro-fibrinolisina a fibrinolisina (e conseguente coagulazione del plasma). I mannani (costituenti della parete fungina), infine, risultano pirogeni, ma soprattutto promuovono la resistenza alla fagocitosi e contribuiscono al danno tissutale. Un interessante esperimento consente di capire la loro importante funzione: estratti di candida albicans, isolata da feci di bambini affetti da m. di Kawasaki (sindrome acuta febbrile, con interessamento linfoghiandolare diffuso ed esito spesso fatale per occlusione trombotica delle coronarie o aneurisma) inducono una patologia del tutto simile, se inoculati nel peritoneo delle cavie.

PATOGENESI Forme esogene: sono provocate, generalmente, dai conidi della forma saprofitica asessuata, con localizzazioni cutanee, sottocutanee (la porta d’ingresso è rappresentata dai traumi) e polmonari (per via inalatoria). Nelle micosi profonde (tratto respiratorio) sono possibili le disseminazioni secondarie a tutti gli organi, compresi gli annessi cutanei. Forme endogene: gli agenti etiologici sono sempre i commensali delle mucose e della cute. Come abbiamo accennato, la transizione verso il parassitismo è mediata da diversi fattori, di solito legati alle condizioni dell’ospite (endocrino-immunologiche, iatrogene, diminuzione della disponibilità tissutale in metaboliti e ossigeno). La sequenza degli eventi patogenetici può essere così sintetizzata: • adesività dei miceti alle superfici epiteliali; • formazione del tubulo germinativo, con produzione di ife; • acidosi, dovuta ad accumulo di acido piruvico ed acetico (conseguente alla generazione delle

ife); • irritazione della mucosa, dovuta all’abbassamento del pH, cui contribuisce l’attivazione delle

proteasi acide dei funghi; • inattivazione delle IgA secretorie (hanno il compito di inibire l’adesività) da parte delle proteasi; • invasione della membrana basale, facilitata dalla reazione flogistica indotta dall’ambiente acido); • diffusione dei conidi e spore nel circolo ematico e linfatico, con disseminazione sistemica e

possibile localizzazione secondaria.

5

LA RISPOSTA DELL’OSPITE NELLE MICOSI

Il primo meccanismo di difesa è dato, nelle micosi, dalla integrità della barriera muco-cutanea, la quale si manifesta attraverso diverse condizioni fisiologiche: • desquamazione dell’epitelio; • rimozione delle secrezioni (da parte della mucosa orale e vaginale); • azione chelante di alcune proteine del siero, quali la lattoferrina e la transferrina, che inibiscono

l’adesività e la proliferazione dei funghi con un effetto citocida diretto o indiretto (in questo caso il ferro, metabolita essenziale per la crescita dei miceti, viene saturato e, quindi, reso indisponibile). Sotto questo aspetto, occorre considerare la possibilità che alcune forme di anemia sideropenica derivino proprio dalla invasività dei miceti, i quali depauperano il ferro dell’ambiente extracellulare, rendondolo indisponibile alle necessità fisiologiche dell’organismo.

La cute svolge anche un ruolo attivo nella reazione immunitaria dell’ospite, attraverso i macrofagi e le cellule di Langherans. Tali cellule, numerose a livello del derma e dell’epidermide, possono migrare dalla cute verso gli organi linfoidi, dove presiedono all’attivazione dei linfociti T, a mezzo della presentazione degli antigeni fungini. Analogamente, le mucose svolgono un ruolo fondamentale nella protezione dalle micosi: la secrezione mucosa ostacola l’adesività dei funghi, mentre il lisozima ne altera la struttura glicoproteica di parete. Immunità aspecifica: polimorfonucleati, monociti e NK sono i cardini della prima risposta, la quale si realizza non appena gli antigeni vengono riconosciuti nel contesto della superficie epiteliale. I PMN, in particolare, sono dotati di efficienti sistemi fungicidi (enzimi O2-dipendenti, mieloperossidasi O2-indipendenti, proteine cationiche lisosomiali) e sono provvisti di recettori per le IgG e la frazione C3 del complemento, molecole necessarie al processo di fagocitosi. I PMN, inoltre,rilasciano la lattoferrina, la quale è in grado di incrementare l’azione della transferrina, privando l’ambiente extracellulare del ferro (indispensabile, come abbiamo visto, al metabolismo dei miceti). Anche lo stato endocrino riveste un ruolo fondamentale nel potenziale patogeno dei miceti: i dermatofiti, infatti, sono in grado di legare il progesterone. Quest’ultimo inibisce la crescita dei funghi, mentre gli estrogeni sopprimono la transizione di forma (ciò spiega la relativa resistenza del sesso femminile alle dermatofitosi). Immunità specifica: una volta che i sistemi aspecifici di difesa siano sopraffatti, il complesso mosaico antigenico dei funghi attiva la risposta immunitaria specifica. I linfociti T-helper riconoscono gli antigeni processati, in associazione a molecole MHC, e stimolano la differenziazione dei linfociti B che secernono IgA. Queste ultime permettono l’agglutinazione degli antigeni e la opsonizzazione dei miceti, impedendo, in tal modo l’adesività. In realtà, una volta attivato, questo processo risulta, il più delle volte, inadeguato ad arrestare il parassitismo dei funghi, i quali mostrano una notevole abilità a eludere la risposta specifica (cambiando il corredo antigenico), se non addirittura a inibirla. I soggetti immuno-competenti acquisiscono una ipersensibilità ritardata che compare dopo 10-15 giorni dal primo contatto con l’antigene (la risposta cellulo-mediata è, nelle micosi, il meccanismo più efficiente, ma anche quello che viene inibito più facilmente), e lo stesso avviene per la produzione di IgG, IgM, IgA e anche IgE (aspergillosi allergica e candidosi intestinale), i quali peraltro non risultano protettivi nei confronti

6

dell’infezione. Nelle candidosi muco-cutanee i mannani svolgono una importante azione immuno-depressiva, soprattutto durante le prime fasi di infezione: le micosi, pertanto, devono essere considerate quali causa ed effetto, contemporaneamente, delle gravi alterazioni immunitarie che si realizzano nell’ospite. I pazienti guariti dalle micosi, sintomatiche o non, rimangono solitamente immuni alle reinfezioni.

CANDIDOSI MUCO-CUTANEA Viene considerata la micosi più frequente nella specie umana, di solito dovuta a candida albicans, abituale commensale delle mucose (oro-faringea, gastro-intestinale e vaginale). In genere il neonato viene a contatto con il lievito già durante il passaggio nel canale da parto o, subito dopo, con l’allattamento (i prematuri vanno più soggetti alla colonizzazione e all’invasività). Cute: la candidosi si manifesta con papule eritematose, fino alla produzione di una vera porpora, mentre forme nodulari e follicolari possono essere riscontrate nei tossicodipendenti. Nel neonato non è rara la cosiddetta dermatite da pannolino, dovuta a contaminazioni fecali che ristagnano e favoriscono l’invasività del derma (può coesistere una componente allergica, dovuta alla liberazione di molecole tossiche da parte del fungo). La sintomatologia della candidosi cutanea si caratterizza per l’intenso prurito, cui segue l’eruzione di pustole e macule che tendono a confluire. Le unghie possono essere interessate, e allora si presentano con fissurazioni, screpolature, pigmentazione nerastra e rilievo dei margini. Tutte le zone cutanee possono essere interessate dalla candidosi (ma soprattutto le aree glabre), con desquamazione, ipercheratosi e perfino granulomi. La candidosi cutanea può essere secondaria a forme sistemiche, con una incidenza di circa il 13%. I sintomi sono simili a quelli delle localizzazioni primarie: maculo-papule di qualche millimetro di diametro, da rosa a rosse, talvolta purpuriche, spesso centrate da una micro-pustola, che appaiono sul tronco e alla radice degli arti, con disseminazione all’insieme della cute. Sono descritte anche lesioni nodulari, talvolta ulcero-necrotiche o simulanti un ectima gangrenoso. A parte deve essere descritta la follicolite eruttiva degli eroinomani, anch’essa secondaria: si formano papule o papulo-noduli dolenti, che appaiono numerosi sul cuoio capelluto e sulla barba, o in altre zone provviste di peli (si accompagnano a linfoadenopatia satellite). Cheilite angolare (perléche): si manifesta clinicamente con dolore, eritema e ulcerazione agli angoli della bocca (la protesi dentaria, stati di avitaminosi e sideropenia ne predispongono l’insorgenza). Mughetto: si presenta con le tipiche placche biancastre confluenti (materiale necrotico ed epitelio parassitato esfoliato), a livello della mucosa orale e della lingua. Talvolta si formano pseudo-membrane che, se rimosse, danno luogo a sanguinamento e ulcerazione (le lesioni non provocano dolore). Leucoplachia orale: è anche chiamata candidosi cronica iperplastica, e si manifesta con lesioni croniche biancastre e translucide, a placche scure, sulla superficie interna delle guance (tabagismo e protesi dentarie sono le condizioni predisponenti). Esofago: disfagia e dolore retrosternale sono i sintomi più evidenti e si accompagnano ad aggravamento con la deglutizione, mentre la febbre, il vomito e i dolori epigastrici sono rari.

7

Importanti sono le eventuali complicanze: ascesso para-esofageo, fistola aorto-esofagea, perforazione ed emorragie gastro-intestinali. Stomaco: la maggior parte dei funghi lievitiformi oltrepassa lo stomaco senza perdere la loro vitalità (la loro presenza risulta normale nel succo gastrico, a partenza dalla mucosa orale). L’invasività gastrica comporta dolori epigastrici e vomito, fino alla comparsa di vere e proprie erosioni vascolari e ulcere, evidenziabili radiologicamente. Intestino: di solito è interessato il tenue, ove tende a formare ulcerazioni multiple. Il sintomo dominante è il meteorismo, ma possono insorgere altri sintomi derivanti dall’interessamento del grosso intestino: enterocolite catarrale, forma necrotico-emorragica, pseudomembranosa, ulcerativa, ascessuale. E’ possibile una peritonite da candida, in genere secondaria a traumatismi locali (interventi chirurgici) e favorita da terapie antibiotiche. Altri disturbi soggettivi, nelle forme enteriche, comprendono: prurito anale e proctite. Apparato respiratorio: l’interessamento delle vie aeree è di solito secondario a una colonizzazione sistemica o, ancora più frequentemente, a una infezione del cavo orale (l’argomento, pertanto, andrebbe trattato fra le micosi profonde), ma non può essere esclusa una forma primaria da inalazione dei lieviti. Le broncopolmoniti sono caratterizzate dalla formazione di foci a bordi lievemente sfrangiati (tipo fiocchi di neve). Il quadro clinico è aspecifico, anche per quanto concerne la sintomatologia, che di solito tende a cronicizzare (soprattutto dopo terapia antibiotica): scadimento delle condizioni generali, temperatura febbrile o sub-febbrile, tosse ingravescente, dispnea (talvolta asmatiforme), sputo biancastro gelatinoso (in rari casi con striature di sangue). All’ascoltazione ronchi e rantoli si alternano. Apparato urinario: a questo livello le candidosi sono molto frequenti, soprattutto nelle donne e nei neonati, con stimoli impellenti alla minzione, poliuria, nocturia ed ematuria (in genere è sufficiente una carica micotica di 50.000 unità per mL di urina, mentre le 10.000 unità vengono comunque considerate settiche). Possibili complicazioni sono: forme disseminate e peritoniti. Apparato genitale: la localizzazione vaginale è molto frequente in gravidanza, nelle donne diabetiche e nelle portatrici di IUD. La sorgente d’infezione è rappresentata dalla mucosa intestinale (le unghie devono essere considerate un altro importante serbatoio d’infezione). L’autoimmunità riveste un ruolo fondamentale nelle forme ricorrenti, in quanto determinanti antigenici di candida mostrano reattività crociata con alcune componenti tissutali (senza trascurare la possibilità di una reazione allergica). I sintomi più rilevanti sono: prurito (che esacerba durante il coito, la minzione e gli esami ginecologici), dispareunia (anch’essa preggiora durante e dopo il coito), secrezione densa, biancastra e cremosa, placche biancastre, simili a quelle del mughetto, nell’epitelio vulvare, vaginale e cervicale. Tali sintomi, che si accentuano nel periodo pre-mestruale, si accompagnano a evidenti segni di eritema ed edema delle piccole labbra (talvolta lesioni papulari, ulcerative o granulari, si estendono a livello del perineo). La balanopostite da candida, che ha un’incidenza superiore alla localizzazione urinaria, si manifesta con intenso prurito ed eritema del glande, fino ad arrivare a una vera forma di balanite erosiva (quest’ultima si può accompagnare a lesioni biancastre, con edema del prepuzio, e interessamento dello scroto).

CANDIDOSI PROFONDE

8

(sistemiche) Sono da considerare, nella gran parte dei casi, come la complicazione di una colonizzazione periferica, essenzialmente digestiva: candida albicans (saprofita abituale della mucosa intestinale e, per estensione, di quella vaginale) è il responsabile di oltre il 70% di queste forme. Le altre specie sono meno frequenti e comprendono, nell’ordine: c.glabrata, c.tropicalis, c.papsilosis, c.krusei e parakrusei, c.guilliermondii, c.stellatoidea e varie altre. In ogni caso la porta d’entrata è quella digestiva, e la disseminazione si realizza per via ematogena (di solito attraverso il circolo mesenterico). Il momento cruciale della invasività dei lieviti è rappresentato dalle alterazioni della mucosa, quali si realizzano durante un intervento chirurgico, l’assunzione di antibiotici, la corticoterapia, la chemioterapia citotossica, l’irradiazione o anche per effetto degli enzimi e delle tossine litiche prodotte dai funghi stessi. Le candidosi profonde si manifestano clinicamente con sintomi comuni a tutte le forme: • la febbre è praticamente costante, a carattere prolungato e variabile, ma soprattutto resistente alle

abituali terapie; • una condizione di ipotermia accompagna, talvolta, la setticemia da candida spp.; • una eruzione maculo-papulosa del tronco evoca una setticemia da c.tropicalis, ma può insorgere

anche per tutte le altre specie; • lo stesso dicasi per le mialgie. Indagini immunologiche: candida spp. presenta antigeni di superficie (o metabolici), rappresentati da mannani e glucani, e antigeni intracellulari (o somatici), di natura proteica. Per la diagnosi immunologica si fa ricorso a 3 elementi: • valutazione del titolo anticorpale, con immunoelettroforesi (per gli antigeni somatici),

immunofluorescenza indiretta (per gli antigeni di superficie), emoagglutinazione ed ELISA; • individuazione degli antigeni, soprattutto mannani, in quanto la loro positività è statisticamente e

significativamente associata a una candidosi sistemica; • dosaggio dei metaboliti circolanti, con basso valore discriminativo tra una semplice

colonizzazione e una micosi profonda (D-mannoso e D-arabinatolo sono liberati da candida spp. nelle infezioni, e possono essere rilevati nel siero attraverso la gas-cromatografia).

Nel caso di una positività del titolo anticorpale, va sempre ricercata, nel siero del soggetto in esame, la eventuale presenza di fattore reumatoide, considerando la reattività immunitaria crociata tra i due elementi. Setticemia da candida (fungemia): lo spettro sintomatologico può essere molto vario, dalle forme acute a quelle croniche, a decorso benigno o maligno. Di solito la setticemia da candida insorge come complicazione di terapie intensive, e si manifesta con astenia, flebiti e temperatura normale o lievemente alterata. La velocità di sedimentazione risulta elevata, mentre si riscontra una modica leucocitosi e anemia. La porta d’entrata è, generalmente, data dal cateterismo (venoso o arterioso), soprattutto quello a permanenza. Di norma la setticemia da candida è resistente alla terapia antibiotica, evento importante per la diagnosi, e può complicare in una forma di panuveite o anche nell’interessamento delle fasce muscolari.

9

Reni: rappresentano, da un punto di vista clinico, ma anche sperimentale, l’organo bersaglio preferenziale delle candidosi sistemiche. La pielonefrite è sovente silenziosa, oppure clinicamente aspecifica (disuria, ematuria), ma la formazione di micro-ascessi parenchimali dà origine a insufficienza renale (oliguria, anuria). Possibili complicazioni sono rappresentate dagli ascessi renali, i quali richiedono una nefrectomia. Cuore: delle 3 tuniche, la localizzazione endocardica è la più frequente e la più grave. Di natura essenzialmente iatrogena, l’endocardite da candida è conseguente a interventi chirurgici e cateterismo cardiaco, oltre alla presenza di eventuali protesi valvolari. Nell’eroinomane l’interessamento è, di solito, a carico della triscuspide, e sono coinvolte diverse specie di funghi (c.parapsilosis, c.tropicalis). I sintomi sono spesso assenti: purpura, ipersplenismo, leucocitosi, febbre, deterioramento delle condizioni generali. L’ecografia permette di visualizzare vegetazioni miceliali ben più grandi di quelle batteriche. Si è dimostrato che la candida aderisce alla fibronectina delle valvole trumatizzate (cateterismo o intervento) o dei tessuti d’impianto delle protesi. Un numero variabile di decessi negli eroinomani, a seconda delle statitistiche, è dovuto a una miocardite da candida, la quale è dovuta alla formazione di micro-ascessi talvolta confluenti. In questi casi gli enzimi cardiaci sono elevati e concomitano turbe della conduzione. La pericardite è un fenomeno molto raro, di solito secondario a una disseminazione per via ematogena, o a una diffusione locale a partenza sternale. Occhi: endoftalmiti possono avere un’origine esogena, per abrasioni traumatiche della cornea (interventi di cataratta, lenti intraoculari), o ematogena (tossicodipendenti che diluiscono l’eroina con il limone, nutrizione parenterale). Di solito il processo patologico è molto lento: il primo segno è dato dalla formazione di essudato nella camera anteriore dell’occhio, cui consegue l’interessamento del vitreo anteriore (un hypopyon si sviluppa frequentemente). A questo stadio i sintomi più evidenti sono rappresentati dalla infiammazione dell’occhio, dolore e disturbi visivi. Nelle evoluzioni successive si può arrivare a forme di endoftalmite granulomatosa. L’esame del fondo mostra noduli biancastri lanuginosi, dovuti alla formazione di emboli settici. I disturbi soggettivi comprendono: macchie nerastre davanti gli occhi, abbassamento della vista (talvolta brutale e doloroso, in caso di embolizzazione arteriosa), arrossamento e fotofobia (per la concomitante iridociclite). Vengono coinvolti ambedue gli occhi. Apparato osteo-mio-articolare: le artriti da candida sono molto rare, ma la loro incidenza è andata aumentando con il fenomeno della tossicodipendenza (via ematogena o inoculazione diretta nei tessuti circostanti). Si vengono a determinare spondilo-disciti dorso lombari, sacro-ileiti, osteo-artriti fredde dello scheletro anteriore (sterno, costole) e gonalgie. I dolori localizzati riassumono la sintomatologia, dopo circa 3-4 mesi dall’episodio setticemico. L’osteomielite è generalmente secondaria a innesto traumatico, ma nei neonati può conseguire a una disseminazione ematica. La miosite da candida comprende i seguenti sintomi: febbre, eruzione cutanea e dolore muscolare, associati ad astenia ed eventuale artralgia. E’ sempre una forma secondaria. Localizzazione epato-splenica: candida albicans determina questa forma dopo una disseminazione per via ematogena. La sintomatologia è muta, o si manifesta con i seguenti disturbi: nausea, vomito, e dolore all’ipocondrio dx e/o sx, con aumento della fosfatasi alcalina. L’ecografia, la TAC e la RMN rivelano la presenza di piccoli ascessi multipli intra-parenchimali.

10

Localizzazione meningo-encefalica: il quadro di infezione da candida, nel SNC, è caratterizzato da una meningite o meningo-encefalite subacuta o cronica. L’insorgenza è generalmente basale, a differenza delle forme batteriche, nelle quali l’origine è tegmentale. La formazione di ascessi intra-cerebrali mima neoplasie cerebrali, il che rende difficile la diagnosi. In questi casi la valutazione sierologica del liquido cerebro-spinale risulta particolarmente importante, in quanto anticorpi anti-candida sono assenti in condizioni normali. Questa forma sopraggiunge per via ematogena e, secondo molti autori, incide per il 50% di tutte le candidosi sistemiche e l’80% delle endocarditi. I sintomi sono aspecifici: emicrania, rigidità nucale e letargia. Pancreas: qualora la diffusione ematica coinvolga questa struttura, la formazione di micetomi può mimare gli adenocarcinomi della testa, con tutte le difficoltà diagnostiche che ciò comporta. Forme allergiche: sono dovute ad alcune componenti parietali, fra le quali i mannani che, rilasciati in modo continuativo dalle blastocellule, comportano una aumentata produzione di IgE specifiche. Le manifestazioni cliniche più importanti sono rappresentate dall’atopia, vulvovaginiti croniche e prurito anale.

TERAPIA OMEOPATICA DELLE CANDIDOSI Come si è visto, la sintomatologia delle candidosi, sia muco-cutanee, che profonde, è quanto mai variegata, dal momento che l’infezione può interessare diversi organi e apparati. Per questo motivo non è agevole individuare un farmaco che abbia la migliore analogia possibile con l’infezione da candida. In questo lavoro abbiamo cercato di mettere in risalto le caratteristiche patognomoniche e confrontarle con i diversi farmaci descritti nella sperimentazione di Hahnemann (sia nel Trattamento delle Malattie Croniche, che nella Materia Medica Pura). I sintomi più evidenti nella candidosi muco-cutanea, l’unica a dare disturbi peculiari all’agente etiologico (le forme sistemiche provocano sintomi in comune con diverse infezioni), sono rappresentati dalle modalità di comparsa della leucorrea, del prurito vaginale, dalla dispareunia, e dalla presenza di mughetto, perléche ed eruzioni cutanee. I sintomi vaginali tendono ad aggravare nel periodo pre-mestruale e, per quello che riguarda il dolore bruciante, dopo il coito. Sotto questo aspetto dobbiamo trovare, dunque, nella sperimentazione pura, il farmaco che meglio si adatti a tali condizioni patologiche. Ebbene, l’unico rimedio ad avere tutte queste caratteristiche contemporaneamente sembra essere il cloruro di sodio, soprattutto se paragonate agli altri disturbi che le candidosi (sistemiche e non) tendono a provocare.

NATRUM MURIATICUM (da: Natura e Trattamento delle Malattie Croniche, di S. Hahnemann)

Analogamente a quanto viene descritto per molti farmaci sperimentati, Hahnemann fornisce una lettura piuttosto approfondita delle condizioni patologiche per le quali un rimedio è conveniente. Tra le indicazioni cliniche del natrum muriaticum troviamo: • prurito al viso; • gonfiore del labbro superiore; labbro superiore screpolato, fissurato;

11

• macule rosse sulla parte interna del labbro superiore; macule sulla lingua; • prurito ai genitali; avversione al coito; leucorrea; leucorrea acida. Le analogie possono essere confortate, comunque, dai sintomi della sperimentazione paragonati a quelli della infezione da candida (a questo aggiungeremo le altre indicazioni cliniche citate da Hahnemann, specificandole).

CUTE Un quadro riassuntivo dei disturbi cutanei da candida deve comprendere, fra gli altri: • maculo-papule di alcuni millimetri di diametro, centrate da una micro-pustola, talvolta

purpuriche, che tendono a confluire; • intenso prurito, conseguente all’eruzione; • desquamazione, ipercheratosi; • cheilite angolare, con dolore, eritema e ulcerazione agli angoli della bocca; • unghie fissurate, screpolate, pigmentate e rilevate ai margini; • possibili lesioni nodulari e follicolari, dolenti, con linfoadenopatia satellite (soprattutto nei

tossicodipendenti da eroina). Nella sperimentazione del natrum muriaticum andiamo, analogamente, a considerare: • 201. Prurito al cuoio capelluto, che obbliga a grattarsi spesso (2° giorno); • 294. Prurito ed eruzione miliariforme sulle orecchie (per molti giorni); • 334. Eruzione di foruncoli al volto; • 335. Eruzione di foruncoli alla fronte e al naso (7° giorno); • 348. Piccoli foruncoli dolorosi sul labbro superiore, vicino al setto nasale (2° giorno); • 350. Eruzione alle commissure labiali (25° giorno); • 351. Un piccolo foruncolo alla commissura labiale dx si ulcera ed è molto doloroso al tatto (3°

giorno); • 358. Eruzione miliariforme pruriginosa al mento (per molti giorni); • 1122. Prurito su tutto il corpo (le prime 3 settimane); • 1129. Eruzione miliare su tutto il corpo, collo e braccia; sull’addome, sulle natiche e sulle cosce,

dapprima si sentono dei piccoli granuli, che poi si evidenziano come piccole lenticchie più rosse e più dure dopo il grattamento; il prurito impedisce di dormire (4° giorno);

• 1130. Larghe e rosse pustole con prurito intenso, su tutto il corpo e alla gola; • 1133. Molti foruncoli sul corpo (dopo 14 giorni). A questi sintomi vanno aggiunte le indicazioni cliniche sopra citate, vale a dire: • prurito al viso; foruncoli sul viso; • gonfiore del labbro superiore; labbro superiore screpolato, fissurato.

CAVO ORALE

12

• 408. Gengive gonfie, dolorose giorno e notte (per 3 settimane); • 411. Macule sulla lingua, che bruciano mangiando; • 406. Sanguinamento gengivale (per molte settimane). Tra le indicazioni cliniche, come abbiamo visto, andremo a considerare: • macule rosse sulla parte interna del labbro superiore, dolorose al tatto; • macule sulla lingua.

ESOFAGO Tra i sintomi della localizzazione esofagea da candida vengono compresi: • disfagia; • dolore retrosternale; • aggravamento con la deglutizione. Nella sperimentazione del natrum muriaticum abbiamo: • 426. Costrizione del lato sx della gola, con frequenti sbadigli, che provoca un dolore irradiato al

collo e lo irrigidisce (3° giorno); • 815. Sensazione di scorticatura,di grattamento nel faringe, come dopo un risurgito rancido (dopo

6 ore); • sensazione di scorticatura, di grattamento nel faringe e raucedine incipiente (dopo 20 ore). Le indicazioni cliniche forniscono elementi di giudizio estremamente importanti: • mal di gola cronico, con la sensazione di dover inghiottire una massa; • pirosi; • bruciore che sale dallo stomaco; • dolore tensivo nel petto; • fitte nel petto, inspirando profondamente.

STOMACO La sintomatologia gastrica, da localizzazione micotica, non mostra caratteri peculiari, come ricordato in precedenza: • dolori epigastrici; • nausea; • vomito; • questi sintomi tendono a peggiorare con l’assunzione di amido e carboidrati. Nella sperimentazione pura di Hahnemann i sintomi possono così essere sintetizzati:

13

• 532. Nausea e malessere epigastrico, dalle 7 a mezzogiorno (ogni mattina); • 533. Nausea ed epigastralgia alle 8 a.m., per 2 ore (ogni mattina); • 542. Tendenza a vomitare dopo colazione (3° giorno); • 553. Pressione alla bocca dello stomaco, come da un corpo duro, che costringe a profondi respiri

(subito); • 559. Crampi allo stomaco, con senso di freddo allo stomaco stesso e alla schiena, dal

pomeriggio alla sera (4° giorno); • 564. Fitte epigastriche (10° giorno); • 1180. Attacco di nausea, al mattino, con debolezza e pallore cadaverico del volto; deve sdraiarsi

(4° giorno); • 1282. Colica, prima di mezzanotte, con agitazione e sensazione di contrazione oppressiva nella

regione dello stomaco (dopo 10 giorni). Tra le indicazioni cliniche dobbiamo considerare: • nausea, dopo i pasti; • rigurgiti acquosi, con contorcimenti dello stomaco; rigurgito acquoso e poi vomito acido di

cibo; • vomito di ingesta; • pressione nello stomaco; pressione nello stomaco al mattino; pressione nello stomaco, con

nausea, ed improvviso venir meno delle forze; • colica gastrica; • pressione epigastrica; • crampi allo stomaco; • disturbi dopo aver mangiato pane.

INTESTINO I disturbi dovuti alla invasività da candida albicans, sono, a questo livello, mal descritti e, comunque, aspecifici: • meteorismo; • prurito anale; • proctite; • a questi va aggiunto l’aggravamento con l’assunzione di carboidrati (essenzialmente pane); • aggravamento con i cibi acidi. Nella sperimentazione pura vengono descritti, da Hahnemann, i seguenti sintomi: • 591. Costante malessere e dolore sordo all’ipogastrio, come da un’indigestione, che si aggrava

premendo o pizzicando, con fetide flatulenze (dopo 2 giorni); • 592. Colica, con aria intrappolata, e spasmi, associata a dolore tensivo-pressivo e severo prurito

ai genitali; tutto passa dopo un breve sonno, senza emissione di flati (dopo 36 ore); • 622. Coliche flatulente, soprattutto muovendosi (quasi subito);

14

• 627. Meteorismo (per molte settimane); • 628. Flatulenze troppo frequenti; • 631. Emissione di flati, seguita da diarrea (12° giorno); • 671. Prurito anale (per molti giorni); • 679. Prolasso rettale e bruciore anale, con emissione di un secreto ematico, da non poter dormire

per il dolore (dopo molte ore). Le indicazioni cliniche forniscono dati interessanti: • gonfiore addominale; • difficoltà ad emettere flati; • borborigmi; rumorosi borborigmi; • bruciore nel retto, durante l’evacuazione; • bruciore nell’ano; • fitte nel retto; • dolore pulsante e di escoriazione nel retto; • disturbi dopo aver mangiato pane; • disturbi da cibi acidi.

APPARATO RESPIRATORIO Il quadro clinico delle broncopolmoniti da candida, lo abbiamo ricordato, non è dissimile da quello provocato da altri agenti etiologici, e solitamente è secondario a forme disseminate: • scadimento delle condizioni generali; • temperatura febbrile, o sub-febbrile; • tosse ingravescente, con secrezione biancastra e gelatinosa (talvolta striata di sangue); • dispnea, con possibilità di broncospasmo; • devono essere aggiunti, inoltre, i disturbi a carico delle vie aeree superiori (rinite, faringite,

tracheo-laringite). La sintomatologia indotta dal natrum muriaticum, secondo quanto descritto nel Trattamento delle Malattie Croniche, prevede: • 800. Frequenti starnuti (per molti giorni); • 801. Formicolio della narice dx, con pressione sull’occhio dx, come se dovesse starnutire, non

migliorata soffiandosi il naso; • 809. Coriza fluente, con starnuti per un solo giorno; • 812. Eccessiva coriza fluente, con perdita completa del gusto e dell’olfatto. L’insieme di questi sintomi mette in evidenza la possibilità di una forma allergica che, come abbiamo visto, è un fenomeno tutt’altro che raro. • 820. Raucedine al mattino, dopo un buon sonno, con molto muco in gola e tosse;

15

• 826. Attacco di tosse, per una deglutizione a vuoto; • 828. Tosse che rende dispnoico, giorno e notte, in un ragazzo; • 829. Tosse al mattino; • 830. Tosse la sera, coricandosi; • 835. Tosse con vomito di ingesta; • 859. Oppressione in petto, come se fosse costretto, e bruciore alle mani (8° giorno); • 1192. Grande prostrazione; le forze non sono sufficienti per le attività abituali (per molte

settimane); • 1209. Grande astenia (6° giorno); • 1313. Brividi e mani fredde (subito); • 1324. Brividi alla schiena, soprattutto sedendo (i primi 2 giorni); • 133. Febbre pomeridiana, con freddo intenso e molta sete (dopo 6 ore); • 1334. Febbre al mattino, alle 8; dapprima grande freddo, fino a mezzogiorno, poi calore fino alla

sera, sempre senza sete; ella giace incosciente, con una forte cefalea (dopo 10 giorni); • 1336. Calore serale, con freddo e brividi alla schiena, senza sete (2° giorno). Tra le indicazioni cliniche notiamo: • naso chiuso; coriza soffocante; secchezza del naso; coriza con starnuti; starnuti abortiti; • raucedine; • muco nel petto, con tosse; rantoli nel petto; tosse mattutina; tosse solleticante, camminando e

inspirando profondamente; tosse cronica; tosse spasmodica, soffocante, la sera a letto; cefalea tossendo, come se si spaccasse la fronte;

• dispnea, camminando veloce; asma, svolgendo un lavoro manuale; respiro ansimante, la sera a letto; chiusura nel petto;

• fitte nel petto, tossendo; • emaciazione; • sensibilità al freddo; • costante senso di freddo e perdita del calore vitale; • astenia isterica; astenia.

APPARATO URINARIO Le cisto-uretriti da candida sono molto frequenti, con disturbi che simulano facilmente le forme batteriche: • stimoli impellenti alla minzione (va aggiunta la possibilità di enuresi, nel bambino, e la difficoltà

a trattenere l’urina nell’adulto); • poliuria; • nicturia (anche sotto forma di enuresi); • ematuria; • a questi vanno aggiunti i classici sintomi delle infezioni urinarie, ovvero tenesmo, disuria e il

tipico prurito da miceti (talvolta accompagnato a secrezione di muco bianco-giallastro).

16

Vediamo le analogie con la sintomatologia indotta sui volontari sani, quale viene descritta da Hahnemann, a proposito del natrum muriaticum: • 688. Stimolo impellente a urinare, con incapacità di trattenere le urine, le quali passano

abbondantemente (dopo 10 ore); • 693. Sedimento urinario, come polvere di mattoni; • 704. Violente fitte nell’uretra, durante la minzione; • 706. Fitte pruriginose nell’uretra, durante la minzione (per molti giorni); • 707. Prurito al meato uretrale, e tenesmo vescicale (2° giorno); • 708. Prurito e bruciore del meato uretrale, la sera, andando a letto (1° giorno); • prurito e dolori taglienti nell’uretra, dopo la minzione, con emissione di muco sottile, il

quale lascia sulla biancheria macchie trasparenti che induriscono; • 710. Scolo uretrale dopo la minzione, che causa dapprima prurito e poi bruciore (3° giorno); • 712. Scolo di pus giallo dall’uretra come una gonorrea, ma senza dolore alla minzione e solo con

tensione delle ghiandole inguinali, non visibilmente gonfie (dopo 29 giorni); • 1289. Minzione notturna, ogni notte. Le indicazioni cliniche menzionate all’inizio del capitolo riguardante il natrum, comprendono: • perdita di urina camminando, tossendo e starnutendo; enuresi notturna; • fuoriuscita di muco dall’uretra maschile; • gonorrea secondaria; • minzioni notturne, ogni ora.

APPARATO GENITALE A proposito di questa localizzazione, possiamo trovare alcune tra le analogie più interessanti tra la sintomatologia della candida e quella indotta sperimentalmente dal farmaco. Vediamo anzitutto i disturbi provocati dalla infezione: • prurito (esacerba durante e dopo il coito e la minzione), con dolore erosivo; • dispareunia (anche dopo il coito); • secrezione densa, bianco-giallastra e cremosa; • placche biancastre dell’epitelio vulvare, vaginale e cervicale; • eritema ed edema delle piccole labbra, accompagnati, talvolta, a lesioni papulari, ulcerative e/o

granulari che si estendono fino al perineo; • aggravamento della sintomatologia (anche generale) nel periodo pre-mestruale; • prurito ed eritema del glande, con dolore erosivo; • lesioni biancastre allo stesso livello; • erosioni balano-prepuziali, con dolori trafittivi o taglienti; • edema del prepuzio; • interessamento dello scroto, con prurito ed eritema (meno frequentemente). La sintomatologia indotta dal farmaco prevede, comparativamente:

17

• 714. Intollerabile prurito bruciante ai genitali, con dolore erosivo dopo grattamento, per molte

settimane (dopo 24 ore); • 717. Fitte al pene, urinando e anche in altri momenti (26° giorno); • 718. Formicolio doloroso e prurito al solco balano-prepuziale, da doversi grattare; • 727. Severo prurito scrotale, e alla coscia sx, in un punto infiammato; • 793. Dopo i mestrui, impotenza femminile, con avversione al coito e secchezza vaginale, che lo

rende doloroso (12° giorno) (NOTA: questo sintomo, riferito alla dispareunia, è l’unico presente in tutti le sperimentazioni descritte da Hahnemann);

• 796. Leucorrea profusa (dopo 4 ore e il 2° giorno). Tra le indicazioni cliniche, alcuni sono piuttosto interessanti: • fuoriuscita di muco dall’uretra maschile; gonorrea secondaria; • irritabilità prima dei mestrui; • prurito ai genitali; • avversione al coito; • leucorrea; leucorrea acida.

CANDIDOSI PROFONDE Come si è visto, i sintomi comuni a tutte le forme prevedono: • febbre; • o ipotermia; • eruzioni maculo-papulari; • mialgie. Vediamo le corrispondenze con la sperimentazione pura del natrum muriaticum, rimandando, per ciò che concerne la febbre e le eruzioni cutanee, a quanto visto in precedenza: • 1140. Eccessiva sensibilità al freddo (dopo 24 ore); • 1142. Non gradisce l’aria aperta (dopo 12 ore); • 1314. Mani e piedi freddi, che non prendono calore (dopo 6 ore); • 1321. Freddo intenso, con dolore acuto agli incisivi inferiori (2° giorno); • 934. Lombalgia a strappi, che si irradia verso l’alto (14° giorno); • 955. Dolore e rigidità al lato dx del collo, da non poter girare la testa (2° giorno); • 957. Dolore e fitte sull’esterno del collo, anche di notte; • 981. Dolore di contusione alla parte superiore del braccio, maggiormente alla spalla, alzando

qualcosa, e muovendolo in avanti e indietro, ma non tenendolo fermo; • 992. Dolore come di fatica negli avambracci (2° giorno); • 1062. Dolore strappante nelle cosce, irradiato alle ginocchia (6° giorno); • 1063. Dolore lacerante alla coscia dx, irradiato al ginocchio, intermittente, sia da fermo, che

in movimento, anche di notte (14° giorno);

18

• 1069. Tensione a entrambi i popliti, alzandosi da seduti e camminando, che comincia al mattino e aumenta durante la giornata (dopo il 3° giorno);

• 1094. Dolore crampiforme al piede sx (5° giorno); • 1095. Fitte crampiformi al piede sx, come da un passo falso, camminando e poggiando tutta la

pianta. A tutto questo aggiungiamo le indicazioni cliniche: • pressione dolorosa nella schiena; lombalgia tensionale; lombalgie notturne; • dolori a strappo negli arti inferiori; • accorciamento doloroso dei tendini, ai popliti; • tendenza agli strappi e alle distorsioni; • eccessivo senso di freddo e perdita del calore vitale.

RENI Questa localizzazione, peraltro molto frequente come fenomeno secondario alla diffusione sistemica, mette in evidenza sintomi aspecifici, quali: • disuria ed ematuria (già viste a proposito dell’apparato urinario); • oliguria e anuria (che non viene descritta nella sintomatologia indotta dal natrum muriaticum, e

neanche nelle indicazioni cliniche, in quanto si riferisce alle complicazioni del processo infettivo).

CUORE

Anche a questo livello dobbiamo considerare il carattere di aspecificità sintomatologica (soprattutto per ciò che concerne le endocarditi e le miocarditi). Tra gli altri disturbi, troviamo: • porpora (già vista a proposito della localizzazione cutanea); • ipersplenismo; • febbre e deterioramento delle condizioni generali, compresa l’astenia e l’emaciazione (che non

citeremo nelle analogie, per non ripeterci). Nel natrum muriaticum i sintomi cardiaci sono piuttosto evidenti, e comprendono: • 859. Oppressione in petto, come se fosse costretto, e bruciore alle mani (8° giorno); • 859. Pressione al torace sx (15° giorno); • 881. Fitte al torace sx, con senso di peso (12° giorno); • 883. Fitte a sx (nel torace, N.d.A.), con dolore tensivo al braccio (5° giorno); • 905. Palpitazioni con ansia, ogni giorno; • 906. Palpitazioni ansiose, senza pensieri ansiosi, quasi ogni giorno, per 5 minuti, o anche 1 ora

intera, ogni tanto (dopo 7 giorni); • 907. Palpitazioni con pressione sul cuore, come una cardialgia, un po' alleviata dalla pressione di

una mano (subito);

19

• 973. Parestesie al braccio sx, dolorose alla punta delle dita (dopo 8 giorni); • 1192. Grande prostrazione; le forze non sono sufficienti per le abituali attività (per molte

settimane); • 1200. Molto affaticato, dopo una breve passeggiata (2° giorno); • 1209. Grande astenia (6° giorno). Le indicazioni cliniche confermano la sintomatologia sperimentalmente indotta: • respiro ansimante, la sera a letto; • dispnea, camminando velocemente; • chiusura nel petto, dolore tensivo nel petto; • fitte nel petto, inspirando profondamente; • palpitazioni, con ansia; palpitazioni ad ogni movimento; • dolore nella regione splenica; • dolore pressivo nell’ipocondrio sx.

OCCHI Tra i sintomi delle endoftalmiti, sia esogene che endogene (queste ultime di fondamentale iimportanza per la diagnosi di una forma sistemica), abbiamo: • infiammazione, fino a un vero e proprio hypopyon (raccolta purulenta nella camera anteriore

dell’occhio); • dolore; • diminuzione del visus; • macchie nerastre davanti gli occhi; • arrossamento; • fotofobia. Nella sperimentazione pura, il natrum muriaticum mette in evidenza delle condizioni patologiche simili: • 137. Pressione sugli occhi e nelle tempie, con torpore della testa (2° giorno); • 213. Sensazione di sabbia negli occhi, al mattino; • 217. Pressione negli occhi; • 223. Prurito negli occhi, tanto che deve strofinarseli; • 225. Prurito all’angolo esterno dell’occhio sx (dopo ½ ora); • 226. Severo prurito all’angolo interno dell’occhio sx; • 227. Prurito e fitte all’occhio sx (dopo 10 ore); • 228. Fitte nell’occhio dx (7° e 14° ora); • 229. Fitte agli angoli interni degli occhi (dopo 4 ore); • 233. Forte prurito agli occhi, di sera (17° giorno); • 236. Occhi arrossati, con lacrimazione (3° e 4° giorno); • 243. Lacrimazione all’aperto;

20

• 244. Lacrimazione cocente, al mattino; • 257. Visione offuscata, come se dovesse pulirsi gli occhi (dopo 6 ore); • 259. Visione scura e offuscata; • 268. Diminuzione del visus, leggendo e scrivendo, con una pressione che dall’occhio dx si

estende alla testa, e scompare camminando un poco; • 270. Miopia (4° e 9° giorno); • 273. Un piccolo punto a fuoco davanti gli occhi segue lo sguardo. Notevoli sono, inoltre, le somiglianze descritte da Hahnemann a proposito delle indicazioni cliniche: • cefalea lacerante a fitte, che costringe a sdraiarsi, con dolori pungenti agli occhi; • dolore pressivo agli occhi; • dolore di escoriazione negli occhi; • secrezione appiccicosa agli angoli esterni degli occhi; • una suppurazione notturna chiude gli occhi; • lacrimazione; • lacrime acide; • chiusura delle palpebre ogni mattina; • tutto diventa nero davanti gli occhi, camminando e piegandosi in avanti; • improvviso oscuramento della vista, con una incipiente cefalea a fitte; • offuscamento della vista, come una piuma davanti gli occhi; • visione velata; • ipermetropia; • visione doppia; • i caratteri, leggendo, appaiono indistinti; • scotomi e strisce di luce davanti gli occhi; • amaurosi incipiente.

APPARATO OSTEO-MIO-ARTICOLARE La sintomatologia dovuta alla candida è, a questo livello, caratterizzata dal dolore; le forme artritiche hanno una scarsa componente infiammatoria (intesa come tumefazione e arrossamento), come dimostreremo a proposito della sintomatologia indotta dal natrum muriaticum: • spondilo-disciti dorsali e lombari; • sacro-ileite; • osteo-artriti fredde dello scheletro anteriore (sterno e, soprattutto, costole); • febbre, eruzioni cutanee, mialgie e astenia (che non ripeteremo nelle analogie); Nel Trattamento delle Malattie Croniche vengono citati i seguenti sintomi indotti: • 361. Dolore strappante della mandibola (10° giorno); • 917. Fitte occasionali al sacro (dopo 26 giorni);

21

• 919. Severa sacralgia pulsante; • 924. Sacralgia paralizzante, alzandosi al mattino; • 934. Lombalgia a strappi, che irradia verso l’alto (14° giorno); • 955. Dolore e rigidità al lato dx del collo, da non poter girare la testa (2° giorno); • 957. Dolore a fitte sull’esterno del collo, anche di notte; • 1042. Fitte nell’anca dx, più camminando che stando seduti; • 1071. Gonalgia strappante, sedendo; • 1075. Fitte al ginocchio sx; • 1150. Dolore di contusione agli arti (2° giorno) • 859. Pressione al torace sx (15° giorno); • 881. Fitte al torace dx, con senso di peso (12° giorno); • 988. Dolore sordo alle ossa dell’avambraccio, aggravato lasciando le mani penzoloni, diminuito

con il movimento delle braccia (3° giorno); • 1022. Fitte nell’articolazione dell’indice dx, come da una lama; • 1023. Fitte a entrambi i mignoli (8° giorno). A proposito delle indicazioni cliniche, possiamo approfondire la già ricca sintomatologia patogenetica: • dolore di suppurazione al mascellare, masticando; • fitte alle costole di sx; • fitte nel petto, inspirando profondamente; • fitte nel petto tossendo; • dolore tagliente, a strappi, attraverso le anche e il sacro; • sacralgia; • dolore di contusione, che paralizza, nel sacro; • pressione dolorosa nella schiena; • lombalgia tensionale; • dolore scavante nel braccio; • fitte nei polsi; • dolore di lussazione nell’anca; • dolori a strappi negliarti inferiori; • dolore ulcerativo alle anche, al tatto e camminando; • dolore pressivo, a strappi, negli arti inferiori; • lombalgie notturne.

LOCALIZZAZIONE EPATO-SPLENICA Tale evenienza è sempre secondaria a una diffusione per via ematogena e comprende sintomi variabili e aspecifici: • nausea, vomito (per i quali rimandiamo alle pagine precedenti); • dolore all’ipocondrio dx e sx (che abbiamo già ricordato avanti).

22

LOCALIZZAZIONE MENINGO-ENCEFALICA Oltre la febbre e i sintomi generali, che non occorre ricordare, le analogie più interessanti vanno poste sui seguenti disturbi: • emicrania; • rigidità nucale; • letargia. Nella sperimentazione del natrum muriaticum viene mirabilmente descritto un quadro analogo, cui aggiungiamo le alterazioni indotte a livello mentale, che ben si accompagnano alle patologie cerebrali (focali e infiammatorie): • 86. Facilmente fa errori nel parlare; • 40. Avversione per il lavoro; • 43. Mal disposto a qualsiasi cosa; vuole solo incrociare le braccia o andare a dormire, nel

pomeriggio (2° giorno); • 84. Vuoti di mente; non sa realmente cosa deve dire; • 93. Perdita di memoria; non riesce a ricordare niente del giorno precedente, ed ha paura di aver

perso la testa (5° giorno); • 95. Non riesce a ricordare quello che stava per scrivere un attimo prima (2° giorno); • 102. Intorpidimento della testa, con pressione sorda alle tempie, ma di più premendovi (7°

giorno); • 110. Sensazione di vertigine, come un mancamento (3° giorno); • 113. Vertigini, girandosi attorno (4° giorno); • 114. Vertigini camminando (1° giorno); • 124. Cefalea al mattino, a letto, che scompare alzandosi (per molti giorni); • 127. Pesantezza e dolore pressivo alla fronte, sopra gli occhi (13° giorno); • 128. Cefalea stupefacente, sorda, pressoria, al mattino, al risveglio, fino a mezzogiorno; • 136. Cefalea pressiva; • 139. Pressione occipitale (6° giorno); • 147. Pressione del cervello, come se dovesse uscire fuori dal cranio, nelle tempie, alla fronte e

nelle orecchie (3° giorno); • 148. Dolore violento, come se la testa bruciasse; • 149. Compressione che parte da entrambe le tempie (3° giorno); • 151. Compressione alle tempie, specialmente scrivendo e leggendo, con cerchio alla testa; • 161. Fitte nella testa; • 955. Dolore e rigidità al lato dx del collo, da non poter girare la testa (2° giorno); • 1181. Una crisi acuta, con rigidità della nuca, che si estende verso la testa; gli occhi fanno male,

cresce un malessere gastrico, con freddo e incoscienza; • 1182. Attacco, come una crisi uterina: il dolore irradia dalla spalla alla testa; allora ella si preme

le tempie, quasi che la testa si spaccasse; anche il cervello duole, come ammaccato e confuso, con un costante dolore strappante alla testa e continua voglia di vomitare; deve sdraiarsi, con freddo e calore al volto (8° giorno);

23

• 1211. Sbadigli molto frequenti; • 1217. Molto sonno di giorno, con fatica notevole ad alzarsi presto, per molti giorni (dopo 10

giorni); • 1218. Sonnolenza di giorno, con sbadigli; si addormenta all’improvviso e inaspettatamente. Andiamo a verificare le indicazioni cliniche, confrontandole con i sintomi sperimentali citati sopra: • vertigini rotatorie, con tendenza a cadere; vertigini, con scosse nella testa e difficoltà a

riprendersi; • debolezza di memoria; incapacità a pensare; • sensibilità estrema del capo; • cefalea con stordimento; • pesantezza di testa, giornaliera, specialmente occipitale, che abbassa le palpebre; • pressione in tutta la testa e alle tempie; • cefalea al risveglio; • cefalea come se la testa scoppiasse; • cefalea lacerante a fitte, che costringe a sdraiarsi, con dolori pungenti agli occhi; • cefalea martellante; • cefalea pulsante, muovendosi; • pressione dolorosa nella schiena; • pressione alla nuca; • sonnolenza durante il giorno.