Original Drawing Size: 594 x 841 - A1 Drawing No. Date: App. Drn. Scales: Datum: Rev. Date: Chd. Description Malin Hd. SD GJR 1:100 PC 20/02/’17 P L AN Mr. John W. Flanagan, Phd., C.Eng., Eur.Ing., FIEI FICE Acting City Engineer 1 1 Project: Title: IMPROVEMENT SCHEME CHATHAM STREET - HARRY STREET AREA B A L F E S T REET CL A RE NDON S T REET CL A RE NDON RO W C HA T HA M R O W RD-3356-RT-014A SHEET 2 OF 2 - CHATHAM STREET PROPOSED PAVING PLAN 2 2 2 4 4 4 5 5 5 STANDARD KERB: STANDARD DROPPED KERB: STANDARD RADIUSED KERB: STANDARD KERB: 17 6 6 6 7 8 8 8 9 9 9 9 11 11 11 11 12 13 13 13 15 15 16 14 14 17 C 17 B 17 A 17 A 17 B 17 B 17 C 17 C P AV I NGD ET A I L S & T Y P E S 10 B 10 A 10 A TENDER Civic Offices, Wood Quay, Dublin 8 ROAD DESIGN & CONSTRUCTION DIVISION ENVIRONMENT AND TRANSPORTATION DEPARTMENT Dublin City Council Comhairle Cathrach Bhaile `tha Cliath FLUSH RADIUSED KERB: RESTRAINING KERB: FOOTWAY: THRESHOLD: PEDESTRIAN CROSSINGS: BACK OF PATH : 1 2 3 4 5 6 8 9 10 7 FLUSH KERB (INTERMEDIATE): 11 12 CARRIAGEWAY: MAIN DRAINAGE CHANNEL / 13 15 16 CARRIAGEWAY: BLOCK / SP E C I A L E NDD R A I NAG E C HANN EL FOOTWAY: R.W.P. DRAINAGE CHANNEL / CHANNEL BLOCK: SPECIAL SIDE ENTRY DRAINAGE TYPE A: CARRIAGEWAY / TYPE B: CARRIAGEWAY / TYPE A: FLUSH KERB / TYPE B: FLUSH KERB / 14 (RADIUSED) / CARRIAGEWAY: MAIN DRAINAGE CHANNEL A 10 B OND R G . R D - 3356 - R T - 033 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D . ONN E W C ON CR ETEF OO T I NGA SP E RF OUNDA T I OND ET A I L S HO WN ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HB E DD I NGM O R T A RT OB S . 7533 FINISH) 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , ( B U S HHA MM E R E D LE I N S TE RG R AN I TEK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 100 mm D P . ( J O I N T SM AX . WHERE REQUIRED. 150 mm T K . C 8 / 10 S E M I- D R YC ON CR ETES U B - B A S E . C U T T OS U I T ONS I TE FINISH) ON 30mm DP. 3:1 SAND/CEMENT MORTAR BED ON HAMMERED M AX . 5 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , ( B U S H LE I N S TE RG R AN I TEC HANN EL B L O C K , 500 L x 200 W x 60 mm D P . ( J O I N T S REQUIRED. S HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 035 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R E ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A RB E DT OB S : 7533 . D ET A I L D P . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E YI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TEC HANN EL B L O C K , 500 L x 300 W x 100 mm REQUIRED. S HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 035 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R E STRENGTH MORTAR BED TO BS:7533. DETAIL ON 40mm. DP. HIGH D P . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E YI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TEC HANN EL B L O C K , 500 L x 300 W x 100 mm (Contd.): PEDESTRIAN CROSSINGS REQUIRED. D ET A I L S HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R E FOUNDATION M O R T A RT OB S . 7533 ONN E W C ON CR ETEF OO T I NGA SP E R ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HB E DD I NG ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , LE I N S TE RG R AN I TER AD I U S E DK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 100 mm D P . C ON CR E TES U B - B A S E . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D . S AND / C E M E N T M O R T A RB E DON150 mm T K . C 8 / 10 S E M I- D R Y ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) L A I DP A R A LLEL T OK E RB L I N EON30 mm D P . 3 : 1 60 mm . D P . ( J O I N T SM AX . 5 mm ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , A LTE R NA T I NGLE I N S TE RG R AN I TEF L AG S , 500 , 400 , 300 L x 400 , 300 W x 10 TO SUIT ON SITE AS REQUIRED. C ON CR ETES U B - B A S E . A L S OA SA B OV EB U T 200 x 100 mm x 60 mm D P . C U T D P . 3 : 1 S AND / C E M E N T M O R T A RB E DON150 mm T K . C 8 / 10 S E M I- D R Y ( J O I N T SM AX . 5 mm . ) DA R KR E DI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) ON30 mm K E RR YR E DL I M E S T ON ES ETT SA T B O P , 100 x 100 x 60 mm D P . ADDITIONAL NOTES : TO SUIT ON SITE. T Y P EP A T TE R N SB ET WE E NVA R Y I NGM ODU L A RP A T T E R N S , ANDM U S T B EC U T P U R P O S E SON L Y ) , A R ENONS T ANDA R DANDO CC U RI NG E N E R A L A ST R AN S I T I ON C A RR I AG E WAYO RF OO T WAYP AV I NGI ND I C A TE DG R E E N( F O RI ND I C A T I V E SPECIFIED OTHERWISE. 22 . NO TE : A LL O T H E RG R AN I TET Y P E SS HA LL HAV EAF L A M E DF I N I S HUN LE SS 21 . NO TE : A L L LE I N S TE RG R AN I TES HA LL HAV EAB U S HHA MM E R E DF I N I S H . THE NEW ROAD SURFACE. ONS I TEA SR E QU I R E DT OT H ER E QU I S I TED E P T H , T OS U I T T H EF I N I S H E DLE V E L O F 20 . T H EE X I S T I NGB I T U M I NOU S / C ON CR ETER OADS U R F A C ES HA LL B EP L AN E D / M I LLE D S I NG LET H R E S HO L DS L A BI SI ND I C A TE D , C E N T R A LL YP L A C E D , I NE N T R AN C EWAY . E A C HS I D EANDS HA LL B EC U T T OS U I T ONS I TEA SR E QU I R E D , E X C E P T WH E R E 19 . T H R E S HO L DS L A B SS HA LL E X T E NDAM I N . O F 250 mm B E YONDT H EE N T R AN C EON FORMED. T R AN S I T I ONF R O M S U P E R E LE VA T I ONT OT H EC A M B E R E DS E C T I ONS HA LL B E 18 . AS M OO T H2 m C A M B E RS HA LL B EF O R M E DA L ONGT H ECR O WNL I N E . AS M OO T H RD-3356-RT-032A INCLUSIVE. 17 . S ETT I NGOU T D ET A I L SA R EA SS HO WNOND R G . NO . R D - 3356 - R T - 027 AT O SPECIFICATION. 16 . A LL WO R K ST OB EC A RR I E DOU T A SP E RA PP E ND I X11 / 1 ANDC L . 1104 S RO F T H E R E - S ET T OS U I T T H EF I N I S H E DLE V EL O F T H EN E W P AV I NGS U R F A C E . 15 . T H EC OV E R SANDF R A M E SO F A LL R E M A I N I NGI N SP E C T I ONC HA M B E R SS HA LL B E CARRIAGEWAY AREAS, AS PER BS7533 PART 12. A SWE LL A ST H EB A S EANDV E R T I C A L S I D E S O F T H EP AV I NGUN I T SF O RA LL 14 . AP R I M I NGS L U RR YS HA LL B EA PP L I E DT OT H ET O PO F T H EB A S EL AY E R CONTRAST. 13 . C HANN EL B L O C KC O L OU R E DC YANI SI ND I C A T I V EON L YANDI SM E R EL YF O R 12 . F O RP U B L I CL I GH T I NGDU C T I NGR E QU I R E M E N T S , S E ED R G . NO . R D - 3356 - R T - 042 A . M A TE R I A L SR E QU I R E DF O RT H EP R O P O S E DS C H E M E . 11 . T H EC ON T R A C T O RS HA LL B ER E SP ON S I B LEF O RS U PP L Y I NGA LL T H ES T ON EP AV I NG BOTH THE CARRIAGEWAY AND FOOTWAYS. F R A M E SO F E X I S T I NGU T I L I T YM ANHO L E S , S T O P C O C K S , M E T E R S , VA L V E SE T C . I N 10 . A L L G R AN I TES L A B SS HA L L B EC U T T OS U I T &D R E SS E DT I GH T U PAGA I N S T T H E DETAIL. SEE DRG. NO. RD-3356-RT-038A. 9 . A LL L I TT E RB I N SS HA LL B EF I X E DT OG R AN I T EK E RB SA SP E RHO L D I NGDO WNB O LT R E F E RT OT H EM I N I M U MC O M P A C TE DD E P T H S / T H I C KN E SS E SSO F M A T E R I A L S. 8 . T H ED E P T H S / T H I C KN E SSQUO TE DI NT H EP AV I NGI TE MD E S CR I P T I ON SA B OV E 7 . K E RBJ O I N T I NG/ L AYOU T S HO WNI SI ND I C I T AV EON L Y . A SR E QU I R E DT OR E C E I V EB O LL A R D SANDT R A FF I CS I GNP O LE S . 6 . A LL G R AN I T EK E RB S&S L A B SS HA LL B EC O R E DT OT H EA PP R O P R I A TED I A M E TE R THE CARRIAGEWAY & FOOTWAY PAVING JOINTS. R E - O R I E N T A TE&A L I GNWH E R EP O SS I B LE , A LL C OV E R S&F R A M E SNO R M A L T O 5 . T H EC ON T R A C T O RS HA L L C ON S U L T WI T HA L L U T I L I T YS E R V I C EP R OV I D E R S , T O FOR ROADWORKS. M O R T A RB E DC O M P L I AN T WI T HHA104 / 09 &C I . 507 . 17 O F T H ET II SP E C I F I C A T I ON 4 . A LL N E W M ANHO LEC OV E R S&F R A M E SS HA LL B EB E DD E DI NAH I GHS T R E NG T H THE FRAME. C A RR I AG E WAYT OA LL O W N E W P AV I NGT OB ED R E SS E DU PT I GH T AGA I N S T 3 . T H ED E P T HO F F R A M E SS HA LL B E100 mm I NF OO T WAY SAND150 mm I NT H E C A RR I AG E WAY SA SR E QU I R E DB YT H EU T I L I T YS E R V I C E S . S A T I SF YB 125 / C 250 L OAD I NGF O RF OO T P A T H S , ANDD 400 O RE 600 L OAD I NGF O R 2 . A LL N E W M ANHO LEC OV E R S&F R A M E SS HA LL B ET OI SE N124 ANDS HA L L e.g. Eir, BT Ireland, Traffic, DCC etc. A R EL I C E N S E DT OU S ET H ESP E C I F I CI ND I V I DUA L U T I L I T YNA M E&L OGO/ M O T I F . S E R V I C ES U PP L I E R . T H ER E A S ONF O RT H I SI ST HA T A PP R OV E DS U PP L I E R S M U S T B EP R O C U R E DB YT H EC ON T R A C T O RF O RT H EWO R K SF R O MT H EU T I L I T Y 1 . A L L M ANHO LEC OV E R S&F R A M E SF O RT H EVA R I OU SU T I L I T YS E R V I C EP R OV I D E R S P L AN E D/ M I LLE DT OS U I T T H EN E W R OADLE V EL A SR E QU I R E D . B E DT OB S : 7533 ONE X I S T I NGB I T U M I NOU S / C ON CR ETER OADS U R F A C E , P E R P E ND I C U L A RT OK E RB L I N EON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A R ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) L A I DI NS T R ET C H E RB ONDP A TTE R N (JOINTS MAX.10mm, MIN.6mm) SILVER / GREY IN COLOUR, I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TES ETT S , 200 L x 100 W x 100 mm . D P . + 50 . 0 + 55 . 0 + 95 . 0 + 100 . 0 + 100 . 0 C ON CR ETES U B - B A S E . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D . 3 : 1 S AND / C E M E N T M O R T A RB E DON150 mm T K . C 8 / 10 S E M I- D R Y IN COLOUR, LAID AT CROSSINGS ON 30mm DP. 400 x 400 x 60mm. DP. (JOINTS MAX.3mm) BLACK CHINESE GRANITE TACTILE FLAGS, DRG. RD-3356-RT-034A. F OUNDA T I OND ET A I L A SS HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 AAND K E RB L I N EON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A RB E DT OB S : 7533 ON S I L V E R/ G R E YI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) L A I DP E R P E ND I C U L A RT O 500 , 400 , 300 L x 400 , 300 W x 100 mm . D P . ( J O I N T SM AX . 10 mm , M I N . 6 mm ) A LTE R NA T I NGI B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TEP AV I NGB L O C K S , DRG. RD-3356-RT-034A. ONF OUNDA T I OND ET A I L A SS HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 AAND T OK E RB L I N EON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A RB E DT OB S : 7533 ( F L A M E DF I N I S H ) L A I DI NS T R E T C H E RB ONDP A TTE R NP E R P E ND I C U L A R (JOINTS MAX.10mm, MIN.6mm) SILVER / GREY IN COLOUR, I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TES ETT S , 200 L x 100 W x 100 mm . D P . D R G . R D - 3356 - R T - 034 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D . F OUNDA T I OND E T A I L S HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 AAND M O R T A RT OB S . 7533 ONN E W C ON CR ETEF OO T I NGA SP E R ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HB E DD I NG ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , LE I N S TE RG R AN I TEK E RBB L O C K , 750 L x 500 W x 100 mm D P . D R G . R D - 3356 - R T - 034 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D F OUNDA T I OND ET A I L S HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 AAND M O R T A RT OB S . 7533 ONN E W C ON CR ETEF OO T I NGA SP E R ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HB E DD I NG ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , LE I N S TE RG R AN I TEK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 100 mm D P . ON DRG. RD-3356 -RT-034A. C U T T OS U I T ONS I TEWH E R ER E QU I R E D , F OUNDA T I OND ET A I L A SS HO WN ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E YI NC O L OU R , ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TEK E RBB L O C K , 500 L x 300 W x 200 mm D P . REQUIRED. R D - 3356 - R T - 033 AANDR D - 3356 - R T - 034 A . C U T T OS U I T ONS I TEWH E R E C ON CR ETEF OO T I NGA SP E RF OUNDA T I OND ET A I L A SS HO WNOND R G . 40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A RB E DT OB S : 7533 ONN E W D P . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E YI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) ON I B E R I ANA Z U L P L A T I NOG R AN I TEC HANN EL B L O C K , 500 L x 300 W x 100 mm SUIT ON SITE WHERE REQUIRED. A SS HO WNOND R G . R D - 3356 - R T - 033 AANDR D - 3356 - R T - 034 A . C U T T O NEW CONCRETE FOOTING AS PER FOUNDATION DETAIL F I N I S H ) ON40 mm . D P . H I GHS T R E NG T HM O R T A RB E DT OB S : 7533 ON x 100 mm D P . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E YI NC O L OU R , ( F L A M E D I B E R I ANA Z U L P L A T I NOR AD I U S E DG R AN I TEC HANN EL B L O C K , 500 L x 300 W T H R E S HO L DS L A BI SI ND I C A TE D , C E N T R A LL YP L A C E D , I NE N T R AN C EWAY . S HA LL B EC U T T OS U I T ONS I TEA SR E QU I R E D , E X C E P T WH E R ES I NG LE E X TE NDAM I N . O F 250 mm B E YONDT H EE N T R AN C EONE A C HS I D E , AND S U B - B A S E . T H R E S HO L DF L AG SM AYVA R YI NLE NG T H , ANDS HA LL S AND / C E M E N T M O R T A RB E DON150 mm T K . C 8 / 10 S E M I- D R YC ON CR ETE F R ON T O F S HO P / B U S I N E SST H R E S HO L D SON30 mm D P . 3 : 1 ( J O I N T SM AX . 5 mm ) B L A C KI NC O L OU R , ( F L A M E DF I N I S H ) L A I DI N C H I N E S EG R AN I TEF L AG S , M AX . S I ZE1 m x 500 mm x 60 mm . D P . C 25 / 30 C ON CR ETEF OO T I NG , ON150 mm C L . 808 G R ANU L A RM A TE R I A L . 3 : 1 S AND / C E M E N T M O R T A RB E D , ONA500 mm WI D EX200 mm D p . ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) WI T HA20 mm B U LL NO S E , ON30 mm . D p . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R LE I N S TE RG R AN I TEK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 200 mm D P . C 25 / 30 C ON CR ETEF OO T I NG , ON150 mm C L . 808 G R ANU L A RM A TE R I A L . 3 : 1 S AND / C E M E N T M O R T A RB E D , ONA500 mm WI D EX200 mm D p . ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) WI T HA20 mm B U LL NO S E , ON30 mm . D p . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R LE I N S TE RG R AN I TEK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 200 mm D P . C 25 / 30 C ON CR ETEF OO T I NG , ON150 mm C L . 808 G R ANU L A RM A TE R I A L . 3 : 1 S AND / C E M E N T M O R T A RB E D , ONA500 mm WI D EX200 mm D p . ( B U S HHA MM E R E DF I N I S H ) WI T HA20 mm B U LL NO S EON30 mm . D p . ( J O I N T SM AX . 10 mm . ) S I L V E RG R E Y/ GO L D E NBR O WNI NC O L OU R , LE I N S TE RG R AN I TER AD I U S E DK E RBB L O C K , 500 L x 350 W x 200 mm D P . SEE DRG. No . RD- 3356 - RT - 013 A Notes: CHANGED, PRIOR TO COMMENCEMENT OF WORKS. DETERMINED. THE NAMES OF THESE PREMISES MAY CHANGE, OR MAY HAVE - THE NAMES OF PREMISES INDICATED ARE CORRECT IN AS FAR AS CAN BE G S I C S V T H ST T H EM E M G S G S H H I C M H M H M H M H BB S C ST S V S V S V S V T H TH TH TH TH T H T H T H T H S T T H S T T H T H TH TH T H S C GY RWP RWP H R WP R WP R WP B. I . G. T . B. I . G. T . B. I . G. T . #6 S W EET NO S H #1 #2 #3 - 4 P A S T A F R E S C A #5 #6 #7 #8 #9 S T UDI O ’ VA CANT ’ CHANG E S HA I R I L F UO C O L AD BR OK E S CA F E B UTLE RS CHO CO L A TE CO S TELL O E + CO S TELL O E # 1 4 ’ J E W ELL R Y ’ L OU LE R I E ’ VA C AN T ’ BR A SS E R I E C HA T HA M #17 P U B L I CHOU S E J . S H EE HAN ’ S #5 E S B E S B BR I C K BRI CK BR I C K EM T A R ROME S TE PS O F C HA T HA M S T R EET S C T H + 50 . 0 + 55 . 0 + 60 . 0 + 60 . 0 + 65 . 0 + 65 . 0 + 70 . 0 + 70 . 0 + 75 . 0 + 75 . 0 + 80 . 0 + 80 . 0 + 85 . 0 + 85 . 0 + 90 . 0 + 90 . 0 + 95 . 0 + 100 . 0 EM T H GY GY GY GY GY GY GY GY ST ’ VA CANT ’ L A / CRE A T I V E CA F E B UTLE RS CHO CO L A TE CO S TELL O E + CO S TELL O E #5 C ON C BR I C K CL A RE NDON RO W CL A RE NDON S T GY GY GY GY GY GY GY GY B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B LB B T SP T S P T S P T SP B
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Dépression – Personne âgée: Place des médicaments et ......Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment
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• Démarche diagnostique dimensionnelle– Symptômes positifs / négatifs– 5HT / NA et DA
Critères d’un épisode dépressif majeur (caractérisé):
A- Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes et soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
NB : Ne pas inclure des symptômes qui sont imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.
1. Humeur dépressiveprésente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple, pleurs).
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisirpour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
3. Perte ou gain de poidssignificatifs en l’absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
4. Insomnie ou hypersomniepresque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteurpresque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
6. Fatigue ou perte d’énergiepresque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilitéexcessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours. (Pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrerou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
9. Pensées de mort récurrentes(pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
B- Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisodes mixtes.
C- Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D- Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (par exemple, hypothyroïdie).
E- Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou de retentissement psychomoteur.
Une bonne partie des sujets âgés ne répondent pas aux critères diagnostiques !
Elle se définit par au moins 2 symptômes de la dépression majeure et moins de 5 symptômes de 2ème rang
– forme la plus fréquente (2/3) chez le sujet âgé, les mêmes facteurs de risque que la dépression majeure et un retentissement aussi important.
– Fréquemment associée à une co morbidité somatique.
– Des symptômes particuliers au sujet âgé : démotivation, troubles de la concentration et difficultés cognitives.
– Un continuum avec la dépression majeure, une forme particulièrement pertinente chez le sujet âgé
Dysthymie
• Ni EDM ni TDm
• Deux symptômes caractérisant la dépression majeure dont au moins un de 1er rang
• Pendant une durée d’au moins deux ans.
• Sujets très âgés, de sexe masculin, et est davantage associée à des symptômes anxieux.
Dépression dans la maladied’Alzheimer
IAGG 2009 – Lai T et al, Oral Communication OB7 089-3 Tuesday, July 7, 2009
• Objectif : Comparer différents outils d’évaluation pour déterminer le taux de dépression chez des patients atteints de maladie d’Alzheimer
• Méthodologie :– 302 patients vus consécutivement, suivis dans une clinique
pour déments, ont été inclus– Evaluation de la dépression par 5 outils
• Critères DSM-IV de dépression majeure• ICD-9-CM de dépression• Critères du National Institute of Mental Health Provisional (NIMH-dAD);• Echelle de dépression de Hamilton 17 items• Sous échelle de dépression du NPI
– Evaluation par un neurologue ou un psychogériatre
Dépression dans la maladied’Alzheimer
IAGG 2009 – Lai T et al, Oral Communication OB7 089-3 Tuesday, July 7, 2009
• Résultats :– Fréquence de la dépression selon les échelles
• 9,3 % :…Critères DSM-IV de dépression majeure• 29,8 % :…Critères du National Institute of Mental Health
Provisional (NIMH-dAD )• 54 % :…Sous échelle de dépression du NPI
���� Conclusion :– La dépression est une comorbidité fréquente chez les
patients Alzheimer– Ces résultats indiquent que les critères du NIMH-dAD sont
un bon outil diagnostic de la dépression chez les patients Alzheimer
Critères du NIMH
• Persistent sad, anxious or "empty" feelings• Feelings of hopelessness and/or pessimism• Feelings of guilt, worthlessness and/or helplessness• Irritability, restlessness• Loss of interest in activities or hobbies once pleasurable, including sex• Fatigue and decreased energy• Difficulty concentrating, remembering details and making decisions• Insomnia, early–morning wakefulness, or excessive sleeping• Overeating, or appetite loss• Thoughts of suicide, suicide attempts• Persistent aches or pains, headaches, cramps or digestive problems
that do not ease even with treatment
Évaluation de la sévérité
HAD Dépression (autoévaluation)
Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois Je ris facilement et vois le bon coté des chosesJe suis de bonne humeurJ’ai l’impression de fonctionner au ralentiJe ne m’intéresse plus à mon apparenceJe me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines chosesJe peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision.
Autant, un peu moins, bien moins qu’avant, presque jamais (0 à 3).
Trouble Anxieux GénéraliséA. Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois
concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités
B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation
C. L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants: - agitation – fatigabilité– difficultés de concentration ou trous de mémoire – irritabilité– tension musculaire – perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement, sommeil interrompu ou agité et non satisfaisant)
D. L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations de l’axe 1 (panique, phobie sociale, TOC…)
E. L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou d’autres domaines importants
F. La perturbation n’est pas le fait de substances, d’affection médicale et ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble de l’humeur ou psychotique.
Comorbidité(Baldwin 2002)
• La dépression coexiste souvent avec d’autres symptômes psychiatriques comme l’anxiété (IIa)
• La démence est associée à un taux élevé de dépression (IIa)
• La fragilité, l’incapacité et la dépendance sont fortement corrélées aux troubles dépressifs (Ib)
• AVC, Parkinson, fracture de hanche, cancer, IDM, insuffisance cardiaque et les maladies pulmonaires chroniques prédisposent à la dépression (IIa)
• La dépression est un facteur de risque d’AVC et de maladie cardiovasculaire, peut être de cancer de fracture de hanche (IIa)
• En pratique, le médecin focalise sur le physique ou sur le mental mais pas les deux (IIa)
• Des troubles physiques semblent être capables de précipiter la dépression par un effet direct sur la neurotransmission centrale (sérotonine) (IIb)
• D’autres désordres exercent un effet à travers un modèle plus complexe d’interactions bio-psycho-sociales (IIa).
• Objectifs:– Disparition de tous les symptômes dépressifs (sinon dépression chronique,
mauvais pronostic des pathologies somatiques associées et facteur de risque physique)
– Réduire les risques (suicide, isolement, démotivation, maltraitance)
– Préserver l’autonomie
– Tendre vers une bonne santé (bio-psycho-sociale)
– Prévenir les rechutes et récidives.
Hospitalisation ?• Le risque suicidaire
– ATCD de TS X 40 le risque de suicide– Impulsivité du sujet– Dépression et délire (auto accusation)– Graduation des idées de mort
• Le risque somatique– Comorbidité– Dénutrition / refus alimentaire
• Le risque social– Isolement– Conflit / niveau subjectif du support social
Geriatric Suicide Ideation Scale(Heisel et Flett. Am J Geriat Psychiatry 2006; 14 (9): 742-51)
• « Je pense à des moyens spécifiques pour me tuer
• Si j’avais le courage, j’en finirai
• J’ai pas d’intérêt à continuer une existence vide
• Je souhaite que ma vie se termine bientôt
• Ma famille serait mieux sans moi
• J’ai déjà sérieusement envisagé le suicide dans le passé
• Je me sens dépérir
• Plus rien ne me retient dans ce monde
• Je veux en terminer avec la vie
• Si les choses tournent mal, je veux mettre fin à ma vie ».
Stratégie de soins
• Evaluation régulière des patients
• Eduquer à la santé le patient et son entourage
• Traiter les comorbidités physiques
• Diminuer autant que possible le handicap lié à une pathologie chronique, des troubles sensoriels ou une faible mobilité
• Recourir aux services sociaux pour lutter contre l’isolement et la solitude
• Relire l’ordonnance
• Mettre en place un traitement approprié: un antidépresseur et/ou une approche psychosociale
• Référer à un spécialiste: risque suicidaire, diagnostic incertain ou difficile, troubles bipolaires, morbidité complexe, réponse partielle ou non réponse à un traitement bien mené, présence de symptômes psychotiques.
Guidelines on depression in older people. RC Baldwin. WPA 2002
Pour une bonne observance
• Agrément du patient et de l’aidant sur les objectifs poursuivis
• Planning de réévaluation
• Définition claire des modalités de traitement
• Les acteurs impliqués.
Cognitive and psychiatric predictors of medical treatmant daherence among older adults in primary care clinics. RS. Mackin. Int Gerit Psychiatry 2007; 22: 55-60.
Types de dépression et traitements
Durée de six mois
Intensité (idée suicidaire, le souhait de rejoindre le défunt, culpabilité, refus d’accepter…).
Deuil
Antidépresseur à discuter (Williams 2000)Dysthymie
AntidépresseurDépression subsyndromique persistante (plus de 4 semaines)
« attente attentive »Dépression subsyndromique récente (1 à 3 semaines)
• Dimension traumatique : psychothérapie / AD (quel ordre ?)
JP. Clément.
Effets secondaires des AD chez le sujet âgé (>75ans)
• 2381 cas rapportés entre 1985 et 2001 : 1040 pour SSRIs (44%), 586 pour les tricycliques et apparentés (25%), 46 pour IMAO (2%) et 654 pour les autres classes (27%).
• Les effets secondaires les plus fréquents : pour SSRIs l’hyponatrémie (30%), troubles « psy » (13%) et neurologiques (10%) . Pour les tricycliques troubles « psy » (confusion, agitation) (21%), symptômes cardiovasculaires (15%).
=> Les conséquences des effets secondaires comme l’hyponatrémiesont loin d ’être négligeables chez le sujet âgé.
Daurel-Receveur M, et al. Thérapie. 2005 Pharmacovigilance
++ Incidence supérieure à 10 % + incidence inférieure à 10 %
Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.
ISRS• HyponatremiaAssociated with Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors in Older
Adults. Susan Jacob, The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 9, pp. 1618-1622. (0.5% à 32% ! Femme âgée, diurétique, faible poids, natrémie limite inférieure. Dans les 15 premiers jours. Résolution en deux semaines. SIADH)
• Effect of selective Serotonin Reuptake Inhibitors on the risk of Fracture. J. BrentRichards (CaMOs) Arch Intern Med. 2007;167:188-194 (la dépression augmente le risque de chutes)
• Use of Selective serotonin reuptake inhibitor of upper gastrointestinal tract bleedinga population-based cohort study. S. Oksbierg. Arch Intern Med . 2003; 163:59-64. (avec AINS).
• Mouvements périodiques des membres, trouble du comportement en sommeil paradoxal. R. Hoque J Clin Sleep Med 2010 Feb 15; 6(1): 79-83.
• Selective serotonin reuptake inhibitor use associates with apathyamong depressedelderly: a case-control study. Wongpakaran N. Ann Gen Psychiatry. 2007 Feb21;6:7.
Différences pharmacodynamiques du sujet âgé
Sensitivity to muscarinic antagonism Constipation, glaucoma, urinary retention, confusion
Anticholinergic medication TCA, paroxetine
Extrapyramidal symptoms Reduction in dopaminergic function
Increase susceptibility SIADH Hyponatremia
Noradrenergic side effects NA antidepressant
Gastrointestinal bleeding SSRI + inhibition of warfarin metabolism
Orthostatic hypotension Blockade of alpha-1-adrenergic
Bradycardia Citalopram
Arrythmias TCA
Insomnia/ Somnolence, nausea, losing weight SSRI
44 patients d’âge moyen 50 +11 ans. NS
6 semaines de traitement
237 patients; F > T
Moins de rechutes et récidives sous T après 6 semaines de ttt. Il faut ttt plus que 6 sem sinon 25 % d’ev.
• stéréotypies (fluvoxamine, Trappler & Vinuela, 1997) et DFT (sertraline, Mendez et al, 2005)
• obsessions (fluoxétine, Marksteiner et al, 2000)
• symptômes psychotiques (fluvoxamine, Levkovitz et al, 2000; citalopram, Pollock et al, 2002)
• agitation verbale (cris…) (citalopram, Kim et al, 2000)
AD chez le sujet âgé démentPublications :
Thompson S. Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry. 2007 Apr;52(4):248-55.
Roth M, Mountjoy CQ, Amrein R. Moclobemidein elderly patients with cognitive decline and depression : an international double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry, 1996, 168 : 149-57.
Delumeau JC et al. Monoamine oxidase inhibitors, cognitive functions and neurodegenerative disease. J Neural Transm, 1994, 41 : 259-66.
Adler G, Teufel M, Drach LM. Pharmacological treatment of frontotemporal dementia : treatment response to the MAO-A inhibitor moclobemide. Int J Geriatr Psychiatry, 2003, 18 : 653-5.
Karlsson I et al. A randomised, double-blind comparison of the efficacy and safety of citalopram compared to mianserinin elderly, depressed patients with or without mild to moderate dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 2000, 15 : 295-305.
Nelson JC et al. Mirtazapineoraly disintegrated tablets in depressed nursing home residents 85 years of age and older. Int J Geriatr Psychiatry, 2006, 21 : 898-901.
Raji MA & Brady SR. Mirtazapinefor treatment of depression and comorbidities in Alzheimer disease. AnnPharmacother, 2001, 35 : 1024-7.
Garder ME et al. Mirtazapineis associated with less anxiolytic use among elderly depressed patients in long-term care facilities. J Am Med Dir Assoc, 2004, 5 : 101-6.
Sobow TM et al. Tianeptine versus fluoxetinein the treatment of depression complicating Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 2001, 16 : 1108-9.
Martinon-Torres G, Fioravanti M, Grimley EJ. Trazodone (Pragmarel®, en A.T.U.) for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 18 CD004990.
Lebert F et al. Frontotemporal dementia : a randomised, controlled trial with trazodone. Dement Geriatr Cogn Disord, 2004, 17 : 355-9.
AD + BZD• AFSAPS «Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des
troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte» Octobre 2006.
« Une prescription concomitance de BZD (ou apparentés) ne doit pas être systématique du fait des effets indésirables des BZD (dépendance et, dans de rares cas, réaction paradoxale) (Grade A).
Elle peut être justifiée en début de traitement lorsqu’existent une insomnie et/ou une anxiété invalidantes. Pour éviter les risque de dépendance, il est recommandéd’utiliser la dose minimale efficace et d’interrompre le traitement dès que l’anxiété et/ou l’insomnie se sont amendées du fait de l’effet de l’antidépresseur ».
Dans les quatre premières semaines le nb de patients ayant vu réduire de 50 %leur symptomatologie dépressive est en faveur de la bithérapie, d’autant qu’il y
moins d’arrêts de traitement.
IRS et risque de suicide ?
• Étude rétrospective (1992-2000) sur 1329 coroner’srecords (plus de 65 ans)
• Comparent le risque de suicide sous IRS/ autres AD
pendant le premier mois :
IRS > autres AD (odds ratio 4.8 [1.9; 12.2])
• Mais globalement le risque est faible.
• Après le premier mois de traitement pas de différence
Juurlink Am J Psy 2006; 163 (5):813-21.
Pilotage du traitement d’attaque
• Pas de changement clinique prévisible avant deux semaines minimum
• Réparation du sommeil et de l’appétit en premier
• Attendre six semaines avant de changer de molécule
Durée de traitement
• EDM, premier épisode, six mois depuis la rémission voire 12 mois par consensus chez le sujet âgé
• Non EDM, il n’y a pas beaucoup de preuves
• Dépression récurrente fonction des facteurs de risque (sévérité initiale, une importante anxiété au début, plus de 2 ans d’évolution, au moins trois épisodes antérieurs, dysthymie
connue, symptômes psychotiques, leucoaraoïse, troubles cognitifs, un stress chronique lié à l’environnement ou une maladie,
victime d’un crie)
• Un traitement à vie ???
« « Start low, go slow » »
• Dément
• Dénutrition
• Frailty
Etre efficace• Rapidement à bonne dose
• Le temps qu’il faut
• Surveiller +++
PHQ-9 / IMPACT
Kroenke K. J Gen Intern Med. 2001; 16: 606-13.
Score > 15 EDM, à 4 semaines le score doit augmenter d’au moins 4 points
Non réponse au traitement d’attaque
• Si la réponse est faible (moins de 25 %) ou totalement nulle après 4 semaines de traitement:– Augmenter la dose ou si la dose est optimale– Changer pour une autre classe thérapeutique
• Si la réponse est partielle (25 à 50%)– Augmenter la dose (si < dose optimale)– Continuer encore 2 à 4 semaines
• A tout moment l’ECT est une option possible
• Une approche psychologique peut être adjointe
Indication de l’ECT
• Idée suicidaire active
• Urgence vitale (refus alimentaire)
• Dépression avec symptômes psychotiques
• Réponse insuffisance de deux lignes de médications
• Intolérance médicamenteuse
• Bonne réponse déjà observée
Kho. 2003. Méta-analyse.
Technique• Technique consistant à faire passer un courant alternatif entre 2
électrodes placées de part et d’autre des tempes de façon àprovoquer une convulsion due à la stimulation des centres àl’origine de crises d’épilepsie.
• Intensité électrique=300milliamp. sous 60 à 90 V.
• Le courant est appliqué pendant 1 à 2 dixièmes de seconde chez un patient consentant sous AG et CURARE
• 2 séances par semaine pour une cure de 6 à 12 séances en tout
• ECT doit être relayer par un TTT antidépresseur et/ou ECT une fois par mois d’entretien ou de prévention des rechutes
• Relatives:• Liées à l’anesthésie• Lésion expansive intracrânienne sans hypertension in situ• Hémorragie cérébrale récente• IDM récent, maladie emboligène• Anévrisme ou malformation vasculaire à risque hémorragique• Décollement de rétine• Phéochromocytome• ATCD d’inefficacité ou de complication des ECT• Prise d’anticoagulant
• Après l’échec de la première ligne médicamenteuse
Arrêter un AD
• Un arrêt progressif sur quatre semaines (discontinuation syndrome: rebond d’anxiété, insomnie, paresthésie…)
• Prudence avec la moclébémide(relais a demi dose avec les IRS).
• Suivre le patient notamment sur le plan cognitif (à un an).
Règles pour traiter les troubles dépressifs chez le sujet âgé
• Éviter les imipraminiques en première intention
• ISRS, IRSN, NaSSA, RIMA (efficacité : 60 %)
• Début avec posologie plus faible / adulte si vulnérabilité sinon dose adulte Nle
• Réponse plus lente (6 semaines)
• Maintenance / attaque + consolidation (6 mois)
• Surveillance TA
• Équilibre : avant et pendant
• Interactions médicamenteuses (INR, ionogramme…)
• Un suivi rapproché
Quand et comment prescrire un AD chez un sujet agé ?(PRAT-PSY)
1- les symptômes cibles du traitement ont été bien identifiés
2- le risque suicidaire a été évalué et pris en considération pour la mise en route de la PEC
3- une comorbidité somatique et / ou psychiatrique (risquant soit de rendre le traitement moins efficace, soit justifiant de doses moins élevées d’AD) a été recherchée (cf MG, ATCD somatiques et psy, ttt actuel…) et en particulier les fonctions cognitives ont étéévaluées
4- le contexte de vie, les EdV récents ont été recherchés comme facteurs déclenchants ou comme facteurs aggravants
5- l’adhésion du patient et de son entourage (famille ou institution, représentations mentales, attentes… ) au diagnostic et à la PEC a été évaluée (càd les chances de bonne compliance évaluées)
6- les modalités du traitement Antidépresseur (choix de la molécule, dose, durée …) suivent les recommandations…
7- le Dg, la PEC, le ttt, les résultats attendus … ont été expliqués au patient et à son entourage
8- l’évolution des symptômes cibles a été suivie et la PEC remise en cause en cas de non efficacité
Références GuidelinesGuide de prise en charge de la dépression (DGS 2007)
Anxiété Dépression chez le sujet âgé (DGS 2007, à paraître)
Prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif chez l’adulte (HAS 2007).
Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte. AFSSAPS 2006
Major depression in adults for mental health care. ICSI 2006.
Caregiving strategies for adults with depression. RNAO. 2004
Diagnostic accuraccy of the british columbia major depression inventory 2004
Management of depression in primary and secondary care NICE 2004.
Guidelines on depression in older people.Practising the evidence. INFORMA Healthcare. Baldwin 2003 +++
Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire ANAES Mai 2002
La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. ANAES 2000.
Practice guideline for the treatment major depressive disorder. APA 2000 et révision
Diagnosis and management of Major Depression Disorder. Canadian Psychiatric Association. British medical Association.
Treatment Evidence level* ConclusionMedical treatmentsAntidepressant medication I Sound evidence of effectivenessElectroconvulsive therapy I Sound evid. of eff. but only appropriate in ext. CircumstancesOestrogen II No effect foundTestosterone III-3 No convincing evidenceTranscranial magnetic stimulation II No convincing evidence
Psychological treatmentsCognitive behaviour therapy I Sound evidence of effectiveness, but not for stroke patientsDialectical behaviour therapy II Evidence of effectiveness as adjunct to antidepressant medicationInterpersonal therapy II Some evidence of effectivenessProblem-solving therapy II Some evidence of effectivenessPsychodynamic psychotherapy II Sound evidence of effectivenessReminiscence and life review I Sound evidence of effectivenessBibliotherapy II Sound evidence of eff. for mild to moderate depression
Lifestyle changes and alternative therapiesAlcohol avoidance V No evidenceExercise II Evidence of effectivenessFish oils V No convincing evidenceLight therapy II Evidence of eff. for people in hospitals or nursing homesMassage therapy III-3 No convincing evidenceMusic therapy V No evidenceSt John’s wort II Evidence of effectiveness for mild to moderate depression
VitaminsFolate II Some evidence of eff. for patients with Alzheimer’s disease
III-3 No convincing evidence for pat. without Alzheimer’s diseaseOther B vitamins II No convincing evidenceVitamins C, D and E V No evidence
Effectiveness of treatments for depression in older people
CJ. Frazer. Med Jounr of Australia 2005; 182 (12): 627-32.