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Dépistage des troubles neuro sensoriels de l’enfant de 0 à 6
ans
en pratique de médecine générale
DOSSIER DOCUMENTAIRE
Novembre 2018 Groupe de travail : Pascal GUILLET, Elodie COSSET,
Denis HAYS, Hélène BOULESTREAU , Yves LEQUEUX. Groupe de lecture :
Animateurs « Groupe Qualité » Pays de la Loire
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PROBLEMATIQUE : 1/ Les troubles neurodéveloppementaux (TND) : La
nouvelle classification retenue par la HAS [ ] est le DSM-5. Elle
remplace la CIM-10 dont les critères diagnostiques appartiennent
aux troubles envahissants du développement (TED). Le diagnostic
s’appuie sur deux dimensions symptomatiques : des déficits
persistants de la communication et des interactions sociales ainsi
que le caractère restreint et répétitif des comportements, des
intérêts ou des activités Les TND regroupe désormais : les troubles
du développement intellectuel, les troubles de la communication, le
trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), les
troubles spécifiques des apprentissages (les « dys »), les troubles
moteurs et l’autisme « troubles du spectre de l’autisme » (TSA). 2/
Les troubles sensoriels (troubles visuels et auditifs) : Un enfant
sur 6 de moins de 3 ans a des troubles visuels : 1/1000 a un
déficit visuel profond irréversible. C’est l’amblyopie organique
dont il faut rechercher la cause. Les autres présentent un
strabisme ou des troubles de la réfraction, c’est l’amblyopie
fonctionnelle qui n’entraine aucune gène dans leur activité mais
peut évoluer vers une amblyopie en l’absence de dépistage et de
prise en charge précoce. Diagnostiquée avant 3 ans, le traitement
est efficace dans 100% des cas. Si le diagnostic est fait entre 2
et 6 ans, 50% seulement récupèrent. Au-delà, elle est définitive.
La prévalence de l’amblyopie est de 3%, l’objectif du dépistage est
de passer à 1%. Environ 5 % des enfants âgés de moins de 6 ans ont
une anomalie auditive. Le dépistage des troubles de l’audition ne
s’arrête pas au dépistage néonatal qui ne peut repérer que les
surdités importantes. Il reste à repérer les surdités plus légères
et surtout les surdités qui n’apparaissent plus tard au cours de la
vie de l’enfant. La précocité de la prise en charge est
déterminante pour en limiter les séquelles. Les examens cliniques
réguliers et le suivi systématique par le médecin traitant (20
examens obligatoires jusqu’à 6 ans, pris en charge à 100% par
l’AM), favorise leur évaluation. Le carnet de santé en permet la
traçabilité.
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf
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RESSOURCES DOCUMENTAIRES :
1. Le suivi ophtalmologique de l’enfant de zéro à six ans.
Médecine&Enfance. 2013 ; 2. Dépistages des troubles visuels
chez l’enfant. Société Française de Pédiatrie.2009
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdf
3. Dépistages des troubles de l’audition chez l’enfant. Société
Française de Pédiatrie.2009
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdf
4. Surdité de l’enfant : accompagnement des familles et suivi de
l’enfant de 0 à 6 ans - hors accompagnement scolaire. HAS Décembre
2009 ;
5. TSA. Outils d’évaluation des signes d’alerte. Recommandation
HAS.2018 ;
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdf
6. TSA : Des signes d’alerte à la consultation dédiée en soins
primaires.HAS. Fiche synthèse pour les professionnels de 1ère
ligne. 2018;
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdf
7. Trouble du spectre de l’autisme Annonce du diagnostic et
information des familles. HAS. 2018
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdf
8. Robins, D. et al. The Modified Check-List for Autism in
Toddlers (MCHAT) : An initial study investigating the early
detection of autism and pervasive developmental disorders. Journal
of Autism and Developmental Disorders. 2001.
9. Evaluation de la démarche de parcours précoce des enfants
avec TSA. ARS Pays de la Loire.2017 ;
10. L’orthophonie dans les troubles spécifiques du développement
du langage oral chez l’enfant de 3 à 6 ans. ANAES 2001 ;
11. L’évolution du langage de l’enfant De la difficulté au
trouble. INPES.2004 ; 12. Plan d’action pour les enfants atteints
d’un trouble spécifique du langage. Ministère
de L’Education et de la Santé. 2001-2004 13. Comment améliorer
le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du
langage et des apprentissages ? HAS. Synthèse recommandation.
2017
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdf
;
14. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un
enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de
l’attention avec ou sans hyperactivité. HAS.2014 ;
15. Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité
(TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille.
Questions/Réponses. HAS ; 2015;
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdf
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LES PRINCIPAUX MESSAGES TROUBLE NEURO-DEVELOPPEMENTAL (TND)
Trouble du spectre de l’autisme (TSA) Quels sont les signes
d’alerte ? Le repérage précoce des signes d’alerte est le domaine
du médecin généraliste. Le diagnostic d’un TSA est fondé sur une
évaluation spécialisée pluriprofessionnelle. Ce repérage s’appuie
sur un entretien qualitatif (questions ouvertes) à partir des
inquiétudes parentales. Il doit aider les parents à préciser leurs
inquiétudes souvent floues. Par ex. :
- Si l’enfant est décrit comme très calme, « Où fixe-t-il son
attention : sur une télé, une lumière, un son ? Semble-t-il
indifférent à son environnement ou comme “sourd” » ?
- Pour explorer le sommeil, « Comment endormez-vous votre enfant
? Comment se passe son sommeil ?», plutôt que « votre enfant
dort-il bien ? »
- « Comment se passe le moment du bain ou du change ? Est-ce une
occasion de jeu avec l’enfant (babillage, chatouilles, cache-cache)
? Le regard de l’enfant vous est-il bien adressé ? » ;
- « Comment votre enfant joue-t-il avec ses jouets ? Est-ce
qu’il vous les montre et vous demande de jouer avec lui ? » ;
- Quel âge avait-il quand il a utilisé ses premiers mots dotés
de sens autres que “papa - mama” ? » ;
- La régulation des émotions : « Comment se passent les sorties
dans les supermarchés ? Lorsque des amis viennent chez vous ? »
Les items du carnet de santé, dans le cadre des examens
obligatoires du suivi des enfants de 0 à 6 ans, peuvent servir de
cadre à cet entretien Cela nécessite de bien connaitre les grandes
étapes du développement psychomoteur et de vérifier l’absence
d’anomalie neurologique (tonus, déficit moteur, spasticité,
persistance des réflexes archaïques). Une attention particulière
est recommandée chez les enfants :
• nés prématurément ou exposés à des facteurs de risque pendant
la grossesse (valproate de sodium, psychotrope ; toxiques :
alcool…) ;
• en cas de troubles du neurodéveloppement dans un contexte
d’anomalie génétique ou chromosomique connue habituellement
associée au TSA, ou de fratries d’enfants avec TSA dès la fin de
leur première année.
Chez le jeune enfant
• Absence de babillage, de pointage à distance ou d’autres
gestes sociaux pour communiquer à 12 mois (faire coucou, au revoir,
sourire réponse…) Absence de tenue assise sans aide, ne tient pas
sa tête, ne saisit pas un objet avec participation du pouce ; ne se
déplace pas (quel que soit le mode de déplacement) ;
• Absence de mots, retard de la marche à 18 mois et au-delà ; •
Absence d’association de mots (non écholaliques) à 24 mois, de jeux
d’imitation
(« faire semblant »). Avant 18 mois, il n’existe à ce jour aucun
marqueur pathognomonique d’une évolution vers un TSA. Existe-t-il
des outils standardisés d’aide au repérage ?
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Pour les enfants de 16 à 30 mois, l’outil le plus facilement
utilisable en consultation est le M-CHAT-R (20 items). Certains
items: les items numéro 2, 7, 9, 13,14 et 15, sont considérés comme
critiques. Ces limites : sa grande sensibilité et peu spécifique,
il ne permet en aucun cas de porter un diagnostic.
https://docs.wixstatic.com/ugd/5a98f8_be0efe0afcdc41f2ae31dbc8f44c73a6.pdf
Quel est le rôle du généraliste dans la prise en charge de cet
enfant ? La persistance de tels indices nécessite une consultation
spécialisée, pluriprofessionnelle de 2e ligne (service de pédiatrie
ou de pédopsychiatrie) : centre d’action médico-sociale précoce
(CAMSP), centre médico-psychologique (CMP), centre
médico-psycho-pédagogique (CMPP) ou réseau (périnatalité, troubles
des apprentissages...), Dans l’attente des avis spécialisés le
médecin généraliste doit accompagner l’enfant et sa famille et
organiser les premiers bilans étiologiques (ORL, ophtalmo) et
débuter la prise en charge : bilan orthophonique ; bilan du
développement moteur chez un psychomotricien, un masseur-
kinésithérapeute ou un ergothérapeute dans les cas où ont été
observées des difficultés de fonctionnement dans les domaines de la
motricité globale et/ ou fine et des praxies ;
Les autres TED dépistables en médecine générale Plusieurs
troubles ou maladies sont associés aux TSA. Ils ont des
conséquences sur la vie quotidienne des enfants, sur l’insertion
scolaire puis professionnelle. Elles peuvent être prévenues ou
atténuées par une prise en charge précoce adaptée. La recherche de
troubles associés doit être systématiquement réalisée par le
médecin généraliste, en particulier : 1/ Les troubles spécifiques
du langage et des apprentissages (TSLA ,les « dys »), Une attention
doit être portée à des signes d’appel variés, rapportés par les
parents : lenteur, sur (ou sous) investissement du langage,
opposition (refus d’écrire, d’aller à l’école), agitation,
comportements d’évitement, manifestations somatiques non
spécifiques (douleurs, sommeil, humeur, comportement sommeil et/ou
appétit perturbé). Examen somatique de l'enfant incluant un examen
neurologique et la vérification de l'absence d’un déficit visuel ou
auditif. Prescription d’un bilan auprès du professionnel
spécialiste du domaine concerné, en vue de l’analyse des fonctions
cognitives impliquées :
- pour des troubles du langage (oral et/ou écrit) : bilan
orthophonique de la communication et du langage oral et rééducation
si nécessaire,
- pour des difficultés touchant la cognition mathématique :
bilan orthophonique de la dyscalculie et des troubles du
raisonnement logico-mathématique et rééducation si nécessaire
- pour des difficultés touchant l’organisation du geste : bilan
en psychomotricité et/ou en ergothérapie,
En cas de situation complexe : difficulté diagnostique,
comorbidités (association d’un ou d’autres troubles cognitifs, d’un
trouble psychologique ou d’autres troubles), réponse insuffisante à
la prise en charge de 1re intention. La prise en charge relève du
second niveau de recours aux soins.
https://docs.wixstatic.com/ugd/5a98f8_be0efe0afcdc41f2ae31dbc8f44c73a6.pdf
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Le repérage des signes d’alerte et actions à mettre en œuvre est
résumé dans ce tableau (recommandation.HAS. 2017)
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/signes_alerte_v2.pdf
Le test ERTL4 (Épreuve de Repérage des Troubles du Langage à l’âge
de 4 ans) est recommandé
https://www.youtube.com/watch?v=-HEyT50i3v4 Cotation : G(s) + MEG
(30 €). 2/ Les troubles de l’hyperactivité et du déficit de
l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) Déficit de
l’attention, impulsivité, hyperactivité associés à des degrés
divers, entraînant une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire, qualité de vie. Le retard
diagnostique peut conduire à une aggravation des conséquences
psychologiques, scolaires et sociales. Il s’agit d’un trouble
chronique, qui peut persister à l’âge adulte. Plaintes ou
difficultés évocatrices d’un TDAH (aucune n’est spécifique)
• Peu ou pas d’amis, en conflit avec les parents, faible estime
de soi ; • Impossibilité de maintenir son attention sur une
activité, distraction facile par
n’importe quel stimulus extérieur n’écoute pas, difficultés à
s’organiser, oublis fréquents,
• Agité, réactions impulsives aux frustrations ne tient pas en
place, conduites dangereuses, coupe la parole, impatient ;
• Rêveur, dans la lune, fluctuation des capacités de
concentration, difficultés à se concentrer, à mémoriser, à être
autonome.
Les échelles de Conners permettent une évaluation quantifiée et
reproductible de la symptomatologie.
http://www.tdah.be/tdah/tdah/diagnostic/tests-bilans Le rôle du
généraliste :
• Informer la famille que cette hypothèse diagnostique confirmée
par un spécialiste du TDAH ;
• Expliquer les spécificités du TDAH afin d’aider l’enfant et sa
famille à relativiser leur part de responsabilité, les informer de
l’existence d’associations de patients.
• Débuter la prise en charge des comorbidités déjà identifiées.
La prise en charge est multimodale: 1/ Non médicamenteuse,
comprenant des mesures psychologiques, éducatives et sociales
(approches cognitivo-comportementales, psycho-éducatives, guidance
parentale, aménagements scolaires…). 2/ Médicamenteuse
(methylphénidate), lorsqu'une prise en charge psychologique,
éducative et sociale seule s'avère insuffisante. Les règles de
prescription :
- prescription initiale et renouvellements annuels réservés aux
spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés
(pédopsychiatre, neurologue, neuropédiatre, psychiatre, pédiatre,
médecin des centres du sommeil).
- les autres renouvellements peuvent être faits par tout médecin
(possibilité d’adapter posologie), sur ordonnance sécurisée (durée
maximale de 28 j), délivrée dans une pharmacie choisie par les
parents, mentionnée sur chaque ordonnance.
La surveillance du traitement :
- Courbe staturo-pondérale, PA et FC à l’examen clinique. -
Effets indésirables : diminution de l’appétit, ralentissement du
développement
staturopondéral, retentissement cardio-vasculaire, troubles du
sommeil, symptômes psychiatriques, troubles du comportement,
etc.
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/signes_alerte_v2.pdfhttps://www.youtube.com/watch?v=-HEyT50i3v4http://www.tdah.be/tdah/tdah/diagnostic/tests-bilans
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DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS Le dépistage des troubles
visuels Les amblyopies peuvent être : • organiques, secondaires à
une anomalie du globe oculaire : rétinopathie, rétinoblastome,
cataracte, opacités cornéennes, glaucome congénital ou à une
anomalie des paupières : ptosis, hémangiomes • fonctionnelles,
dites de suppression, accompagnant un trouble asymétrique de la
réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie), un strabisme ou
un nystagmus. Sa prévalence est d’environ 3%. La majorité sont
fonctionnelles, liées à des troubles de la réfraction ou à un
strabisme. DE LA NAISSANCE AU 4ème MOIS Rechercher facteurs de
risque d’amblyopie :
• prématurité (< à 32 SA), PN < à 1500g, exposition in
utéro à des toxiques (alcool, tabac, cocaïne…), troubles
neuro-moteurs (IMC), anomalie chromosomiques (trisomie 21),
embryopathies (CMV, toxoplasmose) ;
• antécédents familiaux : strabisme, troubles sévères réfraction
(myopie sévères et précoces, amblyopie, astigmatisme), maladie
ophtalmo héréditaire.
Ecouter, observer : Signes d’appel L’inquiétude des parents
Anomalie du comportement: désintérêt visuel, absence de fixation
(visage ou objet), absence de sourire-réponse Retard d’acquisition
de la préhension (la coordination œil/main apparait vers 4 mois)
Grimace à la lumière et photophobie Errance et plafonnement du
regard Signe oculo-digital (l’enfant se frotte souvent les yeux)
Absence de clignement à la menace Rechercher une anomalie objective
au niveau :
• Vérification de la taille et symétrie des globes oculaires
(buphtalmie, microphtalmie), • Des paupières (ptosis, épicanthus),
conjonctives (yeux rouges, larmoiement), • De l’iris (colobome), •
Des cornées : (opacité, trouble, grande cornée du glaucome), • Des
pupilles :
o inégalité de taille (mydriase de l’œil malvoyant) o lueur
pupillaire : reflet blanchâtre (leucocorie). On la recherche avec
lampe
non éblouissante (SBT ou otoscope). Une image normale est
uniformément rouge (comme les reflets sur les photos au flash). Un
trouble des milieux transparents entraîne une lueur non uniforme,
ou non rouge ou un reflet blanc pouvant être due à une cataracte,
un rétinoblastome.
• Un nystagmus, un torticoli.
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Recherche des réflexes Réflexe photomoteur = sensibilité à la
stimulation lumineuse (dès la naissance) ; Réflexe de clignement à
la menace (dès la naissance), Réflexe de fixation = l’enfant fixe
le point lumineux qu’on lui présent à 30 cm (dès le
2ème mois) ; Réflexe de poursuite : l’enfant peut suivre un
objet à partir du 2ème mois. Le déplacer
horizontalement et verticalement (60 cm) devant lui. Réflexe de
convergence : à la fin du 3ème mois, l’enfant est capable de
convergence.
Il maintient la fixation par intermittence sur un objet que l’on
rapproche. Test de poursuite oculaire : “oeil de boeuf” (cercles
concentriques noirs et blancs) permet de tester la poursuite
oculaire et la convergence. Présenter “l’oeil deboeuf” à l’enfant à
60 cm et le déplacer horizontalement et verticalement devant lui.
Normalement l’enfant poursuit durablement cette cible en mouvement.
Si un nystagmus est déclenché : avis ophtalmologique.
L’indifférence à la mobilité et/ou la convergence de la cible
traduit une amblyopie bilatérale ou un trouble du comportement
majeur justifiant un avis spécialisé sans délai. La présence d’un
antécédent familial et/ou de signes d’appel et/ou d’une anomalie à
l’examen, requiert un examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois.
Une anomalie de la cornée et/ou l’existence de leucocorie et/ou un
nystagmus nécessite un examen ophtalmologique urgent. Rechercher un
strabisme
• Reflets cornéens : Présentation d’un point lumineux constant à
30 cm de l’enfant et recherche des reflets dans les 2 pupilles,
normalement centrés et symétriques.
Reflet centré : normal Reflet dévié : strabisme
Ce test élimine un faux strabisme dû à un épicanthus (replis des
paupières supérieures qui rétrécit de façon symétrique le triangle
nasal. Dans ce cas, les reflets sont centrés). Attention, il est
difficilement interprétable pour des écarts faibles et ne dépiste
que rarement un strabisme intermittent. Ce « faux strabisme » peut
être effacé par les lunettes à secteur supprimant alors
l’impression de strabisme convergent.
Tout strabisme constant avant 4 mois, impose un bilan
ophtalmologique AVANT 2 ANS Examen du 9ème mois
Idem 4ème mois : Analyse du comportement, des réflexes, des
reflets cornéens. + recherche d’un strabisme ; + recherche d’une
amblyopie. RECHERCHE D’UN STRABISME :
• Lunettes à secteurs (jusqu’à 2 ans) En absence de strabisme,
les deux iris sont symétriques de chaque côté des secteurs.
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Chez l’enfant atteint de strabisme, l’opacité déborde sur l’iris
(strabisme convergent) ou ne l’atteint pas (strabisme divergent).
Elimine également un faux strabisme dû à un épicanthus mais ne
dépiste que rarement un strabisme intermittent.
• Test de l’écran unilatéral : L’écran unilatéral alterné
recherche un strabisme. On demande à l’enfant de fixer un point
lumineux à 60 cm. On observe sa réaction en cachant un œil puis
l’autre.
RECHERCHE D’UNE AMBLYOPIE :
• Test du regard préférentiel : c’est un test de coordination
main et vue. L’enfant a un œil occulté et on lui présente un objet
qu’il doit prendre. Puis on repère le la méthode sur l’autre
œil.
• Réaction de défense à l’occlusion d’un œil : recherche
amblyopie
• Test de la toupie, avec des lunettes à écran nasal.
On déplace un objet à droite et à gauche de l’enfant ; si l’œil
gauche est amblyope, en mettant l’objet sur la gauche, l’enfant ne
peut le regarder avec son œil gauche et tourne la tête, fait la
toupie, pour continuer à le regarder avec son œil droit. Permet
aussi de tester la motilité oculaire.
On présente à l'enfant un petit objet (plutôt qu'une lumière) et
on observe sa réaction en cachant un œil, puis l'autre (cache,
lunettes à écran ou main). L’occlusion de l’oeil amblyope est bien
supportée, puisque cet oeil a une mauvaise vision. En revanche,
l’occlusion du “bon” oeil est mal tolérée.
Il permet de distinguer 2 cas : Les 2 yeux fixent à tour de rôle
sans mouvement (l’œil non caché ne bouge pas) : pas de strabisme ;
L’œil non caché a bougé, c’est qu’il ne fixait pas et qu’il a du
faire un mouvement pour reprendre la fixation : il y a un strabisme
de cet oeil
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Examen du 24ème mois : idem 9ème mois + test de Lang
Examen de la vision binoculaire (Test de Lang 1)
http://cadet-association.fr/images/tests/stereotest_lang_test_cadet.pdf
Permet d’éliminer une amblyopie (le strabisme entraine une perte de
vision des reliefs). Le test de Lang 1 est une planche comportant
un nuage de points apparemment disposés au hasard. Il ne mesure pas
l’acuité visuelle. Un résultat négatif, c’est-à-dire quand l’enfant
ne reconnaît pas les figures, indique seulement un déficit de
vision stéréoscopique à l’heure de l’examen.
Il est recommandé de proposer un examen ophtalmologique s’il
existe des signes d’appel et/ou une anomalie à l’un des tests
réalisés. Toute apparition de strabisme (même intermittent) pendant
la 1ère année doit faire suspecter une amblyopie APRES 3 ANS Examen
de la vision binoculaire : (test de Lang 2) Mesure de l’acuité
visuelle de près et de loin (recherche d’un trouble de la
réfraction) L'acuité visuelle est souvent difficile à chiffrer
avant 3 ans. On estime normale une acuité de 6/10ème à 2 ans,
8/10ème à 3 ans, 10/10ème à 5 ans. 1/ Mesure de l’acuité visuelle
de près : plus facile de près, car l’enfant est plus en confiance.
L’enfant désigne les dessins qu’on lui montre sur une planche (le
langage n’est pas nécessaire).
Préférer le LANG 1 (montre une étoile, un chat et une voiture).
Le LANG 2 montre une lune, un camion et un éléphant et une étoile
(qui peut être reconnue avec un seul œil). Elle doit être placée à
plat devant l’enfant. Elle laisse voir des dessins en relief en cas
de vision stéréoscopique normale. Ce test permet le dépistage chez
de jeunes enfants qui ne nomment pas les objets, mais qui essaient
de les prendre ou dont le regard les “fixe”.
http://cadet-association.fr/images/tests/stereotest_lang_test_cadet.pdf
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Mesure de l’acuité visuelle de loin (à 2m50) Selon le test,
l’enfant nomme l’objet qu’on lui montre ou le désigne par
appariement sur une autre planche. Le test doit être réalisé en
monoculaire. L’occlusion de l’autre œil doit être parfaite
(lunettes à écran). Exemples de tests d’échelles d’acuité
visuelle
• Test de Pigassou • Test du Cadet (planche avec lettres
symétriques groupées). Montrer du doigt à
l’enfant la lettre du milieu sur chaque ligne d’acuité. Lui
demander de nommer ou désigner la lettre sur sa planche
• Test DAVL APRES 4 ANS Acuité visuelle : échelles de chiffres
et de lettres Test de vision des couleurs : exploration du sens
chromatique (test Ishihara, Babydalton). A 4 ans avec les chemins,
ce qui permet d’observer la coordination, le regard et le sens
chromatique, et à 6 ans avec les chiffres pour dépister un
daltonisme. Par la suite il n’y a plus de raison de le réaliser.
Une vidéo pédagogique de l’examen visuel chez l’enfant :
https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479
Le dépistage des troubles auditifs Rechercher des facteurs de
risques : les mêmes que pour les troubles visuels Rechercher des
signes d’appel :
• Avant 4 mois: difficile (orientation ou réaction au bruit) ; •
4 à 12 mois: vocalisations non mélodiques, ne réagit pas à un
appel, absence de
babil ou d’articulation ; • 12 à 24 mois: absence d’articulation
++, absence d’intérêt pour ce qui est hors-champ
visuel, communication gestuelle ; • 24 à 36 mois: retard de
parole, stagnation ou régression du langage (surdités
acquises) Les tests de dépistage : les seuls disponibles entre 9
et 36 mois sont les tests proposant des sons calibrés et le test de
la voix chuchotée. DU 9ème AU 24ème MOIS : Sensory Baby-Test (SBT)
35 dB: boitier à 20-30 cm de l’oreille. On recherche le réflexe
acoutrope (existe dès l’âge de 6 mois). Il peut être manifeste
(rotation de la tête et du tronc) ou plus discret (simple déviation
du regard vers la source du bruit). Ce qui
Planche de dessins étalonnés à 60 cm devant l’enfant. Montrer
une image sur chaque ligne d’acuité. L’enfant désigne l’image sur
sa planche correspondante à la ligne d’acuité. La dernière image
reconnue = acuité visuelle Une acuité visuelle inférieure à la
norme nécessite un examen ophtalmologique. En pratique, la
différence d’acuité visuelle entre les deux yeux a une importance
plus grande que la valeur absolue : une différence de 2/10e est
considérée comme significative.
https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479
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compte, c’est l’existence d’une réaction en réponse au stimulus
sonore et non l’importance ou la diffusion de cette réponse. A
l’inverse, l’absence de réponse n’est pas synonyme de surdité faux
négatif) DU 24ème AU 36ème MOIS : voix chuchotée (30 dB) A 24 mois
: examinateur placé à 40cm de l’enfant, hors de sa vue, appelle
l’enfant par son prénom en chuchotant. En cas de non-réponse,
recommencer en élevant la voix A 36 mois : On nomme une image en
chuchotant, l’enfant la désigne sur l’imagier. Un déficit
(hypoacousie) à ce stade est déjà responsable de perte d’éléments
phonétiques. Il est recommandé de proposer un examen ORL s’il
existe un antécédent familial, et/ou des signes d’appel, et/ou une
anomalie à l’un des tests réalisés. A PARTIR DE 4 ANS: Audiométrie
au casque (20 à 60 dB) COMMENT COTER CES ACTES SELON LA CCAM ?
BILAN VISUEL AVANT 1 AN
• Dépistage de la surdité (sons calibrés ou voix chuchoté) :
CDRP002 (48,51 €) Conditions de facturation : avant la fin du 36ème
mois
• Dépistage troubles visuels (avant 2 ans) : par la technique du
regard préférentiel: BLQP012 (25,30 €). Conditions de facturation :
avant la fin du 24ème mois.
La ROSP médecin traitant / enfant intègre et encourage le
dépistage clinique des troubles sensoriels (auditifs et visuels)
réalisés au cours d’une même consultation, avant l’âge de 1 an
(condition pour prétendre à des points sur la ROSP). Cumul
dépistage surdité et examen vision avant 1 an : CDRP002 + BLQP012/2
= 48,51 + 25,30 / 2 = 61,16 € (61,16€) BILAN VISUEL AVANT 2 ANS
(c’est le même qu’à 1 an) : CDRP002 + BLQP012/2 = 48,51 + 25,30 / 2
= 61,16 € BILAN VISUEL AVANT 3 ANS
• Dépistage de la surdité (voix chuchoté): CDRP002 (48,51 €) ; •
Dépistage troubles visuels (idem avant 2 ans +vision binoculaire
par le test de Lang 1
ou 2) Code CCAM : Test de Lang 2 : BLQP010 (25,32 €) CDRP002 +
BLQP010/2 = 48,51 + 25,32 / 2 = 61,18 € BILAN ANNUEL A PARTIR DE 4
ANS
• Dépistage troubles visuels : examen de la vision binoculaire
(Lang 2) + sens chromatique :BLQP010 ;
• Exploration du sens chromatique (test Ishihara) : BLQP008
(18,05 €) La réalisation des 2 tests : BLQP010 + BLPQ008/2 = 25,32
+18,05/2 = 34,34 € Les actes sont associables entre en suivant 2
règles: - Pas plus de 2 actes en même temps quel que soit les actes
réellement faits. - Le plus cher à 100 % et le second à 50 % de sa
valeur. » La consultation G(S) du médecin généraliste n'est pas
cumulable avec des codes CCAM (à l’exception de l'ECG et du
FCU).
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