DOULEURS NEUROPATHIQUES André Muller La douleur, ce n’est pas ce que sent l’individu, c’est ce qu’il fait de la sensation. Il fait avec ce qu’il est. Il est ce que les autres et lui-même ont fait de lui. Et la plainte, à laquelle sont confrontés les soignants, c’est ce qu’il en dit et en montre. PRE-REQUIS En tant que soignants, nous sommes confrontés à la plainte de patients , plainte qui ne peut être réduite à un simple fait physiologique ou neurochimique. Plusieurs éléments concourent à l’élaboration d’une plainte (fig. 1), laquelle dépend bien sûr de l’émetteur, mais aussi du destinataire, selon ce que le patient en attend en retour. Figure 1 : Eléments qui contribuent à la plainte douloureuse. Si en situation de douleur aiguë, c’est l’épine somatique que l’on recherche pour la traiter (modèle bio-médical), en situation de douleur chronique, les facteurs évènementiels (contexte de survenue d’un traumatisme par exemple), psychologiques, et environnementaux jouent tout autant (modèle bio-psycho-social).
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DOULEURS NEUROPATHIQUES
André Muller
La douleur, ce n’est pas ce que sent l’individu, c’est ce qu’il fait de la sensation. Il fait avec
ce qu’il est. Il est ce que les autres et lui-même ont fait de lui. Et la plainte, à laquelle sont
confrontés les soignants, c’est ce qu’il en dit et en montre.
PRE-REQUIS
En tant que soignants, nous sommes confrontés à la plainte de patients, plainte qui ne peut
être réduite à un simple fait physiologique ou neurochimique. Plusieurs éléments concourent à
l’élaboration d’une plainte (fig. 1), laquelle dépend bien sûr de l’émetteur, mais aussi du
destinataire, selon ce que le patient en attend en retour.
Figure 1 : Eléments qui contribuent à la plainte douloureuse. Si en situation de douleur
aiguë, c’est l’épine somatique que l’on recherche pour la traiter (modèle bio-médical), en
situation de douleur chronique, les facteurs évènementiels (contexte de survenue d’un
traumatisme par exemple), psychologiques, et environnementaux jouent tout autant (modèle
bio-psycho-social).
Parmi les mécanismes générateurs de plaintes douloureuses, on distingue les douleurs :
- nociceptives qui correspondent à une activation brève [douleur phasique] ou soutenue
[douleur tonique] du signal d’alarme que sont les voies nociceptives (fig. 2), avec dans
le second cas, une plasticité des voies nociceptives. Elles ont pour traduction une
hyperalgésie, parfois une allodynie, et l’instauration d’une trace mnésique.
Habituellement, lorsque le dégât responsable guérit, les douleurs régressent, sachant
que la disparition de l’hyperalgésie nécessite des mécanismes compensateurs actifs.
Les traitements médicamenteux efficaces sont les antalgiques, à adapter à l’intensité
de la douleur et aux capacités métaboliques du patient. Les douleurs nociceptives
peuvent être aiguës ou chroniques.
- neuropathiques qui sont le résultat d’une irritation et/ou d’une lésion des voies
nociceptives, à l’origine de sensations anormales perçues dans le territoire sensitif
correspondant à l’élément irrité/lésé. Ces sensations anormales, continues et/ou
paroxystiques, spontanées et/ou provoquées ne sont que peu sensibles aux antalgiques,
les médicaments à privilégier étant les psychotropes, dont le rapport bénéfice/effets
secondaires peu favorable n’incite pas à l’observance. Les douleurs neuropathiques
peuvent être aiguës (pour celles qui relèvent d’un mécanisme irritatif) ou, le plus
souvent, chroniques.
- psychogènes, survenant parfois sans substratum organique, soit le plus souvent se
révélant à l’occasion d’un évènement initiateur organique. La plainte ici parle d’autre
chose que du corps propre, charnel. Une douleur sine materia n’est pas à assimiler
d’emblée à une douleur psychogène, un tel diagnostic ne peut être porté que sur des
anomalies psychopathologiques. Ce sont toujours des douleurs chroniques.
- mixtes, qui constituent le plus souvent la règle. Même une douleur postopératoire,
souvent considérée comme le prototype d’une douleur nociceptive, a une part
neuropathique car il y a eu des sections nerveuses. Quant à la psychogenèse, elle est
présente dans toutes les douleurs, ne serait-ce que par la coloration que confère la
personnalité à la plainte douloureuse.
Figure 2 : Schématisation des différents échelons des voies nociceptives. En périphérie
(SNP), les afférences nociceptives de toutes sortes cheminent soit avec les fibres du SNA
(pour les afférences viscérales), soit dans les nerfs somatiques. La moelle est un premier
niveau d’intégration sur lequel convergent des afférences nociceptives, non nociceptives, et
des fibres descendantes des systèmes de contrôle, et à l’origine de réponses segmentaires
motrices et sympathiques. Le niveau d’élaboration des composantes de l’expérience
douloureuse (sensori-discriminative, affective et émotionnelle, cognitive) est central.
Epidémiologie
Les enquêtes réalisées en Angleterre et en France estiment que des douleurs chroniques
affectent plus de 40% de la population générale, et que les douleurs chroniques de « type
neuropathique » (reconnaissance basée sur les caractéristiques séméiologiques) concernent 8 à
12% de la population. L’incidence des douleurs post-zostériennes est de 12% à 3 mois et de
5% à un an, celles des douleurs fantômes de près de 70% en postopératoire, celles des
douleurs de neuropathie diabétique de 26%, et celles des douleurs post-chirurgicales (après
chirurgie qui sectionne des nerfs : curage axillaire, thoracotomie, cure de hernie inguinale,…)
de près de 40% à trois mois. Dix pour cent des patients qui ont une lésion nerveuse
périphérique souffrent de douleurs ; plus la lésion est centrale, et plus ce pourcentage
augmente. Ces douleurs sont donc relativement fréquentes, et représentent près de 25% des
motifs de consultation au centre de la douleur.
Définition des douleurs neuropathiques
Elles résultent d’un dysfonctionnement des voies nociceptives consécutif à une lésion et/ou à une
irritation de l’un quelconque de ses constituants. Ainsi existe-t-il des douleurs neuropathiques en
rapport avec une lésion/irritation des nerfs périphériques d’origine traumatique, toxique, métabolique,
ischémique, immuno-allergique, infectieuse, génétique (neuropathie à fibres fines, maladie de
Fabry,…). Mais les mêmes causes peuvent endommager la moelle épinière ou les centres supérieurs et
être alors à l’origine de douleurs neuropathiques centrales. Ainsi dans les suites d’un AVC, certains
patients, et en général ceux qui ont la meilleure récupération motrice, peuvent développer des douleurs
localisées aux zones corporelles qui ont la plus grande représentation somesthésique (extrémités).
Lésion et/ou irritation expliquent la diversité des tableaux cliniques (même s’il y a des éléments
communs à toutes les douleurs neuropathiques, en particulier dans les termes employés pour leur
description) et les différences de sensibilité aux médicaments, les opioïdes pouvant, en partie tout du
moins, soulager parfois certaines douleurs neuropathiques. L’irritation (inflammation locale,
névrite,…) donne en effet une douleur nociceptive du nerf qui peut être sensible aux antalgiques.
Physiopathologie des douleurs neuropathiques
La physiopathologie est mieux connue pour les douleurs neuropathiques périphériques qui
recouvrent différentes entités pour lesquelles existent des modèles animaux : la section d’un nerf
périphérique peut donner des douleurs dans le territoire anesthésié et on parle alors de désafférentation
vraie; les lésions partielles d’un nerf périphérique ou de ses racines par ligature ischémiante
provoquent en plus une douleur nociceptive du nerf. La perte de certaines fibres du nerf, la
sensibilisation des fibres partiellement lésées à toutes les stimulations (chimiques, mécaniques,
activation locale ou généralisée du système nerveux sympathique), la repousse de fibres Aβ vers des
synapses spinales laissées vacantes par la perte de fibres Aδ ou C, ainsi que l’apparition de foyers
d’électrogenèse ectopique sont responsables des sensations anormales douloureuses (fig. 3).
Figure 3 : Mécanismes physiopathologiques des douleurs par lésion nerveuse périphérique.
L’irritation d’un nerf (non sectionné) donne, via des influx antidromiques, une inflammation
neurogène, responsable en partie de la douleur nociceptive du nerf. La lésion entraîne une
dégénérescence des fibres, et une tentative de repousse, mais l’on considère qu’un nerf qui a
été simplement comprimé perd au final 10% de ses fibres, d’où des signes déficitaires
(anesthésie ou hypoesthésie à différentes modalités sensorielles). L’activité électrique générée
au site de lésion se projette vers les structures centrales qui, en outre, deviennent elles-mêmes
des foyers d’électrogenèse atypique. La perturbation des réponses réflexes et des contrôles
descendants peut être à l’origine d’une causalgie secondaire (douleur dépendante du
sympathique, qui va évoluer pour elle-même). Les sensations anormales constituent le cœur
des douleurs neuropathiques. L’intégration centrale anormale de l’électrogenèse est parfois à
l’origine de signes dits irritatifs, allodynie et/ou hyperalgésie, et/ou hyperpathie.
Les données récentes de la recherche révèlent qu’outre des modifications anatomiques (avec en particulier
remodelage somatotopique) et histologiques (en cas de tentative de repousse, les fibres fines, essentiellement les
fibres C sont surreprésentées dans le névrome), il y a en périphérie et en spinal des perturbations biochimiques et
électrophysiologiques. Dans l’afférence et dans le ganglion spinal, il y a des modifications concernant des
neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs (neuropeptides, acides aminés excitateurs, GABA, interleukines,
anti-opioïdes tel la CCK). Dans les fibres fines du ganglion spinal, on constate une chute des canaux sodium
résistants à la tétrodotoxine (TTX-r) et une élévation des canaux TTX-s, alors que dans les nerfs voisins intacts,
il y a une surexpression. Dans les grosses fibres, on note assez rapidement une augmentation des courants chlore
dépendant du calcium et de la densité des canaux TRPV1 (excitateur rapide). Il y a aussi surexpression des
récepteurs B1 à la bradykinine, ainsi que de certains canaux sodium. Dans la moelle, la réduction de l’effet
habituellement inhibiteur du GABA facilite l’excitabilité des neurones nociceptifs spinaux. Dans la corne
postérieure de la moelle, la dégénérescence des afférences provoque une chute modeste du nombre de récepteurs
α2-adrénergiques, une chute prononcée et réversible en quelques semaines, du nombre de récepteurs µ et δ. La
chute de la densité des récepteurs µ est corrélée au degré d’allodynie. Enfin, dans la moelle, l’accès a été mis
récemment sur la participation des cellules microgliales et des astrocytes à la pérennisation des anomalies
électriques, et à l’extension topographique des douleurs (en-dehors du territoire de la structure lésée, vers les
nerfs intacts voisins, voire à distance dans l’extension centripète ou dans les douleurs en miroir).
Le remodelage somatotopique affecte non seulement l’échelon spinal, mais aussi les structures centrales, ce
que l’imagerie fonctionnelle cérébrale a permis de démontrer. Une zone désafférentée laisse sur l’homonculus
des aires somesthésiques (fig. 4 gauche) des synapses vacantes qui seront activables par les afférences destinées
aux zones cérébrales voisines. Ainsi par exemple dans une désafférentation de membre supérieur (amputation,
avulsion plexique,…), ce sont les projections de la face qui vont occuper la place vacante, et toute stimulation
faciale peut être perçue dans le fantôme (fig. 4 droite).
Figure 4 : Réorganisation somatotopique centrale après lésion nerveuse périphérique. A
gauche, disposition somatotopique sur l’aire S1 ; noter la proximité des représentations de la
face et du membre supérieur. A droite, patient avec avulsion plexique (donc désafférentation
du membre supérieur) chez lequel des stimulations appliquées sur la joue déclenchent des
sensations à la fois dans les doigts (n° de doigt figuré sur la face) et dans la zone limitrophe
non désafférentée.
Toutes les lésions nerveuses ne donnent cependant pas des douleurs, et il y a une
prédisposition génétique, qui concerne pour l’essentiel les gènes codant pour certains
canaux sodiques (responsables des douleurs spontanées) dans le ganglion spinal, les gènes
codant pour un canal transitoire TRPM (impliqué dans l’hyperalgésie). Certains facteurs de
fragilisation (compression des racines du nerf dans un canal rachidien étroit, syndrome
canalaire, neuropathie métabolique ou toxique,….) favorisent l’expression clinique
douloureuse d’une lésion/irritation de nerf. Dans la majorité des cas, une lésion nerveuse
donne simplement des troubles sensitifs déficitaires.
La récupération est possible après une lésion nerveuse, pour peu que les fibres lésées
« retrouvent » leur cible. Après une lésion de fibre nerveuse, c’est à partir du ganglion spinal
qui contient les corps cellulaires que se fait une repousse, à une vitesse allant de 1 à 3 cm par
mois, la douleur étant, lorsqu’elle existe, présente aussi pendant la phase de récupération.
Ainsi, il est aisé de comprendre qu’une sciatique compressive qui a été opérée nécessite
environ 3 ans avant une hypothétique récupération complète des troubles sensitifs, et que les
douleurs peuvent durer tout ce temps.
Aspects cliniques des douleurs neuropathiques
Les douleurs liées à un dysfonctionnement des voies somesthésiques peuvent apparaître
rapidement (dans les jours suivant la lésion) ou de façon plus tardive (semaines, mois, voire
années qui suivent la lésion, le vieillissement du système nerveux ou tout autre facteur
surajouté pouvant constituer un révélateur). Quand il y a un élément irritatif de type
inflammatoire, la douleur est souvent précoce, et peut alors réveiller le patient, ce qui n’est
jamais le cas lors des douleurs purement lésionnelles.
Les douleurs sont perçues dans le territoire de distribution de la structure lésée et/ou irritée,
avec possibilités d’extensions. Celles-ci peuvent, en cas d’atteinte nerveuse périphérique,
concerner : i/ la partie proximale du nerf lésé, la douleur pouvant ainsi se propager en
direction centripète, ii/ les nerfs voisins, à priori intacts, qui sont alors le siège de « sensations
anormales » sans que l’on ne puisse parle d’hypoesthésie ou d’hyperalgésie franches, iii/ an
quadrant, dans le territoire de distribution du système nerveux sympathique qui accompagne
le nerf lésé, iv/ rarement en controlatéral, v/ encore plus rarement en hémicorporel. Ces
extensions sont le fait de manifestations de la plasticité centrale des voies nociceptives, dans
laquelle les cellules microgliales et les astrocytes jouent un rôle important.
Le site de lésion/irritation nerveuse, est le siège d’une hyperexcitabilité, ce qui, lorsque ce
site est accessible à la palpation, donne le classique signe de Tinel.
Les douleurs sont spontanées et/ou provoquées, continues et/ou paroxystiques. De
multiples facteurs, tels que l’humeur, le climat, le stress, l’attention ou la distraction, des
affections intercurrentes douloureuses peuvent les modifier. Les douleurs continues sont le
plus souvent décrites comme des brûlures, des « orties », des picotements, un
engourdissement, des impressions de froid ou de chaleur. Les douleurs paroxystiques sont
décrites comme des crampes, des décharges électriques, une impression d’étau, des coups de
poignard. Ces termes sont ceux que l’on retrouve dans l’outil d’évaluation nommé DN4 (fig.
5).
Parfois s’y associent des manifestations vasomotrices et sudomotrices, ainsi que des
altérations de la coloration, et de vives douleurs à l’effleurement, ce qui correspond à une
causalgie surajoutée, laquelle signe l’intervention du système nerveux autonome.
L’examen clinique retrouve des signes déficitaires et des signes irritatifs. Il peut exister une
hypo- voire une anesthésie à une ou plusieurs modalités somesthésiques, et par ailleurs des
sensations pénibles déclenchées par d’autres modalités. L’allodynie est une sensation
douloureuse déclenchée par une stimulation qui en temps normal ne l’est pas : on distingue
l’allodynie mécanique, statique (application de la main par exemple) ou dynamique
(effleurement par exemple, et l’allodynie thermique (au chaud ou au froid). L’hyperalgésie est
une douleur exagérée en réponse à une stimulation normalement douloureuse. L’hyperpathie
est déclenchée par la répétition de stimulations - qui, appliquées isolément, ne sont pas
douloureuses, voire non perçues s’il y a une anesthésie – la douleur étant explosive, décalée
dans le temps par rapport aux stimulations et pouvant durer même après l’arrêt de la
stimulation.
Evaluation
Une douleur neuropathique est à suspecter sur plusieurs critères : la topographie de la douleur,
les termes utilisés par les patients pour la décrire, et l’examen clinique. L’outil d’évaluation
DN4 (fig. 5) comporte 10 items, et si la réponse aux questions est « oui » à au moins quatre
items, il y a dans la douleur du patient, une composante neuropathique.
Figure 5 : Outil DN4. Le premier groupe de questions concerne la douleur, le second les
sensations associées. Les troisième et quatrième groupes correspondent aux données de
l’examen clinique.
Approche thérapeutique
De façon habituelle, les traitements, en particulier médicamenteux, ne sont pas les mêmes
dans les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques. Il est passé dans l’usage de se
référer à la classification de l’OMS (fig. 6), différente de la classification des
pharmacologues, pour traiter les douleurs. Il faut cependant rappeler qu’initialement cette
classification était prévue pour les douleurs cancéreuses nociceptives, et que son extension à
d’autres situations de douleurs est probablement en cause dans les prescriptions abusives
d’opioïdes forts.
Figure 6 : Echelle de l’OMS. Elle s’adresse aux douleurs nociceptives cancéreuses, et
n’inclut pas tous les antalgiques connus (antalgiques purs type fénines, antispasmodiques,
néfopam,méthadone).Parmi les co-analgésiques ne figurent pas non plus d’autres molécules
telles la kétamine, les corticoïdes, les inhibiteurs calciques. Aux niveaux 2 et 3, il est conseillé
d’adjoindre des antalgiques du palier 1de façon à avoir une action additive ou synergique.
Le tableau 1 fournit une liste, non exhaustive, des médicaments utilisés dans le traitement des
différents types de douleurs.
Antalgiques purs Néfopam
Floctafénine
Acupan
Idarac
Douleurs aiguës
Antispasmodiques Phloroglucinol
Tiémonium
Spasfon
Viscéralgine
Douleurs aiguës
viscérales
Antalgiques
antipyrétiques
Paracétamol Dafalgan, Doliprane,
Efferalgan,…
Douleurs
nociceptives aiguës
de faible intensité
Antalgiques
antipyrétiques anti-
inflammatoires
Salicylés Aspirine, Cébutide Douleurs
inflammatoires
nociceptives aiguës AINS Advil, Spifen,
Diclofénac,
Kétoprofène,…..
Opioïdes de faible
puissance d’action
Codéine, en
association avec le
paracétamol
Efferalgan codéiné,
Lindilane,
Algisédal,…
Douleurs
nociceptives
d’intensité modérée
à forte Dihidrocodéine Dicodin
Tramadol Topalgic,
Monocrixo, Ixprim
(avec
paracétamol),…
Opioïdes forts Nalbuphine
(agoniste
antagoniste)
Nubain
Douleurs
nociceptives
intenses, aiguës, ou
chroniques (surtout
liées aux cancers).
Il n’est pas
recommandé
d’associer deux
opioïdes différents.
Les opioïdes au long
cours entraînent une
hyperalgésie et une
tolérance.
Buprénorphine
(agoniste partiel
pouvant devenir
antagoniste)
Temgésic, Subutex
Morphine Skénan, Actiskénan,
Moscontin, Kapanol,
Sévrédol,…
Hydromorphone Sophidone
Oxycodone Oxycontin,
Oxynorm
Fentanyl Durogésic,
Effentora, Abstral,
Instanyl, Actiq
Antidépresseurs Amitriptyline
Clomipramine
Venlafaxine
Laroxyl
Anafranil
Effexor
Composante
continue des
douleurs
neuropathiques
Les effets
Duloxétine Cymbalta secondaires sont
fréquents, et gênants
surtout chez les
sujets âgés
Antiépileptiques Carbamazépine
Oxcarbazépine
Lamotrigine
Hydantoïne
Baclofène
Clonazépam
Gabapentine
Prégabalin
Tégrétol
Trileptal
Lamictal
Di-Hydan
Liorésal
Rivotril
Neurontin
Lyrica
Composante
paroxystique des
douleurs
neuropathiques
Les effets
secondaires sont
fréquents, et gênants
surtout chez les
sujets âgés
Autres
médicaments
Corticoïdes Prednisolone
Synacthène
Douleurs
inflammatoires
L’effet antalgique
s’épuise rapidement
Utile au coup par
coup dans les
douleurs
neuropathiques
Vérapamil Isoptine Migraines, algies
vasculaires, douleurs
dépendantes du
sympathique
Triptans Sumatriptan,
Almogran,
Tigréat,…
Crise de migraine ou
d’algie vasculaire
Kétamine Antagoniste
canalaire des
récepteurs NMDA
Toutes les variétés
d’hyperalgésie, dans
toutes les douleurs
Sevrage des
opiomanes
Protoxyde d’azote MEOPA, en Actes douloureux
mélange équimolaire
avec l’oxygène
Douleurs
neuropathiques
Anesthésiques
locaux
Lidocaïne, Flécaïne Douleurs viscérales,
et neuropathiques
La palette thérapeutique des douleurs neuropathiques comprend la prévention des douleurs
neuropathiques iatrogènes, et le traitement des douleurs installées, par des médicaments, ou
par des traitements non médicamenteux.
Les modalités de prévention des douleurs neuropathiques s’appuient sur des données issues
de la recherche et sur des arguments cliniques validés. La création d’une lésion/irritation d’un
nerf périphérique s’accompagne chez l’animal d’une volée persistante d’influx anormaux qui,
aux échelons spinal et supra-spinal, vont altérer de façon durale la réactivité des neurones de
projection. Si ces influx sont bloqués, de préférence au moment où la lésion est faite, par un
bloc anesthésique prolongé (environ 5 jours), ou si leur impact sur les neurones est atténué par
un antagoniste NMDA (kétamine pour quelques jours), les modifications centrales sont quasi
inexistantes. Les mêmes modalités appliquées à l’homme, lors d’une amputation de membre
par exemple (bloc AL prolongé du nerf sectionné, kétamine IV pour quelques jours), les
douleurs de membre fantôme ont une incidence quasi nulle, alors que sans ces mesures,
l’incidence atteint 70%.
Les traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques diffèrent de ceux des
douleurs nociceptives. Les douleurs neuropathiques lésionnelles pures ne sont pas sensibles à
l’effet des antalgiques, mais sont préférentiellement traitées par des psychotropes
(antiépileptiques et antidépresseurs). Quand il y a une part irritative (avec nociception du
nerf), les antalgiques peuvent atténuer une partie des douleurs, ce qui explique les
discordances trouvées dans la littérature, en particulier en ce qui concerne l’effet des opioïdes
sur les douleurs neuropathiques.
Les antiépileptiques agissent par le biais de leur effet stabilisant de membrane, soit via des
canaux sodiques (carbamazépine, lamotrigine,…), soit via des canaux calciques (gabapentine,
prégabalin), soit en modulant des canaux chlore via des récepteurs gabaergiques A
(benzodiazépine), soit en activant des récepteurs gabaergiques B (baclofène). Ils sont utilisés
pour la composante paroxystique, fulgurante des douleurs neuropathiques. Les études
réalisées sur les douleurs de neuropathie diabétique ou sur les douleurs post-zostériennes
montrent un bénéfice (fig. 7).
Figure 7 : Efficacité des AE dans certaines douleurs neuropathiques. Ici, il s’agit de
l’efficacité de la gabapentine. Le NNT (nombre de patients à traiter pour en avoir au moins
un qui obtient un soulagement d’au moins 50%) est d’environ 3, le chiffre du NNH (nombre
de patients à traiter pour en avoir au moins un qui fait un effet secondaire) est identique.
Pour la gabapentine (Neurontin®), la posologie efficace se situe entre 1200 et 2400 mg/j. Il
est bon de commencer avec 3 X 100 mg/j puis d’augmenter la posologie tous les trois jours en
surveillant l’efficacité et les éventuels effets secondaires, et en tenant compte de la fonction
rénale. L’effet indésirable le plus grave est la neutropénie. Les effets les plus fréquents sont :