Douleurs et Prolapsus Pierre MARES – Brigitte FATTON - Renaud de TAYRAC avec l’aide de S. DROUPY – M. PRUDHOMME
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Douleurs et Prolapsus
Pierre MARES – Brigitte FATTON - Renaud de TAYRAC
avec l’aide de S. DROUPY – M. PRUDHOMME
Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital
AN
XIO
-DE
PR
ES
SIF
S
Anxiété 50
Symptômes dépressifs 30
Fréquence approx. (%)
Les douleurs pelviennes sont inhabituelles
et doivent faire rechercher une autre cause
(névralgie pudendale, tumeur pelvienne …)
Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005
Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital
GE
NIT
O-S
EX
UE
LS
Sensation de « boule » intra-vaginale 100
Pesanteur pelvienne ou périnéale 80
Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels 30
Dyspareunies 10
Manœuvres intra-vaginales facilitant la miction ou la défécation ?
Symptômes de béance vulvaire ? (hyposensiblité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d’eau dans le vagin)
Fréquence approx. (%)
Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005
Questionnaire sur les symptômes (PFDI-20) et la qualité de vie (PFIQ7)
chez les femmes avec un trouble de statique pelvienne.
2 questions portent sur la douleur
Q2 - lourdeur – pesanteur.
Q20 - douleurs et sensations d’inconfort dans le bas ventre ou la région génitale.
Cf. – SF12
R. de TAYRAC et ol – Journal de G.O et bol de la repost 2007
497 pour consultations annuelles.
âge moyen 44 ans (18-82 ans)
7 Questions
douleur lombaire ou de l’aine en position debout
douleur lombaire ou de l’aine aggravée en fin de journée
48 % réponses positives
33 % symptôme gênant
Pas de lien avec la gravité du stade pour les douleurs
Mais possible pour les autres symptômes
Swift and ol – Avis J. Obstet Gynecol 2003
Rectocèle et Gynécologie
Pesanteur
Dyspareunie
Irritation vulvaire
Gastroentérologie
Troubles défécatoires
B. Devol – Gynecol obstet fertil 2002
Le pelvis a une innervation végétative (sympathique)
… la douleur est transmise par le système Oϵ Le PƐ n’est que moteur.
Le périnée a une double innervation
• Somatique : nerf pudendal * (contient fibres Oϵ)
• Végétative : système Oϵ (→ souvent les artères) → plexus
hypogastrique inférieur. (fesses froides, corps étranger Intra rectal ou
intravaginal)
J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010
• Les douleurs somatiques sont bien localisées.
• Les douleurs végétatives sont diffuses plurimétamériques
- Théorie de la convergence-projection
- Théorie des l’activation des arcs réflexes segmentaires
hyperalgésie secondaire (musculaire, sous-cutanée
et cutanée et muqueuse)
Interconnexions et convergences entre systèmes et viscères expliquent
des douleurs pluriviscérales sans pathologie d’organes
J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010
Nerfs somatiques
Le SNA pelvien
Le plexus hypogastrique inférieur
Le plexus hypogastrique inférieur
Le plexus hypogastrique inférieur
Innervation du complexe sphinctérien
Vascularisation
• Artères :
– a. vésicales inférieures
– a. pudendales internes
• Veines :
– veines latérovésicales
– veines pudendales internes
Douleurs sus pubiennes :
cystite interstitielle
varicocèle
Prolapsus uretral
Douleurs sus pubiennes :
cystite interstitielle
varicocèle
Douleur abdominale :
colon irritable
• Les influx diffusent vers les neurones
sympathiques(peau,muscles) expliquant les reactions
vegetatives en regard de la region lésée
• Une hyperalgesie peut ainsi exister au niveau des
organes voisins de la vessie, le
peritoine(endometriose,adherences) l intestin (colon
irritable
Des convergences se font au niveau central vers des zones centrees sur la region
sacree pour les influx perineaux et th.lombaires pour les influx pelviens
J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010
L’irritation péritonéale
douleur type sympathique
• élytrocèle
• entérocèle
L’irritation péritonéale
douleur type sympathique
• élytrocèle
• entérocèle
Test au pessaire
Rectocèle
Douleurs postérieures
+ saignements
ulcère solitaire du rectum
fissure anale – fistule chronique
cancer anal
Douleur périnéale et abdominale
+/- rectorragies – hypersécrétion – glaire rectale
Ulcère solitaire
Qing-Chao Zhu et ol – WJG 2014
Douleur et prolapsus fissure anale?
Douleur et périnée descendant fissure anale ?
Tan KY et ol – Tech coloproctol 2009
Douleurs ano-périnéales :
• Tumeur péri-rectale
• Kyste pré-sacré /méningocèle sacré antérieur
• Abcès chronique intersphinctérien ou intra-mural
• Endométriose
• Syndrome du muscle piriforme
• Neuropathies pudendales
• Proctalgie fugace (pathologie du SA interne)
• Coccygodynies
• Mononeuropathie (D.S) et atteinte radiculoplexique
Hernie latérale..pour le rectum j.p.Rouanet
Douleurs pelviennes
tumeur intra pelvienne → schwannome
adénomyose
endométriose
radiculopathie sacrée
(+ dyspareunie profonde)
Possover Marc – Référence en G/O mai juillet 2014
La douleur associée à un prolapsus existe :
• Mais typique dans sa topographie et sa chronologie
- douleur lombaire
- douleur à l’aine
• Sinon l’existence d’une douleur avec un prolapsus doit f a i r e p e n s e r à u n e p a t h o l o g i e a s s o c i é e …
La douleur associée à un prolapsus…
… doit faire différer tout geste chirurgical sur le
prolapsus
… afin de réaliser un bilan étiologique de cette
douleur
Importance de l’interrogatoire et de
Examen clinique TV – TR et ex pelvien
complet
… et des examens complémentaires orientés en
particulier l IRM..dynamique
PROLAPSUS/IMAGERIE
L’ IRM permet d’étudier ce qui en grande partie
reste inaccessible à la coelioscopie et à
l’examen clinique, c’est-à-dire :
- le tissu sous-péritonéal, (fosse ischio-
rectale,canal d Alcok..)
- les muscles et leur intégrité,
- les lesions des viscères, (‘endometriose…
- les structures ligamentaires…
Merci de votre attention…
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