Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France Paris, cours DES socle 2018
Douleur pelvienne aigue chez une patiente en
âge de procréer
I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France
Paris, cours DES socle 2018
1 urgence VITALE
GEU
2 urgences
CHIRURGICALES
- Appendicite
- Torsion d’annexe
3 urgences MEDICALES
- Infection Génitale Haute
- Rupture kyste ovarien
- Complications myomes
Je gère la demande d’examen…Femme en activité hormonale
Origine gynéco Origine NON gynéco
US CT
Diagnostic
AnormaleNormale ou non
conclusive
IRM ? STOP
Normal
Anormal
Diagnostic
Dl non Spé
Non conclusif OGI
US = ENDO-VAGINAL
CT = INJECTE + βHCG connues sauf si chocACR, 2011
STOP
STOP
Je gère la demande d’examen…
UT
• Mme B, 25 ans, G1P1
• ATCD de césarienne 4 mois plus
tôt (NNé en bonne santé)
• Douleur pelvienne aiguë,
• Hypotension
*
**
Quelle question à l’urgentiste ?
Taux des βHCG ?
βHCG > 1000
GEU tubaire gauche rompue
Transfert EN URGENCE au
bloc opératoire de gynécologie
Laparotomie :
- 1,8 L d’hémopéritoine
- GEU tubaire isthmique G rompue
- Salpingectomie gauche
GEU gauche rompue
avec sgmt actif
Caillot > 40UH
Une grossesse normale…
Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound
4-5 SA
5-6 SA 8 SA
6-7 SA10-180 UI/L
20-6000 UI/L
550-15000 UI/L
> 30000 UI/L
GIU normalement
évolutive avec corps
jaune ovarien gauche
Suspecter un avortement si …
Embryon ≥ 7 mm sans activité cardiaque
Sac gestationnel ≥ 25 mm sans embryon
30 mm
Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound
GEU - Diagnostic
97% tubaire dont ¾ AMPOULE
Masse extra ovarienne !
< 3 % Interstitiel / abdominal / ovarien *
* Lozeau, Am Fam, Phys, 2005 Chukus, Radiographics 2015
Echographie endo-vaginale
TRIADE βHCG > 1500 UI
Masse annexielle extra ovarienne
Cavité utérine vide
+
+
GEU - Diagnostic
OvaireGEU
Radiographics 2015
GEU - Diagnostic
Ovaire D
GEU
Préciser la topographie du sac gestationnel car non visible en
per opératoire
Abondance de l’hémopéritoine
Non spécifique de GEU
Ne préjuge pas de la rupture à lui seul
Traitement médical ou chirurgical
Critères de Fernandez taille de l’hématosalpinx
Stabilité hémodynamique
Ovaire droit Ovaire gauche
Douglas
32 ans, douleurs pelviennes intenses post-coïtales.
Hémodynamique: TA 8/4 sans tachycardie
Abdomen sensible avec signes d’irritation péritonéale / Bilan : HCG négatifs, Hb 8,3gr/dl
Rupture de kyste ovarienClinique évocatrice
Douleur unilatérale hyper aiguë en 2ème partie de cycle
Rupture de kyste du corps jaune
ou de kyste folliculaire
ou du corps jaune ...
βHCG négatif
Rôles du scanner ?
Voit le kyste rompu dans ¾ cas *
Voit un saignement actif dans ¼ cas *
* Miele, 2002
Rupture de kyste ovarien
28 ans, βHCG - , douleur pelvienne aiguë avec vomissements et malaise
Rupture d’un kyste ovarien avec sg actif
Gynécologique
β-HCG test
Hépatique Splénique
CoagulopathieVasculaire
Hémopéritoine
Non traumatique
+-Rupture :
• GEU
• Kyste ovarien
• Utérus
Rupture :
• Kyste ovarien
• Myome utérin
- Adénome
- CHC
- Artériel : anévrysmes des
artères viscérales, vascularite.
- Hémodialyse
- Ttt anticoagulant
- Infection virale- Anomalie métabolique
- Malignité
19 ans, algies pelviennes depuis 24h, examen clinico-biologique RAS.
Echo : masse ovarienne droite multikystique avec des parois vascularisées.
Scanner pour éliminer une cause digestive aux douleurs.
*
**
Uterus
Ovaire droit
avec masse
multikystique
Ovaire gauche
Masse inter-utéro-ovarienne
Torsion d’annexe droite
Pour comprendre …
Quasiment jamais sur un ovaire sain
Si ovaire tumoral > 98% BENINCourtesy Dr Guillaume Ssi-Yan-Kai
Torsion - diagnostic
Imagerie
Echographie
+/- Imagerie en coupe
Gros ovaire
asymétriqueGrosse trompe Tour de spire vascu
(inconstant)+ +
Torsion - Echographie
Gros ovaire asymétrique
Dt G
Torsion - Echographie
Gros ovaire asymétrique
Présence d’une vascularisation n’élimine pas le diagnostic !!
Torsion - Echographie
Grosse trompe +/- spire vasculaire
Tourbillon
Reconstructions multiplanaires +++
Et mode ciné +++
Pour détecter la trompe
oedémateuse…
Torsion annexielle droite
Mme B, dl pelvienne aiguë, enceinte de 8 SA
*
**
Torsion - IRM
Dt GGros ovaire asymétrique
Tour de spire vasculaire
Torsion d’annexe
Triade diagnostique :
Gros ovaire asymétrique
+ grosse trompe
+/- spire vasculaire
Urgence chirurgicale pour détorsion et exérèse de
l’éventuel kyste sous jacent
Mme M, 42 ans, douleur pelvienne avec fièvre.
GB = 12000/mm3.
Scanner pour suspicion de diverticulite.
*
**
Infiltration
de la graisse
Trompes épaissies
et rehaussées Rehaussement
de la séreuse
utérine
Salpingite bilatérale non compliquée
Le scanner peut vous aider !Infection Génitale Haute
La cause la plus fréquente de douleur pelvienne chez la femme
en âge de procréer
Trompes épaissies > 5 mm : le meilleur signe d’IGH *
Infiltration symétrique de la graisse épiploïque
* Lee, Abdom Imag, 2014
Salpingite - Echo
• Anomalies BILATERALES
• Masse échogène inter utéro-
ovarienne
• Tubulée
= Trompe > 5 mm de diamètre
Pyosalpinx - Echo
• Aspect de roue dentée
• Contenu liquidien +/- homogène
Abcès tubo-ovarien - Echo
• Masse hétérogène complexe
• Parois épaisses
• Ovaire non visible
21 ans, syndrome septique et douleurs pelviennes à J10 d’une
aspiration endo-utérine pour grossesse arrêtée.
• fébrile
• Défense FID
• Spec: pertes sales
• TV: douloureux +++ sans masse
Biologie: GB 12100, CRP 155
Ovaire droit
Ovaire gauche
IRM pelvienne
T2
T1 gado
IGH compliquée
Indication chirurgicale si présence d’un abcés
Dans la trompe
Dans les tissus péri ovariens
Dans l’ovaire
Zones abcédées = collection à parois rehaussées avec
centre NON rehaussé
Performance de l’IRM ++
= Abcès tubo-ovarien
Douleur pelvienne fébrile
Chez la patiente en âge de procréer
1. Eliminer une cause intestinale
2. Puis évoquer la possibilité d’une cause gynécologique
Regarder les trompes +++
Débuter précocement le traitement
Diminuer les risques sur la fertilité
N’oubliez pas le dosage des β-HCG si vous scannez !!
ConclusionAlgies pelviennes aiguës chez la femme en âge de procréer
Analyse du pelvis
Hémopéritoine ?
Ovaires asymétriques ?
Trompes épaissies ?
Myomes utérins ? …
Femme en activité hormonale
=
Urgence gynéco potentielle
βHCG et US
Algies pelviennes aigues
Age / Statut hormonal ?
1ère hyp = Causes digestives
Plutôt TDM d’emblée
Causes gynéco plus rares :
- Torsion d’annexe
- Myome compliqué
- Syndrome tumoral gynéco
Ménopausée En activité hormonale
βHCG ?
US
GEU jusqu’à preuve du contraire
Si exclusion de la GEU :
• Algies du 1er T de grossesse
- Fausse couche spontanée- Algies musculo-tendineuses
• Algies non obstétricales
(Cf. causes ci-contre)
+ -
Hyperthermie / sepsis ?
+ -
US +/- TDM
Appendicite vs. IGH
+/- myome en nécrobiose
ou torsion d’annexe à un
stade de nécrose avancée
US +/- IRM
• Ovaire anormal ?
- Torsion d’annexe
- Rupture de kyste ovarien- Syndrome tumoral non compliqué
• Trompe anormale ?
- IGH
- Torsion tubaire isolée
• Utérus anormal ?
- Myome nécrobiose ou rompu- Syndrome tumoral
• Endométriose ?
- Poussée aiguë
- Surinfection
Savoir évoquer des urgences
gynécologiques même si la question
n’est pas posée cliniquement…