1 23 avenue Edouard Belin - CS 14 425 - 31405 TOULOUSE Cedex 4 Tél. : 05-62-25-52-00 Fax : 05-62-25-52-01 Site web : www.ipst-cnam.fr DOSSIER D’INSCRIPTION Année 2012 / 2013 Informations personnelles Civilité Madame Mademoiselle Monsieur NOM Nom de jeune fille Prénom Né(e) le //à Département de naissance Pays de naissance Numéro INSEE (N° Sécurité sociale sans la clé) Nationalité Identifiants Numéro BEA ou INE (1) Avez-vous déjà été inscrit à l’IPST-Cnam Midi Pyrénées OUI NON Si OUI, numéro d’auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n° BEA) et sur la carte d’étudiant (n° INE) Coordonnées Adresse domicile Code postal Ville Tel domicile ////Tel portable ////Courriel « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’IPST-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant » Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail. Distance entre votre domicile et l’IPST-Cnam. Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms Quel serait votre moyen de transport pour vous rendre à l’IPST-Cnam : ………………………………………………………. Comment avez-vous eu connaissance de l’IPST-Cnam : …………………………………………………………...... Coller une Photo ICI Cnam FOAD NATIONALE Filière : ………………………………… Réservé à l’administration Code auditeur : …………………………………
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Dossier inscription 2009-2010 Maquette - ipst-cnam.fr Inscription S1 FOAD NATIONALE 20… · ... vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification ... (rubrique L’enseignement
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Tél. : 05-62-25-52-00 Fax : 05-62-25-52-01 Site web : www.ipst-cnam.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION Année 2012 / 2013
Informations personnelles
Civilité Madame Mademoiselle Monsieur
NOM
Nom de jeune fille
Prénom
Né(e) le // à
Département de naissance Pays de naissance Numéro INSEE (N° Sécurité sociale sans la clé)
Nationalité
Identifiants
Numéro BEA ou INE (1)
Avez-vous déjà été inscrit à l’IPST-Cnam Midi Pyrénées OUI NON
Si OUI, numéro d’auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n° BEA) et sur la carte d’étudiant (n° INE)
Coordonnées
Adresse domicile
Code postal
Ville
Tel domicile //// Tel portable ////
Courriel « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’IPST-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant » Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail.
Distance entre votre domicile et l’IPST-Cnam. Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms
Quel serait votre moyen de transport pour vous rendre à l’IPST-Cnam : ………………………………………………………. Comment avez-vous eu connaissance de l’IPST-Cnam : …………………………………………………………......
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Cnam FOAD NATIONALE
Filière : ………………………………… Réservé à l’administration Code auditeur : …………………………………
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Votre employeur
Nom ou raison sociale
Code NAF Numéro SIRET Activité de votre employeur secteur privé secteur public fonction publique Cochez le secteur d’activité
01 Agriculture, pêche
02 Agro-alimentaire
03 Industrie du bois, ameublement
04 Caoutchouc et matières plastiques
05 Chimie, verre
06 Construction automobile et matériel de transport terrestre
07 Construction mécanique
08 Construction navale, aéronautique, armement
09 Industrie du cuir et de la chaussure
10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau)
11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager
12 Industrie pharmaceutique et para chimique
13 Production de matériels de construction, minerais
14 Production de matériels informatiques
15 Métallurgie, sidérurgie
16 Recherche sur le nucléaire
17 Papier, carton
18 Imprimerie, presse, édition
19 Industrie textile et de l’habillement
20 Bâtiment, travaux publics, génie civil
21 Assurance
22 Banques, crédit bail immobilier
23 Commerce
24 Hôtels, cafés, restaurants
25 Immobilier
26 Sociétés de service aux entreprises (y compris informatique)
27 Télécommunications et postes
28 Transports
29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile)
30 Services non marchands (administration, enseignements,
recherche publique, collectivités territoriales…)
31 Cas non prévu
Représentant
Nom
Effectifs
Taille de l’établissement de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés
de 500 à 999 salariés 1000 salariés et +
Cette entreprise appartient à un groupe OUI NON
Taille du groupe de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés
de 500 à 999 salariés 1000 salariés et +
Coordonnées
Adresse
Code postal
Ville Pays
Téléphone //// Fax ////
Courriel
Personne à contacter dans l’entreprise (si vous le souhaitez)
Nom et Prénom Titre / Fonction Téléphone ////
Vous contacter dans l’entreprise
Téléphone //// Poste
Courriel
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Diplômes obtenus en France
Diplômes de l’enseignement secondaire Choisir un diplôme
00 Aucun diplôme
11 CAP, BEP, BEPC, …
12 CFPA 1er degré
13 Brevet professionnel
20 Autre diplôme homologué inférieur au Bac
4F ESEU (série A ou B) examen spécial d’entrée à l’université ou DAEU
4G BAC général
4P BAC professionnel
4T BAC technologique
Spécialité voir tableau des codes ci dessous
Année d’obtention
Diplômes de l’enseignement supérieur Choisir un diplôme
62 CFPA 2è niveau
63 DEUG, DEUST
64 BTS
65 DUT
67Autre diplôme homologué de niveau Bac+2
70 Licence
71 Autre diplôme homologué de niveau Bac+3
73 Maîtrise, Master 1
74 Autre diplôme homologué de niveau Bac+4
80 Ecole Supérieure de Commerce
81Diplôme d’ingénieur
82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)
84 Doctorat
90 Autre diplôme homologué de niveau Bac+5
Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous
Année d’obtention
Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l’enseignement supérieur
Code du diplôme voir liste ci dessus
Spécialité voir tableau 1 ci-dessous
Année d’obtention
Diplômes obtenus à l’Etranger
Choisir un diplôme
4E BAC ou diplôme de même niveau
60 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+2
65 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+3
71 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+4
79 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+5 et plus
Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous
Année d’obtention
Diplômes préparés Merci d’indiquer le plus haut diplôme que vous avez préparé sans l’obtenir
Plus haut diplôme préparé Choisir un diplôme
30 Terminale sans succès au baccalauréat
52 Préparation FPA 2ème degré
53 Préparation DEUG
54 Préparation BTS
55 Préparation DUT
57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2
70 Préparation Licence
71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3
73 Préparation Maîtrise
74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4
75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce
76 Préparation Diplôme d’ingénieur
78 Préparation DEA, DESS, Master 2
83 Préparation Doctorat
90 Préparation autre Diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5
TABLEAU 1 – CODES DES SPECIALITES
00-Aucune 01-Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) 02-Electricité, électronique 03-Mécanique 04-Chimie 05-Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06-Biologie, biochimie, physiologie, agro 07-Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé
Date d’inscription Pôle Emploi // Identifiant Pôle Emploi
Durée de chômage depuis le dernier emploi Années Mois
Percevez vous une allocation ou une rémunération : Pôle Emploi ASP (CNASEA) Aucune
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IMPORTANT : j’ai déjà procédé à mon inscription,
j’envisage de m’inscrire,
à une autre formation de l’Ipst-Cnam (Cnam cours du soir, ICSV, DUT…) pour cette année 2012-2013.
INSCRIPTIONS FOAD premier semestre 2012-2013
Jusqu’au 28 septembre 2012
Inscriptions possibles au delà de cette date, selon les dates de démarrage des cours fixées par les centres régionaux du Cnam organisateurs des enseignements.
Internet : www.ipst-cnam.fr (rubrique L’enseignement à distance)
Tarif dérogatoire (**voir ci-dessous) …….. Tarif UE en présentiel
……..
Prise en charge par l’employeur
(page 11 et 12 à compléter)
……..
……..
……..
91.50€ par crédit :
366€ /UE 4 crédits
549€ /UE 6 crédits
732€/ UE 8 crédits
……..
……..
……..
TOTAL ……..
(*) Attention, pour le Cnam Haute-Normandie le tarif par UE est de 240€ (excepté l’ UE LTR121 à 500€).
Total des sommes perçues : ……………€
Modalités de paiement :
Chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’agent comptable de l’INP (IPST)
Numéraire (s’informer préalablement, auprès de l’accueil de l’Ipst-Cnam, des horaires
d’ouverture de la caisse)
Carte bancaire
Mandat (récépissé à retourner)
(**)Tarif dérogatoire :
Dans certains cas particuliers, et après examen de la demande par notre scolarité, une dérogation pourra être accordée afin de bénéficier du tarif subventionné par le Conseil Régional.
Les conditions sont les suivantes :
Les UE demandées doivent faire partie d’un diplôme proposé et délivré par le Cnam Midi-
Pyrénées.
Ces UE ne doivent pas être accessibles en présentiel (cours du soir) ou en FOAD hybride
régionale au Cnam Midi-Pyrénées.
Elles doivent enfin être les dernières UE nécessaires pour clore votre parcours ou valider votre diplôme.
Attention : ce tarif dérogatoire ne pourra être accordé qu’aux auditeurs dont le statut satisfait aux critères de financement fixés par le Conseil Régional (dans ce cas, fiche de renseignement du Conseil Régional à compléter obligatoirement).
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CARTE D’AUDITEUR
Après avoir acquitté le droit d’inscription, les auditeurs recevront chez eux une carte sur laquelle seront mentionnées :
La liste des enseignements auxquels ils seront inscrits.
Le reçu indiquant le montant des droits acquittés.
L’inscription aux enseignements du Cnam en FOAD ne confère pas le statut d’étudiant.
ANNULATION DE L’INSCRIPTION ET REMBOURSEMENT DES DROITS
En application des dispositions de la loi du 4 juillet 1990, cette inscription ne peut être annulée que durant un délai de 10 jours francs après la date de signature du dossier.
Passé ce délai, le montant des droits d’inscription versés à titre individuel reste acquis à l’IPST-Cnam, et ne peut être remboursé que dans le cas de non-ouverture des unités d’enseignements concernées.
PRISE EN CHARGE PAR VOTRE EMPLOYEUR
Le dossier doit être accompagné de la prise en charge visée par l’employeur (pages 11 et 12 du dossier à compléter). Lorsque le financement est pris en charge par l’employeur, en cas de défection de celui-ci, quelle qu’en soit la raison, l’élève sera redevable des droits d’inscriptions perçus à titre individuel.
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EXAMENS
Concernant les examens, l’auditeur recevra une convocation de la part du centre organisateur de l’enseignement. En l’absence de cette convocation, c’est à l’auditeur de s ‘assurer des dates de passage de ses épreuves en 1ere et éventuellement en 2ème session, en consultant son espace personnel sur la plateforme Plei@d ou en contactant le centre organisateur de l’enseignement. Si l’auditeur souhaite passer un examen à Toulouse, il devra impérativement en faire la demande auprès du service FOAD de Toulouse dès qu’il aura pris connaissance de la date de l’examen fixée par le centre organisateur distant en adressant, au plus tard 15 jours avant la date de l’examen, un courriel à l’adresse [email protected] et en indiquant : - le code de l'UE - le centre organisateur - la date et l'heure de l'examen fixés par le centre organisateur de l’enseignement. Il devra ensuite, après avoir reçu l’acceptation de sa demande, se présenter avec sa convocation, sa carte d’auditeur et une pièce d’identité à l’adresse suivante :
Campus de l’INP Bât B, Antenne Pyramide
6 allées Emile MONSO 31400 Toulouse
Je soussigné(e), ______________________________________ ,
certifie l’exactitude des renseignements portés dans le présent dossier, déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions d’inscription et le règlement intérieur du Cnam Midi-Pyrénées.
A Toulouse, le
Signature OBLIGATOIRE de l’auditeur
Réservé à l’administration :
Dossier reçu le : ________________ Enregistré le : ________________ Carte d’auditeur envoyée le : ________________
Copie d’une pièce légale d’identité o Pour les français et ressortissants de l’union européenne : la carte d’identité
ou le passeport. o Pour les étrangers : la carte de séjour portant la mention "salarié". o Pour les réfugiés politiques : la carte de réfugié délivrée par l’OFPRA.
Ne sont pas acceptés : o Les attestations de perte de carte de séjour. o Les récépissés de première demande de carte de séjour.
Deux photos d’identité récentes (dont une à coller en page 1 de ce dossier). Une enveloppe autocollante format B5 (176 x 250 mm) libellée à vos nom et
adresse et affranchie au tarif en vigueur, soit 1 € (50g)
Le montant des droits d’inscription par chèque libellé à l’ordre de l’agent comptable de l’INP (Ipst), carte bleue, mandat, numéraire, dans le cadre d’une inscription à titre individuel.
Attestation de prises en charge par l’employeur dans le cadre d’une convention de formation.
POUR LES SALARIÉS
Copie du dernier bulletin de salaire ou attestation d’emploi datant de moins d’un mois.
POUR LES DEMANDEURS D’EMPLOI
Copie d’un avis d’actualisation mensuelle de la situation de demandeur d’emploi datant de moins de deux mois.
Copie de la carte de demandeur d’emploi.
POUR LES ETUDIANTS Copie de la carte d’étudiant 2012-2013, et pour les étudiants étrangers, de la carte
de séjour "étudiant" en cours de validité.
POUR LES TRAVAILLEURS HANDICAPES Un justificatif de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RTH,
RQTH).
POUR LES ARTISANS, COMMERCANTS, PROFESSIONS LIBÉRALES Un justificatif de l’activité professionnelle.
Seuls les dossiers complets, lisibles et correctement renseignés seront acceptés !