Pièces obl Fiche de Copie d’ Titre de RIB ou R Certifica Copie de Certifica Copie du CV Le cas éch Attestat Copie du RQTH ou Copie de Copie du Copie de D igatoire po e renseignem ’une pièce d’ séjour RIP à votre no at de cessatio e l’attestatio at médical (c u diplôme le éant : tion SFT ci‐jo u livret de fa u AAH et just e la carte d’é u dernier arr es trois dern DOSS our l’éditio ments complé ’identité rect om et préno on de paiem on de sécurit i‐joint) plus élevé inte (agent r mille ou des tificatif de pe étudiant (doc rêté d’avance iers bulletins SIER PIÈC on du cont étée et signé to‐verso ou p m ent (public) é sociale (CP rémunéré à l s actes de na ension d’inva ctorant uniqu ement d’éch s de salaire o D’EM CES À FOU trat et la m ée (ci‐jointe) passeport ou solde de PAM ou MGE l’indice uniqu issance, cert alidité uement) helon (fonctio ou la dernièr MBAU URNIR mise en pla tout compte EN) uement) tificats de sco onnaire uniq re déclaratio UCHE ce de la pa e (privé) olarité (enfa uement) n d’impôts (M E aie nts de plus d MAST‐PAST de 16 ans) uniquement t)
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DOSS IER D’EMBAUCHE - lidilem.u-grenoble3.frlidilem.u-grenoble3.fr/IMG/pdf/pack-recrutement.pdf · husband ‘s user de naissan ... la MAGE? AL STATU loyeur ... Ne pas avo I had
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Pièces obl
Fiche de
Copie d’
Titre de
RIB ou R
Certifica
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Certifica
Copie du
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Le cas éch
Attestat
Copie du
RQTH ou
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ÊtesDo yo
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ENF
1
2
3
4
5
6
R / LABO / SE
m d’usage : ame
m de naissanname
e le : of birth
m du père : er’s surname
m de naissaner’s maiden nam
EE :
éphone fixe : e number
micile en Franss in France
micile à l’étragn adresse
tact en cas dgency contact
s‐vous porteuou have a handica
haitez‐vous êd you like to cont
s‐vous adhér
UATION F
Célibataire ingle
m d’usage du/ husband ‘s user
m de naissan/ husband ‘s birth
En activité / NEmployed / Name
Sans professinemployed
FANT∙S / C
S
RVICE :
ce :
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d’urgence:
ur d'un handap (optionnal) ?
être mis en ctact Handicap ref
ent de la PR
FAMILIALE
u conjoint : rname
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Nom et adree and adress of th
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CHILD∙REN
Noms et pSurname and nam
FIC
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contact avecferents ?
EFON ou de
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N
prénoms me of the children
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Date de Date
GNEMENénom : me
tionalité : tionality
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énom du pèrher’s name
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ail :
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énom du confe / husband ‘s na
tionalité : tionality
naissance of birth
NTS
re:
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Tél. :Phone
ablissement ?
depuis le : since
njoint : ame
Sexe Gender
(1) lé
vée en Francof arrival in Franc
: e number
? ☐
Classe
r Lie
légitime, adopté
Dpt : Dpt :
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:
en juridiqueLegal link
é, recueilli, conf
(1)
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UFR
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Je dI certif
A
R / LABO / SE
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Employé(e) dEmployed by a pu
Demandeur Unemployed
Autre (à précOther situation
éclare : ☐
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RRIÈRE (S
EtablisseEmplo
RRIÈRE (S
EtablissComp
éclare sur l'hify on my honour
RVICE :
TITRES UN
NatuDiplom
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dans un étabblic company
d’emploi
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☐ Ne pas avo I had no profes
☐ Avoir eu d I had professio
ECTEUR P
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honneur l'exthat I have verifi
NIVERSITA
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PUBLIC) / P
GradPositio
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xactitude deied the informatio
AIRES / DI
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vité salariée ds for the last 24 m
salariées duror the last 24 mon
PUBLIC EM
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RIVATE EM
FonctProfess
s renseignemon in this form.
PLOMA C
Année Grad
TION
☐
☐
durant les 24month before hiri
rant les 24 mnth before hiring
MPLOYERS
Fonction Profession
MPLOYERS
ion sion
ments menti
Le
ERTIFICAT
d’obtentionduation year
Employé(e)Employed by a p
Indemnisé(With benefits
4 mois antéring
mois antérieu
S
DuFro
S
DuFro
ionnés ci‐de
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) dans une enprivate company
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rieurs à mon
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embauche
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Décrire
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GREE
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QuotitéQuota Sa
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UFR
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LaboLabor
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Bén
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R / LABO / SE
RSONNEL
cipline d’ensehing discipline
s‐vous agrégéou have an aggreg
cipline d’agréegation discipline
ion C.N.U : plinary section of
oratoire ou cratory or research
ecteur de recarch director
vez‐vous sur
éficiez‐vous
z‐vous dépos
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RVICE :
ENSEIGNA
eignement :
é∙e ? gation ?
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the CNU (French
centre de rech center
cherche (si co
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de la PEDR(2
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bre de l’IUF (
ANT ET CH
National Board o
cherche d’en
oncerné) :
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Institut Univ
HERCHEUR
of Universities)
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a PEDR(2) cett
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Année: Year
oindre un justific
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catif
catif
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oussigné‐e undersigned
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Perçoit un SuReceives a family
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CHILD∙REN
Noms et pSurname and nam
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prénoms me of the children
LIR PAR L
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ment Familiasupplement paid
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xactitude deied the informatio
aille également
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’EMPLOYE
aitement de
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milial de Traited
s renseignemon in this form.
t dans le secteur
AMILIALPréNam
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NT
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Montant: mount
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uprès de quel em
en juridiqueLegal link
de l’employe
mployeur vous
(1)
eur
CONVOCATION AU CONTROLE MEDICALAgent non titulaire - décret n°86-83 du 17/01/86 Art 3 Agent titulaire - décret n°85-1534 du 31/12/1985
Direction Générale Déléguée aux Ressources HumainesDirection de l’environnement social Mission santé et qualité de vie au travail
La Présidente A
En vue de votre installation, vous voudrez bien vous présenter à un médecin généraliste agréé, lui faire viser le certificat médical constituant la partie détachable du présent feuillet et nous le faire parvenir dans un délai de 15 jours au plus tard.
Le praticien étant agréé, vous n’avez pas à avancer le montant de la consultation.
Je vous précise que les honoraires seront remboursés directement par l’agence comptable de l’université Grenoble Alpes, dans la limite du tarif conventionnel, sur présentation du ou des mémoires correspondants.
Pour la Présidente et par délégationLa Directrice Générale Déléguée aux Ressources Humaines
Carole KADA
CERTIFICAT MEDICAL A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR UN MEDECIN AGREE OU MEDECIN DE L’ADMINISTRATION
Direction Générale Déléguée aux Ressources Humaines
Certificat établi à la demande de l’Administration en vue de l’admission à un emploi public et délivré par un MEDECIN GENERALISTE AGRÉÉ
CF :
CC :
DF :
Numéro fournisseur :
Je soussigné�e : ………………………………………………….………………. (NOM en lettres capitales et qualité)
Certifie avoir examiné ce jour : …………….……………………………………….…… (NOM et Prénoms en lettres capitales)
Et avoir constaté qu’il�elle n’est atteint�e d’aucune maladie ou infirmité ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent être indiquées au dossier médical de l’intéressé�e ne sont pas incompatibles avec l’exercice des fonctions postulées. Au cas où le praticien de médecine générale a conclu à l’opportunité d’un examen complémentaire, l’intéressé�e est soumis�e à l’examen d’un médecin spécialiste agréé.
OBSERVATIONS EVENTUELLES DU MEDECIN
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
• HONORAIRES : 23 euros
Fait à …………….……………………, le …………………………….……
SERVICE FAIT
La Directrice Générale Déléguée aux Ressources Humaines
Carole KADA
Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes
Délégation Départementale de l'Isère
17-19 rue du Commandant l'Herminier
38032 GRENOBLE cedex 1
BEAUREPAIRE GILIBERT Léon-PierreMaison Médicale40 avenue Victor Hugo
04 74 79 19 19
BOURGOIN-JALLIEU BANDINI-CRUCIANI Sylvie 10 rue de l'Escot 06 20 39 53 55
CHAMPIER THILLE Alain 294 route du Clos Saint Antoine 04 74 54 45 44
GRENOBLE AMALRIC Marianne 4 rue du Vieux Temple 04 76 51 13 00
LISTE DES MEDECINS AGREES DU DEPARTEMENT DE L'ISERE
Cette liste établie par arrêté préfectoral n° 2015 du 16 novembre 2015, en application des dispositions de l’article 1er du décret n°86-442 du 14 mars 1986 modifié, relatif à la désignation des
médecins agréés, à l’organisation des Comités Médicaux et des Commissions de Réforme, aux
conditions d’aptitude physique pour l’admission aux emplois publics et au régime de congés de
maladie des fonctionnaires, est valable, sauf modification particulière du 16 novembre 2015 au 15 novembre 2018.
MEDECINE GENERALE
Liste modifiée le 28 janvier 2016 (MAJ n° 2)
1
GRENOBLE AUROUZE Jacques 12 place Jean Moulin 04 76 42 40 78