PT. CafSUfin coar L,borabnos JAX RTA : ASXRINm Bduir|g, 7 th Fbot Jl. A^et .. Bbr Ag Krv. I K.nryo..n , J.k rl. 10720 Phom : O2 l - @to425, 65{Oa18 F.cli.nae :ml - @t0346 BANJARBARU: Jl. A. YsniKM.21.9 LandaBan Ulin Banjsrbaru Phone :0611 - a7o58ag Facsinils :051 1 - a7O5a8O Saruicc : Analyticd rtd T.CltE ttbor.tory Conssfiant SAMARI {OA: Jl. lr. H. Ju.nd. ll No. ll Ptrone :05a1 761056 F.c3ina. :G41 - 7{8006 E-nril :aarannda@caBurin,@fi E.rEil FORMULIR PERMINTAAN PENGU IIAN F orm of Sample Test Order Nomor Sertifikat Certrfilat No. No. Laboratorium laboratory No. Di lwatalr.ltFMl Pengguna Jasa AWlicant Alamat Pengguna Jasa Ailrcss of Aplicant ,kasi Sample funpb lnation Jumlah Sampel Amowt of litmple Dengan ini mengajukan permintaan untuk pengujian/analisis sebagri benkut : Afirm to be onler a sample test or analysis of Penerima. Received by, No. Kode Sampel Cde of sanple Parameter Pengujian Type of Test Metode Uji Slan.larl Methd Biaya per parameter Cost of Type t I I I I I i i I L i i i I I I i Al)9,D9 cLl L6h ) 4. K\ ltJ.V)l Catatan / Note Pengujian selesai tgl. Tlc Est completed on Jumlah Biaya/Iotal Cost Rp Uang Muka/Do*n Paryment Rp Biava vars ha us dilunasi Ro. Cost to be payed Rp Pemesan Applicant, 4:15 (v rzr /ces - tna b (0uec6q6 t,l/ 4N^Lyl o),1