Dor Torácica na Emergência Diagnóstico Diferencial Dr. Américo Alves de Almeida Júnior
Dor Torácica na EmergênciaDiagnóstico Diferencial
Dr. Américo Alves de Almeida Júnior
Dor Torácica na EmergênciaDiagnóstico Diferencial
Objetivos
• Realizar abordagem padronizada para dor torácica Unidade de Dor Torácica
• Graves x Não-Graves
• Exame Complementares
Prioridade no Atendimento de Emergência
– Rebaixamento agudo do nível de consciência– Alterações importantes dos sinais vitais
• FR> 36 ou < 8 ou uso de musc. acessória• SatO2 < 90%
• FC> 130 e FC < 40 bpm• PAS < 90 mmHg• EC > 3seg.
– Paciente com achados potencialmente emergenciais
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Paciente com achados potencialmente emergenciais :
– Precordialgia e dor torácica– Febre + suspeita de neutropenia ou
imunossupressão– Suspeita de obstrução de via aérea – Alterações neurológicas agudas– Intoxicação exógena– Hematêmese, enterorragia ou hemoptise– Dor intensa
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Paciente com achados potencialmente emergenciais
– Precordialgia e dor torácica
Situação de Risco = Sala de Emergência
M Monitor (PA, FC, SatO2)
O Oxigênio (Se necessário)
V Veia (acesso venoso para medicações e exames)
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Caso 01
Dá entrada no P.S. paciente masculino, 58 anos, hipertenso (não controlado), tabagista, queixa-se de dor torácica em queimação em hemitórax esquerdo
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Caso 01
Monitorização
SatO2: 95
FC: 92 bpm
PA: 188 x 92 mmHg
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Caso 01
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Caso 01
Conduta: AAS, enzimas cardíacas seriadas
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Caso 01
Mas Dr. ?
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Caso 01
Mas Dr. ?
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Caso 01
O que errou?
O que acertou?
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Caso 01
O que errou?
Falta de história clínica e exame físico
A Dor era anginosa?
O que acertou?
ECG
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Melhor Abordagem:
– História + Exame Físico (diagnosticar ou excluir doenças de alto risco)
– Solicitar exames complementares que sejam custo-benefício e direcionados ao diagnóstico de alto risco
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Dor Torácica no PS
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O que descartar ou diagnosticar no menor tempo possível:
1. Síndromes coronarianas agudas
2. Dissecção de aorta
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Pericardite / Tamponamento
5. Mediastinite (Rotura esofágica )
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Exame Obrigatório
– ECG em até 10 minutos para toda dor torácica
Justificativa:
As SCA’s são causa de 15-30% das dores torácicas em P.S.
33% dos pacientes com IAM não terão dor torácica típica
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Caso 02
Dá entrada no P.S. um paciente de 68 anos masculino, hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista. Queixa-se de dor torácica em opressão, retroesternal, de forte intensidade, com início há 30 minutos.
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Caso 02
Situação de Risco = Sala de Emergência
M Monitor (PA, FC, SatO2)
O Oxigênio (Se necessário)
V Veia (acesso venoso para medicações e exames)
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Caso 02
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Caso 02
Conduta: AAS + Trombólise
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Caso 02
Conduta: AAS + Trombólise PCR em AESP
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Caso 02– REG, descorado– ECG: 15– BNRNF 2 tempos sem sopros– FC: 102 bpm– PA: 150 x 90 mmHg MSE // 190x 100 mmHg MSD– Pulso femoral direito forte // esquerdo diminuído– MV + sem RA– FR: 26 irpm; SatO2: 94 (AA)
– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA +– Extremidades sem edemas
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Caso 02
Síndrome Coronariana
X
Dissecção de Aorta
SEMPRE FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Dissecção de Aorta
Exame Obrigatório
– ECG em até 10 minutos para toda dor torácica
Altamente recomendado:
– Radiografia de tórax
• 1 em cada 5 pacientes com dor torácica tem alteração na radiografia• 1 em cada 5 dos que tem alteração muda completamente a
conduta
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História e Exame Física – Dissecção Aguda de Aorta
– Dor torácica súbita, intensa, cortante– HP: HAS, tabagismo, > 70 anos, Marfan,
Coargtação de aorta, Uso de cocaína, Cirurgia aórtica prévia
50% diferença de PA > 20 mmHg
32% insuficiência aórtica (sopro)
15% Diferença de pulsos
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Dissecção de Aorta Complicações
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Dissecção de Aorta
ECG:
– Normal 1/3 dos casos– Achados comuns: SVE, alterações de repolarização– 42% - Alterações inespecíficas de ST– 15% - Alterações isquêmicas (parede inferior)
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Dissecção de Aorta
Radiografia de Tórax :
– 90% tem alguma alteração– 76% tem mediastino alargado; sinal do cálcio na
aorta – OR = 11 para disseções de aorta com esses
achados– Outras: derrame pleural (esquerdo), tamponamento
cardíaco, congestão pulmonar, etc.
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Dissecção de Aorta
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Dissecção de Aorta
QC Típico + RX alterado 83% de certeza
QC típico + alterações da PA ou pulsos 92%
QC típico + RX alterado + Alterações de PA ou Pulsos 100% de certeza
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Dissecção de Aorta – Outros Exames
TC: 98% de sensibilidade – Paciente estáveis
RNM: 98% Sensibilidade – alto custo
ECO TE: 98% sensibilidade – pacientes instáveis
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Caso 03
Paciente dá entrada no P.S., 58 anos, sexo feminino, portadora de CA de mama em tratamento quimioterápico, queixando-se de dor torácica súbita há meia horam tipo pleurítica, sem fatores de melhora, associada a dispneia leve.
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Caso 03
– BEG, corada, dispneica– ECG: 15– BNRNF 2T sem sopros, pulsos simétricos– FC: 102 bpm, PA: 150x90mmHg ambos MMSS– MV+ sem RA– FR: 26irpm, SatO2: 90% (AA)– Abdômen flácido, indolor , sem massa, RHA+– Extremidades: MID com edema moderado
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Caso 03
Situação de Risco = Sala de Emergência
M Monitor (PA, FC, SatO2
O Oxigênio (Se necessário)
V Veia (acesso venoso para medicações e exames)
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Caso 03 – ECG
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Caso 03 – ECG
S1Q3T3
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Tromboembolismo Pulmonar
Fatores de risco:
– Imobilização prolongada– Cirurgia ortopédica MMII (> 30min, quadril, joelho)– Trauma– Gestantes e Puérperas– Câncer / Quimioterapia– Trombofilias– USO ACO (estrógenos)
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Tromboembolismo Pulmonar
História e Exame Físico:
– 97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurítica– 90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP– 73% - Dispenia– 66% - Dor torácica (pleurítica)– 37% - Tosse– 13% - Hemoptise
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Tromboembolismo Pulmonar
História e Exame Físico:
– 97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurítica– 90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP– 73% - Dispenia– 66% - Dor torácica (pleurítica)– 37% - Tosse– 13% - Hemoptise
Se Você Não Lembrar, Você Não Faz o Diagnóstico
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Tromboembolismo Pulmonar
ECG:
– Normal em até 30% dos casos– Achados comuns:
• TS (+ sensível)• FA• P Pulmonale• Desvio do eixo para direita (R em V1)• BRD• S1Q3T3: 10% dos casos
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Tromboembolismo Pulmonar
Radiografia de Tórax:• Sinais Clássicos
– Velamento em cunha / Giba de Hampton (infarto pulmonar)
– Sinal de Westermark (oligoemia)• Outros
– Derrame pleural– Elevação da cúpula frênica– Infiltrados
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Tromboembolismo Pulmonar
Tomografia Computadorizada
– > 95% de sensibilidade e especificidade
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Radiografias no TEP
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Radiografias no TEP
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Radiografias no TEP
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Caso 04
Dá entrada no P.S. uma paciente de 36 anos, portadora de endometriose, queixando-se de dor torácica súbita há meia hora, do tipo pleurítica, em hemitórax direito, sem fatores de melhora, que se associa a dispneia leve.
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Caso 04
Exame físico
– BEG, corada, dispneia– SCG: 15– BNRNF em 2T sem sopros, pulsos simétricos– FC: 86 bpm, PA: 130x80 ambos MMSS– MV+ HTE / - 1/3 inferior HTD– FR: 26 irpm, SatO2: 92% (AA)
– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Extremidades: sem alterações
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Caso 04
Situação de Risco = Sala de Emergência
M Monitor (PA, FC, SatO2
O Oxigênio (Se necessário)
V Veia (acesso venoso para medicações e exames)
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Caso 04
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Caso 04
História e Exame Físico – Pneumotórax
– Típico: sexo masculino, jovem, longilíneo– Associação com: tabagismo, HIV (pneumocistose),
tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia, DPOC, endometriose, mergulho;
– Dor súbita, pleurítica, sem qualquer desencadeante– Diminuição/ausência de MV à ausculta +
Hipertimpanismo
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Pneumotórax
Hipertensivo x Não Hipertensivo
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Pneumotórax
• Sinais de pneumotórax hipertensivo– Distensão jugular;– Desvio de traqueia;– Desvio de Ictus cordis– Sinais de choque– Sinais de IRpA hipoxêmica
Não esperar pelo RX para definir tratamento em paciente com história e exame físico compatíveis com pneumotórax hipertensivo
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Pneumotórax
• ECG– Nenhuma especificidade– Ajuda a descartar outras possibilidades
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Pneumotórax
• Radiografia
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Caso 05
Dá entrada ao P.S. um paciente masculino, 68 anos, hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista, queixando-se de dor torácica em opressão, retroesternal, de forte intensidade, com início há 30 minutos.
Dor Torácica na EmergênciaDiagnóstico Diferencial
Caso 05
Exame físico– REG– SCG: 15– BNRNF em 2T sem sopros– FC: 102bpm, pulsos simétricos– PA: 150x90mmHg em ambos MMSS– MV + sem RA– FR: 26 irpm, SatO2: 94%
– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Extremidades: sem edema
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Caso 05
Situação de Risco = Sala de Emergência
M Monitor (PA, FC, SatO2
O Oxigênio (Se necessário)
V Veia (acesso venoso para medicações e exames)
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Caso 05 - ECG
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Caso 05
Radiografia de tórax
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Caso 05 – SCA
Dor Torácica– Definitivamente anginosa– Provavelmente angionosa– Possivelmente angionosa– Definitivamente não-anginosa
Exame físico: completamente inespecífico
Pacientes com sintomas atípicos (33% dos casos): idosos, mulheres, DM, psiquiátricos.
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SCA
• Definitivamente anginosa: dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos;
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SCA
• Provavelmente anginosa: tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa (podendo ser até inteiramente típica em alguns aspectos)
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SCA
• Provavelmente não anginosa: tem poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais (principalmente a relação nítida com esforço)
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SCA
• Definitivamente não anginosa: nenhuma característica da dor anginosa, mesmo se localizar em região precordial ou retroesternal.
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SCA – História e Exame Físico
Fatores de risco para DAC– Tabagismo– DM– DLP– Doença arterial periferica– Homem > 45 anos– Mulher > 55 anos– Uso de cacaína
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SCA – História e Exame Físico
Cateterismo prévio sem lesão ou lesões de até 25%: 98% dos casos não tem IAM em até 10 anos.
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SCA – História e Exame Físico
– Ausência de fatores de risco para DAC não exclui o diagnóstico
– O alívio com o nitrato pode ocorrer em doença esofágica
– A melhora da dor com coquetéis para dispepsia não exclui o diagnóstico
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SCA – ECG
1º ECG: sensibilidade 45-60% (sempre repetir se alta propabilidade)
ECG’s seriados (3-3h) aumentam a sensibilidade do diagnóstico de IAM para 95%
ECG normal ou inespecífico: 1-5% dos casos tem IAM e 4 -23% tem angina instável
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SCA – Radiografia de Tórax
Sem achados específicos
Descarta outros diagnósticos
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SCA – Enzimas Cardíacas
Troponina– Sensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%,
valor preditivo negativo de 99,8%
CKK-MB– Curva e melhor papel no reinfarto
Mioglobina– Especificidade de 80%, valor preditivo negativo de
100% com 4 horas de dor
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Caso 06
Dá entrada no PS um paciente masculino, com história de gripe recente, evoluindo com dor torácica tipo pleurítica, que melhora ao repouso com o tronco inclinado para frente, e esta associado a leve dispneia.
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Caso 06
Exame clínico– SCG: 15– BNRNT em 2T sem sopros, atrito pericárdico +– FC: 122bpm, pulsos simétricos– PA: 130x80mmHg em ambos MMSS– MV+ sem RA– FR: 30 irpm, SatO2: 96% (AA)
– Abdômen flácido, indolor, sem massa, RHA+– Extremidades: sem edemas
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Caso 06 – ECG
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Caso 06 – ECG
Supra Difuso + Infra de PR
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Caso 06 – Pericardite
– Jovem de meia idade– Dor torácica retroesternal ou hemitórax esquerdo,
piora à inspiração e decúbito dorsal, melhora na posição sentada ou inclinado para frente
– Atrito pericárdico– ECG:
• Supra ST difuso, infra PR (pericardite)
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Paciente com doença do pericárdico podem evoluir para tamponamento
Também pode levar a tamponamento
– Dissecção de aorta, pericardite, uremia, neoplasia, infecção, hipotireoidismo
– ECG• Baixa voltagem, alternância elétrica
– RX de tórax
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Tamponamento
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Tamponamento
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Caso 07
Dá entrada ao PS uma paciente de 28 anos, com antecedente de bulimia, que após provocar vômitos a cerca de 4 horas, evoluiu com intensa dor torácica em facada, de forte intensidade, associada a febre e queda do estado geral.
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Caso 07
Exame físico– SCG: 14– BNRNF 2T sem sopros– FC: 110 bpm, pulsos simétricos– PA: 76x50mmHg ambos MMSS– FR: 30irpm, SatO2: 84% (AA)
– Abdômen flácido, indolor, sem massas, RHA+– Presença de enfisema subcutâneo
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Caso 07 – Mediastinite (Rotura Esofágica)
– Ingesta de cáusticos (tentativa de autoextermínio ou acidental)
– Sd. Boerhaave– Quadro dramático, associado a sepse grave, com
mortalidade de até 42%
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Mediastinite (Rotura Esofágica) – Radiografia Torácica
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Lembre-se:
– Todo paciente com dor torácica deve ser avaliado em caráter de urgência
– A abordagem visa diagnosticar ou descartar causas graves (SCA, dissecção de aorta, TEP, penumotórax hipertensivo, pericardite, tamponamento, mediastinite)
– Deve-se fazer ECG em até 10min. da chegada– O RX é importante aliado no diagnóstico– Os exames complementares devem ser
direcionados para a queixa, de forma racionalizada
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Referencias Bibliográficas
• Emergências Clínicas: Abordagem Prática / Herlon Saraiva Martins ...[et al.].– 6. ed. – Barueri, SP: Manole, 2011.
• Curso de Emergências Clínicas - HC-FMUSP, Dr. Lucas Santos Zambon – Dor Torácica na Emergência - Abordagem inicial e Diagnóstico Diferencial - 2009
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Obrigado
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