Jun 23, 2015
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
A dor pélvica aguda se caracteriza por um início súbito, aumento acentuado e de curta duração.
A dor cíclica refere a dor que ocorre com uma associação definitiva ao ciclo menstrual.
Dismenorréia, ou dor durante a menstruação é a mais freqüente das dores cíclicas e é classificada como primária ou secundária com base em associação anatomo-patológica.
A dor aguda esta freqüentemente associada com respostas reflexas profundas autônomas, tais como náuseas, vômitos, sudorese, apreensão o que não se apresenta na dor pélvica crônica.
Se associa a sinais inflamatórios ou infecção, tais como febre ou leucocitose que estão ausentes na dor crônica.
A patofisiologia da dor pélvica aguda envolve mediadores presentes nos processos inflamatórios em alta concentração resultantes de infecção, isquemia ou irritação química.
Chirlei A Ferreira
A análise das características da dor é útil para o diagnóstico diferencial.
O início rápido da dor é o sinal mais consistente de perfuração ou isquemia de vísceras da cavidade.
A dor tipo cólica intensa esta comumente associada com contração muscular ou obstrução de vísceras ocas, tais como intestino ou útero, considerando , que a dor é percebida acima do abdome sugere uma reação generalizada causada por irritação de fluido na cavidade, tais como sangue, material purulento, ou conteúdo de cisto ovariano.
As vísceras são relativamente insensíveis a dor. A primeira percepção de dor visceral é o reflexo vagal, sensação pobremente localizada associada ao reflexo autônomo como resposta, uma vez que a dor começa a se localizar é chamada de dor referida (dor é melhor localizada e superficial). Essa referência deve-se a distribuição nervosa ou dermátomoda área de inervação oriunda da coluna.
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
DOR PÉLVICA AGUDA
RECORRENTE
NÃO RECORRENTE
CAUSAS NÃO GINECOLÓGIAS
CAUSAS GINECOLÓGICAS
CAUSAS GINECOLÓGICAS
Chirlei A Ferreira
DOR PÉLVICA AGUDA
Complicações da Gravidez Gravidez ectópicaAborto incompleto ou infectado
Infecção Aguda EndometriteDoença Inflamatória Pélvica AgudaAbscesso tubo-ovariano
Doenças Anexiais Hemorragia funcional do cisto ovarianoTorção do anexoRuptura de cisto funcional, neoplásico ou inflamatório
Chirlei A Ferreira
DOR PÉLVICA AGUDA RECORRENTE
Ciclo Menstrual Mittelschemeiz (dor meio de ciclo)Dismenorréia primáriaDismenorréia secundária
Gastrointestinal GastroenteriteApendiciteObstrução intestinalDiverticuliteDoença inflamatória intestinalSíndrome do cólon irritável
Genitourinário CistitesPielonefriteNefrolitíase
Músculo Esquelético Hematoma de parede abdominalHérnia
Outros Porfiria agudaTromboflebite pélvicaAneurisma aórticoAngina abdominal
Chirlei A Ferreira
Infecciosa,
Hemorrágica,
Isquêmica ou vascular,
Perfurante,
Obstrutiva.
CASUÍSTICA
TOCOGINECOLÓGICA
(10 anos, 287 casos)
DIPA: 95% do abdome
inflamatório
Gravidez ectópica 69% do
abdome hemorrágico
Torção anexial: 100% do
abdome isquêmicos
Chirlei A Ferreira
ANAMNESE A anamnese nem sempre pode
ser realizada adequadamente no atendimento de emergência, pois a paciente pode se encontrar sem condições de informar seu histórico, e seus dados serem obtidos a partir de acompanhantes.
É importante reconhecer as características da dor, tais como: Início e evolução
Fatores de melhora e piora
Duração
Associação com situações fisiológicas, como evacuações, diurese, ciclo menstrual.
EXAME FÍSICO O exame físico deve ser
completo e sistematizado em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Os sinais vitais devem ser aferidos, assim como sua postura.
A palpação inicialmente superficial, deve começar pela região não-comprometida ou menos dolorosa e prosseguir até a área de dor.
O exame ginecológico deve ser realizado assim como o toque vaginal e retal.
Chirlei A Ferreira
DOR PELVICA AGUDA
Anamnese + exame ginecológico+ exames complementares ( + βhCG)
ALTERADOS NORMAIS
Dor a mobilização do colo, sangramento vaginal anormal,
massa anexialCausas não
ginecológicas
Causa ginecológica
Zimmermmann et al., 2008
Chirlei A Ferreira
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
NÃO
EXAMES COMPLEMENTARES BÁSICOS
SIM
SIM
NÃO
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
ULTRA-SONOGRAFIA
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
Chirlei A Ferreira
NÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
VIDEOLAPAROSCOPIALAPAROTOMIA
OBSERVAÇÃOREAVALIAÇÃOTRATAMENTO ESPECÍFICO
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
ANAMNESE
No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65-90% em relação ao diagnóstico laparoscópico;
A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.
Alguns sintomas podem estar presentes:
Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”),
Dolorimento anexial,
Dispareunia,
Corrimento vaginal muco-purulento,
Queixas urinárias,
Sangramento intermenstrual,
Anorexia, náuseas, vômitos,
Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos)
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.
Pode ser causada por micoplasmagenitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes).
Chirlei A Ferreira
Múltiplos parceiros
Rompimento da barreira do colo:
DIU,
curetagem,
biópsia endometrial
Mulheres jovens, baixa renda e escolaridade.
INFECÇÕES COMPLICAÇÕES PROBABILIDADE DE DIP
VAGINOSE DIPTransmissão de HIV
Desconhecida3 vezes
TRICOMONÍASE Transmissão de HIV 3 vezes
CLAMÍDIA DIPAbortamentoTransmissão de HIV
8% a 10% se não tratada10% a 23% (*)3 a 6 vezes
GONOCOCO DIPAbortamentoNatimortalidadeTransmissão de HIV
8% a 40% se não tratada5 % a 40%
2% a 9%
(*) primo-infecção e recidiva, respectivamenteFONTE: MS 2002
Chirlei A Ferreira
GINECOLÓGICA
Endometrite,
Salpingite,
Abscesso tubo-ovariano,
Peritonite generalizada .
Peri-hepatite
PÓS-ABORTO
Infecções pós abortamento
PÓS-CIRÚRGICA
Infecções pós cirurgias pélvicas
R$25.462.880,531 é o custo de 93.040 internações com DIPA (2003/04),
Mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica.
Esterilidade resultante de DIPA na América Latina é de aproximadamente 35%
Fonte: MS DATASUS
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃO Estádio I
Salpingite Aguda Sem Peritonite
Estádio II
Salpingite aguda com peritonite
Estádio III
Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária e/ou abscesso tubovariano
Estágio IV
Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano ou comprovação ultrassonográfica de abscesso acima de 10 cm.
Hospitalização em: • Grávida, • Ausência de resposta e/ou intolerância a
tratamento oral, • Abscesso, • Abordagem cirúrgica.
Antibioticoterapia:
Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou
Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV 12/12h
Alternativa: Clindamicina + gentamicina
Terapia venosa até 24h após melhora clínica, completar por 14dias VO
Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade
Outros cuidados:
Tratamento dos parceiros
Oferecer teste HIV. Orientar contracepção
TRATAMENTO
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
FATORES DE RISCO Alto risco: DIP, gravidez
ectópica anterior, procedimentos cirúrgicos prévios, uso de DIU
Risco moderado: indução de ovulação, múltiplos parceiros
Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias, duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce.
CONDIÇÕES LESÃO TUBÁRIA
PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
1ª DIP2ª DIP3ª DIP
13%35%75%
1.000 vezes
GRAVIDEZECTÓPICA PRÉVIA
10% A 25%
USO DE DIU 3% A 4%
FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005
Chirlei A Ferreira
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLINICA História da dor, corrimento,
febre, náuseas e/ou vômitos, contracepção, DUM, fatores de risco
EXAME FÍSICO Posição do paciente, fácies.
Sinais vitais, exame do abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a mobilização do colo, massas e/ou coleções pélvica.
Zona discriminatória do βHCG:
detecta até 99% das gestações
ectópicas de qualquer
localização:
• Presença de fator de risco
para gravidez ectópica
• Ausência de saco gestacional
intra-uterino ao US
endovaginal
• β-HCG > 1500 UI/ml
EXAMES LABORATORIAIS
Chirlei A Ferreira
Atraso Menstrual + sangramento vaginal + dor pélvica
Β-hCG
USTV
Saco Gestacional Tópico
Cavidade Uterina
VAZIA
Gravidez Tópica
Avaliar Anexos
Massa Anexial Extraovariana
(embrião vivo, anel tubário ou
hematossalpinge
Β-hCG > 1.500 a 2.500 UI/l
Ausência de Massa Anexial
Gestação Ectópica
Β-hCG < 1.500 a 2.500 UI/l
Gravidez TópicaRepetir β-hCG e USTV em 48 horas
Crescimento β-hCG < 50% do valor inicial em 48 horas
Gravidez inviável tópica ou ectópica (USTV)
Esvaziamento da cavidade uterina
β-hCG duplica em 48 horas
Gravidez Tópica
Chirlei A Ferreira
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
Gravidez íntegra Função renal anormal (Clearence < 60)
Massa Ectópica < 3,5 cm Disfunção hepática (testes de função hepática > 2,5 vezes o limite superior da normalidade)
Ausência de atividade Cardíaca Fetal
Contagem absoluta de neutrófilos < 1.500 e de plaquetas < 100
Β-hCG < 15.000 Doença ulcerosa péptica
Possibilidade de seguimento Amamentação
Chirlei A Ferreira
Os cistos ovarianos funcionais podem apresentar sangramento podem apresentar sangramento no momento da ovulação ou após a formação do corpo lúteo. O sangramento pode ocorrer em diferentes graus, o que determina expressões clínicas diversas.
CLÍNICA
Mulheres jovens não usuárias de anovulatórios, com dor abdominal aguda, localizada no hipogástrio ou em uma das fossas ilíacas, que ocorre no período ovulatório ou na segunda metade do ciclo menstrual. A dor pode ser desencadeada por esforço físico ou pela atividade sexual.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial é a Gestação Ectópica, que pode ser adequadamente realizado com a identificação do β-hCG sanguíneo ou urinário.
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
A dor aguda da torção relatada para a presença de cisto ovariano inclui, principalmente, tipo Dermoide (48%);
Ovários neoplásicos predispõe a torção vascular sobre estruturas (46%)
Torções em ovários normais ocorrem em 6% dos casos;
O suprimento sanguíneo arterial e venoso são reduzidos e o plexo nervoso é comprometido.
CLÍNICA Há potencial risco de necrose e
posterior gangrena se o diagnóstico não for realizado
Os sintomas apresentados são: náuseas, vômitos, dor no baixo ventre irradiando para o flanco.
EXAME FÍSICO O exame bimanual revela uma
massa no lado da torção, há intensa dor à palpação;
Diante de uma grande suspeita a cirurgia.
Exames de US, MRI são limitados ao diagnóstico de certeza
Chirlei A Ferreira
Muito obrigada!
Chirlei/2010