DOR EM FERIDAS - ufrgs.br · DOR EM FERIDAS maio 2015 Simone Simone PasinPasin Enfermeira Especialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGS Mestre em Enfermagem UFRGS

DOR EM FERIDASDOR EM FERIDASDOR EM FERIDASDOR EM FERIDAS

maio 2015

Simone Simone Simone Simone Simone Simone Simone Simone PasinPasinPasinPasinPasinPasinPasinPasinEnfermeira Enfermeira

Especialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGSEspecialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGS

Mestre em Enfermagem UFRGSMestre em Enfermagem UFRGS

Dos profissionaisda saúde para o CUIDADO

C-H-A de COMPETÊNCIA

Delours,1998

Saupe et al., 2005

CONHECIMENTO

HABILIDADE

ATITUDE

domínio cognitivo

domínio psicomotor

domínio afetivo

Gerenciamento da DorPRINCÍPIOS QUE GUIAM O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CUIDADO A PESSOA COM DOR

1. Dor como fenômeno biopsicosocial que inclui componentes� Sensoriais� Emocionais� Cognitivos� Comportamentais� Comportamentais� Desenvolvimento� Espirituias� Culturais

2. Dor como fenômeno agudo, persistente ou a combinação de agudo e crônico.

3. A etiologia da dor guia o planejamento do gerenciamento e tratamento

4. Dor precisa ser avaliada de modo consistente pelo uso de instrumentos validados e confiáveis

Gerenciamento da Dor

5. Pacientes tem o direito ao melhor tratamento possível para a dor

6. Avaliação e tratamento da dor são aspectos integrais do cuidado de enfermagem e necessita envolvimento do paciente e família e família

7. Avaliação e tratamento da dor precisam de registro claro e de fácil acesso

8. Educação do paciente e família sobre dor, avaliação e tratamento é componente essencial do cuidado de enfermagem

9. Enfermeiro é membro essencial da equipe multiprofissional


O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM ISSO?

� Natureza multidimensional

� Avaliação abrangente e contínua

� Gestão eficaz

Sofrimento

Comportamento

� Gestão eficaz

� Defender a pessoa com dor

� Garantir tratamento baseado em princípios éticos e evidências

Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006

Nocicepção


O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM ISSO?

� Enfermeiro tem papel crítico na gestão eficaz da dor

� Contato frequente com paciente,família e equipe

Sofrimento

Comportamento

família e equipe

� Posição única para:� Identificar os pacientes

com dor� Realizar avaliação abrangente

incluindo impacto� Iniciar ações� Avaliar eficácia

Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006

Nocicepção


O QUÊ O ENFERMEIRO TEM COM ISSO?

�Papel central do enfermeiro e a responsabilidade na avaliação e tratamento da dor significa que eles são obrigados a ter conhecimento sobre:

� mecanismos da dor� epidemiologia da dor� epidemiologia da dor� barreiras para o controle efetivo da dor� as condições de dor frequentemente encontrados� variáveis que influenciam os pacientes a percepção de e

resposta à dor� métodos de avaliação clínica da dor válidos e confiáveis� métodos disponíveis para o alívio da dor


Declaração da Visão:Trabalhando juntos para alívio da dor em todo o mundo

Conceito de dor

� Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano

tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano. A dor é

sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a usar a palavra através de

experiências relacionadas com lesões no início da vida.

Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press:Seattle.1994.

� Nota: A incapacidade de comunicar verbalmente não nega a

possibilidade de que um indivíduo sente dor e necessita

tratamento adequado.

IASP, 2007

Seattle.1994.

Clínica baseada em evidências

� Remoção do curativo

� Curativos secos e aderentes

� Uso de gaze

� Escalas para avaliar a dor� Escalas para avaliar a dor

� EWMA Position Document: Pain at wound

dressing changes 2002: 2–7. 27.


� Pesquisa internacional: 11 países (n=3918)� EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:

2–7. 27.

� Principais considerações� 7 dos 11: prevenir trauma, dor e infecção.

Úlceras MMII

Queimaduras superficiais

Feridas infectadas

Úlceras por pressão

Cortes e abrasões

Feridas em crianças

Feridas cavitárias

Feridas infectadas por fungos

DOR


� Fatores que contribuem para persistência da dor� EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:

2–7. 27.

Desbridamento

Produtos que aderem

Curativos adesivos

Higiene

Experiência prévia

Medo do ferimento

Gaze

DOR

Princípio para a melhor prática

Alívio da dor

Qualidade de vida

LEGISLAÇÃO

�Portaria no. 19 de 03 jan 2002�Art. 1º - Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos

�Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. Resolução

nº 41, de outubro de 1995.

�Carta dos direitos dos usuários da saúde/MS – 2006.

�Politica Nacional de Humanização – 2003

�Portaria 971/2006- Terapias Complementares e Políticas Públicas de Saúde

�COFEN/ resolução nº 197/97 - Terapias complementares

�HCPA: Direitos e deveres do paciente

Sensação somática: DOR

� Mecanismos neurais � Aquisição informações

� Classificação das sensações somáticas

Fonte: Guyton &Hall, 2006

� Classificação das sensações somáticas� Mecanorreceptivas

� Tato e posição do corpo

� Termorreceptivas

� Sensação à dor

Tipos de dor e suas características� Dor rápida

� 0,1 s após o estímulo� Pontual, em agulhada, dor aguda, dor em choque� Não é percebida nos tecidos mais profundos

Fonte: Guyton &Hall, 2006

� Dor lenta� Após 0,1s ou +, aumenta lentamente por vários

segundos ou minutos� Em queimação, persistente, pulsátil, crônica� Destruição tecidual� Sofrimento� Pele e em quase todos os órgãos ou tecidos

profundos

Dimensões

ComportamentoComportamentoComportamentoComportamento

SofrimentoSofrimentoSofrimentoSofrimento

É individual e depende do significado da dor e da doença para o indivíduo

É aprendido pelo indivíduo cultural

e socialmente

NocicepçãoNocicepçãoNocicepçãoNocicepção

Loeser, 1982,2006

É a percepção do estímulo nocivo

Transformação de estímulos mecânicos, físicos ou químicos em estímulos elétricos

Neurofisiologia da dor

� Vídeo

Percepção

Transdução

Modulação

Transmissão

Fases da cicatrização das feridas

• Imediata até 2 a 5 dias• Hemostasia• Inflamação

InflamatóriaInflamatória

• 5 dias a 3 semanas

DOR NOCICEPTIVA

Resposta inflamatória CRÔNICA• 5 dias a 3 semanas• Granulação• Contração• Epitelização

ProliferativaProliferativa

• 3 semanas a 2 anos• Colágeno• Tecido cicatricial

Maturação/ contração/reparação

Maturação/ contração/reparação

Resposta inflamatória CRÔNICAFerida – Hiperalgesia primáriaPele circundante Hiperalgesiasecundária

DOR NEUROPÁTICA

Fonte: Bryant & Nix, 2007

Inflamação

Proliferativa

Contração

Remodelação por acúmulo de colágeno

Fases da cicatrização. Linha do tempo reflete a trajetória da cicatrização de feridas com perda de tecido da derme (em dias) .Fonte: Bryant & Nix, 2007

Dias após a lesão aguda

de colágeno

Fase inflamatória

Lesão Vasos sanguíneos, exposição do sangue ao colágeno

� Resposta imediata a lesão

� Eventos: aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia, secreção de citoquinas e fator de crescimento

Hemostasia

Faseinflamatória

Ativação da coagulação e

formação do tampão de fibrina: plaquetas e fatores de crescimento

Quimiotaxia de Leucócitos (neutrófilos, linfócitos e macrófagos)


Plasma, neutrófilos e macrófagos: edema, exsudato e calor local

Fase Inflamatória

“SOPA” SENSIBILIZANTE

Lesão tecidual Inflamação

+Terminais nervosos

=

LT ACh

K+ GTF

NACK

5HT

PG

SP

Histamina

BK

Fonte: Drummond JP. Dor Aguda. S.Paulo:Atheneu, 2000.

Estímulo Nociceptivo

INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL

K+, H+

Ácido araquidônico

CININOGÊNIO~ Fosfolipase A

Ácido araquidônico

ProstaglandinasLeucotrienos

ATIVAÇÃO NOCICEPTORA

SENSIBILIZAÇÃO LOCAL

CININA

~ ciclooxigenase

Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.

Estímulo Nociceptivo

INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL

CININA CININOGÊNIO

Extravasamento de plasma

Plaquetas Basófilos/mastócitos

Serotonina / HistaminaATIVAÇÃO NOCICEPTORA

SENSIBILIZAÇÃO LOCALSubstância P

vasodilatação e edema

Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.

“Sopa sensibilizante”

27

• Dores extremas pela obstrução do fluxo sangüíneo

• O sinal local observado é a hiperemia reativa ou

Úlceras por pressão

é a hiperemia reativa ou eritema

• Isquemia com aumento crescente da queixa álgica.

Dor não aliviada

� catecolaminas circulantes/epinefrina

� Vasoconstrição

� Diminuição da perfusão sanguinea na pele e extremidades

� Diminuição da atividade leucocitária


Dor não aliviada

� Ferida hipóxica

� Suspensa ação dos fibroblastos e angiogêneseangiogênese

� Oxigênio para replicar, migrar e manufaturar colágeno


Fase proliferativa

Faseproliferativa

Granulação Contração

Produção e recrutamento de fatores do crescimento

� Resposta imediata a lesão

� Eventos: angiosenese, fibroplasia, epitelização

� Vitamina C, TGF B, IgF1, IgF2- aumentam a síntese de colágeno

Fase de maturação

Miofibroblastos (aproximação das bordas)

Oxigênio e nutrientes + Tecido conectivo (matriz)


Recobrimento epitelial

Lise e síntese de colágeno

Eventos: contração da ferida (centrípeta, restrição física, limitação da função), diminuição da desorganização cicatricial, remodelamento

Classificações da dor

� Relacionada com a origem

� Somática superficial� Pele: corte, queimação� Vasos: pulsátil� lesão fibras nervosas: formigamento, ferroada,

ardência

� Somática profunda ou visceral� Articulações � Articulações

� Aguda : agulhada, queimação, pulsátil� Crônica:em facada

� Comprometimento ósseo: pontada profunda. Inflamação: pulsátil

� Músculos: surda, cãimbra� Fibras pleura, pericárdio, peritônio:em facada,

agulhada,cortante, aperto, cãimbra� Intestino, ureteres, vesícula, canais biliares: em

cólicas� Obstrução vesical: em aperto, queimação

� Dor isquêmica � Muscular: em aperto ou esmagamento

� Psicogênica Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.

Frida Kahlo - Hospital

Classificação da dor

� Pelo mecanismo neurofisiológico

� Dor nociceptiva� Dor somática periférica

� Dor somática profunda

Visceral

� Relacionada ao tempo de duração

� Dor aguda

� Dor crônica� Visceral

� Dor neuropática� Desaferentação( pós-

amputação)

� Central

� Mantida pelo simpático

� Dor crônica

Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.

Dor: classificação

Dor aguda Dor crônica

Propósito definido – alertaResposta à doença aguda ou injúria

Sem propósito definidoSíndromes: periférica, central, central-periférica e psicológica

Inicia reflexos de retirada e protetores

Sinais vegetativos: perda do apetite, distúrbios do sono, perda da libido, protetores distúrbios do sono, perda da libido, constipação

Principal resposta psicológica: ansiedade

Respostas psicológicas: medo, desespero, desesperança, depressão, somatização, hipocondria

Terapia direcionada a interrupção do sinal nocivo

Terapia diecionada a procura do problema orgânico que iniciou ou mantém a dor

Fonte: Cavalcanti, I. et al., 2003

Dor nociceptiva x Dor neuropática

Dor nociceptiva Dor neuropática

definiçãoCausada por ativação dos nociceptores

Causada por lesão ou disfunção do Sistema nervoso

mecanismotransdução fisiológica natural Geração ectópica de

impulsos

localização dos Dor local + dor referida Território de inervação da via localização dos sintomas

Dor local + dor referida Território de inervação da via afetada

qualidade Sensação dolorosa comum da vida diária ( bons descritores)

Novas sensações, desconhecidas, aberrantes ( maus descritores)

TratamentoEficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz ( AC,

ADT)

Schetstatsky, P

Sensações anormais

� Disestesia � anormal espontânea

� Hiperestesia� sensibilidade exagerada ao estímulo

� Hiperalgesia� resposta exagerada ao estímulo doloroso

36

� resposta exagerada ao estímulo doloroso� Alodinia

� dor por estímulo não doloroso

� Dor incidental (breakthrough pain)

� Pinto a mim mesma porque sou sozinha. Sou o assunto que conheço

melhor.Frida KahloChaves L. Dor princípios e prática, 2009.

Herpes zoster37

Dor nociceptiva

Enfa. Simone Pasin set 2010

Dor neuropática

Causas da dor nas feridas

Manipulação

Intervenção

AmbientaisFatores

AmbientaisPsicossociaisFatores

Psicossociais

� hora� ruído� recursos�posicionamento

Local

Incidental

AmbientaisAmbientais

Contínua: dor de denteIntermitente: cãimbraFatores locais: isquemia, infecçãoPatologias associadas: VP, A

MobilizaçãoTosseContato com roupas

� idade� sexo� cultura� educação� ansiedade� depressão� medo


Indicadores da presença de dor

� Verbalização� Condições patológicas ou procedimentos que causem dor

� Relato de familiar� Relato de familiar� Comportamento� Alterações fisiológicas

� McCaffery & Pasero, 2001

Avaliação da dor

� Como saber se a dor está controlada se não for monitorada sistematicamente?

� Como saber se o gerenciamento da dor é reconhecido pelo paciente?

Leão et al, 2008

Por que avaliar a dor?

� É impossível manejar um problema sem ter uma medida sobre a qual basear a conduta. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se o tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.

Finley & McGrath,1998; Faleiros, 2002; Faleiros, 2009

Como avaliar ? História da dor

Início Insidioso ou súbito, aumento gradual ou rápido

Local Superficial ou profunda. Delimitada ou difusa

Frequencia Segundos a horas

Duração Diária, mensal, anual.

Fonte: JCAHO,2001

Duração Diária, mensal, anual.

Característica Queimação, choque, aperto, cólica, pulsátil/latejante

Fatores de modificação

Desencadeantes: direto, indireto, bioquímico, ambiente. De melhora: calor, frio, repouso, exercício, medicamento, posicionamento. Sono. Edema, cor, temperatura, atrofia

Intensidade Escalas

6. Localização

� Superficial� Maior exatidão� Distribuição metamérica ?

� Profunda ou visceral� À distância� Vaga� Alterações neurovegetativas ? � Reflexo víscero-somático� Contratura muscular do metâmero correspondente

� Delimitada� Sistema somático (origem músculo-esquelética)� Ou referida

� Difusa� Sem transmissão metamérica –sistema vegetativo(origem visceral)

� Não-viscerais mal-localizadas� Origem SN simpático -extremidades

Lemos,A. Dor crônica, 2007

O que avaliar?

� Dor relacionada à condição patológica ou ao procedimento?

� Dor é recidivante ?

� Dor é “nova”?

� Dor como sinal de alerta: atenção para os detalhes

� Exame físico: OLHAR� Sinais de inflamação

� Pontos dolorosos

� Contraturas

O que avaliar?

� Edema local

� Palpação

� ESCUTA: escutar o outro

Características da dor

� Ardência ou queimação� dor neuropática

� Choque� patognomônica de dor origem neural� patognomônica de dor origem neural

� Aperto � Órgão com proprioceptores –tecido muscular� Referida (reflexo víscero-somático) ou primária

� Cólica� Distensão � Musculatura lisa-víscera oca

Fatores que a modificam

� Temperatura� Frio piora

� dor isquêmica complexa – neuropática e metabólica� Dor muscular

� Calor piora� inflamatória

� Movimento� Movimento� Movimento piora

� Músculo-esquelética� Ao exame físico:movimento passivo e ativo

� Movimento melhora� Contratura

� Posicionamento� Sono

� Sistema reticular- alerta� Sofrimento

Intensidade

� Subjetividade

� Uso de escalas � isenta comemorativos

� Expressão numérica

� Escala verbal

� Registro de todos os itens

� Tratamento imediato

� Reavaliação

50

� Escala verbal

� Escala análoga visual

Avaliação do paciente em relação à dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital

- Professor de Neurocirurgia- Professor de Neurocirurgia- Área de pesquisa- neurobiologia da dor. - Centro Blaustein de Tratamento de Dor - The Johns Hopkins University School of Medicine



“(…). The Vital Signs are taken seriously. If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly. We need to vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly. We need to train doctors and nurses to treat pain as a vital sign.(...)” November 11, 1996.APS. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society;1999.

“(...). Os sinais vitais são levadas a sério. Se a dor for avaliadacom o mesmo zelo com que os outros sinais vitais são, ela teriamaior chance de ser tratada adequadamente. Nós precisamostreinar médicos e enfermeiros para tratar dor como sinal vital."




Críticas

Tratar a pessoa e não um número.

Usar escalas é apenas o primeiro passo.Usar escalas é apenas o primeiro passo.


2006



1994 a 1998- 120 centros de trauma, 2970 prontuários sumarizados2000 a 2004- 94 CT, 2285 PS

Sobredoses de analgésicos e sedativos claramente contribuiram para morte de 13 e43 e provavelmente contribuiram em 5 e 14, respectivamente.

Avaliação do paciente em relação à dor Dor como o quinto sinal vital

QUANDO?A cada verificação dos sinaisQuando o paciente verbalizar a dor Quando o paciente verbalizar a dor Após o tratamento analgésico

O QUÊ?CALOI- Característica, Localização e Intensidade


Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

CHIPPS (Children’s and Infants Postoperative Pain Scale)

Escala Comfort-B

Escala CPOT- B

Escala Categórica Verbal

Escala Numérica Verbal

Escala Analógica Visual

Avaliação do paciente em relação à dor Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Faixa etária: RN a 28 dias


CHIPPS (Children’s and Infants Postoperative Pain Scale)

Faixa etária: 29 dias a 5 anos de idade


Escala COMFORT- B

Utilizada em pacientes intubados e sedados em Unidade de Tratamento Intensivo pediátrico - UTIP

AlgoritmoAlgoritmo parapara atendimentoatendimento do do pacientepaciente ememVMVM

Meta Atingida?Confortável?

Sim

Reavaliar 2/2h Confort-BReavaliar Meta 6/6h

Não

Excluir outras causas de desconforto (aspiração, higiene, posição,

Definir meta de nível de Sedação Avaliação: Comfort-B 2/2h

(ou no Round)? sensação térmica, tranquilidade)

Não Sim

Comfort-B 2/2h até extubação

Meta Atingida?Confortável?

Tratamento FarmacológicoSedação e/ou analgesia

Avaliação do paciente em relação à dor Escala CPOT


Faixa etária: acima de 7 anos de idade

Jensen,1986


Jensen,1986

Melzack,1971



Huskisson,1974






• Tratamento analgésico eficaz• 50% de alívio da dor referida• Possibilita que o paciente tenha um sono

reparadorreparador• Mobilidade com conforto• Exercícios de tosse e respiratórios com

conforto• OMS, 2006

Para implementar

Escore final de 0 a 600 a 14: criança sem evidência de dor= ou > 14: dor de moderada a grave


Registro da intensidadeRegistro da localização e

característica

Avaliação do paciente em relação à dor Registro da localização e

característicaRegistro da intensidade

Avaliação do paciente em relação à dor • Exigências para implementar avaliação da dor como o 5º sinal vital

• Educação Permanente• reflexiva• coletiva• Significativa

• Vincular a avaliação sistematizada influi no controle da dor desde que essa avaliação não se limite à identificação da presença da dor. ( McCaffery, 2001)

Troca da cobertura

• Dor local da ferida

• Dor perilesional

• Avaliar a dor

Avaliação sistemática

• Avaliar a dor – Antes do procedimento

– Durante o procedimento

– Depois do procedimento

Avaliação sistematizada

Paciente com dor ?

Não

Com dor ao movimento?

Tratamento adequado

SIM

Localizar

Classificar

Mensurar

Etiologia da dor

Melhorar o tratamento analgésico medicamentoso e não-medicamentoso

Reavaliação

INTERVALO MÁXIMO 1 HORA

Se Dor < 3Manter o tratamento analgésico medicamentoso e não-medicamentoso

Se Dor ≥ 3

Melhorar o tratamento analgésico medicamentoso e não-

-Verificar se:

- Característica da dor x ansiedade

- Há piora do quadro? Intercorrências?

- Conforto, posicionamento

Se Dor ≥ 3

Reavaliação Dor ≥ 3

medicamentoso e não-medicamentoso - Foram usados os analgésicos não-opióides?

- Foi usado analgésico opióide?

- Quais as medidas complementares usadas?

- Paciente aderiu ao programa?

-O que poderia ajudar?

Inventário de Winscosin ou Breve Inventário de Dor

Diário de dor

Terapias analgésicas

Fármacológica

Nome Dose hora Dor

Complemetares

Tipo Tempo utilização Hora Dor

Em cuidados paliativos

� ESAS

Manejo farmacológicoManejo farmacológico

Manejo farmacológico

7, 8, 9,10 dor intensa ou insuportável

1, 2, 3 DOR LEVE

Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (1990)

4, 5, 6, DOR MODERADA

Tratamento analgésico

Opióides + DOR LEVE

Fonte: Lange 2006,p.22; McCaffery M, 1999

Não-opióides

Opióides +

Não-opióides

Opióides +

Não-opióides

Terapias complementares + medicamentos adjuvantes

Tratamento medicamentoso

� Opióides� Potentes

� Morfina

� Metadona

� Petidina (**)

Fracos

Utilização

Via de administração

Tempo do início de ação� Fracos

� Codeína

� Tramadol

� Não-opióides� AINES

� Dipirona

� Paracetamol

Pico de ação

Efeitos adversos esperados

Prevenção e tratamento dos efeitos adversos

Contra-indicações


Adjuvantes� Anti-espasmódicos

� Anticonvulsivantes

� Ansiolíticos

� Antidepressivos

� Anestésicos locais

� Hipnóticos

� Relaxantes musculares

Métodos invasivos

� Bloqueios Analgésicos / Anestésicos(Modulação)

� Bloqueios Neurolíticos(Interrupção)(Interrupção)

� Técnicas Neurocirúrgicas(Cordotomia, Drez, Estimulação Elétrica)

Bloqueio plexo celíaco (João Rizzo)

Cateter peridural

Analgesia controlada pelo paciente - PCA

Aplicação prática

� Assumir todas as feridas são dolorosas

� Ao longo do tempo podem tornar-se feridas mais dolorosas

� Aceitar que a pele ao redor da ferida pode � Aceitar que a pele ao redor da ferida pode tornar-se sensível e doloroso

� Aceitar que, para alguns pacientes o mais leve toque, ou simplesmente o ar que se deslocam em toda a

� Ferimento pode ser intensamente doloroso


OBRIGADA!!

[email protected]

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