DOR CRÔNICA Portaria SAS/MS n° 1083 – 02/10/2012 Medicamento GABAPENTINA CID 10 R52.1; R52.2 Apresentação 300 e 400mg (cápsula) Anexos obrigatórios Escores das escalas EVA e LANSS - valores das escalas no LME ou anexar as escalas devidamente preenchidas, datadas, assinadas e carimbadas pelo médico prescritor. Relato médico informando tratamentos anteriores com antidepressivos tricíclicos e demais anticonvulsivantes preconizados no PCDT e tempo de duração da dor (aguda ou crônica). Presc. Máxima Mensal Adultos e adolescentes com mais de 12 anos: 1800mg/dia Crianças de 3-12 anos: 50mg/kg/dia. 372 cápsulas de 300mg e 279 cápsulas de 400mg Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br