Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor 2016 Dor Aguda Pós-Operatória 22/06/2016 Hazem Adel Ashmawi
Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor
2016
Dor Aguda Pós-Operatória 22/06/2016
Hazem Adel Ashmawi
• Conceito
• Importância do tratamento
• Complicações da dor aguda pós-operatória
• Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
• Avaliação da dor aguda pós-operatória
• Tratamento da dor aguda pós-operatória
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Conceito
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Cenário • No mundo, acredita-se que ocorram mais de
240 milhões de cirurgias.
• Em 1995, foram realizadas 2.374.785 cirurgias não cardíacas no Brasil.
• Em 2007, foram realizadas 2.859.801 cirurgias não cardíacas no Brasil.
• Em 2007, foram realizadas 1.232.627 cesáreas no Brasil.
Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010. http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde-31082010-184101/.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
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Dor Pós-Operatória
2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).
Avaliação da dor pós-operatória.
78,2% - dor nas primeiras 24h
• Dor intensa: 27,1% pacientes.
• Dor moderada: 58,3% pacientes.
• Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes.
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012;
116:248-73.
Dor aguda pós-operatória
• Dor de início recente e de provável duração limitada.
• Há correlação causal e temporal com incisão.
• Tende a ser mais intensa no início.
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Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, os sintomas de dor mais comuns são:
• Dor em repouso – Dor moderada
• Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia
• Resolução na primeira semana de período pós-operatório
• Dor ao movimento – Dor relacionada à deambulação ou tosse
– Dor forte
• Pior durante os primeiros 2 a 3 dias
• Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas
• A capacidade funcional está limitada durante este período
•Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84. •Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92.
Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785–9.
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Dias de pós-operatório Adaptado de Moiniche et al. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:785-9.
repouso
tosse
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Opioides fortes,
AINEs e
analgésicos não
opioides
3o Degrau
Opioides fracos,
AINEs e
analgésicos não
opioides
AINEs e
analgésicos não
opioides
1o Degrau
2o Degrau
Dor moderada
Dor intensa
Dor leve
Escada Analgésica - OMS
Do
r o
nco
lóg
ica
Do
r p
ós
op
era
tóri
a
Importância do tratamento
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
• Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela dor
• Facilitar o processo de recuperação
• Diminuir morbidades associadas à dor
• Tornar o tratamento economicamente compensador
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Por que prover analgesia na dor aguda?
• Para o paciente
– Alívio do sofrimento
– Benefícios fisiológicos
– Recuperação mais rápida
– Alta hospitalar precoce
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Por que prover analgesia na dor aguda?
• Para o médico – Evolução clínica favorável
– Diminuição de morbidades
• Para a instituição – Redução dos custos hospitalares
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Complicações da dor aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
DOR - Complicações Sistema respiratório • Atelectasias
• Distúrbios de Ventilação/Perfusão
• Supressão da tosse
• Retenção de secreções
• Pneumonia
• Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à função pulmonar.
•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.
• Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612. •Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82.
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DOR - Complicações Sistema cardiovascular • Hipertensão
• Taquicardia
• Disritmias cardíacas
• Aumento do trabalho cardíaco
• Aumento do consumo de O2 – Isquemia miocárdica
• A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pós-operatório.
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. •Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67.
•Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8.
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DOR - Complicações Coagulação • Aumento da adesividade plaquetária
• Diminuição da fibrinólise
• Hipercoagulabilidade
• Eventos tromboembólicos
Psicológicas
Ansiedade (agravamento)
Reação depressiva
Cronificação da dor aguda
•Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704. •Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689–702.
19
•Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3. •Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25. •Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89.
•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207.
DOR - Complicações
Sistema endócrino
Sistema imune
Sistema digestório
Sistema genitourinário
•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702. 20
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
TRANSMISSÃO
TRANSDUÇÃO
MODULAÇÃO
PERCEPÇÃO
Córtex
Tálamo
Trato
espinotalâmico
Projeções
Tálamocorticais
Aferentes
Primários Estímulo
nociceptivo
• A dor pós-operatória é um forma singular de dor aguda que apresenta dois componentes:
– Periférico
• Ocorre no aferente primário.
– Central
• Ocorre nos neurônios de segunda ordem presentes no corno dorsal da medula.
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COX-2 and Peripheral Sensitization
Aumento do potencial
de repouso da membrana
PGE2
Redução do limiar para atividade
neuronal
Lesão tecidual
canal de Na+ TTX resistente
Sensibilização Periférica
TRPV1
TRPV1
TRPV1
Adaptado de Woolf e Salter, Science 2000 ;288:1765-8.
BK
EP
B1/B2
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Central Sensitization
Neurônio do Corno Dorsal da
Medula
Terminação da fibra C
Interneurônio
inibitório
AMPA
NMDA
Substância P
Glutamato
GABA
Glicina
P
P
PGE2
PGE2
Sensibilização Central
NK1
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Transição para a dor crônica
• Alterações na função do nociceptor
– Modulação
• Alterações reversíveis na excitabilidade do aferente primário e neurônios centrais
– Modificação
• Alterações prolongadas na expressão de neurotransmissores, receptores e canais iônicos, conectividade e sobrevida dos neurônios
Neuroplasticidade
• Definição
“Remodelamento físico da citoarquitetura neuronal que ocorre após estímulos persistentes, por exemplo, dor aguda.”
“Promove a transição de dor aguda para dor crônica.”
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Escala de categoria - verbal
• Ausência de dor
• Dor fraca
• Dor moderada
• Dor forte
• Dor insuportável
Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9. 35
Avaliação da dor pós-operatória
• Avaliação sistemática
– Dor estática (em repouso)
– Dor dinâmica (em movimento)
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Princípios de tratamento da dor aguda pós-operatória
Conceito
Importância do tratamento
Complicações da dor aguda pós-operatória
Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória
Avaliação da dor aguda pós-operatória
Tratamento da dor aguda pós-operatória
Dor fraca • Exéreses de cistos
• Herniorrafias inguinais
• Cirurgias oftalmológicas
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
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Dor moderada • Cirurgias ginecológicas
• Cirurgias urológicas (abdome inferior)
• Mastectomias
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
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Dor forte • Toracotomias
• Esternotomias
• Cirurgias de abdome superior
• Cirurgias de coluna
• Cirurgias de prótese de quadril
• Cirurgias em politraumatizados
Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
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– Dor pré-operatória
– Dor crônica
– Idade do paciente
– Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia
– Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia
– Alto traço de ansiedade
– Estado depressivo
Fatores de risco para dor pós-operatória
•Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60. •Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100. •Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8. •Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265–71. 45
Abordagem para controle de dor:
•Vários analgésicos concomitantes
•Diferentes mecanismos de ação
•Diversas vias de administração
•Diminui a dose de cada um deles
•Minimiza os efeitos adversos
Analgesia Multimodal
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. 48
TRANSMISSÃO
SENSIBILIZAÇÃO
PERIFÉRICA
MODULAÇÃO
PERCEPÇÃO
Córtex
Tálamo
Trato
espinotalâmico
Projeções
Talamocorticais
Aferentes
Primários Transdução
AINE AINE AINE
AL - Espinhal
Plexos
Opioide
Clonidina
Cetamina
Opioide
BDZ
Cetamina
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• Opioides
• Antiinflamatórios não esteroidais
• Anestésicos locais
• Analgésicos não opioides
• (adjuvantes)
Mecanismos de ação dos opioides
• Receptores mu, kappa e delta – ação pré-sináptica
• inibição da adenilciclase
– ação pós-sináptica
• hiperpolarização da membrana celular
• diminuição na condutância ao potássio
• diminuição da liberação de adrenalina, dopamina e acetilcolina
OPIOIDES RECEPTORES
K
Morfina + Oxicodona + Meperidina + Metadona
Levorfanol +
Fentanil
Sufentanil
Alfentanil
+ + + +
Buprenorfina parcial
Nalbufina antagonista
Naloxona antagonista antagonista antagonista
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
-
+ -
+
Antiinflamatórios não esteroidais
• AAS • Cetoprofeno • Cetorolaco • Diclofenaco • Naproxeno • Piroxicam
• Meloxicam • Tenoxicam
• Celecoxibe • Parecoxibe
Ação dos AINEs
COX1 e COX-2
Diminuição das PGs no local da inflamação e SNC
diminuição das PGs na mucosa gástrica, rim e musculatura lisa
Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP)
• Técnica de administração de analgésicos que permite diminuir o tempo para administrar o analgésico.
• O paciente pode decidir quando e quanto analgésico ele receberá.
• Maior conforto físico e emocional ao paciente.
Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.
Ciclo de atendimento convencional do tratamento da dor
Serviço de enfermagem
resposta
prescrição
preparo da
medicação
aplicação da
medicação
absorção
alívio
dor
30 min
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Analgesia controlada pelo paciente
• Indicações
– Dor pós-operatória
– Dor do trabalho de parto
– Dor do trauma
– Dor do paciente queimado
Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.
Doses utilizadas na Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP
• ACP venoso
– Morfina
– Fentanil
– Metadona
• ACP peridural
– Ropivacaína + fentanil
– Bupivacaína + fentanil
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Bloqueios
Bloqueios de Plexos Cervical
Braquial
Axilar
Lombar
Bloqueios de nervos periféricos Ilioinguinal – iliohipogástrico
Nervo intercostal
Nervo ciático
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Bloqueios de membro superior. Anatomia do plexo braquial
C4
C5
C6
C7
C8
T1
Troncos
sup
med
inf
Divisões A – anterior
P – posterior
A
A
A
P
Cordões
lateral
posterior
medial
Músculo-cutâneo
Radial
Mediano
Ulnar
Bloqueios de membro superior
• Cirurgia de ombro, braço ou antebraço – Parestesia vs estimulador de nervo
periférico • Taxa de sucesso de 70 a 90% com ambas as
técnicas • Parestesia – lesão temporária de nervo?
– Estimulador de nervo periférico
• Estímulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz, 100μsec), reduz para 0,3 a 0,5 mA
– Nervo músculo-cutâneo: flexão do antebraço
– Radial: extensão polegar e dedos – Mediano: flexão do punho – Ulnar: adução do polegar
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Bloqueios de membro superior. Ultrassonografia
Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134-70. Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36
• Anestesia regional guiada por ultrassonografia – – Limitações:
• Treinamento (identificação nervo e agulha)
• Imagem bidimensional (angulações 90o)
• Artefatos (resolução, áreas de “sombras”, anatômicos)
• Econômicas (custo maior que o do estimulador de nervo periférico)
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Bloqueios de membro inferior
Técnica de Mansur – Espinha Ilíaca Póstero Superior
(EIPS) – Tuberosidade Isquiática (TI) – Grande Trocânter (GT)
Bloqueio de nervo ciático
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Bloqueios de membro inferior
REFERÊNCIA Linha femoral:
-Ocorrência natural logo abaixo
do ligamento inguinal
Bloqueio de nervo femoral
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Anestesia locorregional Toxicidade sistêmica dos AL
• Vigilância – Comunicar com o paciente
• Sinais de intoxicação
• Limitar dose dos AL – Local do bloqueio – Idade do paciente
• Técnica – Aspirar antes de injetar (“AI!”) – Pequenos volumes (5 ml), antes
• Sinais
– Excitação ou depressão SNC – Hipotensão e bradicardia – Arritmias
• Reanimação – Vias Aéreas – Convulsões – PCR
Lidocaína 4,5 mg/Kg < 300 mg
Lidocaína + adrenalina
7 mg/Kg
Bupivacaína
2,5 mg/Kg < 175 mg
Bupivacaína + adrenalina
< 225 mg
Ropivacaína
5mg/Kg < 200 mg
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Anestesia regional - Peridural
• A analgesia peridural, independente do fármaco utilizado, localização do cateter e momento de avaliação da dor, provê analgesia pós-operatória melhor que opioides por via parenteral.
Block et al. JAMA 2003;290:2455-63.
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Serviço de Dor Aguda
● Serviços iniciados na década de 80
● Tratamento da dor aguda envolve:
– Desenvolvimento de técnicas e fármacos
– Desenvolvimento organizacional para a utilização
ASA. Anesthesiology 2004; 100:1573-81.
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Serviço de Dor Aguda modifica os desfechos pós-operatórios?
● Revisão com 84.097 pacientes mostrou que:
– A implementação de Serviços de Dor Aguda está associada à:
● Diminuição significativa na intensidade de dor.
● Diminuição de náuseas e vômitos e retenção urinária pós-operatórios.
● Grau de satisfação elevado dos pacientes.
● Não há conclusões sobre os efeitos adversos relacionados às diferentes
modalidades.
Werner et al. Anesth Analg 2002; 95:1361-72.
88
Mensagens
• A dor pós operatória deve ser tratada.
• A presença de dor acarreta complicações cardiovasculares, respiratórias, cronificação.
• Avaliação da dor pós operatória pela escala de descritores verbais ou numérica de dor.
• Tratamento multimodal da dor.
• Uso da analgesia peridural.
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