Dond’organesàparrde donneursàcœurarrêté · cardiocirculatoire$ 0.027 Longueischémiefroide$ 0.015 Greffonimporté 0.039 Mulvariate)Analysis–83%Concordance/89Observaons...

Don  d’organes  à  par.r  de  donneurs  à  cœur  arrêté  

Arnaud  De  Roover  Service  de  Chirurgie  Abdominale  et  Transplanta.on  

CHU  LIEGE  

Prélèvement  •  Principes  éthiques  et  légaux  iden4ques  

–  Prélèvement  après  déclara.on  de  décès  –  Consentement  ante-­‐mortem  du  donneur  /  Non-­‐opposi.on  –  consentement  de  sa  famille  

•  Minimiser  temps  d’ischémie  chaude  et  froide  –  Foie  

•  Ischémie  chaude  totale  (arrêt  de  la  ven.la.on  et  ini.a.on  de  la  perfusion  froide)  <  30-­‐45  min  

•  «  Vraie  »  Ischémie  chaude  (  intervalle  entre  chute  de  PAM<60  mmHg  et  ini.a.on  de  la  perfusion  froide)  <  20-­‐30  min  

•  Ischémie  froide  <  8-­‐10h  –  Rein  /  pancreas  

•  «  Vraie  »  Ischémie  chaude  <  45-­‐60  min  •  Ischémie  froide  rein  <24h  –  pancréas  <18h  

Prélèvement  -­‐  Etapes  

•  Arrêt  cardio-­‐circulatoire  – Pression  artérielle  fémorale  moyenne  <30mmHg  sans  pouls  artériel  

•  Période  de  5  (2-­‐10)  minutes  No-­‐Touch  •  Déclara.on  du  Décès  •  Perfusion  des  organes  par  une  solu.on  de  préserva.on  (HTK  –UW)    

Donneur  à  cœur  Baaant  

Donneur  à  cœur  Arrêté  Perfusion  par  abord  fémoral  

Donneur  à  cœur  Arrêté  Perfusion  par  laparotomie  rapide  

Nombre  de  Donneurs  prélevés  par  CHU  Liège  

Evolu.on  

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012  

Nombre  de  donneurs  DCD  prélevés  par  CHU  de  Liège  

LIVER TRANSPLANTATION FROM DONATION AFTER CARDIAC DEATH (DCD) DONORS:

MULTICENTRE BELGIAN EXPERIENCE 2003-2009

Arnaud  De  Roover, Hieu  Le  Dinh,  Olga  Cicarelli,  Jan  Lerut,  Thierry  Chapelle,  Dirk  Ysebaert,  Valerio  Lucidi,  Vincent  Donckier,  Hans  Vanvlierberghe,  Xavier  Rogiers,  Roberto  Troisi,  Diethard  Monbaliu,  Frederik  Nevens,  Jacques  Pirenne  and  Olivier  

Detry On behalf of

Belgian Liver Intestine Committee Belgian Transplant Society (BTS)

Patients et Méthodes Revue Rétrospective de l’Expérience Belge en Transplantation Hépatique à partir de Donneurs à Cœur Arrêté jusqu’en 12/2009

111 Transplantations à partir de donneurs contrôlés à cœur arrêté

Tous les arrêts ont eu lieu en salle d’opération Allocation des organes avec priorité pour le centre préleveur Follow-up moyen: 26 mois

Caractéristiques des Donneurs Data (mean ± SEM) Range

Age (years) % above 60 years

47.6 ± 1.5 19%

13 - 79

Female (%) 36 CPR (%) 35.1

Causes leading to DCD(%) Anoxia 26

Trauma 32 Cerebrovascular Accident 36

Other (euthanasia) 6 BMI (kg/m2) 25 ± 4 16 - 44

ICU stay (days) 6.1 ± 0.5 0 - 41 Urinary output (mL/day) 2584 ± 120 900 – 8.450

Pressors (%) 36 Na (mmol/L) 142.6 ± 0.6 129 - 164

Total bilirubin (mg/L) 5.5 ± 0.35 0.7 – 22.8 AST (U/L) 48.2± 7 8 - 300 GGT (U/L) 72.9 ± 10.87 3 - 697

Prélèvement - Transplantation

Data (mean ± SEM) Range

Heparin (%) 91%

HTK / UW (n) 94 / 16

Graft allocation Local /National/ International (n)

80 /22/ 9

72% / 20% / 8% No Touch Period (min) 4.68±0.1 2-10

Procurement warm ischemia (min) 24.42± 1.24 8 - 109

Extubation – cardiac arrest (min) 13.6± 1.1 1 - 98

Cardiac arrest– aortic perfusion (min) 11.6 ± 0.54 4 - 38

Cold ischemia (min) 370 ± 12.5 105 - 719

Receveurs

Moyenne ± SEM) Range

Age (years) 55.9 ± 1.1 10 - 73

MELD score 16.6 ± 0.7 6 - 40

Indications: Insuffisance Hépatique 55 (49.5%)

Hepatocarcinome 44(39.6%)

Status HU 5(4.5%)

Autre 7(6.3%)

Survie  

Death     DCD  BELGIUM    111  pa4ents    

DCD  MAYO  CLINIC    108  pa4ents    

DBD  MAYO  CLINIC    1328  pa4ents    

Grak  loss   35  (31.5%)   33  (30.5%)   362  (27.3%)              ns  

Retransplant   11  (9.9%)   16  (14.8%)   123  (9.3%)                  0.11  

Causes  of  grak  loss  

PNF   5  (4.5%)   4  (3.7%)   19  (1.4%)                      0.09  

Biliary  complica4ons   5  (4.5%)   9  (8.3%)   25  (1.9%)                      0.008  

HAT   3  (2.7%)   1  (0.9%)   22  (1.7%)  

Sepsis/Infec.on     5  (4.5%)   3  (2.8%)   55  (4.2%)  

Rejec.on     0   2  (1.9%)   8  (0.6%)  

Intra-­‐opera.ve  death   2  (1.8%)   0%   3  (0.2%)  

Hemorrhage     0   1   17  (1.3%)  

Malignancy     8  (4  recurrences)  (7.2%)   2   55  (4.3%)  

Recurrent  HCV     4   41  (3.1%)  

Other     9  (8.1%)   6.5%   119  (27.3%)  

Discussion

Survie  du  greffon  

Univariate  Analysis  

Donneur  jeune   0.048  

Bilirubine  élevée  donneur   0.038  

Longue    ischémie  froide   0.016  

Implanta.on  foie  >50  min   0.016  

Pas  d’Héparine   0.035  

Status  HU  receveur   0.021  

Mul4variate  Analysis  –  83%  Concordance/  89  observa4ons  

Bilirubine  élevée  donneur   OR=0.06  -­‐  p=0.0029  

Durée  Hépatectomie  Donneur   OR=0.15  -­‐  p=0.0426  

Complica4ons  Biliaires  

Univariate  Analysis  

Court  Séjour  USI   0.022  

Bilirubine  élevée  donneur   0.022  

Durée  switch  off  –  arrêt  cardiocirculatoire  

0.027  

Longue    ischémie  froide   0.015  

Greffon  importé   0.039  

Mul4variate  Analysis  –  83%  Concordance  /  89  Observa4ons  

Bilirubine  élevée  donneur   OR=5.1  –  p=0.0029  

Longue    ischémie  froide   OR=12.8  –  p=0.0050  

Meld  élevé   OR=5.3  –  p=0.0268  

Tx hépatique - Conclusions

•  Source précieuse de greffons –  Considérant l’inclusion de patients HU et d’hépatocarcinomes

avancés –  Risque Augmenté de

•  PNF •  Cholangiopathie (Follow-up) •  ReTransplantation

•  Recommandations –  Bilirubine du donneur basse –  Limiter Temps d’ischémie chaude et froide –  Choisir le bon receveur (Meld)

Transplanta.on  Rénale  

Transplanta.on  rénale    

•  Critères  d’accepta.on  donneur  à  cœur  arrêté  – Donneur  <65  ans  – Pas  d’HTA  incontrôlée  – Pas  de  maladie  rénale  – Pas  de  diabète  compliqué  – Temps  d’ischémie  chaude  vraie  <  45  min  ou  totale  <60  min  

– Crea.nine  <20  mg/l  

Nombre  de  reins  transplantés    CHU  Liège  

Résultats  •  Survie  greffon  92.6%  à  4  ans  

•  Pas  de  PNF  

•  DGF  –  Reprise  de  fonc.on  retardée    Nécessité  d’hémodialyse  au-­‐delà  de  la  première  semaine  45.6%  (26/57)  –  Pas  d’augmenta.on  significa.ve  

•  Du  risque  de  rejet  (31%  vs  26%)  •  Du  risque  de  complica.ons  techniques  (35%  vs  26%)  

–  Augmente  la  durée  d’hospitalisa.on  (19  vs  13  jours)  

Risk  DGF  –  Analyse  Mul.variée  

Tx  Rénale  -­‐  Conclusions  

•  Augmenta.on  du  taux  de  DGF  •  Améliora.on  de  la  fonc.on  jusqu’à  3  mois  –  stabilisa.on  à  4  ans  

•  Perte  d’une  masse  glomérulaire/néphronique  ini.ale  •  MAIS  Pas  d’accéléra.on  de  perte  de  fonc.on  vs  HBD  

•  Permet  de  diminuer  la  mortalité  en  liste  d’aaente  (réduc.on  de  56%)  

•  Pas  d’augmenta.on  significa.ve  du  risque  de  rejet  ou  de  complica.ons  techniques  

Conclusions  •  Respect  du  pa.ent  

– Donneur  –  Receveur  

•  La  plus  grande  prudence  est  de  mise  lors  du  diagnos.c  d’absence  de  possibilité  de  récupéra.on  des  fonc.ons  cérébrales  supérieures  

•  Améliora.on  des  méthodes  de  diagnos.c,  meilleure  connaissance  de  l’histoire  naturelle  de  ces  aaeintes    

•  Effacera  la  fron.ère  entre  DCD  et  HBD    

Thank  you  !  

UCL   KUL  

ULg  

UZA  ULB  

UZG  

Causes  of  Mortality  Causes  of  early  mortality  (<3months)    

Causes  of  late  mortality  (>  3  months)  

Per-­‐opera.ve    cardiac  failure:    2  PNF:  1  HAT:  1  Biliary  sepsis:  1  ARDS:  1  Mul.ple  organ    failure:  3  Suicide:  1  

Cancer:    8    hepatocarcinoma    recurrence:    4  melanoma:  1  lymphoma:  1  lung  cancer:  1  donor  transmiaed    sarcoma:    1  

Pulmonary  hemorrhage:  1  CVA:  3  Car  accident:  1  Alzheimer:  1  Unknown:  3  

Indica.ons  

Miscellaneous   HU    5    

–  PSC  3  –  FAP  1  –  Neuroendocrine  liver  

metastases  1  –  Biliary  atresia    2  

–  Fulminant  Hepa..s  2  –  Post  liver  resec.on  for  

Klatskin  1  –  Failed  liver  transplant  2  

End-­‐Stage  Cirrho4c  Liver  disease    

Hepatocarcinoma  44    

Alcoholism  32  Virus  12  PBC  4  NASH  1  Hemochromatosis  1  Cryptogenic  5  

T1  :  4  T2  :  16  T3  :  9  T4  :  10  Unknown:  5  

Biliary complications

N   %  Biliary  complica4ons  

Yes     36   32.4  No     75   67.6  

Treatment  methods   Endoscopy     23   63.9  Endoscopy  +  Surgery    

4   11.1  

Endoscopy  +  Re-­‐tx   2   5.6  Surgery     4   11.1  Surgery  +  Re-­‐tx     1   2.8  Re-­‐transplanta4on   2   5.6  

Retransplanta4on  due  to  biliary  complica4on:  5/111=  4.5%  

Discussion  

•  Grak  Survival  (UNOS)  – HBD    

•  80%  1-­‐y  survival,  72%  3-­‐y  survival  – DCD  

•  71%  1-­‐y  survival,  60%  3-­‐y  survival  •  BUT  if  Low  Risk  recipient  and  Low  risk  DCD  (WIT<30min  and  CIT  <10H)  81%  1-­‐y  survival  and  67%  3-­‐y  survival  

•  DCD  (Belgium)  – 80%  1-­‐y  survival,  65%  3-­‐y  survival