_______________________________________________________________________________________ Confederazione Italiana Agricoltori di Treviso via Noalese 75 – 31100 Treviso tel. 0422.260118 fax 0422.260419 e-mail: [email protected] Confederazione Italiana Agricoltori di Treviso DOMANDA DI ISCRIZIONE – AUTORIZZAZIONE P.F. Il/la sottoscritto/a: Cognome e Nome Nato a il Residente a Prov CAP Via Nr. Telefono Cellulare Codice Fiscale CHIEDE di essere ammesso/a al corso per: p Rinnovo del patentino n. ______________ Rilasciato il ____________ p Rilascio del patentino dichiarando di essere p titolare p coadiuvante agricolo p partecipe familiare p salariato agricolo p altro _____________ dell’azienda agricola ___________________________________________ P.IVA __________________________________________________________ con sede a _____________________________________________________ in via __________________________________________________________ Allega: - fotocopia documento di identità - fotocopia codice fiscale - 2 marche da bollo da 14,62 euro - 2 fototessere - fotocopia diploma di perito agrario o agrotecnico o laurea sc. agrarie Luogo e data ______________ Firma del richiedente________________ La sottoscrizione del presente modulo autorizza, ai sensi del Dlgs 196/03, l’uso dei dati da parte dell’Ente organizzatore del corso esclusivamente per finalità istituzionali, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o comunicazione a soggetti terzi.
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via Noalese 75 – 31100 Treviso tel. 0422.260118 fax 0422.260419 e-mail: [email protected]
Confederazione Italiana Agricoltori
di Treviso
DOMANDA DI ISCRIZIONE – AUTORIZZAZIONE P.F. Il/la sottoscritto/a:
Cognome e Nome
Nato a il
Residente a Prov CAP
Via Nr.
Telefono Cellulare
Codice Fiscale
CHIEDE
di essere ammesso/a al corso per:
p Rinnovo del patentino n. ______________ Rilasciato il ____________
p Rilascio del patentino
dichiarando di essere
p titolare p coadiuvante agricolo p partecipe familiare
p salariato agricolo p altro _____________
dell’azienda agricola ___________________________________________ P.IVA __________________________________________________________ con sede a _____________________________________________________ in via __________________________________________________________ Allega:
- fotocopia documento di identità - fotocopia codice fiscale - 2 marche da bollo da 14,62 euro - 2 fototessere - fotocopia diploma di perito agrario o agrotecnico o laurea sc. agrarie
Luogo e data ______________ Firma del richiedente________________ La sottoscrizione del presente modulo autorizza, ai sensi del Dlgs 196/03, l’uso dei dati da parte dell’Ente organizzatore del corso esclusivamente per finalità istituzionali, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o comunicazione a soggetti terzi.
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