Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” Napoli Dolore post-operatorio in pediatria
Fabio Borrometi
S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE
E CURE PALLIATIVE
Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata”
Napoli
Dolore post-operatorio in
pediatria
LINEE GUIDA SUL DOLORE POSTOPERATORIO
Testo redatto con riferimento alle linee guida della Association of Pediatric Anesthesia (APA), Royal College of Nursing (RCN) e Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH)
( 2009 )
S.A.R.N.eP.I.Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale Pediatrica Italiana
Linee guida sul dolore postoperatorio in età pediatrica
DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA
Peculiarità del bambino
Misura del dolore
Farmaci
Anestesia locoregionale
LA TERAPIA DEL DOLORE IN ETÀ PEDIATRICA
• I bambini ricevono meno farmaci per il dolore rispetto agli adulti
• Dolore e sedazione sono ancora ignorati e posti all’ultimo livello degli interventi terapeutici
• Il dolore postoperatorio è spesso sottovalutato e non riceve adeguata terapia
• Swafford (1968): “il bambino non richiede cure per il dolore perché lo sopporta bene…”
• Lippman (1976): “non è necessaria nessuna anestesia per gli interventi di chiusura del dotto di Botallo nel prematuro”
• Eland (1977): identifica il differente trattamento per la cura del dolore tra adulti e bambini nel postoperatorio
• Perry&Heidrich(1982): non necessari analgesici per la medicazione delle ustioni nei bambini
• Mather-Mackie(1983): sottolineano la scarsa conoscenza di analgesici da parte di medici e infermieri
• Schechter(1991):differenza di terapia per il dolore postoperatorio tra adulti e bambini
SVILUPPO DEI RECETTORI PERIFERICI NELCORSO DELLA VITAENDOUTERINA
7° SETTIMANA
11° SETTIMANA
15° SETTIMANA
20° SETTIMANA
Il sistema nervoso centrale si completa anatomicamente e
diventa funzionalmente competente per la nocicezione a partire dalla 23 settimana di età gestazionale
Nel primo hanno di vita si completa la formazione e la mielinizzazione delle aree nocicettive centrali (talamo, corteccia sensitiva, sistema limbico, ipotalamo e le aree associative corticali cerebrali)
➢Stimoli dolorosi ripetuti possono interferire sui meccanismi di controllo della sopravvivenza neuronale, in particolare nei neuroni immaturi, con fenomeni di citotossicità ed apoptosi
➢Nel periodo neonatale e nella prima infanzia si completa lo sviluppo dei recettori periferici e la rete di connessioni intramidollari e intracorticali con il sistema limbico
In altre parole le esperienze dolorose nelle primissime fasi della vita dell’uomo sono in grado di comportare alterazioni funzionali e morfologiche permanenti che possono condizionare l’esperienza dolorosa nel corso della vita adulta
DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA
Peculiarità del bambino
Misura del dolore
Farmaci
Anestesia locoregionale
POSSIAMO MISURARE IL DOLORE?
DEFINIZIONE DEL DOLORE
IL DOLORE E’ UN’ESPERIENZA SENSORIALE SPIACEVOLE ASSOCIATA A DANNO TISSUTALE POTENZIALE O EFFETTIVO
E’ INFLUENZATO DA NUMEROSI FATTORI:
PSICOLOGICI AMBIENTALI CULTURALI PRECEDENTI ESPERIENZE DOLOROSE
E’ SEMPRE SOGGETTIVO!
Valutazione del dolore
Osservazione comportamentale
•Vocalizzazione
•Verbalizzazione
•Espressioni del viso
•Risposte motorie
•Postura del corpo
•Attività e aspetto
Valutazione quantitativaOsservazione comportamentale
Scala delle facce Wong/Baker
Indicata per bambini dai tre ai sette anni
Valutazione quantitativaSelf Report
Scala di valutazione numerica
Indicata per bambini di età scolare
Valutazione quantitativaSelf Report
UNA APP PER LA MISURA DEL DOLORE NEI BAMBINI
KIDS PAIN SCALE
DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA
Peculiarità del bambino
Misura del dolore
Farmaci
Anestesia locoregionale
I BAMBINI SONO ORFANI TERAPEUTICI
Molti analgesici utilizzati nel bambino non sono ancora registrati per l’uso in età pediatrica
Sebbene possano essere utilizzati dopo consenso dei genitori*, questa condizione ne limita il loro utilizzo*se il loro uso è riportato in letteratura e c’è una consolidata esperienza
I BAMBINI SONO ORFANI TERAPEUTICI
Consenso alla terapia del dolore postoperatorio Consenso all’utilizzo di farmaci non registrati:
(INSERITO NEL CONSENSO ALL’ANESTESIA)
➢ Dichiaro inoltre di aver ricevuto e compreso ogni spiegazione sui trattamenti che verranno adottati prima, durante e dopo l’intervento tra cui anche quelli relativi alla terapia del dolore post operatorio.
➢ Mi è stato spiegato che in Italia, come negli altri Paesioccidentali, vengono utilizzati farmaci il cui uso non èregistrato per l’età pediatrica e che tali farmaci vengonoutilizzati in questo Ospedale solo se esiste una consolidataesperienza clinica e una ampia documentazione scientificainternazionale che ne dimostri la maggior efficacia esicurezza rispetto alle eventuali alternative e pertanto neautorizzo l’uso per il suddetto minore.
Paracetamolo
➢Effetto analgesico,antipiretico,non antiinfiammatorio
➢Azione più spiccata a livello centrale
➢ Per via rettale ha assorbimento lento e variabile (picco a 3-4h)per os <e.v. farmacocinetica più lineare
➢Dosi:Rettale: 40 mg/kg + 20 mg/kg ogni 6 h (max 100 mg/k/die)
Orale/Sublinguale: 20 mg/kg + 15 mg/kg ogni 6 h (max 100 mg/kg/die)
E.V.: 15mg/Kg ogni 6h in 15 min (dose max 60 mg/kg/die)
Neonato (<10kg): 7,5 mg/Kg ogni 6 ore
Ibuprofene
➢E’ un farmaco con spiccate proprietà analgesiche, antipiretiche ed antinfiammatorie
➢Unico FANS registrato per l’età pediatrica dai3mesi
➢DOSE: os 2,5-10 mg/kg per dose 6-8 ore
➢ Indicato nel dolore di media intensità
ALTRI FANS
➢ Ketorolac: 0,5 mg/Kg ogni 8 ore
➢ Ketoprofene: Per os - e.r. : 1-2 mg /kg/dose ogni 12-24h
Mrs Winslow’s Soothing Syrup For children teething
Contained 65 mg of morphine per fl oz
GLI OPPIOIDI
RECETTORI OPPIOIDI
• Analgesia Sopraspinale
• Euforia
• Dipendenza Fisica
•Depressionerespiratoria
Analgesiaspinale
• AnalgesiaSpinale
• Sedazione
•Miosi
• Disforia• Allucinazioni
Morfina Fentanil MetadoneMeperidina Codeina KetaminaMorfina
Nei neonati i recettori sono in numero maggiore rispetto ai
e ciò spiega la particolare sensibilità agli effetti depressori sul respiro
Farmacocinetica
➢ Le principali differenze tra bambini ed età adulta si rilevano nel neonato
➢ L’emivita di eliminazione è più prolungata (circa il doppio di quella dell’adulto) ed è di durata ancora maggiore nel prematuro
➢ Ne derivano livelli sierici molto più elevati e che si riducono molto più lentamente
➢Tuttavia dopo circa due mesi di vita la farmacocinetica degli oppioidi assume caratteristiche simili a quelle degli adulti
Gli oppioidi in età pediatrica
• La morfina è l’oppioide più
estesamente utilizzato e studiato
nell’analgesia in pediatria
• La sua farmacocinetica nel
bambino è analoga a quella
dell’adulto, così come avviene
per gli altri oppioidi
• Tutti gli oppioidi possono essere
utilizzati in età pediatrica
Quale oppioide per il bambino
➢Oppioide di scelta per il dolore leggero–moderato
➢Attraversa la barriera emato-encefalica meglio dellamorfina
➢Dose iniziale: 0,5-1,0 mg/kg 3-4h per os o rettale
➢Ha effetto ceiling:non serve superare la dose 1mg/kg
➢ La codeina è di solito somministrata in associazione fissa con i non-oppioidi (paracetamolo)
Codeina
la CODEINA:sicura e maneggevole?
• Ordine di potenza 10-15% della morfina
• Profarmaco: metabolismo dipende dall’enzima CYP2D6 che
trasforma la codeina in morfina e che mostra una grande
variabilità fenotipica dovuta a polimorfismo genetico
• basse concentrazioni fino a 5 anni
• little o non responder (9%) = nessun effetto
• responder (60-90%) = trasformano in morfina il 10% della codeina
• super responder (1-30%) = trasformano in morfina 50-75% della codeina
• 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a
dosaggio corretto come analgesico post tonsillectomia.
• Osservazione breve (dimessi in 24 ore).
• Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo
Supermetabolizzatore CYP2D6
• Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore
proprio dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione
a rischio di complicanze respiratorie post chirurgiche
Pediatrics 2012; 129:5 e1343-e1347
L’AIFA ha dato indicazioni più restrittive la CODEINA non è prescrivibile:
• età inferiore ai 12 anni
• i ragazzi fra i 12 e i 18 anni che mostrino già problemi di respirazione;
• i ragazzi fra i 12 e i 18 anni che hanno subito un intervento chirurgico per l’asportazione delle tonsille o delle adenoidi
• chi è già noto come metabolizzatore ultra-rapido
• le donne che allattano, perché il farmaco può arrivare al neonato attraverso il latte materno
Tramadolo
➢ Per os: gtt 2-3 mg/kg/4-8h
➢Ev lenta: 1-2 mg/kg/4-8h infusione continua: 0.1-0.25 mg/kg/h
➢Nausea e vomito se infusione rapida
➢ Non usare < 1 aa: non attivo l’enzima (CYP2D6)
➢E’ possibile associarlo a paracetamolo e FANS
➢E’ indicato nel dolore moderato-severo
Le dosi nel bambino:
➢EV: 0,05/0,1mg./Kg10-50mcg/kg/h in infusione continua
➢ORALE: 0.2-0.3mg/kg ogni 4 h (0,6-1mg SR/ 12h)
➢Dosi corrette ed attento monitoraggio prevengono effetti collaterali di rilievo
➢ Indicata per il dolore da moderato a forte
➢ Nessuna evidenza di tossicodipendenza nei bambini che hanno ricevuto terapia con oppioidi
Morfina
PCA PATIENT CONTROLLED ANALGESIA
nel bambino➢ requisiti pazienti:
età scolarecolloquio preoperatoriono deficit intellettivi,postneurochirurgia,
insuff.respiratoria
➢ farmaci:morfina: bolo 20 mcg/kg; lock-out time 10 min; infusione continua? (10 mcg/k/h) + paracetamolo o FANS
➢monitoraggio: solo clinico (sedazione + bpm ogni 2-3h)
QUANDO NON PUO’ ESSERE COMANDATA DAL PAZIENTE:
➢ PUO’ ESSERE ATTIVATA DALL’INFERMIERE(NURSE CONTROLLED ANALGESIA)
➢ PUO’ ESSERE ATTIVATA DAI GENITORI
(PARENTS CONTROLLED ANALGESIA)
PCA PATIENT CONTROLLED ANALGESIA
nel bambino
DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA
Peculiarità del bambino
Misura del dolore
Farmaci
Anestesia locoregionale
ARL IN ETÀ PEDIATRICA DIFFERENZE TRA ADULTO E BAMBINO
• ASSOCIAZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE
• ANATOMICHE
• FARMACOLOGICHE
• STRUMENTARIO
ASSOCIAZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE
• ANESTESIA GENERALE CON BASSI DOSAGGI DIANESTETICO E BUONA ANALGESIA INTRAOPERATORIA
• ANESTESIA GENERALE PIU’ SICURA
(NO LARINGOSPASMO,TACHIPNEA,TACHICARDIA)
• ESECUZIONE DEL BLOCCO SENZA TRAUMATIZZARE IL BAMBINO
• BLOCCO PIU’ SICURO CON IL PAZIENTE IMMOBILE
VARIAZIONI RELATIVE DELLE PROPORZIONI CORPOREE CON L’ETA’
BLOCCHI CENTRALI - ANATOMIA
ANESTESIA LOCO-REGIONALE NEL BAMBINO
ANESTETICI LOCALINON ESISTE ANESTETICO LOCALE CONTROINDICATO
NON ESISTE ANESTETICO LOCALE UNIVERSALE
• TIPO DI BLOCCO PRESCELTO
• CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE
• ETÀ- STATO GENERALE DEL PAZIENTE
•FARMACOCINETICA•LATENZA•DURATA DI AZIONE•TOSSICITÀ
•SEDE•DURATA•INTENSITA’
• DOSI PROPORZIONALI ALL’ ETÀ ED AL PESO
• PRIMI MESI > RISCHIO DI TOSSICITÀ
• RISCHIO DI TOSSICITÀ SEDE DEL BLOCCO
NN. PROSSIMALI ARTI INF.
NN. PROSSIMALI ARTI SUP.
BLOCCO CAUDALE
BLOCCO EPIDURALE
NN. INTERCOSTALI
ANESTESIA INTRAPLEURALE
ANESTESIA TOPICA VIE AEREE
ANESTESIA LOCO-REGIONALE NEL BAMBINO
ANESTETICI LOCALI
BLOCCO SPINALE
INDICAZIONI-INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE,SUL PERINEO E GENITALI ESTERNI E
SUGLI ARTI INFERIORI (DURATA INFERIORE A 45-60’)
- BAMBINI EX-PREMATURI A RISCHIO DI APNEA NEL POSTOPERATORIO CHE DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI AD INTERVENTI SUL BASSO ADDOME O AGLI ARTI INFERIORI
Maggiore volume del CSF (4ml/kg vs 2 ml/kg )Maggiore superficie del midollo spinale e radici nervose
Maggiore gittata cardiaca per kg di pesoPiù rapido uptake di A.L
COMPLICANZE - EFFETTI COLLATERALI
BASSA INCIDENZA DI CEFALEA
STABILITA’ CARDIOCIRCOLATORIA
Blocchi periferici nel bambino...