Dolore neuropatico
Dolore neuropatico
Classificazione del dolore
MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del
NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale)
dolore neuropaticodolore nocicettivo
CUTE O VISCERI
ENCEFALO Corteccia
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINE
NEURONE DI TERZO ORDINE
Vie neuromodulatorie discendenti
Strutture nervose e Dolore
Talamo
Stimolo
Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
!i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno
Dolore Nocicettivo
Nocicettore
Primo neurone
Secondo neurone Terzo neurone
Ganglio Corno dorsale
TalamoCorteccia
Dolore neuropatico
Spontaneo Evocato
Continuo Parossistico
Stimoli termici meccanici
non nocicettivi
Stimoli termici meccanici
nocicettivi
Allodinia meccanica
Allodinia termica
Iperalgesia meccanica
Iperalgesia termica
Dinamica o statica
Tipologie descrittive di sintomi e segni
Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)
Baron R, Lancet Neurology 2010
Neuroni inibitori GABAergici
Proiezioni discendenti inibitorie
Neurone con fibre mielinizzate non-nocicettivo
Microglia
Neurone nocicettivo (neurone di 2° ordine)
Proiezione spinotalamica
Rec. AMPARec. NMDA
depolarizzato
Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico
midollare (di 2° ordine)
dopo attivazione intensa
Sostanza PGlutammato
Rec. AMPATappo ioni
MgRec. NMDA
Membrana postsinaptica
Membrana presinaptica
Membrana postsinaptica
Membrana presinaptica
a riposo
Esempio di trasmissione del dolore (a livello molecolare)
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Baron R, Lancet Neurology 2010
Fibra non mielinizzata
Fibre mielinizzata
Fibre degenerata mielinizzata
Fibra degenerata non mielinizzata
Neurone nocicettivo (di 2° ordine)
NMDA: N-Metil-D-Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-Amino-3-Idrossi-5-Metil-4-isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo)
Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici
Valutazione clinica del Dolore
Vengono in genere definite attraverso
l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura…
CARATTERISTICHE Qualitative
Aiutano nell’Individuare !➢ causa: che cosa provoca e calma il dolore ➢ localizzazione: dove nasce
e dove si irradia
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO
SEMANTICHE: aggettivi quantitativi
NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3
ANALOGICHE: lineari, colori
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Quantitative
!!
segnale d’allarme in presenza
di specifica lesione tissutale
dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Temporali
Semeiotica Dolore neuropatico
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
!MOTORI Fascicolazioni Distonia !SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie
- Allodinia - Iperalgesia
!MOTORI Paresi Paralisi !SENSITIVI -Ipoestesia
-Ipoalgesia
Dolore Neuropatico
-Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie
-Iperalgesia
-Allodinia
Sintomi
DOLORE SPONTANEO
Segni
DOLORE EVOCATO
Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale)
Significato di
IPERALGESIA
ALLODINIA
Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi
Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi
La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto
Valutazione clinica Allodinia
Martin WJ et al. Curr Biol 1998;
NormaleIperalgesia
Intensità dello stimolo
Allodinia
100
0Risp
osta
al d
olor
e Iperalgesia e Allodinia
!Danno post-ictale !Sindromi siringomieliche !Sclerosi multipla !Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale !Dolore dell’arto fantasma
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine centrale - SNC
Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)
Nevralgia del trigemino
Neuropatia diabetica
Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.)
Neuropatie post-chirurgiche
Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine periferica - SNP
Nevralgia
posterpetica
Avulsione di plesso
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine mista – SNC - SNP
inibizione dei canali Na+ !inibizione dei canali Ca++ !riduzione della trasmissione glutamatergica !potenziamento della trasmissione GABAergica !potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
Terapia Dolore Neuropatico: razionale
• Antiepilettici – Carbamazepina – Gabapentin – Pregabalin
• Antidepressivi – Amitriptilina – Duloxetina – Venlafaxina
Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico:
• Oppiacei – Ossicodone – Tramadolo
• Terapie topiche – Lidocaina – Capsaicina !!!
MIDOLLO
RECETTORE
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINE
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi)
ENCEFALOTalamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
NEURONE DI TERZO ORDINE
Livello d’azione dei trattamenti antalgici